RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
LAURA OCTAVINA SIAGIAN 087112005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERBANDINGAN KEJADIAN PNEUMONIA NOSOKOMIAL PADA PASIEN STROKE YANG DIRAWAT DI STROKE CORNER
DENGAN YANG DIRAWAT DI BANGSAL RINDU A4 RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Spesialis Saraf Pada
Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
LAURA OCTAVINA SIAGIAN 087112005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Judul Tesis :Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat Di Stroke Corner Dengan Yang Dirawat Di Bangsal Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan
Nama Mahasiswa : LAURA OCTAVINA SIAGIAN Nomor Induk Mahasiswa : 087112005
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) Ketua
Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS I
Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) dr. Zainuddin Amir, SpP(K)
Telah diuji pada
Tanggal: 21 Juni 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) ………… Anggota : 1. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S (K) ………… 2. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S ………… 3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) ………… 4. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) ………… 5. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S ………… 6. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S ………… 7. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S ………… 8. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S ………… 9. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S ………… 10. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S ………… 11. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S ………… 12. Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi,Med ...
PERNYATAAN
PERBANDINGAN KEJADIAN PNEUMONIA NOSOKOMIAL PADA PASIEN STROKE YANG DIRAWAT DI STROKE CORNER
DENGAN YANG DIRAWAT DI BANGSAL RINDU A4 RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 21 Juni 2010
UCAPAN TERIMA KASIH
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa yang telah memberikan segala berkat dan rahmatNya sehingga
penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik – Spesialis Ilmu
Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan
Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP
H.Adam Malik Medan, guru dan pembimbing penulis dalam
penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian
membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan
3. Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak
memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis dalam
menyelesaikan tesis ini.
4. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S dan Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K),
selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah
mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai
dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
5. Guru-guru penulis: Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H.
Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Alm. Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S
(K); Alm. Dr. Ahmad Syukri, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr.
Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. H. Yuneldi Anwar, Sp.S (K); Dr. Kiking
Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan
Hamdani, Sp.S; Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti,
Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki
M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S,
Msi,Med; Dr. Aida Fitri, Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan
selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik
sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister
7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi
dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi
FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan
masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam
berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan
dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis
menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik
Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah
bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran
Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani
Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu
Penyakit Saraf.
10. Semua pasien stroke yang telah bersedia berpartisipasi secara
sukarela dalam penelitian ini.
11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi Drs. S.
Siagian, M.Pd dan Dra. L. Pangaribuan, M.Pd yang telah bersusah
payah membesarkan, memberikan rasa aman, cinta dan doa restu
12. Saudara kandung saya, Monika Siagian, SE, dan Petra H. Siagian
yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama
menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis
Ilmu Penyakit Saraf.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi
baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam
mewujudkan cita-cita penulis.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Amin.
Penulis
ABSTRAK
Latar Belakang : Pneumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke yang menyulitkan penyembuhan pasien. Insidens yang tinggi dari pneumonia nosokomial merupakan masalah yang sering terjadi di rumah sakit.
Tujuan : Studi ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal Rindu A4 RS. Haji Adam Malik Medan.
Metode : Studi observasional dengan rancangan potong lintang dilakukan pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal RSUP H. Adam Malik Medan periode Desember 2009 – Juni 2010. Kriteria inklusi adalah semua pasien stroke yang dibuktikan dengan CT-Sken kepala tanpa ada infeksi paru sebelumnya. Diagnosa pneumonia nosokomial ditegakkan berdasarakan kriteria dari CDC.
Hasil : Terdapat 56 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial, terdiri dari 28 pasien dari 123 pasien yang dirawat di stroke corner dan 28 pasien dari 77 pasien yang dirawat di bangsal. Pasien di stroke corner dan di bangsal memiliki karakteristik yang hampir sama. Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93 hari. Kuman penyebab pneumonia nosokomial yang terbanyak di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), dan di stroke corner adalah
K.pneumonia (21,4%). Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner
sebanyak 22,76%, sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan, p= 0,037.
Kesimpulan : Terdapat perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di bangsal dibandingkan dengan stroke corner (p= 0,037).
ABSTRACT
Background : Pneumonia is a common complication after stroke that make the recovery more difficult. High incidence of nosocomial pneumonia are the most common problem in the hospital.
Objective : The purpose of this study is to compare the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward Adam Malik Hospital Medan.
Methods : This cross sectional study observed stroke patients who stayed in stroke corner and in ward from December 2009 until June 2010. The inclusion criteria were all stroke patients confirmed by head CT-Scan without any lung infection before. Nosocomial infection diagnosed by using CDC criteria.
Results : There were 56 patients who suffered from nosocomial pneumonia. They were 28 patients from 123 patients who stayed in stroke corner and 28 patients from 77 patients who stayed in ward. All the patients almost had same characteristic. The average of time to make nosocomial pneumonia in stroke corner was 4,93 days, and in ward 2,93 days. S.pneumonia (17,85%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in ward. K.pneumonia (21,4%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in stroke corner. The evidence of nosocomial pneumonia in stroke corner was 22,76% and in ward 36,36%. Chi-square test showed significant result, p = 0,037.
Conclusions : There was a difference of the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward (p= 0,037).
Key word : stroke, nosocomial pneumonia, stroke corner, ward.
DAFTAR ISI
HALAMAN
Halaman Pengesahan Tesis... ii
Ucapan Terima Kasih ... v
Abstrak... ix
Abstract... x
Daftar Isi ... xi
Daftar Singkatan ... xiii
Daftar Gambar ... xiv
Daftar Tabel ... xv
BAB I PENDAHULUAN... 1
I.1. Latar Belakang ... 1
I.2. Perumusan Masalah ... 3
I.3. Tujuan Penelitian ... 3
I.4. Hipotesa... 4
I.5. Manfaat Penelitian ... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 5
II.1. Stroke ... 5
II.1.1. Definisi ... 5
II.1.2. Epidemiologi ... 5
II.1.3. Klasifikasi Stroke ... 6
II.1.4. Faktor Risiko... 6
II.1.5. Patofisiologi ... 8
II.1.6.1. Patofisiologi Stroke Iskemik ... 8
II.1.6.2. Patofisiologi Stroke Hemoragik ... 10
II.2. Pneumonia Nosokomial ... 11
II.2.6. Kriteria Diagnosis... 15
II.3. Pneumonia sebagai komplikasi dari Stroke ... 16
II.4. Peranan Stroke Corner dalam Penatalaksanaan Stroke ... 17
II.5. Kerangka Konsepsional ... 21
BAB III. METODE PENELITIAN ... 22
III.1. Tempat dan Waktu ... 22
III.2. Subjek Penelitian ... 22
III.2.1. Populasi Sasaran... 22
III.2.2. Populasi Terjangkau ... 22
III.2.3. Besar Sampel ... 23
III.2.5. Kriteria Eksklusi ... 24
III.3. Batasan Operasional ... 24
III.4. Instrumen... 26
III.5. Rancangan ... 26
III.6. Pelaksanaan Penelitian ... 26
III.6.1. Pengambilan Sampel... 26
III.6.2. Kerangka Operasional ... 27
III.7. Variabel yang Diamati... 28
III.8. Analisa Statistik... 28
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 29
IV.1. Hasil Penelitian... 29
IV.1.1. Karakteristik Penelitian ... 29
IV.1.2. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di stroke corner...29
IV.1.3. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal ... 31
IV.1.4. Waktu Rata-Rata Timbulnya Pneumonia Nosokomial ... 32
IV.1.5. Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial ... 33
IV.1.6. Perbedaan Karakteristik Pasien Stroke Yang Dirawat di Bangsal dan Stroke Corner... 34
IV.1.7. Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat di Stroke Corner dan Bangsal ... 36
IV.2. Pembahasan ... 37
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian (Penderita stroke dengan pneumonia nosokomial )... 38
IV.2.2. Karakteristik Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial dan Waktu Mulai Terjadinya Infeksi Pneumonia Nosokomial ... 40
IV.2.3. Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial pada Pasien Stroke Yang Dirawat Di Stroke Corner Dan Di Bangsal ... 41
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 45
V.1. Kesimpulan ... 45
V.2. Saran ... 45
DAFTAR PUSTAKA... 47
LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada pasien ... 54
2. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian... 57
3. Lembar Pengumpul Data Penelitian... 58
4. Persetujuan Komite Etik... 61
5. Data pasien stroke ... 62
ABSTRAK
Latar Belakang : Pneumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke yang menyulitkan penyembuhan pasien. Insidens yang tinggi dari pneumonia nosokomial merupakan masalah yang sering terjadi di rumah sakit.
Tujuan : Studi ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal Rindu A4 RS. Haji Adam Malik Medan.
Metode : Studi observasional dengan rancangan potong lintang dilakukan pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal RSUP H. Adam Malik Medan periode Desember 2009 – Juni 2010. Kriteria inklusi adalah semua pasien stroke yang dibuktikan dengan CT-Sken kepala tanpa ada infeksi paru sebelumnya. Diagnosa pneumonia nosokomial ditegakkan berdasarakan kriteria dari CDC.
Hasil : Terdapat 56 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial, terdiri dari 28 pasien dari 123 pasien yang dirawat di stroke corner dan 28 pasien dari 77 pasien yang dirawat di bangsal. Pasien di stroke corner dan di bangsal memiliki karakteristik yang hampir sama. Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93 hari. Kuman penyebab pneumonia nosokomial yang terbanyak di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), dan di stroke corner adalah
K.pneumonia (21,4%). Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner
sebanyak 22,76%, sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan, p= 0,037.
Kesimpulan : Terdapat perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di bangsal dibandingkan dengan stroke corner (p= 0,037).
ABSTRACT
Background : Pneumonia is a common complication after stroke that make the recovery more difficult. High incidence of nosocomial pneumonia are the most common problem in the hospital.
Objective : The purpose of this study is to compare the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward Adam Malik Hospital Medan.
Methods : This cross sectional study observed stroke patients who stayed in stroke corner and in ward from December 2009 until June 2010. The inclusion criteria were all stroke patients confirmed by head CT-Scan without any lung infection before. Nosocomial infection diagnosed by using CDC criteria.
Results : There were 56 patients who suffered from nosocomial pneumonia. They were 28 patients from 123 patients who stayed in stroke corner and 28 patients from 77 patients who stayed in ward. All the patients almost had same characteristic. The average of time to make nosocomial pneumonia in stroke corner was 4,93 days, and in ward 2,93 days. S.pneumonia (17,85%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in ward. K.pneumonia (21,4%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in stroke corner. The evidence of nosocomial pneumonia in stroke corner was 22,76% and in ward 36,36%. Chi-square test showed significant result, p = 0,037.
Conclusions : There was a difference of the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward (p= 0,037).
Key word : stroke, nosocomial pneumonia, stroke corner, ward.
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Stroke menjadi penyebab kematian tertinggi di wilayah perkotaan.
Jumlahnya mencapai 15,9 persen dari proporsi penyebab kematian di
Indonesia (Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) ,2007).
Di Indonesia menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT)
tahun 1995, stroke merupakansalah satu penyebab kematian dan
kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan
cermat (Perdossi, 1999).
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan
sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. WHO membuat batasan
sebagai berikut (Caplan,2000) :
1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis,
fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.
2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk
melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang
dianggap normal untuk orang sehat.
3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat
impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya
Salah satu akibat kehilangan fungsi tersebut adalah menyebabkan
ketidakmampuan penderita untuk mempertahankan patensi jalan napas.
Pemasangan alat-alat jalan nafas buatan, mayo oro-pharyngeal airway
dan nasogastric tube sangat dibutuhkan pada penderita yang mengalami
gangguan menelan makanan. Akibat penggunaan alat ini, ludah jarang
mengalami pergantian, hal ini menyebabkan peningkatan sekresi mukus,
menghambat fungsi fisiologis saluran napas bagian atas seperti
menghangatkan, melembabkan dan filtrasi. Begitu pula mekanisme
proteksi yaitu mengeluarkan sekret, gerakan mukosilia, kemampuan batuk
efektif akan terganggu atau menurun (Widdicombe,dkk, 2005).
Hal tersebut dapat menimbulkan kolonisasi bakteri di oropharing. Faktor
lain yang mempengaruhinya adalah oral hygiene yang jelek. Gangguan
menelan menyebabkan bertambahnya basil gram negatif di sel mukosa
yang apabila dibiarkan keadaan tersebut dapat mendorong terjadinya
infeksi rongga mulut ataupun risiko yang lebih lanjut seperti pneumonia
(Amaral et al, 2009).
Pneumonia nosokomial merupakan infeksi yang paling sering
didapat di Rumah Sakit. Kurang lebih 15% dari semua infeksi yang
didapat di Rumah Sakit, pneumonia noskomial memiliki komplikasi
kematian yang paling sering terjadi pada pasien. Pneumonia nosokomial
dapat memperpanjang masa rawatan lebih dari satu minggu pada 3
membuat biaya perawatan semakin tinggi dan tingkat mortalitas
meningkat sampai tiga kali lipat (Kieninger, dkk,2009).
Pada pasien Stroke akut kurang lebih sepertiganya akan
mengalami infeksi nasokomial umumnya mengenai paru-paru dan saluran
kemih (Hilker, dkk, 2003).
Seiring dengan perkembangan pada penatalaksanaan stroke dan
semakin banyaknya penderita stroke maka dibuat suatu Neurology
Intensive Care Unit atau stroke unit. Sudah banyak penelitian yang
meneliti tentang kejadian pneumonia nosokomial di ICU. Namun data
mengenai kejadian infeksi nosokomial pada pasien stroke iskemik akut di
unit stroke atau Neurology Intensive Care Unit masih sangat terbatas.
I.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian–penelitian terdahulu seperti
yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :
Apakah ada perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada
pasien stroke yang di rawat di stroke corner dengan yang di bangsal ?
I.3. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan :
I.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial
I.3.2. Tujuan Khusus
I.2.2.1 Untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia
nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner
dan di bangsal.
I.2.2.2 Untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada
pasien stroke yang di rawat di stroke corner RSUP H.Adam
Malik Medan.
I.2.2.3 Untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada
pasien stroke yang di rawat di bangsal RSUP H.Adam Malik
Medan.
I.2.2.4 Untuk mengetahui deskripsi dan karakterisktik demografi dari
pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal.
I.2.2.5 Untuk mengetahui waktu rata-rata terjadinya pneumonia
nosokomial.
I.2.2.6 Untuk mengetahui patogen penyebab pneumonia nosokomial.
I.4 Hipotesis
Ada perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien
stroke yang di rawat di stroke corner dan di bangsal
I.5 Manfaat Penelitian
Dengan mengetahui adanya perbandingan kejadian pneumonia
nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dan di
bangsal RSUP. H. Adam Malik Medan maka dapat dioptimalkan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Stroke
II.1.1. Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian,
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi
Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).
II.1.2. Epidemiologi
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan
terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun
(Hacke dkk, 2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000
insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian
per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup.
(Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada
kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07
pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85
II.1.3. Klasifikasi Stroke
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas
patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
(Misbach, 1999).
5
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a) Stroke iskemik
i) Transient Ischemic Attack (TIA)
ii) Trombosis serebri
iii) Emboli serebri
b) Stroke hemoragik
i) Perdarahan intraserebral
ii) Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
a) Transient Ischemic Attack (TIA)
b) Stroke in evolution
c) Completed stroke
3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
a) Tipe karotis
b) Tipe vertebrobasiler
II.1.4. Faktor Resiko
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan
(nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang
kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Berat badan lahir rendah
d. Ras/etnis
e. genetik
2. Modifiable risk factors
a. Well-documented and modifiable risk factors
1. Hipertensi
2. Paparan asap rokok
3. Diabetes
4. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
5. Dislipidemia
6. Stenosis arteri karotis
7. Sickle cell disease
8. Terapi hormonal pasca menopause
9. Diet yang buruk
10. Inaktivitas fisik
b. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik
2. Penyalahgunaan alkohol
3. Penggunaan kontrasepsi oral
4. Sleep-disordered breathing
5. Nyeri kepala migren
6. Hiperhomosisteinemia
7. Peningkatan lipoprotein (a)
8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase
9. Hypercoagulability
10. Inflamasi
11. Infeksi
II.1.5. Patofisiologi
II.1.5.1. Patofisiologi Stroke Iskemik
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara
bertahap (Sjahrir,2003)
Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah
b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energi
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan
melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan
energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium
ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal
bebas. (Sherki dkk,2002)
Gambar 1. Mekanisme seluler pada iskemik SSP akut.
II.1.5.2. Patofisiologi Stroke Hemoragik
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan
perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih
20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah
perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling
sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak.
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400
mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah
tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma
tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah
yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil.
Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan
pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini
pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar
(Caplan, 2000).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di
dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala
neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke
ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan
oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM).
II.2. Pneumonia Nosokomial
II.2.1. Definisi
Pneumonia Nosokomial (PNO) adalah infeksi pada parenkim paru
dimana pada saat masuk rumah sakit belum dijumpai (Fishman,2008).
PNO ini dapat terjadi di ruang perawatan umum atau di ICU.
II.2.2. Patogenesis
Pada pasien rawat inap penyebab infeksi dapat sampai ke saluran
pernafasan hawah melalui 3 cara (Fishman,2008) :
1) Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman
patogen.
2) Penyebaran kuman secara hematogen ke paru misal pada pneumonia
candidiasis.
3) Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang
mengandung mikroba.
Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman
refleks batuk dan muntah yang berhubungan dengan berbagai keadaan,
terutama akibat narkosa umum, sedative, intoksikasi dan penggunaan alat
bantu nafas atau tube sonde. Ventilator mekanik merupakan tempat
tumbuh dan jalan masuk terpenting kuman. Proses PNO tergantung pada
jumlah dan virulensi kuman yang mencapai saluran nafas bawah dan
kemampuan daya tahan tubuh untuk mengatasinya.
Faktor risiko dapat dilihat pada Tabel 1.
Kolonisasi orofaring biasanya terjadi oleh kuman Gram (-), dan
dipacu oleh penggunaan antibiotika (AB) spektrum lebar sebelumnya,
peningkatan pH lambung, penularan kuman dari pasien lain akibat
tindakan petugas kesehatan (Fishman,2008).
Tabel 1. Faktor risiko pneumonia nosokomial
PNO Umum (CDC) PNO di Intensive Care
Usia >70 tahun Penyakit paru kronik Penurunan kesadaran Posisi pasien
Aspirasi dalam jumlah banyak Trauma torak
Monitoring tekanan intrakranial Penggunaan penghambat histamin tipe II
Gangguan aliran ventilator yang sering
Musim dingin Peralatan:
Nebuliser langsung
Nasogastric feeding Endotracheal tube
Ventilasi mekanik
Perawatan ICu yang lama Intubasi yang lama
Malnutrisi pada pasien sakit berat Peyakit paru kronik
II.2.3. Etiologi
Bakteri adalah penyebab yang tersering dari PNO. Jenis kuman
penyebab ditentukan oleh berbagai faktor. Antara lain berdasarkan
imunitas pasien, tempat dan cara pasien terinfeksi. Kuman penyebab
PNO sering berbeda jenisnya antara di ruangan biasa dengan ruangan
perawatan intensif (ICU). Infeksi melalui selang infus sering berupa
Staphylococcus aureus sedangkan melalui ventilator Ps. aeruginosa dan
Enterobacter. Menurut Kriteria PNO dari CDC , PNO bakteril dapat dibagi
atas PNO onset awal dalam waktu kurang dari 4 hari biasanya disebabkan
oleh Streptococcus pneumonia, M. Catarrhalis dan H. influenza. PNO
onset lanjut bila lebih dari 4 hari, sering disebabkan oleh kuman Gram (-)
aerob berupa K. Pneumonia, Entcrobacter sp, Serratia sp., P. Aeruginosa
atau S. aureus . Kelompok kedua ini biasanya merupakan kuman yang
resisten terhadap antibiotika.
Akhir-akhir ini sejumlah kuman baru/oportunis telah menimbulkan
infeksi pada pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah, misalnya
Legionella, Chlamydia ,Trachomatis, TB, M atypical, berbagai jenis jamur
(C albicans, Aspergillus fumigatus) dan virus (Danes,dkk,2002). Penyebab
Tabel 2. Mikroba penyebab pneumonia nosokomial
Pathogen Frequency (%) Source of Organism
Early-onset bacterial
Potable water; showers, faucets; cooling towers
Endogenous; other patients, staff
Other patients, staff
Other patients, staff; fomites
Air; construction
Endogenous; other patients, staff Endogenous; other patients (?)
II.2.4. Diagnosis
Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis dengan konfirmasi oleh
hasil kultur cairan pleura, punksi paru atau kultur darah. Diagnosis dengan
II.2.5. Gambaran Klinik
Dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang ditandai oleh
demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang produktif, dan sesak nafas.
Tetapi pada pasien rawat inap tidak selalu hal ini dapat dikaitkan secara
langsung karena berbagai keadaan penyakit yang gejalanya mirip pneumonia.
Berbagai keadaan yang mengaburkan diagnosis PNO adalah proses yang
berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi, atelektasis, emboli
paru, ARDS gagal jantung kongestif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa mirip dengan pneumonia bakteril.
II.2.6. Kriteria Diagnosis
Terdapat berbagai kriteria diagnosis PNO antara lain yang diajukan oleh
Center for Disease Control and Prevention/ CDC (Tabel 3). Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada hasil kultur, gambaran radiologi dan gambaran
Tabel 3. Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC
Harus memenuhi satu dari 4kriteria :
1.Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu : a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. Isolasi kuman dari darah
c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat aspirasi transtrakheal, biopsi atau sapuan bronkhus
2. Gambaran radialogik berupa infiltrat baru atau yang progresif, konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c di atas.
d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi
e. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM), atau peningkatan 4 kali titer IgG dari kuman
f. Bukti histopatologik dari pneumonia
3. Pasien berumur 12 bulan dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apnea, tachypnea, bradycardia, wheezing, rhonki atau batuk. Dan disertai salah satu dari :
g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no 2 di atas
4. Pasien berumur 12 bulan yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak. Ditambah salah satu dari kriteria No.3di atas
II.3. Pneumonia sebagai komplikasi dari Stroke Iskemik
Pnumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke akut
yang menyulitkan penyembuhan sampai 7-22% pasien stroke. Kurang lebih 10%
menyebabkan kematian dan secara signifikan meningkatkan angka mortalitas
juga memperpanjang masa perawatan (Hassan,dkk,2005).
Insidens yang tinggi dari infeksi nosokomial merupakan masalah yang
sering terjadi di ruang rawat intensif yang biasanya akibat dari tingkat keparahan
Beberapa studi menemukan bahwa disfagia berhubungan dengan pasien
yang tidak dapat makan secara normal atau yang menggunakan NGT memiliki resiko yang tinggi terhadap infeksi sehubungan dengan aspirasi dari bakteri dari
saliva atau akibat refluks (Langdon, 2009).
Berdasarkan Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) dikatakan bahwa dengan adanya peningkatan jumlah staf yang ahli tentang infeksi nosokomial dan dengan adanya sistem pelaporan tingkat kejadian
infeksi di rumah sakit, efektif untuk mengontrol kejadian infeksi nosokomial
(Dettenkofer, 2001).
II.4. Peranan Stroke Corner dalam Penatalaksanaan Stroke
Stroke Corner adalah suatu bentuk modifikasi perawatan unit stroke. Letak stroke corner ada dalam perawatan neurologi umum ( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).
Lahirnya ide stroke corner karena adanya keterbatasan biaya, sarana dan prasarana dari beberapa rumah sakit di Indonesia, terutama tipe B kebawah,
sedangkan perawatan stroke yang diberikan kepada pasien seharusnya sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku saat ini. Persiapan pendirian stroke corner antara lain :
1. Sumber Daya Manusia :
- Neurolog
- Perawat mahir stroke (minimal 1 orang )
2. Rekaman EKG
3. Bila mungkin monitor EKG
4. Suction
5. Regulator Oksigen + Oksigen
6. Tempat tidur
7. Leaflet edukasi / Alat peraga edukasi keluarga
Tata laksana di stroke corner sama dengan di unit stroke, yaitu terbagi dalam :
1. Perawatan di Rumah Sakit pada keadaan hiperakut dan akut
- Aktifitas berupa tidur, duduk, beraktivitas dengan bantuan atau
beraktivitas dengan normal.
- Perawatan oleh perawat mahir stroke yang mampu memberikan
asesmen neurologi sederhana dan tanda vital, mengontrol level
oksigen, monitor jantung, perawatan kandung kemih, posisi bolak-balik
dan perawatan kulit, latihan ROM (Range of Motion)
- Hidrasi/ Nutrisi berupa cairan intra vena, asesmen menelan, diet sesuai
kondisi pasien misalnya diet rendah garam, rendah purin, dst.
- Medikamentosa sesuai Guideline Stroke Perdossi dibagi dalam terapi stroke, simptomatis , dan concomitant disease
- Konsultan spesialis sesuai dengan kebutuhan pasien
- Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium atau
radiologi.
2. Rencana Kepulangan
- Komunikasi Edukasi Informasi pada pasien dan keluarga
- Pelayanan Sosial
Seperti yang telah dikatakan diatas bahwa stroke corner merupakan modifikasi dari unit stroke. Unit Stroke adalah fasilitas rumah sakit yang
menyediakan bentuk model perawatan spesialistik stroke dengan pendekatan
terapi komprehensif, meliputi terapi hiperakut (onset kurang dari 6 jam, biasanya
dengan terapi rt-PA), akut, rehabilitasi dan prevensi sekunder (Soertidewi L,
2007).
Unit Stroke merupakan perawatan high care, bukan intensive care. Kelengkapan unit stroke sebagai high care adalah adanya peralatan monitoring jantung, tekanan darah, oksigen dalam darah, tempat tidur 4 posisi, bladder scan
(Soertidewi L, 2007).
Komponen Unit Stroke berupa :
1. Peralatan :
- Jumlah tempat tidur tergentung kemampuan rumah sakit (4-14)
- Monitoring jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitoring saturasi oksigen
- Bila mungkin : Peralatan rahabilitasi di ruangan yang mudah terjangkau
pasien.
2. Sumber Daya Manusia (SDM)
- Neurolog yang merupakan pimpinan unit stroke
- Dokter umum, residen yang bertugas di unit stroke
- Spesialis lain untuk konsultan
- Perawat terlatih stroke dan perawat penghubung
- Rehabilitasi : Fisioterapi, Terapi bicara, Terapi okupasi
- Ahli Gizi
- Farmasi
- Perencanaan program setelah keluar dari rumah sakit
- Pekerja sosial (biasanya untuk negara-negara maju)
3. Protokol Stroke di Indonesia menurut Guideline Nasional Stroke
- Terapi akut
- Monitoring komplikasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologik.
- Evaluasi kemajuan terapi menggunakan skor NIHSS dan Barthel Index
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL Pneumonia→ penyebab kematian setelah minggu pertama pada pasien yang dirawat di Unit Stroke nosokomial pada pasien stroke
Sopena,dkk 2000 : Alat bantu nafas → Pneumonia nosokomial
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK USU/RSUP H.Adam
Malik Medan dari tanggal 16 Desember 2009 s.d 10 Juni 2010.
III.2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan
subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling konsekutif.
III.2.1. Populasi Sasaran
Semua penderita stroke yang yang ditegakkan dengan pemeriksaan
klinis dan CT-Sken kepala yang menderita infeksi pneumonia
nosokomial ditegakkan sesuai dengan kriteria pneumonia nosokomial
dari CDC.
III.2.2. Populasi Terjangkau
Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu
(Rindu) A4 dan Stroke Corner Departemen Neurologi FK USU /
III.2.3. Besar Sampel
n1=n2= (Zα√2PQ+Zβ√P1Q1+P2Q2)2
(P1-P2)2
Dimana :
Zα = nilai baku normal dari table Z yang besarnya tergantung
pada nilai α yang ditentukan. Untuk α : 0,05 → Zα= 1,96
Zβ = nilai baku normal dari table Z yang besarnya tergantung
pada nilai β yang ditentukan. Untuk β : 0,15 → Zβ= 1,036
P1 = Proporsi Pneumonia Nosokomial di bangsal = 10% = 0,10
(diambil dari data pasien stroke di Bangsal Neurologi rindu A4
RSUP H. Adam Malik Medan)
Q1 = 1-P1 = 0,90
P2 = Proporsi Pneumonia Nosokomial di Stroke Corner = 20%=
0,20
Q2 = 1-P2 = 0,80
P = ( P1+P2)/2= 0,15
Q1 = 1-P = 0,85
n = 27,8 = 28
III.2.4. Kriteria Inklusi
1. Semua pasien stroke yang dirawat di bangsal dan Neurologi
Rindu A4 dan Stroke Corner RSUP H.Adam Malik Medan
2. Mengalami infeksi pneumonia nosokomial yang ditegakkan
3. Tidak memiliki riwayat infeksi sebelumnya
4. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini
III.2.5. Kriteria Eksklusi
1. Pasien stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT-Sken kepala.
2. Pasien yang tidak dilakukan foto toraks pada awal masuk
III. 3. Batasan Operasional
III.3.1. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
(Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri
Perdossi,1999).
III.3.2. Pneumonia Nosokomial adalah infeksi pada parenkim paru
dimana pada saat masuk rumah sakit belum ada (Fishman,2008).
Kriteria Pneumonia nosokomial berdasarkan kriteria dari Center
for Disease Control and Prevention/ CDC.
III.3.3 Foto toraks adalah proyeksi radiografi dari rongga dada yang
menggunakan sinar x. Foto toraks dilakukan pada pasien yang
toraks dapat menggambarkan adanya pneumonia, lokasi dari
infiltrat dan adanya efusi pleura (Fishman,2008).
III.3.4 Kultur darah adalah pemeriksaan yang digunakan untuk
mendeteksi adanya mikroorganisme di darah. Dengan teknik
yang streril, sampel darah ditempatkan di media kultur dan
diinkubasikan sekitar satu sampai tujuh hari. Kultur darah
dilakukan pada pasien yang diduga menderita pneumonia
nosokomial dari gejala klinis.
III.3.5 Stroke Unit adalah fasilitas rumah sakit yang menyediakan bentuk
model perawatan spesialistik stroke dengan pendekatan terapi
komprehensif, meliputi terapi hiperakut (onset kurang dari 6 jam,
biasanya dengan terapi rt-PA), akut, rehabilitasi dan prevensi
sekunder ( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).
III.3.6. Stroke corner adalah suatu bentuk modifikasi perawatan unit
stroke. Letak sudut stroke ada dalam ruang perawatan neurologi
umum.( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).
III.3.7 Bangsal adalah rumah besar (untuk pertemuan, bersenam,
bermain-main, pertunjukan, dsb); bedeng; barak ( Kamus Besar
III.4. Instrumen
III.4.1. Foto Toraks
Foto toraks menggunakan X-Ray merk Hitachi tipe P-O-105H-B
dan tipe PM 155VCII(U51).
III.4.2. Kultur darah .
Kultur darah menggunakan reagen Bactec kemudian akan
diinkubasikan menggunakan Bactec 9050. Setelah bakteri tumbuh
dikultur di Mc Conkey atau Blood agar. Jenis bakteri dilihat
menggunakan mikroskop olympus optical model CH20BIMF200
dan model 8MOI88
III.4.3 Computed Tomography Scan (CT Scan)
CT Scan yang akan digunakan adalah X Ray Ct System, merk
Hitachi seri W 450.
III.5. Rancangan
Penelitian ini bersifat observasional dengan metode pengambilan data
secara potong lintang.
III.6. Pelaksanaan Penelitian III.6.1. Pengambilan Sampel
Semua penderita stroke yang telah ditegakkan dengan
pemeriksaan CT-Sken kepala yang dirawat di ruang rawat inap
yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Pada
pasien yang dirawat di bangsal dapat merupakan pasien pasca
rawatan dari stroke corner yang telah melewati fase akut.
III.6.2. Kerangka Operasional
Anamnese Pemeriksaan Neurologis
CT Sken Kepala
Pasien Stroke
Foto Toraks
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Klinis Foto Toraks ulang
Kultur Darah
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Surat Persetujuan Ikut Penelitian
III.7. Variabel yang Diamati
Variabel Bebas : Ruangan pasien, yaitu Stroke Corner dan Bangsal
Variabel Terikat : Pneumonia nosokomial
III.8. Analisa Statistik
Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan
program komputer Windows SPSS (Statistical Product and Science
Service)15. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :
III.8.1. Untuk menjelaskan karakteristik pasien Pneumonia nosokomial
disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan
III.8.2. Untuk melihat Pneumonia nosokomial baik di Bangsal maupun
di Stroke Corner dilakukan uji chi-square.
III.8.3. Untuk membandingkan kejadian Pneumonia nosomial antara
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. Hasil Penelitian
IV.1.1. Karakteristik penelitian
Dari keseluruhan penderita stroke yang dirawat di Stroke Corner
dan Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan pada
periode Desember 2009 hingga Juni 2010, terdapat masing-masing
terdapat 28 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial dari 123
pasien stroke yang dirawat di Stroke Corner dan 77 pasien stroke yang
dirawat di bangsal.
IV. 1.2. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di stroke corner
Terdapat 123 pasien stroke yang dirawat di stroke corner, dimana
80 orang (65,04%) laki-laki, dan 43 orang (34,96%) perempuan. Rentang
usia pasien adalah 35 tahun sampai 84 tahun, dimana rata-rata usia
pasien yang menderita pneumonia nosokomial adalah 62,7 tahun
(SD=11,608). Sedangkan rata-rata usia pasien yang tidak terkena
pneumonia nosokomial 56,2 tahun (SD=7,835). Sebanyak 95 pasien
menderita stroke iskemik (77,2%) dan 28 pasien (22,8%) menderita stroke
hemoragik.
Terdapat 55 (43,9%) pasien yang memiliki faktor resiko merokok,
diabetes melitus, 37 orang (30,1%) menderita hyperlipidemia dan 20
orang (16,3%) menderita penyakit jantung.
Dari 123 pasien stroke yang dirawat di stroke corner tersebut
terdapat 28 pasien yang menderita pneumonia nosokomial. Dari 28 pasien
yang menderita pneumonia nosokomial tersebut dimana 18 orang
(14,6%) laki-laki, dan 10 orang (8,1%) perempuan. Sebanyak 15 pasien
menderita stroke iskemik (12,2%) dan 13 pasien (10,6%) menderita
stroke hemoragik.
Terdapat 7 pasien (5,7%) yang memiliki faktor resiko merokok, 23
orang (18,7%) menderita hipertensi, 14 orang (14,6%) menderita diabetes
melitus, 17 (13,8%) orang menderita hyperlipidemia dan 9 orang (7,3%)
menderita penyakit jantung. Karakteristik dari pasien stroke yang dirawat
di stroke corner dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4. Karakteristik Pasien Yang Dirawat di Stroke Corner
IV. 1.3. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal
Terdapat 77 pasien stroke yang dirawat di bangsal, dimana 46
orang (59,7%) laki-laki, dan 31 orang (40,3%) perempuan. Rentang usia
pasien adalah 45 tahun sampai 89 tahun, dimana rata-rata usia pasien
yang menderita pneumonia nosokomial adalah 64,18 (SD=12,5).
Sedangkan rata-rata usia pasien yang tidak terkena pneumonia
nosokomial 54,57 (SD=5,9). Sebanyak 58 pasien menderita stroke
iskemik (75,3%) dan 19 pasien (24,7%) menderita stroke hemoragik.
Terdapat 31 (40,3%) pasien yang memiliki faktor resiko merokok,
61 orang (79,2%) menderita hipertensi, 23 orang (29,94%) menderita
diabetes melitus, 25 orang (32,5 %) menderita hyperlipidemia dan 13
orang (16,9%) menderita penyakit jantung.
Dari 77 pasien stroke yang dirawat di bangsal tersebut terdapat 28
pasien yang menderita pneumonia nosokomial. Dari 28 pasien yang
menderita pneumonia nosokomial tersebut dimana 15 orang (19,5%)
laki-laki, dan 13 orang (16,9%) perempuan. Sebanyak 20 pasien menderita
stroke iskemik (26%) dan 8 pasien (10,4%) menderita stroke hemoragik.
Terdapat 7 pasien (9,1%) yang memiliki faktor resiko merokok, 24
orang (31,2%) menderita hipertensi, 4 orang (5,24%) menderita diabetes
melitus, 10 (13%) orang menderita hyperlipidemia dan 2 orang (2,6%)
menderita penyakit jantung. Karakteristik dari pasien stroke yang dirawat
Tabel 5. Karakteristik Pasien Yang Dirawat di Bangsal
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
IV.1.4 Waktu Rata-Rata Timbulnya Pneumonia Nosokomial
Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien
yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93
hari. Hasil uji chi-square menunjukkan perbedaan yang signifikan antara
waktu mulai terjadinya pneumonia nosokomial di stroke corner dan di
bangsal (p=0,0001). Hal ini dapat dilihat dari tabel 6.
Tabel 6. Waktu Rata‐rata Pasien Stroke Terkena Pneumonia Nosokomial Setelah Dirawat
*menggunakan uji chi-square
IV.1.5 Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial
Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia
nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner adalah
K.pneumonia (21,4%) diikuti berturut-turut oleh Enterobacter sp. (17,85%),
P.aeruginosa (14,28%), S. aureus (10,7%), S.pneumonia (7,1%), H.
influenzae (7,1%), E.coli (7,1%), Bacillus cereus (3,6%), S.saprophyticus
(3,6%), Legionella sp. (3,6%), Aspergillus sp(3,6%).
Dari tabel 7 dapat dilihat kuman penyebab pneumonia nosokomial
pada pasien yang dirawat di stroke corner.
tabel 7. Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Yang Dirawat Di Stroke Corner
Patogen penyebab pneumonia nosokomial
sp. (7,1%). Dari tabel 5 dapat dilihat kuman penyebab pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal.
Tabel 8. Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Yang Dirawat Di Bangsal.
Patogen penyebab pneumonia nosokomial
IV.1.6 Perbedaan Karakteristik Pasien Stroke Yang Dirawat di Bangsal dan Stroke Corner
Terdapat 123 orang pasien yang dirawat di stroke corner, dan 77
orang pasien yang dirawat di bangsal, dimana yang berjenis kelamin
laki-laki berjumlah 46 orang (23%) pada pasien yang dirawat dibangsal dan 80
orang (40%) pada pasien yang dirawat di stroke corner. Sedangkan yang
perempuan berjumlah 31 orang (15,5%) pada pasien yang dirawat di
bangsal dan 43 orang (21,5%) pada pasien yang dirawat di stroke corner.
Umur rata-rata 58,06 (SD=10,0) pada pasien yang dirawat di
bangsal dan 57,66 (SD=9,2) pada pasien yang dirawat di stroke corner.
Pasien stroke iskemik sebanyak 58 orang (28%) pada pasien yang
sedangkan stroke hemoragik sebanyak 19 orang (9,5%) yang dirawat di
bangsal dan 28 orang (14%) yang dirawat di stroke corner.
Pasien dengan faktor resiko merokok dijumpai sebanyak 36 orang
(18%) yang dirawat di bangsal dan 61 orang (30,5%) di stroke corner.
Hipertensi sebanyak sebanyak 61 orang (30,5%) yang dirawat di bangsal
dan 105 orang (52,5%) di stroke corner. Diabetes mellitus sebanyak 24
orang (12%) yang dirawat di bangsal dan 51 orang (25,5%) di stroke
corner. Hiperlipidemia sebanyak 25 orang (12,5%) yang dirawat di
bangsal dan 37 orang (18,5%) di stroke corner. Penyakit jantung
sebanyak 13 orang (6,5%) yang dirawat di bangsal dan 20 orang (10%) di
stroke corner. Perbedaan karakteristik pasien di bangsal dan stroke corner
dapat dilihat pada tabel 9.
Tabel 9. Perbedaan karakteristik pasien di bangsal dan stroke corner Karakteristik Bangsal
Tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara karakteristik pasien
IV.1.7 Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat di Stroke Corner dan Bangsal
Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner sebanyak 22,76% sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Untuk melihat hubungan adanya perbedaan tingkat kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal dilakukan uji chi-square, dimana uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan ( p= 0,037). Hal ini dapat dilihat dari tabel 10.
Tabel 10. Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada pasien Stroke Yang Dirawat di Bangsal Dan Yang Dirawat di Stroke Corner.
Tempat Terinfeksi PNO
IV.2. PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional dengan tujuan
untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada
pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di
bangsal, untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada pasien
stroke yang di rawat masing-masing di stroke corner dan bangsal RSUP
H.Adam Malik Medan, untuk mengetahui deskripsi dan karakterisktik
demografi dari pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal,
untuk mengetahui waktu rata-rata terjadinya pneumonia nosokomial dan
untuk mengetahui patogen penyebab pneumonia nosokomial.
Pada penelitian ini penderita stroke yang datang ke RSUP H. Adam
Malik ditegakkan diagnosa dengan anamnese, pemeriksaan umum dan
pemeriksaan neurologis, kemudian dilakukan pemeriksaan CT-Sken
kepala untuk menentukan jenis stroke. Pemeriksaan fisik pada saluran
nafas dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada
rongga toraks, lalu dilakukan foto x-ray pada toraks. Bagi penderita yang
memenuhi kriteria inklusi maka selama perawatannya baik di stroke
corner maupun di bangsal akan diamati apakah muncul tanda-tanda
terjadinya pneumonia nosokomial, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik
pada rongga toraks. Apabila pasien diduga menderita pneumonia
nosokomial maka akan dilakukan pemeriksaan darah berupa cek darah
rutin dan kultur darah serta pemeriksaan foto toraks ulang. Pasien
dari CDC. Pada pasien stroke yang dirawat di bangsal RSUP. H. Adam
Malik Medan, kurang lebih setengahnya merupakan pasien stroke dari
rawatan stroke corner yang telah melewati fase akut, dimana hal ini
merupakan salah satu kelemahan dari penelitian ini.
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian (Penderita stroke dengan pneumonia nosokomial )
Pada penelitian ini umur rata-rata pasien stroke yang dirawat di
stroke corner dan di bangsal masing-masing 62,7 tahun (SD=11,608) dan
64,18 tahun (SD=12,5). Menurut Hassan, dkk (2006), pasien stroke yang
menderita pneumonia berumur berkisar 28 sampai 100 tahun (rata-rata 64
±14 tahun).
Dari faktor resiko yang dimiliki pasien stroke yang dirawat di stroke
corner dan yang dirawat di bangsal terlihat merokok dan diabetes melitus
memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian pneumonia
nosokomial. Pada pasien di stroke corner, p (merokok) = 0,022,
p(diabetes melitus) = 0,023. Pada pasien di bangsal, p(merokok) = 0,039 ,
p(diabetes melitus) = 0,024.
Menurut Martelli dkk (2010), dijumpai adanya prevalensi pneumonia
nosokomial yang tinggi pada pasien-pasien perokok. Merokok dapat
merusak mekanisme pertahanan dari paru-paru sehingga dapat
meningkatkan kolonisasi dari Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram
tidak dijumpai secara langsung berhubungan dengan outcome yang buruk
dari pasien.
Menurut Abdel-Fattah (2008), umur, jenis kelamin, riwayat
merokok, riwayat penggunaan obat-obat imunosupresif, diabetes melitus
dan riwayat adanya operasi sebelumnya tidak berhungan secara langsung
dengan pneumonia nosokomial.
Menurut Perkeni (2007), keadaan hiperglikemia pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit berdampak buruk terhadap keluaran klinis karena
dapat menyebabkan gangguan fungsi imun serta lebih rentan terkena
infeksi akibat adanya disfungsi fagosit.
Menurut Luksamijarulkul, dkk (2008), umur diatas 60 tahun memiliki
kemungkinan sembilan kali lebih besar untuk menderita pneumonia.
Sedangkan pasien dengan riwayat merokok memiliki kemungkinan tujuh
kali lebih besar daripada yang tidak merokok.
Menurut Vardakas (2007), dikatakan bahwa diabetes melitus
merupakan faktor resiko yang potensial untuk terjadinya pneumonia
nosokomial. Namun dalam hasil penelitiannya dijumpai bahwa diabetes
melitus bukan merupakan faktor untuk terjadinya pneumonia nosokomial
IV.2.2. Karakteristik Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial dan Waktu Mulai Terjadinya Infeksi Pneumonia Nosokomial
Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia
nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner adalah
K.pneumonia (21,4%) diikuti berturut-turut oleh Enterobacter sp. (17,85%),
P.aeruginosa (14,28%), S. aureus (10,7%), S.pneumonia (7,1%), H.
influenzae (7,1%), E.coli (7,1%), Bacillus cereus (3,6%), S.saprophyticus
(3,6%), Legionella sp. (3,6%), Aspergillus sp(3,6%).
Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien
yang dirawat di stroke corner 4,93 hari. Hal ini sesuai dengan kriteria dari
CDC yang menyatakan bahwa Pneumonia Nosokomial onset lanjut yaitu
yang lebih dari 4 hari sering disebabkan oleh kuman Gram (-) aerob
berupa K. Pneumonia, Entcrobacter sp, Serratia sp., P. Aeruginosa atau
S. aureus.
Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia
nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal adalah S.pneumonia
(17,85%), diikuti oleh H. influenzae (10,7%), K.pneumonia (10,7%),
P.aeruginosa (10,7%), E.coli (10,7%), S. aureus (10,7%), Bacillus cereus
(7,1%), Enterobacter sp. (7,1%), S.saprophyticus (7,1%), dan Legionella
sp. (7,1%).
Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien
yang dirawat di bangsal 2,93 hari. Hal ini sesuai dengan kriteria dari CDC
kurang dari 4 hari biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumonia ,
M. catarrhalis dan H. influenza.
Dari penelitian ini terlihat bahwa patogen penyebab pneumonia
nosokomial yang terbanyak didapat di stroke corner dan di bangsal RSUP.
H. Adam Malik Medan antara lain K. Pneumonia, P. aeruginosa, S.
pneumonia, Enterobacter sp, dan S. aureus. Hal ini hampir sama dengan
penelitian yang dilakukan Hassan, dkk (2006), bahwa patogen penyebab
pneumonia nosokomial pada pasien stroke terbanyak adalah
Pseudomonas aeruginosa (12%) dan Staphylococcus aureus(12%) diikuti
Streptococcus pneumoniae(4%)and Klebsiellapneumoniae (4%).
IV.2.3. Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial pada Pasien Stroke Yang Di Rawat Di Stroke Corner Dan Di Bangsal
Stroke Corner di RSUP. H. Adam Malik Medan memiliki lima
tempat tidur dengan ruangan ber AC dan fasilitas monitoring seperti EKG,
monitor jantung, saturasi oksigen, dan syringe pump. Pemeriksaan
standar dilakukan termasuk pemeriksaan neurologis, pemeriksaan darah,
EKG dan sken kepala segera setelah pasien masuk. Bila hasil
CT-sken kepala menunjukkan suatu stroke iskemik, asam asetil salisilat
segera diberikan per oral. Sesegera mungkin pasien diimobilisasi sesuai
kondisi, dengan kepala dibuat lebih tinggi 30˚ untuk memperbaiki aliran
balik vena sehingga menurunkan tekanan intrakranial dan edema otak
cairan parenteral hiperosmolar seperti manitol diberikan jika tidak ada
kontraindikasi. Kontrol tekanan darah secara ketat dilakukan. Jika diduga
stroke kardio emboli, dilakukan konsultasi ahli kardiologi dan diberikan
antikoagulan.
Staf mencakup ahli saraf dan perawat yang terlatih untuk pasien
stroke, dimana dua orang perawat menangani 5 orang pasien. Para
perawat memiliki kemampuan dalam mendeteksi dan menghindari
komplikasi seperti dengan memberikan chest therapy dengan
menepuk-nepuk punggung dan dada pasien agar pasien dapat lebih mudah
mengeluarkan dahak atau dengan oral hygiene setiap pagi sehingga
kejadian pneumonia nosokomial dapat diturunkan.
Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan memiliki 5
bangsal, dimana pasien stroke dapat dimasukkan kedalam 5 bangsal
tersebut, tergantung dari jenis kelamin. Dalam satu bangsal, pasien stroke
digabung dengan pasien-pasien lainnya. Sama seperti di stroke corner,
apabila pasien sudah tegak didiagnosa dengan stroke iskemik, maka
asam asetil salisilat diberikan. Pasien dibaringkan dengan kepala
ditinggikan 30˚, namun hal ini tidak dapat dilakukan pada semua pasien
berhubung dengan tempat tidur yang demikian cukup terbatas. Pada
stroke hemoragik, cairan parenteral hiperosmolar seperti manitol diberikan
jika tidak ada kontraindikasi. Kontrol tekanan darah dilakukan secara
Pada perawatan di bangsal satu perawat bertanggung jawab
terhadap satu bangsal yaitu terdiri dari 4-8 pasien, dimana deteksi atas
komplikasi yang mungkin terjadi menjadi lebih sulit. Pada perawatan di
bangsal keluarga pasien dapat lebih leluasa untuk menjenguk pasien,
berbeda halnya pada perawatan di stroke corner dimana keluarga hanya
dapat menjenguk pada saat jam besuk dan tidak diperbolehkan masuk
lebih dari satu orang untuk tiap pasien.
Dari keadaan di atas maka dapat dilihat bebapa keunggulan dari
stroke corner yaitu :
1. Lebih efisien dan murah karena tidak membutuhkan gedung terpisah.
Cukup dikelompokkan (misalnya 5 tempat tidur) di satu sudut dalam
ruang perawatan biasa, sehingga semua sarana dan prasarana yang
tersedia dapat di manfaatkan bersama-sama.
2. Pada perawatan ruangan biasa, terkadang jumlah perawat tidak
mencukupi, sehingga keluarga harus lebih dilibatkan sejak awal masuk
rawat, sedangkan di stroke corner 2 orang perawat bertugas
memantau 5 orang pasien
3. Perawatan di stroke corner dilakukan secara komprehensif.
4. Pada rawatan di stroke corner, pengawasan terhadap tekanan darah,
pols, saturasi oksigen, suhu tubuh, pemberian cairan dilakukan dengan
pemantauan yang ketat karena adanya monitor.
5. Deteksi atas komplikasi yang mungkin terjadi lebih mudah dilakukan di
6. Pasien di stroke corner semuanya merupakan pasien stroke sehingga
penularan terhadap infeksi dapat dicegah.
Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa ada perbedaan yang
signifikan antara tingkat kejadian pneumonia nosokomial pada pasien
stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal (p= 0,037).
Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Al Rasyid, dkk, ,
2007 didapat bahwa dibandingkan dengan bangsal neurologi, unit stroke
memiliki peranan yang cukup bermakna dalam hal peningkatan status
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
V.1. KESIMPULAN
Berdasarkan analisa data yang diperoleh pada penelitian ini,
disimpulkan sebagai berikut :
1. Tidak dijumpai perbedaan yang signifikan pada karakteristik pasien
stroke yang dirawat di bangsal dan stroke corner.
2. Umur, merokok dan diabetes melitus merupakan faktor resiko yang
secara signifikan menunjukkan pengaruh terhadap kejadian
pneumonia nosokomial pada pasien stroke.
3. Waktu terjadinya infeksi pneumonia nosokomial lebih cepat terjadi
di bangsal daripada di stroke corner.
4. Patogen penyebab pneumonia nosokomial terbanyak yang terjadi
di stroke corner adalah K.pneumonia, sedangkan di bangsal adalah
S.pneumonia.
5. Kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke secara
signifikan lebih tinggi di bangsal dibandingkan dengan di stroke
corner.
V.2. SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang
2. Pasien dengan stroke, terutama pasien yang berbaring lama dan
mengalami gangguan menelan sebaiknya lebih diperhatikan
mobilisasi dan alat-alat bantu seperti selang makan yang
digunakan sehingga pneumonia nosokomial dapat dihindarkan.
3. Pengetahuan tenaga medis mengenai pneumonia nosokomial
harap lebih ditingkatkan, sehingga kejadian pneumonia nosokomial
yang berasal dari tenaga medis dapat jauh berkurang.
4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pihak
rumah sakit, dan para tenaga medis, baik dokter maupun perawat
dalam rangka usaha untuk meurunkan kejadian pneumonia
nosokomial khususnya pada pasien stroke sehingga angka
morbiditas dan mortalitas pasien dapat diturunkan. Dari pihak
rumah sakit tindakan pencegahan ini dapat berupa
mengoptimalkan sterilisasi ruangan dan alat-alat bantu yang
digunakan, penyediaan tempat tidur dengan minimal 2 posisi,
penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai bahaya
pneumonia nosokomial yang bahkan dapat ditularkan oleh anggota
keluarga pasien sendiri, pengadaan bangsal terpisah untuk
pasien-pasien neurologi yang juga menderita infeksi paru-paru, dan
DAFTAR PUSTAKA
Amaral SM,De Queiróz Cortês A, Pires FR. 2009. Nosocomial Pneumonia:
Importance of the oral environment. J. bras. Pneumol. Vol 35. no 11
Brennan PJ In.Nosocomial pneumonia. Pulmonary Diseases and Disorder
Companion Book. Second Ed. By Fishman AP. McGraw-Hill Int. Ed. New
York. 1994; 39: 32531
Buke C, Biyikli B, Tuncel M,Aydemir S, Tunger A,Sirin H, Kocaman A.
2009. Nosocomial Infections in a Neurological Intensive Care Unit.
Journal of Neurological Sciences (Turkish). Volume 26. Number 3.
Page(s) 298-304
Caplan L.R.200.Caplan’s Stroke : A Cliniacl Approach 3rd ed Boston :
Butterworth-Heinemann ; 2000
Chalela J,Jacobs T. 2009. Stroke-related pulmonary complications and abnormal
respiratory patterns
.ecapp0602p.utd.com-114.125.157.90-16C5C47568-11\
Craven DE, Steger KA. Hospital-acquired pneumonia: perspectives for the
healthcare epidemiologist.1997. Infect Control Hosp Epidemiol.
Nov;18(11):783-95.
Danes C, Gonzalez-Martin J, Pumarola T, Rañó A, Benito N,Torres A,
