Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)
di RSUD.dr.Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Siti Rawiyah Pane
112500024
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, serta shalawat dan salam penulis
haturkan kepada Rasulullah SAW, yang telah membawa kealam yang penuh cahaya ilmu
seperti saat ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa
Nyaman (Nyeri) di RSUD.dr.Pirngadi Medan“ yang merupakan salah satu syarat untuk
menyelesaikan pendidikan Program Studi DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Tahun 2011.
Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan, dan
arahan dari semua pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih banyak kepada
Bapak Achmad Fathi, S.Kep.Ns., MNS sebagai pembimbing yang telah banyak memberikan
arahan dan bimbingan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada :
1) Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2) Ibu Erniyati S.kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
3) Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
4) Para dosen dan seluruh staff, yang banyak membantu dalam menyusun Karya Tulis
Ilmiah ini.
5) Teristimewa buat kedua orangtua tercinta, dan tak lupa buat saudara-saudari saya
(Kak Nurjannah Pane, S.Pdi, Bang Mara Hakim Pane, Amd, Nurhayati Pane, dan
Roni Rahmat Pane) yang telah memberikan saya kekuatan dan dukungan baik moril,
spiritual, maupun materi. Semua ini kupersembahkan buat keluarga tersayang.
6) Buat seluruh rekan-rekan DIII Keperawatan angkatan tahun 2011 terimakasih telah
memberikan dukungan pada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7) Buat rekan-rekan seperjuangan The ThirdGen, Forkis Rufaidah dan GMG (Iyma,
Nizma, Ifah, Afit, Diza, Lila, Ijong, Lisa, iyou) yang telah memberikan semangat
didalam setiap jejak langkah.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini
dan saran yang bersifat konstruktif dari semua pihak untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah
ini. Semoga segenap bantuan, bimbingan, dan arahan yang telah diberikan kepada penulis
mendapat balasan dari Tuhan. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi
peningkatan dan pengembangan profesi keperawatan.
Medan, Juni 2014
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar ... 4
2.1 Pengertian Nyeri ... 4
2.1.1 Definisi Secara Medis ... 4
2.1.2Definisi Secara Psikologis ... 4
2.1.3 Definisi Keperawatan ... 4
2.2 Fisiologi Nyeri ... …4
2.3 Pathways Nyeri ... 5
2.4 Teori Pengontrol Nyeri (Gate Control) ... 5
2.5 Klasifikasi Nyeri ... 6
2.5.1 Berdasarkan Lama Serangannya ... 6
2.5.2 Berdasarkan Tempatnya ... 6
2.5.3 Nyeri Berdasarkan Sifatnya ... 7
2.5.4 Nyeri Berdasarkan Berat Ringannya ... 7
2.6 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri ... 7
2.7 Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Nyeri ... 9
2.7.1 Pengkajian ... 10
2.7.2 Analisis Data ... 13
2.7.3 Rumusan Masalah ... 13
2.7.4 Perencanaan ... 14
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ... 15
1. Pengkajian ... 15
2. Analisis Data ... 26
3. Rumusan Masalah ... 28
6. Pelaksanaan Keperawatan ... 35
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 37
A. Kesimpulan ... 37
B. Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Fungsi sistem kardiovaskular memberikan dan mengalirkan suplai oksigen dan
nutrisi keseluruh jaringan dan organ tubuh yang diperlukan dalam proses metabolisme.
Secara normal setiap jaringan dan organ tubuh akan menerima aliran darah, dalam jumlah
yang cukup sehingga jaringan dan organ tubuh menerima nutrisi yang adekuat (Mutaqqin,
2009).
Tubuh manusia memiliki mekanisme regulasi yang digunakan untuk meningkatkan
suplai darah secara aktif ke jaringan dengan meningkatkan jumlah curah jantung. Curah
jantung dapat meningkat atau menurun akibat gaya-gaya yang bekerja secara intrinsik di
jantung. Kontrol intrinsik atas curah jantung ditentukan oleh panjang serat-serat jantung.
Apabila serat-serat otot jantung diregangkan sampai batas tertentu, maka kontraktilitas atau
kemampuan jantung untuk memompa akan meningkat. Sehingga terjadi peningkatan volume
curah jantung. Penurunan peregangan serat-serat otot jantung menyebabkan kontraktilitas
berkurang yang menyebabkan penurunan curah jantung (Mutaqqin, 2009).
Kegagalan jantung kongestif (Congestive Heart Failure) adalah suatu kondisi
dimana ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrien (Smeltzer & Bare, 2002).
Turunnya curah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan secara luas karena
darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ untuk menyampaikan oksigen yang
dibutuhkan (Smeltzer & Bare, 2002), yang menyebabkan metabolisme miokardium berubah
hingga menimbulkan nyeri dada (Mutaqqin, 2009). Nyeri dada merupakan gejala penyakit
jantung koroner dan bersifat progresif serta mematikan (Guyton, 2007).
Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan
(Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri dapat mengenai
semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status sosial, dan pekerjaan. Nyeri akut
awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cidera spesifik. Nyeri akut
mengidentifikasikan kerusakan atau cidera telah terjadi. Nyeri ini umumnya terjadi kurang
dari enam bulan. Nyeri akut dapat dijelaskan sebagi nyeri yang berlangsung dari beberapa
detik hingga enam bualan (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau
sebagai nyeri yang berlangsung selama enam bulan atau lebih, setelah enam bulan banyak
nyeri yang dialami diikuti dengan masalah-masalah yang berhubungan dengan nyeri itu
sendiri (Smeltzer & Bare, 2002).
Berdasarkan hasil pengamatan dalam melakukan praktik keperawatan di Rumah
Sakit Pirngadi Medan, ruangan IMZ kebanyakan pasien didiagnosa dengan CHF ec
hipertensi, selama melakukan asuhan keperawatan dijumpai pasien dengan keluhan nyeri
pada Ny.S yang didukung oleh data subjektif Ny.S mengatakan ia merasakan nyeri yang
menusuk-nusuk di daerah dada sebelah kiri yang menyebar dengan skala 6, dan terlihat klien
memegangi daerah yang nyeri dengan wajah yang meringis menahankan nyeri. Batasan
karakteristik nyeri menurut North American Nursing Diagnosis Assosiation (NANDA, 2010)
yaitu perubahan tekanan darah, perilaku berjaga-jaga atau melindungi daerah yang sakit,
fokus pada diri sendiri, melaporkan nyeri dengan verbal, dan perubahan posisi untuk
menghindari nyeri.
Hasil data tersebut menunjukkan bahwa nyeri merupakan masalah prioritas. Menurut
Maslow nyeri harus segera ditangani karena terhindar dari rasa nyeri merupakan kebutuhan
dasar manusia yang mencakup rasa nyaman (Potter& Perry, 2005).
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis melakukan pengelolaan kasus dalam
bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri) di RSUD.dr.Pirngadi Medan“.
B. Tujuan
Adapun tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah agar mampu memberikan
asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan masalah nyeri yang dimulai dari
pengkajian, merumuskan diagnosa, merencanakan intervensi keperawatan, melakukan
implementasi, hingga melakukan evaluasi sebagai proses penilaian keberhasilan perawatan,
C. Manfaat
- Bagi kegiatan belajar mengajar diharapkan dapat dijadikan masukan untuk menambah
dan meningkatkan pengetahuan dan wawasan bagi mahasiswa keperawatan serta
pembaca pada umumnya dalam memberikan asuhan keperawatan.
- Bagi praktik keperawatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan yang
komprehensif dan berpikir kritis dalam melakukan asuhan terhadap pasien khususnya
dengan gangguan rasa nyaman (nyeri).
- Bagi kebutuhan klien diharapkan menambah wawasan dan informasi dalam
mengontrol nyeri untuk mengurasi rasa nyeri yang muncul sebelum tindakan medikasi
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar
2.1Pengertian Nyeri
2.1.1 Definisi secara medis
International Association for Study of Pain (1979) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial yang dirasakan dalam
kejadian dimana terjadi kerusakan, sedangkan menurut Curton(1983), nyeri merupakan suatu
produksi mekanisme bagi tubuh, timbul ketika jaringan rusak yang menyebabkan individu
bereaksi untuk menghilangkan nyeri (Presetyo, 2010).
2.1.2 Definisi secara psikologis
Mahon menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri yaitu, bersifat
subjektif, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang mendominasi, dan bersifat
tidak berkesudahan (Prasetyo, 2010).
2.1.3 Definisi keperawatan
Nyeri merupakan apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan oleh individu
yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya (Smeltzer & Bare, 2002).
Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai seorang yang ahli di bidang nyeri, karena
hanya pasien yang tahu seperti apa nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).
2.2 Fisiologi Nyeri
Rangsangan nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus dan reseptor, reseptor
yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon
secara kuat yang distimulusi oleh nyeri berupa biologis, zat kimia, panas, listrik, dan mekanik
(Prasetyo, 2010). Mediator nyeri seperti bradikinin, histamin, prostaglandin, dan
bermacam-macam asam juga zat yang merangsang ujung syaraf. Spasme otot dapat menimbulkan nyeri
karena anoksia, pembengkakan jaringan dapat menimbulkan nyeri karena tekanan pada
2.3 Pathways Nyeri
Proses terjadinya nyeri berawal dari tahap transduksi,ketika nosiseptor yang terletak
pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh stimulus, seperti biologis, mekanik, termik, radiasi,
dan lain-lain. Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis termal serabut saraf A-delta ,
sedangkan slowpain dicetuskan oleh serabut saraf C. Serabut saraf A-delta mempunyai
karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat dan bermelienasi, serabut saraf C tidak
bermelienasi, berukuran sangat kecil, bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri. Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas. Serabut C menyampaikan impuls yang
tidak terlokalisasi, visceral, dan terus-menerus. Tahap selanjutnya adalah transmisi, yakni
impuls nyeri kemudian ditransmisikan serat afferent (A-delta dan C) ke medulla spinalis
melalui dorsal horn, disini impuls akan bersinapsis di substansia glatinosa. Impuls kemudian
menyeberang keatas melewati traktus sphinotalamus lateral diteruskan langsung ke thalamus
tanpa singgah di formation retikularis membawa impuls fast pain dibagian thalamus dan
cortex cerebry inilah individu melokalisir, menggambarkan, dan berespon terhadap nyeri. Beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus paleospinothalamus pada bagian
tengah medulla spinalis. Impuls ini memasuki formation retikularis dan sistem limbik yang
mengatur emosi dan kognitif. Slow pain akan membangkitkan emosi, sehingga timbul respon
terkejut, tekanan darah meningkat, keringat dingin, jantung berdebar-debar (Prasetyo, 2010).
2.4 Teori Pengontrol Nyeri (Gate Control)
Teori ini menyatakan nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dua sistem
(Melzack & Wall, 1965) yaitu : substansi glatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis dan
sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) pada batang otak. Serabut A-delta
berdiameter kecil membawa impuls nyeri cepat, sedangkan serabut C membawa dengan
lambat. Serabut A-beta berdiamter lebih lebar membawa impuls yang dihasilkan oleh
stimulus taktil. Didalam gelatinosa, impuls ini bertemu pada “gerbang” yang membuka dan
menutup berdasarkan siapa yang lebih mendominasi. Apabila serabut nyeri yang berdiameter
lebih kecil melebihi yang dibawa oleh serabut taktil A-beta maka gerbang akan terbuka
sehingga nyeri tidak terhalangi, dan sebaliknya apabila serabut taktil lebih mendominasi
maka gerbang akan tertutup, inilah alasan mengapa dengan massase dapat mengurangi durasi
Disamping itu, endhorpin yang merupakan zat penghalang nyeri yang diproduksi
secara alami oleh tubuh menghambat transmisi nyeri yang bertindak sebagai
neurotransmitter. Kadar endhorpin berbeda pada setiap orang inilah yang menyebabkan mengapa rasa nyeri setiap orang itu berbeda (Lusianah, Indrayani, & Suratun, 2012).
2.5 Klasifikasi Nyeri
2.5.1 Berdasarkan lama serangannya
- Nyeri akut
Nyeri akut awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik.
Nyeri akut mengidentifikasikan kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri ini umumnya
terjadi kurang dari enam bulan. Nyeri akut dapat dijelaskan sebagi nyeri yang berlangsung
dari beberapa detik hingga enam bulan (Smeltzer & Bare, 2002). Adapun respon otonom
yang muncul yaitu frekuensi jantung meningkat, volume sekuncup meningkat, tekanan darah
meningkat, tegangan otot meningkat, dilatasi pupil meningkat, motilitas gastrointestinal
menurun, aliran saliva menurun dan ansietas. Respon yang muncul mengerang, waspada,
mengerutkan dahi, menyeringai, dan mengeluh sakit (Prasetyo, 2010).
- Nyeri kronik
Nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri
ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat
dikaitkan dengan cedera spesifik. Nyeri kronik sering didefinisikan sebagai nyeri yang
berlangsung selama enam bulan atau lebih (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri kronik tidak
menimbulkan respon otonom, vital sign dalam batas normal, depresi, keputusasaan, mudah
tersinggung, dan menarik diri. Respon yang muncul keterbatasan gerak, kelesuan, penurunan
libido, kelemahan, mengeluh sakit ketika dikaji (Prasetyo, 2010).
2.5.2 Berdasarkan tempatnya
- Nyeri cutaneus/superficial
Ada dua macam bentuk nyeri superficial, yang pertama nyeri dengan onset yang
tiba-tiba dan kualitas yang tajam, kedua nyeri dengan onset yang lambat disertai rasa
terbakar. Superficial dapat terjadi diseluruh permukaan kulit pasien (Prasetyo, 2010).
- Nyeri somatis
Nyeri somatis bersifat menyebar berasal dari tendon, fascia dalam, ligamen,
- Nyeri visceral
Cenderung bersifat difusi (menyebar) sulit untuk dilokalisir, samar-samar, bersifat
tumpul, berasal dari abdomen, torak, pelvis, dan iskemik jaringan (Prasetyo, 2010).
- Reffered pain (nyeri alihan)
Diakibatkan gangguan dari visceral atau somatik dalam (otot, ligamen, dan
vertebra), keduanya dirasakan menyebar sampai kepermukaan kulit. Contoh pada iskemik
miokard, klien mungkin tidak merasakan sebagai nyeri pada jantungnya, akan tetapi merasa nyeri pada lengan kiri, bahu atau rahangnya (Prasetyo, 2010).
- Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui secara fisik, timbul karena pengaruh psikologis, mental,
emosional, atau perilaku (Prasetyo, 2010).
2.5.3 Nyeri berdasarkan sifatnya
- Incidental pain : nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu hilang.
- Steady pain : nyeri yang timbul dan menetap dirasakan dalam waktu yang
lama.
- Paroxysmal pain : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat, menetap
lebih kurang 10-15 menit, lalu hilang kemudian muncul kembali (Asmadi, 2008).
2.5.4 Nyeri berdasarkan berat ringannya
- Nyeri ringan : nyeri dengan intensitas rendah.
- Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi.
- Nyeri berat : nyeri dengan intensitas tinggi (Prasetyo, 2010).
2.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri :
- Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.
Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri serta belum dapat
megucapkan kata-kata dalam mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri
kepada kedua orangtuanya. Pada lansia perawat harus
melakukan pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia melaporkan adanya nyeri, seringkali
sumber nyeri lebih dari satu (Prasetyo, 2010). Lansia mempunyai metabolisme yang lebih
lebih muda, sehingga analgesik dosis kecil cukup untuk menghilangkan nyeri (Lusina,
Indaryani, & Suratun, 2012).
- Jenis kelamin
Penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh
terhadap tingkat toleransi terhadap nyeri. Hormon testosteron menaikkan ambang nyeri pada
percobaan binatang, sedangkan estrogen meningkatkan pengenalan/sensitivitas terhadap nyeri
(Prasetyo, 2010).
- Kebudayaan
Budaya mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespon terhadap nyeri.
Namun, budaya dan etnik tidak mempengaruhi resepsi nyeri. Keyakinan suatu budaya yang
berbeda yang mengalami nyeri dengan intensitas yang sama dapat tidak melaporkan atau
berespon terhadap nyeri dengan cara yang sama. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat
dapat menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan seperti menangis yang berlebihan, harapan
budaya pasien mungkin menerima orang untuk menangis ketika nyeri. Perawat yang
mengetahui perbedaan budaya akan mampu memiliki pemahaman yang lebih besar tentang
nyeri pasien (Smeltzer & Bare, 2002).
- Makna nyeri
Makna nyeri pada individu mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara individu
beradaptasi terhadap nyeri. Wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan
nyeri secara berbeda dengan wanita lain yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo,
2010).
- Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada tiap
individu. Orang yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan orang yang
terkena luka bakar (Prasetyo, 2010).
- Perhatian
Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri
sedangkan distraksi dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).
- Ansietas
Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan
nyeri, juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif
menurunkan nyeri pada pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan
- Keletihan
Keletihan yang dirasakan individu akan meningkatkan sensasi nyeri yang mampu
menurunkan koping individu (Prasetyo, 2010).
- Pengalaman sebelumnya
Lebih berpengalaman individu dengan nyeri yang dialami, makin takut individu
tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan
lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya, ia ingin nyerinya segera reda dan sebelum nyeri
tersebut menjadi lebih parah (Smeltzer & Bare, 2002).
- Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri sering membutuhkan dukungan, bantuan,
perlindungan dari anggota keluarga lain. Kehadiran orang terdekat akan meminimalkan
kesakitan dan kesepian (Prasetyo, 2010).
2.7 Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Nyeri
Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1999 membuat standar di dalam penanganan terhadap nyeri, yaitu :
- Mengenali hak-hak klien untuk dapat melakukan pengkajian dan penanganan nyeri
yang sesuai.
- Mengkaji keberadaan nyeri pada klien, kemudian menentukan jenis dan intensitas
nyeri pada semua klien.
- Mendokumentasikan hasil pengkajian yang telah dilakukan sebagai data dasar untuk
pengkajian dan tindak lanjut.
- Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan di dalam pengkajian dan penanganan
nyeri serta mengenalkan pada tenaga kesehatan yang baru tentang teknik pengkajian
dan penanganan nyeri.
- Menetapkan kebijakan dan prosedur yang mendukung keefektifan di dalam pelayanan
pengobatan nyeri.
- Memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada pasien beserta anggota
keluarga mengenai penanganan nyeri yang efektif.
- Menjelaskan atau mengenalkan kebutuhan klien terhadap penanganan gejala yang
2.7.1 Pengkajian
Pengkajian nyeri yang terkini, lengkap dan akurat memudahkan perawat dalam
menetapkan data dasar, menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi
pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien
terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010). Pengkajian keperawatan adalah proses
sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari
pengkajian adalah menetapkan data dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan,
nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian atau skill seperti wawancara,
pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil pengumpulan data kemudian diklasifikasikan dalam
data subjektif dan objektif (Tarwoto & Wartonah, 2006). Banyak fasilitas kesehatan membuat
pengkajian nyeri sebagai tanda vital kelima. Karena nyeri adalah pengalaman subjektif dan
dialami secara unik oleh setiap individu, perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang
mempengaruhi pengalaman nyeri. Frekuensi pengkajian nyeri biasanya bergantung pada
upaya pengendalian nyeri yang digunakan dan bergantung pada kondisi klinis. Pengkajian
nyeri terdiri atas dua komponen utama yaitu riwayat nyeri untuk mendapatkan fakta klien dan
observasi langsung respon klien (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010). Berikut komponen
yang dapat dikaji oleh perawat :
1. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
- Faktor pencetus (P: Provocate)
Faktor ini mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami
cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri, maka perawat harus dapat mengeksplor
perasaan klien.
- Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan suatu hal yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien
mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat : tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah,
seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana setiap klien mempunyai kualitas nyeri
yang berbeda-beda.
- Lokasi (R: Region)
Dalam melokalisasi nyeri yang lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien
untuk mencari daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit
nyeri perawat dapat menggunakan petunjuk tubuh seperti proksimal, distal, medial, lateral,
dan difusi (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
- Keparahan (S: Severe)
Dalam hal ini, klien diminta untuk mendeskripsikan nyeri yang ia rasakan sebagi
nyeri ringan, sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan
antara nyeri ringan, sedang dan berat.
- Durasi (T: Time)
Perawat akan menanyakan pada klien untuk menentukan awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan : “Kapan nyeri mulai dirasakan ?”, “Sudah
berapa lama nyeri dirasakan ?”, ”Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama
setiap hari ?”, ”Seberapa sering nyeri kambuh ?” atau dengan kata-kata lain yang bermakna
sama (Prasetyo, 2010).
Skala Deskriptif Verbal (VDS), merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan
yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri
dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang
mengidentifikasi nyeri yang hebat. Pasien diminta untuk menunjuk titik pada garis yang
menunjukkan letak nyeri terjadi disepanjang rentang tersebut (Smeltzer &Bare, 2002). Untuk
mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan
“oucher”. Seorang anak diminta untuk menunjuk ke sejumlah pilihan gambar untuk
mendiskripsikan nyeri (Prasetyo, 2010).
2. Respon fisiologis
Respon fisiologis yang timbul akibat adanya nyeri yaitu :
a. Respon simpatik : peningkatan frekuensi pernapasan, dilatasi saluran bronkiolus,
peningkatan frekuensi denyut jantung, vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan
darah, peningkatan tegangan otot, peningkatan kadar glukosa darah, dilatasi pupil, dan
penurunan motilitas saluran cerna).
b. Respon parasimpatik : pucat, ketegangan otot, penurunan denyut jantung atau tekanan
darah, pernapasan cepat dan tidak teratur, mual dan muntah, dan kelemahan atau
kelelahan (Prasetyo, 2010).
3. Respon perilaku
Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup penyataan verbal, vokal,
ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, ataupun perubahan respon
terhadap lingkungan. Individu yang mengalami nyeri akut dapat menangis, merintih,
merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh, mengepal, atau menarik diri (Smeltzer & Bare,
2002).
4. Respon afektif
Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpretasi, dan faktor lain.
Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan kegagalan klien
(Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
5. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita
Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam kegiatan
sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui
kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat
mengetahui sejauh mana ia dapat membantu aktivitas yang dilakukan oleh pasien (Prasetyo,
2010).
6. Persepsi klien terhadap nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien
7. Mekanisme adaptasi klien teradap nyeri
Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri.
Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu dilakukan
klien untuk menurunkan rasa nyeri yang ia rasakan. Apabila cara yang dilakukan oleh klien
tersebut efektif, maka perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Prasetyo,
2010).
2.7.2 Analisa data
Analisa data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini
dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat
memperhatikan pola kecenderungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri
atas batas karakteristik. Batas karakteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya
kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor
risiko (Potter & Perry, 2005).
2.7.3 Rumusan masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila
data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih dahulu menentukan apa masalah
kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
North American Nursing Diagnosis Assosiation (NANDA, 2001) mencantumkan diagnosis untuk klien yang mengalami nyeri atau ketidaknyamanan yaitu nyeri akut atau
nyeri kronik (Kozier, Erb, Berman, &Snyder, 2010). Nyeri akut didefinisikan sebagai “suatu
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan
jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat,
dengan intensitas yang ringan sampai berat dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang
dari enam bulan” (NANDA, 2001 p.129). Nyeri kronik didefinisikan sebagai “suatu
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan
jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat,
dengan intensitas yang ringan sampai berat tidak dapat diprediksi untuk berakhirnya dan
2.7.4 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah
perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan
dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas.
Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim
perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan
mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Belawan
Tanggal masuk RS : 28 Mei 2014
No registrasi : RM.13 MB
Ruangan/kamar : IMZ Kenanga
Golongan darah : 0
Tanggal pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal operasi : Tidak ada rencana tindakan operasi
Diagnosa medis : CHF FC III – IV ec HHD
II. KELUHAN UTAMA
Saat dikaji klien mengatakan nyeri pada daerah dada kiri dan menyebar ke otot
selangka kiri (otot trapezeus), nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul dengan durasi
3-4 menit, klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena rasa nyeri yang
dirasakannya. Nyeri bisa muncul ketika klien merasa kelelahan, ketika istirahat, dan
terkadang muncul tanpa ada penyebabnya. Selain itu klien mengeluhkan tidak bisa BAB
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A.Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien memiliki riwayat tekanan darah yang tidak terkontrol, dari usia 19 tahun klien
sudah didiagnosa dengan lemah jantung, klien memiliki kebiasaan makan dengan porsi
sedikit hanya satu porsi kecil dengan lauk harus bersantan (gulai), klien tidak suka makan
sayuran, dan klien juga susah untuk tidur.
2.Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan meminum obat,
merubah posisi ketika nyeri muncul, dan mengusap daerah yang terasa nyeri.
B.Quantity/Quality
1.Bagaimana dirasakan
Nyeri yang dirasakan klien pada daerah dada sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk,
napas sesak, dan jantung berdebar kuat.
2.Bagaimana dilihat
Ketika nyeri muncul klien tampak memejamkan mata menahankan nyeri,
memegangi area yang sakit, dan pulsasi jantung teraba kuat.
C. Region
1.Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah dada sebelah kiri
2.Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar ke otot selangka (trapezeus).
D. Severety
Klien mengatakan derajat nyeri pada angka 6 dan nyeri yang dirasakan sangat
mengganggu aktifitas.
E.Time
Klien mengatakan nyeri muncul ketika klien merasa kelelahan, dan terkadang
muncul tanpa ada penyebab.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A.Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sudah mengalami sakit jantung sejak dua tahun yang lalu. Dan
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan berobat ke klinik spesialis jantung dan berobat ke rumah sakit.
C.Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Mitra Medika 4 tahun yang lalu.
D.Lama dirawat
Klien mengatakan dirawat lebih kurang satu minggu ketika di rumah sakit Mitra
Medika dan sekarang klien dirawat di Rumah Sakit Pirngadi memasuki hari ke lima .
E.Alergi
Klien mengatakan tidak memilki riwayat alergi.
F.Imunisasi
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi.
V. Riwayat kesehatan keluarga
A.Orangtua
Klien mengatakan Ibu klien menderita sakit jantung.
B.Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada saudara kandung klien yang mengalami riwayat sakit
C.Penyakit turunan yang ada
Pada garis keturunan, keluarga klien memiliki penyakit turunan yaitu hipertensi dan
jantung yang diturunkan oleh ibu klien.
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga yang memilki riwayat atau mengalami gangguan jiwa.
E.Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga yang meninggal yaitu suami klien, meninggal karena sakit lever
23 tahun silam.
VI. Riwayat keadaan psikososial
A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berpersepsi bahwa penyakit yang dideritanya sekarang berupa teguran dari
Yang Maha Kuasa, agar tetap selalu ingat pada_Nya dan mensyukuri bahwa sehat itu
merupakan kekayaan.
Ideal diri : idealnya klien ingin sembuh, agar bisa melaksanakan semua aktivitas
rutinnya.
Harga diri : klien cukup dihargai di lingkungan sekitar dan dalam pengambilan
keputusan dalam lingkungan keluarga.
Peran : klien berperan sebagai orangtua yang memilki anak tiga, dan sebagai
nenek bagi cucunya, dan dilingkungan masyarakat klien berperan sebagai
anggota pengajian ibu-ibu.
Identitas : klien sebagai seorang janda yang ditinggal mati oleh suaminya dan
bekerja sebagai ibu rumah tangga.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil, mampu memecahkan masalah dengan berdiskusi pada
anak atau teman dekatnya.
D. Hubungan sosial
- Orang yang paling berarti : anak adalah orang yang berarti bagi klien.
- Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat ketika
klien dirawat di rumah sakit banyak keluarga yang
datang menjenguk bergantian.
- Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain baik, tampak
teman pengajian klien datang menjenguk, dan
komunikasi dengan yang lain terjalin dengan
baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak memiliki hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain,
hanya saja saat klien sakit, klien
membatasi komunikasinya karena
mudah lelah.
E.Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien meyakini Allah SWT sebagai Tuhan yang berkuasa
atassegalanya dan hanya kepada-Nya tempat memohon, dan
sholat lima waktu merupakan kewajiban yang harus
dikerjakan dalam agamanya.
- Kegiatan ibadah : sebelum sakit klien sholat lima waktu, klien juga aktif dalam
hospitalisasi klien tidak mampu melaksanakannya dengan alasan karena sakityang dialaminya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan umum
Tingkat kesadaran composmentis dengan Gaslow Coma Scale (GCS) :15 (E4V5M6),
Capilary Refill Time (CRT) kurang dari2 detik, akral dingin, tampak gelisah, kelelahan, tidak ada pernapasan cuping hidung, edema pada pretibia dengan grade satu (kedalamannya 1 mm
dengan waktu kembali 2 detik), detakan jantung dapat terlihat dan dirasakan dengan kuat.
Pandangan mata terlihat sayu, wajah yang lelah, mengurangi interaksi dengan orang lain,
berperilaku protektif ketika nyeri muncul, dan gelisah.
B.Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,6O C.
- Tekanan darah : 120/80 mmHg.
- Nadi : 80 x/menit.
- Pernafasan : 20 x/menit.
- Skala nyeri : 6, diukur menggunakan pengukuran skala numerik
berdasarkan skala Agancy for Health Care Policy and Research. Clinical
Practice and Trauma. U.S Depertement of Health and Human Service (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri menimbulkan reaksi fisiologis (akral dingin,
kelelahan, gelisah, dan detakan jantung dapat dirasakan dengan kuat) dan
psikologis (klien menunjukkan pernyataan verbal, perubahan ekspresi wajah,
perubahan gerakan tubuh), klien menunjukkan lokasi nyeri,klien dapat
mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik).
- Tinggi badan : 155 cm.
- Berat badan : 40 kg.
C.Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat.
- Ubun-ubun : normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.
- Kulit kepala : bersih.
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar, dengan rambut
keriting.
- Bau : normal bau rambut.
- Warna kulit : putih.
Wajah
- Warna kulit : sawo matang.
- Struktur wajah : simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan sinistra,
strabismus ( - ).
- Palpebra : normal, dapat menutup dan membuka mata,
tidak ada kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak
ikterik, tidak ada kemerahan.
- Pupil : Isokor (sama kanan kiri) 3 mm, posisi di
tengah.
- Kornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.
- Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada terpasang selang NGT, tidak ada terpasang nasal kanul O2.
- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Telinga
- Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra.
- Ukuran telinga : normal.
- Lubang telinga : normal, bersih, tidak ada otitis media.
- Ketajaman pendengaran : normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.
Mulut dan faring
- Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih, tampak flak banyak menempel pada gigi.
- Keadaan lidah : lembab.
- Orofaring : normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam
proses menelan.
Leher
- Posisi trakea : berada di tengah.
- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Suara : jelas namun lemah.
- Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
- Vena jugularis : terlihat pembesaran pada vena jugularis.
- Denyut dan nadi karotis : Teraba kuat.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit bersih.
- Kehangatan : akral dingin.
- Warna : sawo matang.
- Turgor : kembali < 3 detik.
- Kelembaban : kulit teraba kering.
- Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan
tidak ada pembengkakan pada aksila.
Pemeriksaan torak/dada
- Inspeksi torak : normal, tidak terdapat lesi dan massa.
- Pernafasan : pola nafas reguler 20x/menit.
- Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Simetris antara dextra dan sinistra ketika klien bernafas.
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Keduabelah dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada lesi atau
- Palpasi : pulsasi atau denyutan lebih terasa pada daerah dada jantung sebelah kiri
dibandingkan dengan denyutan pada daerah dada jantung sebelah kanan.
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Auskultasi : suara S1 dan S2 normal, Murmur (-), Gallop (-).
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk abdomen datar.
- Auskultasi : peristaltik 6x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-).
- Perkusi : Timpani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : rambut pubis ada, lubang uretra normal dengan terpasang kateter
- Anus dan perineum : normal.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : simetris antara dextra sinistra.
- Kekuatan otot : dextra 5 dan sinistra 5.
- Edema : Grade 1 pada pretibia (kedalaman 1 mm dengan waktu
kembali 2 detik)
Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfactorius: normosom.
- Nervus optikus : mampu membaca dalam jarak 1 meter.
- Nervus okulamotorik, Troclehar, danAbducen : bola mata dapat melihat
kearah.vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika diberi
rangsangan cahaya.
- Nervus trigeminus: otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal.
- Nervus facialis : klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,
tersenyum, dan tertawa.
- Nervus cholearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
- Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang.
- Nervus vagus : klien mampu menelan.
- Nervus Accecoris : tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan klien
mengeluarkan energi lebih.
Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki dan
memiringkan badan.
Fungsi sensorik : klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam,
dapat meraba benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat
membedakan panasdan dingin.
Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali
- Nafsu/selera makan : kurang, terlihat nasi yang dimakan bersisa ¼
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makan : pagi pukul 07, siang pukul 12.30, dan sore pukul 18.00
wib
- Jumlah dan jenis makan : jenis makanan yang diberikan yaitu nasi bubur dengan
lauk 1 tahu, 1 potong ikan gulai tanpa santan, dan 1 potong buah semangka.
- Waktu pemberian cairan/minum : cairan dibatasi yaitu 1500 ml per 24 jam
(termasuk kuah sayuran, susu).
- Masalah makan dan minum : klien kurang nafsu makan .
II.Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : hanya dilap 1x sehari karena hospitalisasi.
- Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih terdapat flak gigi dan karies.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih.
III.Pola kegiatan/aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, namun semua aktivitas
lebih didominasi oleh bantuan keluarga seperti mengganti pakaian, personal hygine,
Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama proses hospitalisasi klien mengatakan ibadahnya terganggu karena
ketidakmampuannya dan rasa yang tidak aman serta nyaman.
IV.Pola eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
- Pola BAB : konstipasi.
- Karakter feses : saat normal feses berbentuk, dan berwarna kuning.
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan.
- BAB terakhir : 5 hari yang lalu.
- Diare : tidak ada.
- Penggunaan laksatif : iya, klien mengonsumsi laxadine 3 kali dalam sehari
yaitu diwaktu pagi pukul 06.00 WIB, siang pukul 14.00 WIB, dan malam pukul
22.00 WIB, sebanyak satu sendok makan (5 ml), sehabis makan.
Buang Air Kecil (BAK)
- Pola BAK : rutin dengan terpasang kateter.
- Karakter urin : kuning.
- Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan dalam BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal.
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik.
- Upaya mengatasi masalh : tidak ada.
V.Pola Tidur dan Kebiasaan
- Waktu tidur : klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit durasi
tidur klien lebih kurang 4 jam dalam sehari semalam.
- Waktu bangun : tidak menentu, terkadang klien terbangun ketika nyeri
muncul.
- Masalah tidur : klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena
rasa nyeri yang dirasakannya, klien tidak merasakan kepuasan dalam tidurnya
dikarenakan sering terbangun yang disebabkan nyeri yang muncul.
- Hal-hal yang mempermudah tidur : jika suasana nyaman dan tenang serta nyeri
- Hal-hal yang mempermudah bangun : saat nyeri muncul yang membuat klien
merasa tidak nyaman untuk beristirahat.
VI. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman,
1. Analisa Data
ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 Ds : klien mengatakan nyeri
pada daerah dada kiri dan
menyebar ke otot selangka
(otot trapezeus) kiri, nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul dengan durasi
3-4 menit, klien mengatakan
sulit untuk istirahat atau
tidur, nyeri bisa muncul
ketika klien merasa
kelelahan, ketika istirahat,
dan terkadang muncul tanpa
ada penyebabnya.
skala Agancy for Health
Care Policy and Research. Clinical Practice and Trauma. U.S Depertement of Health and Human
Service (Smeltzer &
Bare, 2002)
- Klien tampak meringis
Hipertensi yang tidak
terkontrol,Arterosklerosis
beban kerja jantung
meningkat
hipertrofi otot jantung
( kompensasi karena
akan meningkatkan
kontraktilitas jantung )
hipertrofi otot jantung
tidak dapat berfungsi
secara normal akan
terjadi gagal jantung.
Metabolisme anaerob
tinggi, pH sel menurun
Nyeri
- Klien memegangi daerah
yang sakit
- Akral dingin
- Keringit dingin
- Perubahan pola tidur
- Merubah posisi
- Gelisah
- Mengurangi interaksi
dengan orang lain
- TD : 120/90 mmHg
- HR : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
2 Ds : Klien mengatakan sulit
untuk istirahat atau tidur
karena rasa nyeri yang
dirasakannya, klien tidak
merasakan kepuasan dalam
tidurnya dikarenakan sering
terbangun yang disebabkan
nyeri yang muncul dan
durasi tidur klien lebih
kurang 4 jam dalam sehari
semalam.
Do :
- Mata terlihat sayu
- Wajah lelah
Congestive Heart Failure
Tekanan hidrostatik >>
tekanan osmotik
Perembesan cairan ke
alveoli
Edema paru
Resiko pola napas tidak
efektif
Gangguan pemenuhan
istirahat dan tidur
3. Ds : klien mengatakan tidak
BAB sudah 5 hari walaupun
sudah mengonsumsi obat
laksatif,
Do :
- peristaltik usus 6 x/menit
- tidak dapat
mengeluarkan BAB
Curah Jantung menurun
Penurunan supali O2 ke
miokardium
Perubahan metabolisme
miokardium
Nyeri dada
Pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Konstipasi
Konstipasi
2. Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang
muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut
beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a) Nyeri
b) Gangguan pola tidur
3. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a) Nyeri b/d penurunan suplai darah ke jaringan d/d skala nyeri 6, klien tampak meringis
kesakitan, klien memegangi daerah yang sakit, akral dingin, keringit dingin,
Perubahan pola tidur, merubah posisi, gelisah, mengurangi interaksi dengan orang
lain TD : 120/90 mmHg, HR : 85 x/menit, dan RR : 20 x/ menit.
b) Gangguan pola tidur b/d nyeri d/d klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur
karena rasa nyeri yang dirasakannya, klien tidak merasakan kepuasan dalam tidurnya
dikarenakan sering terbangun yang disebabkan nyeri yang muncul dan durasi tidur
klien lebih kurang 4 jam dalam sehari semalam, mata terlihat sayu, dan wajah lelah.
c) Konstipasi b/d imobilisasi d/d klien mengatakan tidak BAB sudah 5 hari walaupun
sudah mengonsumsi obat laksatif 3 kali dalam sehari yaitu diwaktu pagi pukul 06.00
WIB, siang pukul 14.00 WIB, dan malam pukul 22.00 WIB, sebanyak satu sendok
makan (5 ml), sehabis makan, peristaltik usus 6x/menit, dan tidak bisa mengeluarkan
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
- Klien menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara
alternatif untuk meredakan nyeri.
- Menunjukkan tingkat nyeri pasien berada pada skala ringan
(skala 1-3).
- Mengenali faktor-faktor yang meningkatkan nyeri dan
melakukan tindakan pencegahan nyeri.
Rencana Tindakan Rasional
1) Kolaborasi : pemberian
analgesik
- Tentukan lokasi nyeri,
karekteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum mengobati
klien.
- Ikuti prinsip lima benar dalam
pemberian obat.
- Kaji riwayat alergi obat.
- Evaluasi efek samping pemberian
analgesik secara berkala,
khususnya setelah pemberian
dosis awal, observasi juga tanda
dan gejala dari efek samping
yang tidak di inginkan (contoh :
sesak, mual, muntah, mulut
kering, dan konstipasi).
- Jelaskan tentang peggunaan
analgesik, cara menurunkan efek
samping, dan keterlibatan dalam
1) Penggunaan agen
farmakologis untuk
meredakan atau
pengambilan keputusan tentang
relif nyeri.
- Evaluasi kemampuan klien dalam
mengikuti pemakaian analgesik,
cara, dosis, dan libatkan pasien
secara tepat.
2) Modifikasi Perilaku
- Identifikasi sikap dan situasi
klien.
- Berikan kenyamanan fisik
sebelum berkomunikasi.
- Pertahankan sikap terbuka klien.
- Monitor pesan nonverbal klien
dengan melihat respon fisiologis
dan repon perilaku klien.
- Ringkas percakapan ketika
mengakhiri diskusi.
- Dukung klien berinteraksi
dengan yang lain dengan cara
yang positif.
3) Peningkatan koping
- Dukung klien berinteraksi
dengan yang lain dengan cara
yang positif.
- Bantu klien dan keluarga untuk
mencari dan memberikan
dukungan.
- Dorong klien merubah pola
pandang diri sendiri secara
realita.
4) Manejemen medikasi
- Ikuti lima benar dalam
manejemen medikasi.
tekanan darah dan
meningkatkan
frekuensi jantung.
3) Membantu pasien
untuk beradaptasi
dengan persepsi
stressor, perubahan, atau ancaman yang
menghambat
pemunuhan tuntutan
dan peran hidup.
4) Memfasilitasi
penggunaan obat
- Periksa resep atau obat.
- Perhatikan kadaluwarsa obat
pada wadah.
- Dukung klien dalam pengobatan.
5) Manejemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan
faktor pencetus.
- Observasi isyarat nonverbal yang
tidak nyaman, khususnya mereka
yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
- Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk menggali
pengalaman nyeri dan menerima
respon pasien tentang nyeri.
- Kaji pengetahuan klien dan
keyakinan mengenai nyeri.
- Pertimbangkan pengaruh budaya
pada respon nyeri.
- Tentukan dampak pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup
(misal : tidur, nafsu makan,
aktivitas, pikiran, perasaan,
hubungan dengan yang lain, dll).
- Kaji faktor yang
memperbaiki/memperburuk
nyeri.
- Bantu klien dan keluarga untuk
mencari dan memberikan
dukungan.
secara aman dan
efektif.
5) Menghilangkan nyeri
atau menurunkan
nyeri atau
menurunkan nyeri ke
tingkat yang lebih
nyaman yang dapat
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang, dan
antisipasi letidaknyamanan dari
prosedur.
- Kontrol faktor lingkungan yang
mungkin mempengaruhi respon
ketidaknyamanan pasien (misal :
suhu ruangan, cahaya, bising).
- Kurangi faktor pencetus yang
meningkatkan pengalaman nyeri
(misal : ketakutan, kelelahan,
menetap, kurang pengetahuan).
- Ajarkan menggunakan teknik
nonfarmakologis (misal :
relaksasi, hipnosis, terapi musik,
distraksi, dan pijat). 6) Kontrak pasien
- Dukung individu untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan yang dimilkinya.
- Bantu klien mengidentifikasi
praktik yang sehat yang ingin
diubah.
- Identifikasi dengan klien tujuan
perawatan.
- Bantu klien mengidentifikasi
realita, dan tujuan yang dicapai.
- Mulai tujuan dengan yang positif.
- Telusuri dengan klien cara untuk
evaluasi, dan reward dari tujuan.
7) Bantuan analgesia yang
dikendalikan oleh pasien (Patient
Controlled Analgesia).
- Beritahu klien dan keluarga
untuk memantau intensitas nyeri,
kualitas, dan durasi.
- Beritahu klien untuk memantau
pernapasan dan tekanan darah.
- Beritahu klien dan keluarga
bagaimana penggunaan Patient
Controlled Analgesia.
- Rekomendasi regimen BAB
untuk menghindari konstipasi.
pemberian dan
pengaturan analgesik
5. Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No.
Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
( SOAP )
Selasa,
03-6-2014
1 1) Memanejemen nyeri
- Mentukan lokasi nyeri,
karekteristik, kualitas, dan
keparahan.
- Menentukan dampak
pengalam nyeri terhadap
kualitas hidup (misal : tidur,
nafsu makan, aktivitas,
pikiran, perasaan, hubungan
dengan yang lain, dll).
- Mengkaji faktor yang
memperbaiki/memperburuk
nyeri.
- Mengontrol faktor
lingkungan yang mungkin
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan pasien
(misal : cahaya dan bising).
- Mengurangi faktor pencetus
yang meningkatkan
pengalaman nyeri (misal
:kelelahan, dan posisi yang
menetap).
- Mengajarkan menggunakan
teknik nonfarmakologis,
yaitu relaksasi dengan
mengajarkan teknik napas
dalam.
2) Memodifikasi perilaku
S : Klien mengatakan nyeri
masih sering muncul yang
bersifat menusuk-nusuk,
menyebar ke otot selangka
(otot trapezeus), dan menggaggu waktu istirahat
klien.Dalam seharian ini
nyeri muncul lebih kurang
7 kali dengan durasi sekitar
2-3 menit.
O : Klien tampak meringis
kesakitan, memejamkan
mata menahankan sakit,
berkeringat dingin, akral
dingin, memegangi area
yang sakit, merubah posisi,
saat nyeri muncul klien
tidak menggunkan teknik
relaksasi dan tidak
mengikuti arahan dari
perawat, masih berfokus
pada diri sendiri, skala
nyeri 6. Namun, setelah
pemberian obat analgesik
klien terlihat lebih nyaman.
A : Masalah belum teratasi.
- Memberikan kenyamanan
fisik sebelum berkomunikasi.
- Memonitor pesan nonverbal
klien dengan melihat respon
fisiologis dan repon perilaku
klien.
- Meringkas percakapan ketika
mengakhiri diskusi.
3) Meningkatan koping
- Mendorong klien merubah
pola pandang diri sendiri
secara realita.
4) Mengkolaborasi pemberian
analgesik
- Mengikuti prinsip lima benar
dalam pemberian obat.
Menginjeksi ceterolax secara
intravena (IV) melalui
threeway) sebanyak 1 ampul pukul 16.00 WIB.
- Menjelaskan tentang
BAB III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Pengkajian yang telah dilakukan terhadap Ny.S pada tanggal 02 Juni 2014 dengan
kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan diagnosa “Nyeri b/d penurunan suplai
darah ke jaringan d/d skala nyeri 6, klien tampak meringis kesakitan, klien memegangi
daerah yang sakit, akral dingin, keringit dingin, perubahan pola tidur, merubah posisi,
gelisah, mengurangi interaksi dengan orang lain, TD : 120/90 mmHg, HR : 85 x/menit, dan
RR : 20 x/menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang
direncanakan selama tiga hari dan hasil evaluasi diperoleh semua diagnosa teratasi sebagian.
B. Saran
1. Bagi instansi pendidikan
Bagi institusi pendidikan agar lebih banyak menyediakan buku yang berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri) sebagai bahan bacaan bagi
mahasiswa guna meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya
mahasiswa DIII Keperawatan.
2. Bagi praktik keperawatan
Para praktisi keperawatan dapat meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada
pasien dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman (nyeri).
3. Bagi mahasiswa
Daftar Pustaka
Asmadi, (2008). Teknik Proseduran Keperawatan;Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Bulechek, Gloria M, Butcher, Howard K, & Dochterman Joanne Mc Closkey, (2008). Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. United States of America: Mosby Elsevier
Guyton, (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7 Bagian I. Jakarta: EGC
Kozier, Barbara. Erb, Glenora. Berman, Audrey. dan Snyder, Shirlee J, (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif, (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry, (2005).Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4.Volume 1.Jakarta: EGC
Prasetyo, Sigit Nian, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jakarta: Graha Ilmu
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, G Brenda, (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8.Volume 1. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, G Brenda, (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8.Volume 2. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M, (2005). Prentice Hall Handbook With NIC interventions and NOC Outcomes. Eighth Edition. United States of America: Pearson Prentice Hall
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
DX Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1 Rabu,
1) Memodifikasi perilaku
- Memberikan kenyamanan fisik sebelum
berkomunikasi.
- Meringkas percakapan ketika mengakhiri
diskusi.
2) Memanejemen nyeri
- Melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif termasuk, frekuensi, dan faktor
pencetus.
- Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin
mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien
(misal : suhu ruangan, cahaya, bising).
- Mengajarkan dan berada disamping klien untuk
menggunakan teknik nonfarmakologis yaitu
relaksasi (teknik nafas dalam), ketika nyeri
datang.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri sesekali muncul, dalam
seharian ini nyeri muncul lebih kurang 4 kali
dengan durasi sekitar 2-3 menit.
O : Klien tampak meringis kesakitan bila nyeri
muncul, memejamkan mata menahankan sakit,
berkeringat dingin, akral mulai hangat, memegangi
area yang sakit, merubah posisi, klien
menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
1 Kamis,
1) Memodifikasi perilaku
- Memberikan kenyamanan fisik sebelum
berkomunikasi.
- Memonitor pesan nonverbal klien dengan
melihat respon fisiologis dan repon perilaku
klien.
- Meringkas percakapan ketika mengakhiri
diskusi.
2) Meningkatkan koping
- Mendorong klien merubah pola pandang diri
sendiri secara realita.
3) Memanejemen nyeri
- Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin
mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien
(misal : suhu ruangan, cahaya, bising).
4) Membantu analgesia yang dikendalikan oleh
pasien ( Patient Controlled Analgesia )
- Memberitahu klien dan keluarga untuk
memantau intensitas nyeri, kualitas, dan durasi.
- Memberitahu klien untuk memantau
pernapasan dan tekanan darah.
- Memberitahu klien dan keluarga bagaimana
penggunaan Patient Controlled Analgesia.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri sudah jarang muncul.
Klien sudah bisa tidur. Klien mengatakan sudah
mulai merasa lebih baik dan nyaman, ketika nyeri
dalam).
O: Akral hangat, klien mulai merubah posisi untuk
menghindari munculnya nyeri, saat dilakukan
pendidikan kesehatan tentang penggunaan Patient
Controled Analgesiasebagai persiapan discharge planning klien mengangguk paham.
A : Masalah teratasi sebagian.
