TINGKAT KEBERHASILAN VAGINAL BIRTH AFTER
CESAREAN (VBAC) DI RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK,
MEDAN TAHUN 2007-2009
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
MOHD ARIFFUDDIN BIN CHE MOHD ARIFFIN
070100440
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PENGESAHAN
Tingkat Keberhasilan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan Tahun 2007-2009
Nama: Mohd Ariffuddin Bin Che Mohd Ariffin NIM: 070100440
Pembimbing Penguji I
(dr. Johny Marpaung, Sp OG) (dr. Isti Ilmiati Fujiati,MSc. CM-FM, MPd.Ked)
NIP:19710224 20081 1 002 NIP:19670527 199903 2 001
Penguji II
(dr. Hemma Yulfi,DAP&E,M.Med.Ed.) NIP:19741019 20011 2 001
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar Belakang : Persalinan pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) merupakan salah satu alternatif persalinan bagi maternal. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilannya masih lagi diragui hingga sekarang. Laporan WHO tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC. Menurut NICE tahun 2004, tingkat keberhasilan VBAC adalah 72-76 %. Terdapat pelbagai faktor yang dapat menyumbang kepada keberhasilan metode persalinan ini.
Tujuan : Untuk mengetahui tahap keberhasilan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009. Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan studi retrospektif dengan dilakukan pengambilan data rekam medis dari Departemen Obstetrik dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik, Medan. Populasi penelitian ini adalah maternal yang melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode 2007-2009 dan sampel yang digunakan adalah total sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil : Seramai 83 maternal telah melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea sepanjang tempoh tersebut dengan 76 maternal memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil analisa data pada faktor-faktor keberhasilan VBAC menunjukkan kelompok umur tertinggi adalah 20-35 tahun, kelompok usia kehamilan tertinggi adalah term, riwayat persalinan pervaginal tertinggi adalah 1 kali, riwayat seksio sesarea tertinggi adalah 2 kali, indikasi seksio sesarea sebelumnya tertinggi pada solusio plasenta, riwayat induksi persalinan terlihat pada 45 orang, partus pervaginal terjadi pada 50 orang, komplikasi pada neonates terlihat pada 9 orang dan komplikasi maternal terlihat pada 8 orang dengan 4 daripadanya terjadi semasa induksi persalinan.
Kesimpulan : Tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009 adalah 65.8% dengan faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC. Diharapkan maternal lebih yakin dengan VBAC melalui penelitian ini.
ABSTRACT
Background : Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) is one of the preferred delivery alternative for mothers. Nonetheless, its successful delivery rate that are being questioned up until today. WHO report in 2007 stated only 4 % of maternal do VBAC while according to NICE in 2004, successful delivery rate for VBAC is in the range of 72-76 %. The rate relatively depends on many factors and was being tested in this study.
Objective : This study objective was to observe the successful delivery rate of VBAC at RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009.
Method : This research was a descriptive research using retrospective study by using medical record of Obstetrics and Gynecology Department of RSUP H. Adam Malik. Population of this study was all patients admitted in Obstetrics and Gynecology Department in 2007-2009 and using total sampling method which fulfilled inclusion and exclusion criteria for sampling.
Result : There were 83 mothers who had done VBAC in the 2007-2009 period with 76 of them included in this study. After analyzed the data, the highest age group was 20-35 years of age, the highest pregnancy age was term, previous vaginal birth history was highest in 1 time, previous cesarean birth history is highest in 2 times, previous cesarean birth indication was highest in placental solution, birth induction history was recorded in 45 mothers, vaginal birth was recorded in 50 mothers, neonatal complication was seen in 9 neonates and maternal complication was seen in 8 mothers while 4 of them happened during birth induction.
Conclusion : Successful birth rate of VBAC in RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009 was 65.8% with factors to affect its rate. It is suggested that through this study, maternal will be more confident of VBAC.
Keywords : VBAC, vaginal birth, cesarean section, successful delivery rate
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat dan Hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
“TINGKAT KEBERHASILAN VBAC DI RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK, MEDAN TAHUN 2007-2009”
Proses penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :
1. Dr. Johny Marpaung, SpOG selaku Dosen Pembimbing semasa laporan penelitian yang telah memberikan bimbingan dan arahannya.
2. Dr. Riza Rivany, SpOG selaku Dosen Pembimbing semasa proposal penelitian yang telah memberikan buah fikiran dan perbaikan penulisan selama ini.
3. Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sewaktu pelaksanaan karya tulis ilmiah ini, yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan penelitian.
4. Dosen-dosen dari Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran USU.
5. Ayah dan Ibu tercinta serta adik-adik, terima kasih untuk kasih dan doanya.
Untuk seluruh bantuan baik moral maupun materil yang diberikan kepada penulis selama ini, penulis mengucapkan terima kasih dan tanpa anda, laporan hasil penelitian ini tidak mungkin dapat disiapkan.
Penulis menyadari bahwa proposal penelitian ini masih sangat jauh dari kata sempurna. Sebagai manusia biasa, penulis tidak pernah luput dari kesalahan dan kekhilafan. Sebagai mahasiswa, penulis masih berada di tahap pembelajaran yang ingin tetap belajar memperbaiki kesalahan. Untuk itu, penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua.
Medan, Disember 2010, Penulis
DAFTAR ISI
2.5.1 Teknik operasi sebelumnya ………. 9
2.5.2 Jumlah seksio sesarea sebelumnya ……….. 9
2.5.3 Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya …….. 10
2.5.4 Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu ……… 13
2.5.5 Usia maternal ………... 14
2.5.6 Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya …………. 14
2.5.7 Riwayat persalinan pervaginal ……..……….. 14
2.5.8 Keadaan serviks pada saat partus ……… 15
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL ……... 25
3.2.4 Seksio sesarea primer ………... 26
3.2.5 Seksio sekunder ………... 26
BAB 4 METODE PENELITIAN ………...……...…………...…... 30
4.1. Jenis Penelitian ……...…………...……...………….... 30
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian …………...………….……....……... 30
4.2.1 Tempat penelitian ... 30
4.2.2 Waktu penelitian ... 29
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ………...…... 29
4.3.1 Kriteria inklusi ... 30
4.3.2 Kriteria eksklusi ... 31
4.4. Teknik Pengumpulan Data .………...……….…... 31
4.5. Pengolahan dan Analisis Data ……...……….…... 31
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 33
5.1. Hasil penelitian ... 33
5.1.1. Deskripsi lokasi penelitian ... 33
5.1.2. Karakteristik individu ... 33
5.1.3. Perhitungan sampel dengan VBAC ... 34
5.1.3.1. Perhitungan persentase VBAC berbanding jumlah kelahiran pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 ... 34
5.1.4. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 34
5.1.5. Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 34
5.1.7. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di
Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 ... 36
5.1.8. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.37 5.1.9. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.38 5.1.10. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.. 38
5.1.11. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.. 39
5.2. Pembahasan ... 39
5.2.1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 39
5.2.2. Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 40
5.2.3. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 42
5.2.4. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009... 43
5.2.5. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.44 5.2.6. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009.... 45
5.2.7. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007- 2009... 46
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Hubungan indikasi seksio sesarea lalu dengan 13 keberhasilan penanganan VBAC
2.2 Komplikasi maternal berdasakan keberhasilan 20 trial of labor
2.3 Komplikasi perinatal berdasarkan keberhasilan 21 trial of labor
2.4 Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger 23 2.5 Angka keberhasilan VBAC menurut 23
Flamm dan Geiger
2.6 Skor VBAC menurut Weinstein 24 2.7 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein 24 5.1 Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di
Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 34 5.2 Distribusi VBAC berdasarkan umur kehamilan di
Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 35 5.3 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan
pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan
tahun 2007-2009 35
5.4 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan
tahun 2007-2009 36 5.5 Distribusi VBAC berdasarkan indikasi seksio sesarea
sebelumnya di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan
tahun 2007-2009 37
5.7 Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 38 5.8 Distribusi ruptur uteri pasca VBAC di Rumah Sakit H.
Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 38 5.9 Distribusi ruptur uteri pasca induksi persalinan di
Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009 39 5.10 Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea 6 primer dan VBAC
4.1 Alur penelitian 32
5.2 Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan
DAFTAR SINGKATAN
ERCD : Elective Repeated Cesarean Delivery SPSS : Statistical Package for Social Sciences TOF : Trial of Labor
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 (Riwayat hidup)
Lampiran 2 (Data induk) Lampiran 3 (Data SPSS)
ABSTRAK
Latar Belakang : Persalinan pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) merupakan salah satu alternatif persalinan bagi maternal. Walaubagaimanapun, tahap keberhasilannya masih lagi diragui hingga sekarang. Laporan WHO tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC. Menurut NICE tahun 2004, tingkat keberhasilan VBAC adalah 72-76 %. Terdapat pelbagai faktor yang dapat menyumbang kepada keberhasilan metode persalinan ini.
Tujuan : Untuk mengetahui tahap keberhasilan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009. Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan studi retrospektif dengan dilakukan pengambilan data rekam medis dari Departemen Obstetrik dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik, Medan. Populasi penelitian ini adalah maternal yang melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode 2007-2009 dan sampel yang digunakan adalah total sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil : Seramai 83 maternal telah melakukan persalinan pervaginal pasca seksio sesarea sepanjang tempoh tersebut dengan 76 maternal memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil analisa data pada faktor-faktor keberhasilan VBAC menunjukkan kelompok umur tertinggi adalah 20-35 tahun, kelompok usia kehamilan tertinggi adalah term, riwayat persalinan pervaginal tertinggi adalah 1 kali, riwayat seksio sesarea tertinggi adalah 2 kali, indikasi seksio sesarea sebelumnya tertinggi pada solusio plasenta, riwayat induksi persalinan terlihat pada 45 orang, partus pervaginal terjadi pada 50 orang, komplikasi pada neonates terlihat pada 9 orang dan komplikasi maternal terlihat pada 8 orang dengan 4 daripadanya terjadi semasa induksi persalinan.
Kesimpulan : Tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009 adalah 65.8% dengan faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC. Diharapkan maternal lebih yakin dengan VBAC melalui penelitian ini.
ABSTRACT
Background : Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) is one of the preferred delivery alternative for mothers. Nonetheless, its successful delivery rate that are being questioned up until today. WHO report in 2007 stated only 4 % of maternal do VBAC while according to NICE in 2004, successful delivery rate for VBAC is in the range of 72-76 %. The rate relatively depends on many factors and was being tested in this study.
Objective : This study objective was to observe the successful delivery rate of VBAC at RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009.
Method : This research was a descriptive research using retrospective study by using medical record of Obstetrics and Gynecology Department of RSUP H. Adam Malik. Population of this study was all patients admitted in Obstetrics and Gynecology Department in 2007-2009 and using total sampling method which fulfilled inclusion and exclusion criteria for sampling.
Result : There were 83 mothers who had done VBAC in the 2007-2009 period with 76 of them included in this study. After analyzed the data, the highest age group was 20-35 years of age, the highest pregnancy age was term, previous vaginal birth history was highest in 1 time, previous cesarean birth history is highest in 2 times, previous cesarean birth indication was highest in placental solution, birth induction history was recorded in 45 mothers, vaginal birth was recorded in 50 mothers, neonatal complication was seen in 9 neonates and maternal complication was seen in 8 mothers while 4 of them happened during birth induction.
Conclusion : Successful birth rate of VBAC in RSUP H. Adam Malik, Medan in 2007-2009 was 65.8% with factors to affect its rate. It is suggested that through this study, maternal will be more confident of VBAC.
Keywords : VBAC, vaginal birth, cesarean section, successful delivery rate
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Tingkat kelahiran sesar meningkat menjadi 26% pada tahun 2002, angka tertinggi yang pernah dilaporkan di Amerika Syarikat. Jumlah partus pervaginal pasca seksio sesarea atau vaginal birth after cesarian (VBAC) menurun 23% antara 2001 dan 2002, dari 16,4 per 100 perempuan untuk 12,6 per 100 perempuan (Martin JA, 2002). Perubahan-perubahan ini disebabkan sebagian kekhawatiran terhadap nilai morbiditas ibu dan bayi dalam mencoba melakukan kelahiran normal (Lydon-Rochelle M, 2001). Data menunjukkan bahwa resiko ruptur uteri lebih tinggi pada orang-orang yang gagal dalam percobaan VBAC (McMahon M, 1996). Mungkin masalah ini yang menyebabkan ramai ibu di Indonesia kurang berminat untuk melakukan VBAC.
Walau bagaimanapun, masalah ini tidak harus mengganggu keinginan pasien untuk partus pervaginal pasca seksio sesarea (Sur S, 2005). Survei menunjukkan maternal menganggap partus pervaginal lebih memuaskan hati (Dunn EA, 2005).
Laporan kesehatan oleh World Health Organization (WHO) tahun 2007 menunjukkan hanya 4 % maternal yang melakukan VBAC di Indonesia.
Informasi ini amat berguna bagi memberi maklumat dan konseling kepada pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya mengenai pilihan partus mereka (Landon MB, 2004).
Tingkat keberhasilan suatu tindakan VBAC masih menjadi bahan perbahasan dan studi lanjut masih lagi dijalankan. Banyak studi menunjukkan tahap keberhasilan partus pervaginal pasca seksio sesarea yang telah dirancang adalah antara 72-76 % (National Institute for Clinical Excellence, 2004). Studi yang dilakukan di Armed Forces Hospita l Muscat, Sultanate of Oman menurut Geetha (2009) menunjukkan dari 2412 pasien yang melakukan partus sebanyak 399 pasien memenuhi kriteria partus secara seksio sesarea buat partus petama yaitu mewakili 16.54% dari jumlah pasien. Dari jumlah ini sebanyak 370 pasien (92.73%) melakukan percobaan patus pervaginal nomal dan sebanyak 29 pasien melakukan seksio sesarea elektif. Dari jumlah ini didapati tahap keberhasilan partus pervaginal pasca seksio sesarea didapatkan sebanyak 74.86%. Satu studi yang dilakukan di Rumah Sakit Sardjito Yogyakata menjelaskan bahwa dari 275 pasien yang melakukan partus pervaginal pasca seksio sesarea sebanyak 110 pasien (40%) berhasil melahirkan janin pervaginal manakala 165 pasien (60%) tidak berhasil melahirkan pervaginal dan harus dilakukan seksio sesarea ulang (Heru Pradjatmo, 2004).
Studi tentang tentang analisa faktor yang berpengaruh pada partus pervaginal pasca seksio sesarea untuk masyarakat Indonesia menunjukkan faktor yang berpengaruh adalah berat lahir kurang 3.500 gram, kelahiran tahap pertama secara spontan tanpa peningkatan dosis oksitosin, indikasi sekso sesarea utama bukan karena cephalo plevic dysproportion dan kasus bukan rujukan (Zainuri Miltas, 2000). Berbagai kajian telah dilakukan untuk memprediksi tingkat kesuksesan, kegagalan dan komplikasi VBAC melalui mekanisme penskoran menurut Troyer (1992), Vinueza (2000) dan Gonen (2004) tetapi semuanya gagal karena menggunakan sampel yang relatif kecil.
Oleh itu diharapkan dengan adanya penelitian ini diharapkan agar lebih banyak usaha yang dilakukan untuk melakukan studi lanjutan dan usaha menyeluruh untuk meningkatkan kualitas VBAC sekaligus menurunkan angka kematian matenal dan neonatus sesuai dengan rencana program
nasional “Making Pregnancy Safer”.
Objektif penelitian ini adalah untuk mengkaji tahap keberhasilan VBAC yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik (RSUP-HAM) Medan sebagai indikator keberhasilan di Medan.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang belakang di atas maka diperlukan suatu penelitian retrospektif untuk menjawab pertanyaan penelitian tentang sejauh mana tingkat keberhasilan VBAC di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik Medan sebagai indikator keberhasilan
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui tingkat keberhasilan VBAC di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2007-2009
1.3.2. Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus penelitian ini adalah :
1. Menilai tahap keberhasilan VBAC dengan melihat partus pervaginal yang terjadi normal atau dengan harus dilakukan seksio sesarea
2. Mengetahui persentase VBAC berdasarkan jumlah kelahiran di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan
3. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan kelompok umur 4. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan usia kehamilan 5. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan riwayat persalinan
pervaginal
6. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea 7. Mengetahui tahap keberhasilan VBAC berdasarkan induksi persalinan 8. Melihat komplikasi pada maternal selepas VBAC
9. Melihat komplikasi pada neonatus selepas VBAC
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharap dapat memberikan manfaat sebagai : 1. Memberikan informasi tambahan bagi pengambil keputusan atau
kebijakan kesehatan serta sebagai perbandingan terhadap laporan cakupan partus maternal samada secara pervaginal maupun seksio sesarea
2. Menyediakan informasi bagi sarana pelayanan kesehatan dalam
memberikan pelayanan terbaik untuk mengurangkan kejadian komplikasi partus pervaginal pasca seksio sesarea
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian VBAC
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean-section) adalah proses melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea. VBAC menjadi isu yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam bidang obstetrik karena pro dan kontra akan tindakan ini. Baik dalam kalangan medis ataupun masyarakat umum selalu muncul pertanyaan, apakah VBAC aman bagi keselamatan ibu. Pendapat yang paling sering muncul adalah „Orang yang pernah melakukan seksio harus seksio untuk selanjutnya.‟ Juga banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak.
Pelbagai faktor medis dan nonmedis diperkirakan menjadi penumbang kepada penurunan jumlah percobaan partus pevaginam ini. Faktor-faktor ini sebenarnya masih belum difahami dengan jelas. Salah satu faktor yang paling sering dikemukan para ahli adalah resiko ruptur uteri. Pada tindakan percobaan partus pervaginal yang gagal, yaitu pada maternal yang harus melakukan seksio sesarea ulang didapati resiko komplikasi lebih tinggi berbanding VBAC dan partus secara seksio sesarea elektif. Faktor nonmedis termasuklah restriksi terhadap akses percobaan partus pervaginal. (NIH Consensus Development Conference Statement, 2010)
Gambar 2.1 : Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea primer dan VBAC (NIH Consensus Development Conference Statement, 2010)
2.2. Indikasi VBAC
Menurut Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya adalah berikut :
Menurut Cunningham FG (2001) kriteria yang masih kontroversi adalah :
1. Parut uterus yang tidak diketahui
Menurut Depp R (1996) kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah :
2.4. Prasyarat VBAC
Panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1999 dan 2004 tentang VBAC atau yang juga dikenal dengan tria l of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di-crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia (Caughey AB, Mann S, 2001).
Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan VBAC harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri (Jukelevics N, 2000).
2.5. Faktor yang berpengaruh
Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat persalinan pervaginal terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya. Tentu saja menjadi hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik untuk dia dan bayinya (Golberg B, 2000).
2.5.1. Teknik operasi sebelumnya
Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarae klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan VBAC. (Toth PP, Jothivijayani, 1996, Cunningham FG, 2001). Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), tiada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio sesarea transversalis atau longitudinalis.
2.5.2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya
VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal (Flamm BL, 1997).
Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 – 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali (Caughey AB, 1999, Cunningham FG, 2001).
Menurut Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan pernyataan bahwa setelah dua kali seksio sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya , dimana diyakini bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.
Menurut Farmakides (1987) dalam Miller (1994) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginal dan berhasil dengan luaran bayi yang baik. Menurut Cunningham (2001), American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1999 telah memutuskan bahwa pasien dengan bekas seksio dua kali boleh menjalani persalinan pervaginal dengan pengawasan yang ketat.
Menurut Miller (1994) melaporkan bahwa insiden ruptur uteri terjadi 2 kali lebih sering pada VBAC dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih. Pada penelitian ini, jumlah VBAC dengan riwayat seksio sesarea 1 kali adalah 83% manakala 2 kali atau lebih adalah 17 %.
2.5.3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
Menurut Depp R (1996) dianjurkan VBAC, kecuali ada tanda-tanda ruptur uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.
Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen bawah rahim (SBR) 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. (Cheung V, 2004)
Menurut Cunningham FG (2001) menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.
Menurut Cunningham FG (1993), dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :
1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan
2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya.
Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.
Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri (Srinivas S. 2007).
Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :
1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.
2. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.
Menurut Schmitz (1949) dalam Srinivas (2007) menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.
Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginal (Chua S, Arulkumaran S, 1997).
2.5.4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginal sebesar 60 – 65 % manakala fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73% (Caughey AB, Mann S, 2001).
Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginal menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II (Cunningham FG, 2001).
Menurut Troyer (1992) pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu seperti pada tabel dibawah ini :
Tabel 2.1 Hubungan indikasi seksio sesarea lalu dengan keberhasilan penanganan VBAC
Indikasi seksio yang lalu Keberhasilan VBAC (%)
2.5.5. Usia maternal
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun (Caughey AB, Mann S, 2001).
Menurut Weinstein (1996) dan Landon (2004) mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur tidak bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.
2.5.6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik (Salzmann B, 1994).
2.5.7. Riwayat persalinan pervaginal
Riwayat persalinan pervaginal baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC (Cunningham FG, 2001).
Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang.
Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginal (Toth PP, 1996).
2.5.8. Keadaan serviks pada saat partus
Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC (Flamm BL, 1997).
Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil persalinan pervaginal sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginal pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam manakala fase aktif 1.25 cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginal pada fase late rata-rata 0.44 cm/jam dan fase aktif adalah 0.42 cm/jam.
2.5.9. Keadaan selaput ketuban
Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginal dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91 % dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.
2.6. Induksi VBAC
Penelitian untuk induksi persalinan dengan oksitosin pada pasien bekas seksio sesarea satu kali memberi kesimpulkan bahwa induksi persalinan dengan oksitosin meningkatkan kejadian ruptur uteri pada wanita hamil dengan bekas seksio sesarea satu kali dibandingkan dengan partus spontan tanpa induksi. Secara statistik tidak didapatkan peningkatan yang bermakna kejadian ruptur uteri pada pasien yang melakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin. Namun pemakaian oksitosin untuk drip akselerasi pada pasien bekas seksio sesarea harus diawasi secara ketat (Zelop CM, 1999).
Menurut Scott (1997) tingkat keberhasilan pemberian oksitosin pada persalinan bekas seksio sesarea cukup tinggi yaitu 70% pada induksi persalinan dan 100% pada akselerasi persalinan.
2.7. Risiko terhadap maternal
Menurut Kirt EP (1990) dan Goldberg (2000) menyatakan resiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginal dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea adalah seperti berikut : 1. Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal
yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif
2. Pada persalinan pervaginal yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi
3. Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginal dibanding dengan seksio sesarea elektif.
4. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif.
5. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginal sangat rendah
6. Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif
2.8. Risiko terhadap anak
Menurut Flamm BL (1997) melaporkan angka kematian perinatal adalah 7 per 1.000 kelahiran hidup pada persalinan pervaginal, angka ini tidak berbeda secara bermakna dari angka kematian perinatal dari rumah sakit yang ditelitinya yaitu 10 per 1.000 kelahiran hidup.
Menurut Caughey AB (2001) melaporkan 463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir pervaginal mempunyai skor Apgar pada 5 menit pertama adalah 8 atau lebih. Menurut McMahon (1996) bahwa skor Apgar bayi yang lahir tidak berbeda bermakna pada VBAC dibanding seksio sesarea ulangan elektif. Menurut Flamm BL (1997) juga melaporkan morbiditas bayi yang lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal VBAC lebih tinggi dibandingkan dengan yang berhasil VBAC dan morbiditas bayi yang berhasil VBAC tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir normal.
2.9. Komplikasi VBAC
Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginal adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller DA, 1999). Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 – 0,8 %). Kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott (1997) dan American College of Obstetricans and Gynecologists (1998) adalah sebesar 4 – 9 %. Kejadian ruptur uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi 0,7% (Martel MJ, 2005).
Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1 % (Hill DA, 2002).
Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah perdarahan pervaginal, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu (Miller DA, 1999).
Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut : (Caughey AB, et al, 2001)
1. Nyeri akut abdomen
2. Sensasi popping ( seperti akan pecah )
3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold 4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
5. Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal 6. Perdarahan pervaginal
Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginal karena resiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim (Chua S, Arunkumaran S, 1997).
Tabel 2.2 : Komplikasi maternal berdasarkan keberhasilan trial of labor
(Landon, 2004)
Menurut Landon (2004), secara keseluruhannya bayi yang dilahirkan term secara trial of labor (TOL) mempunyai efek yang lebih buruk berbanding bayi yang dilahirkan secara elective repeated cesarean delivery (ERCD). Penilaian yang digunakan adalah antepa rtum stillbirth, intrapartum stillbirth, hypoxic-ischemic encephalopathy dan kematian neonatus.
Tabel 2.3 : Komplikasi perinatal berdasarkan keberhasilan trial of labor
(Landon, 2004)
2.10. Monitoring
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginal. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama rawatan masa nifas di rumah sakit.Selain itu, juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginal. Sebagai tambahan biaya rumah sakit akan dua kali lebih mahal (Golberg B, MD, 2000).
Menurut Farmer (1991) dalam Caughey AB (1999), pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi; denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri.
2.11. Sistem skoring VBAC
Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginal bekas seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring untuk pasien bekas seksio sesarea (Weinstein D, 1996, Flamm BL, 1997).
Tabel 2.4 : Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger
Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:
Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini:
Tabel 2.5 : Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger
Weinstein (1996) juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea, adapun sistem skoring yang digunakan adalah :
Tabel 2.6 : Skor VBAC menurut Weinstein
FAKTOR TIDAK YA
Bishop Score 4
Riwayat persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea Indikasi seksio sesarea yang lalu
Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar HAP, PRM, Persalinan Prematur
Angka keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea pada sistem skoring menurut Weinstein (1996) adalah seperti di tabel berikut :
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep ialah rangkaian variabel-variabel yang tersusun dalam suatu bagan yang menjelaskan hubungan masing-masing sesuai tujuan penelitian. Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:
VBAC Tingkat keberhasilan
1. Perbandingan jumlah kelahiran secara partus pervaginal atau seksio sesarea ulang
2. Persentase VBAC 3. Kelompok umur VBAC 4. Usia kehamilan VBAC 5. Riwayat persalinan
pervaginal
6. Riwayat seksio sesarea 7. Induksi persalinan 8. Komplikasi pada
maternal
3.2. Definisi Operasional
Definisi operasional adalah rumusan pengertian variabel dan indikator yang akan dipakai sebagai pegangan dalam pengumpulan data.
3.2.1. VBAC
Partus pervaginal setelah sebelumnya pernah melakukan seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya.
3.2.2. Partus pervaginal
Proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
3.2.3. Seksio sesarea
Pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Terdapat tiga jenis seksio sesarea yaitu seksio sesarea transpeitonealis profunda, klasik atau korporal, dan ekstraperitoneal.
3.2.4. Seksio sesarea primer (elektif)
Seksio sesarea yang dilakukan sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan.
3.2.5. Seksio sesarea sekunder (emergensi)
Seksio sesarea yang dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginal tidak atau belum terpenuhi.
3.2.6. Kelompok umur
Kelompok umur maternal yang berhasil melakukan VBAC. Kelompok ini dibagikan kepada di bawah 20 tahun, 20 hingga 35 tahun dan di atas 35 tahun.
3.2.7. Usia kehamilan
Usia kehamilan dalam minggu pada saat melakukan VBAC.
3.2.8. Riwayat persalinan pervaginal
Jumlah persalinan pervaginal yang dilakukan maternal sebelum mencoba VBAC.
3.2.9. Riwayat seksio sesarea sebelumnya
Jumlah seksio sesarea yang dilakukan sebelum mencoba VBAC. Jumlah ini dikelompokkan kepada 1 kali, 2 kali dan di atas 2 kali.
3.2.10. Induksi persalinan
Tindakan yang dilakukan untuk akselerasi persalinan dengan menggunakan oksitosin.
3.2.11. Keberhasilan persalinan
Persalinan yang dilakukan semasa VBAC samada berhasil partus pervaginal atau harus dilakukan seksio sesarea emergensi.
3.2.12. Komplikasi maternal
Ruptur uteri yang terjadi pada maternal pasca VBAC dan induksi persalinan.
3.2.13. Komplikasi neonatus
Variabel Defenisi operasional Cara ukur Alat ukur Hasil ukur Skala ukur Umur maternal Kelompok umur maternal
yang berhasil melakukan
Usia kehamilan Usia kehamilan dalam minggu pada saat
Keberhasilan
Observasi Check list Partus pervaginal Seksio sesarea
Observasi Check list Pasca VBAC
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan ialah studi deskriptif retrospektif. Disebut studi deskriptif karena melihat frekuensi dan distribusi VBAC serta karakteristik dari VBAC. Disebut studi retrospektif karena menggunakan data yang telah lampau yakni data sekunder yang diperoleh dari pencatatan rekam medis di RSUP H. Adam Malik, Medan selama periode Januari 2007 sampai dengan Desember 2009.
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1 Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan sejak bulan Juli hingga September tahun 2010.
4.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan dengan alasan rumah sakit tersebut merupakan pusat pelayanan kesehatan yang besar di Medan, mudah dijangkau oleh masyarakat, dengan jumlah pasien relatif banyak, sehingga populasi yang diperlukan untuk penelitian tercapai. Rumah sakit tersebut memiliki ahli-ahli kebidanan, fasilitas memadai dan data-data rekam medik yang lengkap.
4.3 Populasi dan Sampel
4.3.1 Kriteria inklusi
Kriteria inklusi bagi penelitian ini antara lain :
a. Maternal yang melakukan VBAC dengan dimulai trial of labor berdasarkan status obstetrikus pada rekam medik
4.3.2 Kriteria eksklusi
Kriteria eksklusi bagi penelitian ini adalah :
a. Maternal yang melakukan seksio sesarea di rumah sakit lain dan ditransfer ke RSUP H. Adam Malik, Medan berdasarkan pada rekam medik
4.4 Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data dirumuskan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Meminta rekam medis yang berisi status obstetrikus yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik, Medan dari tahun 2007 hingga 2009.
2. Mencatat data yang diperlukan.
3. Hasil dihitung dan disajikan dalam bentuk diagram dan tabel.
4.5 Pengolahan dan Analisa Data
Hasil analisa data dari rekam medis dapat dilihat pada tabel di bawah:
Gambar 4.1 : Alur penelitian Persalinan pervaginal
N = 413
VBAC N = 83
Non - VBAC N = 330
Kriteria inklusi dan eksklusi
Memenuhi N = 76
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik, Medan terletak di kecamatan Medan Tuntungan, Jalan Bunga Lau No 17. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit tipe A dan menjadi rumah sakit rujukan untuk propinsi Sumatera Utara.
Penelitian ini telah dilaksanakan di RSUP. Haji Adam Malik, Medan. Dalam hal ini telah dilakukan penelitian potong lintang (cross sectional) terhadap 76 sampel yang melakukan partus secara pervaginal pasca seksio sesarea (VBAC) selepas memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data diperoleh dengan melihat dan seterusnya menganalisa rekam medis yang tersimpan di Instalasi Rekam Medis RSUP. Haji Adam Malik, Medan.
5.1.2. Karakteristik Individu
5.1.3. Perhitungan sampel dengan VBAC
5.1.3.1. Perhitungan persentase VBAC berbanding jumlah kelahiran pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
5.1.4. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Pada penelitian ini, umur maternal dibagikan kepada tiga kelompok yaitu kurang 20 tahun, 20-35 tahun dan di atas 35 tahun. Karakteristik maternal dengan VBAC berdasarkan kelompok umur maternal dapat digambarkan pada tabel berikut:
Tabel 5.1: Distribusi VBAC berdasarkan kelompok umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Kelompok umur N %
5.1.5. Distribusi VBAC berdasarkan usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Tabel 5.2: Distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Kelompok usia kehamilan N %
5.1.6. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Penelitian ini turut memfokuskan kepada riwayat persalinan pervaginal sebelumnya bagi pasien VBAC. Keadaan ini dikatakan dapat membantu prognosis bagi keberhasilan persalinan secara VBAC (Cunningham, 2001). Tabel berikut menunjukkan bilangan persalinan pervaginal bagi maternal yang melakukan VBAC.
Tabel 5.3: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan
Gambaran lebih jelas dapat dilihat pada gambar berikut :
Gambar 5.2: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
5.1.7. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Penelitian ini turut menekankan riwayat maternal yang pernah melakukan seksio sesarea. Menurut Flamm (1997), VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal. Pada penelitian ini, maternal dengan riwayat seksio sesarea dikelompokkan menjadi 1 kali, 2 kali dan lebih dari 2 kali seksio sesarea. Tabel berikut menunjukkan kelompok riwayat seksio sesarea pada VBAC:
Tabel 5.4: Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Riwayat seksio sesarea N %
1 kali 57 75.0
2 kali 14 18.4
>2 kali 5 6.6
Total
Sampel pada penelitian telah melakukan seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya. Tabel di bawah menunjukkan indikasi seksio sesarea sebelumnya:
Tabel 5.5: Indikasi seksio sesarea sebelumnya di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Indikasi seksio sesarea
sebelumnya N %
Letak sungsang 14 18.4
Gawat janin 10 13.2
Solusio plasenta 20 26.3
Plasenta previa 9 11.8
CPD 23 30.3
Total 76 100.0
5.1.8. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Riwayat induksi persalinan dengan oksitosin turut menjadi salah satu aspek dalam penelitian ini. Distrubusi untuk riwayat pemakaian oksitosin sebagai induksi persalinan bagi VBAC dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 5.6 : Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Riwayat induksi N %
Ya 45 59.2
Tidak 31 40.8
Total
5.1.9. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Salah satu komponen yang turut diteliti dalam penelitian ini adalah distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan. Keberhasilan tersebut terbagi atas partus pervaginal dan seksio sesarea sekunder. Tabel berikut menunjukkan hasil penelitian terhadap keberhasilan persalinan maternal dengan VBAC:
Tabel 5.7: Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Keberhasilan persalinan N %
Partus pervaginal 50 65.8
Seksio sesarea sekunder 26 34.2
Total
76 100.0
5.1.10. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Komplikasi pada maternal yang diteliti pada penelitian ini adalah rupture uteri. Ruptur uteri uteri yang terjadi dibagikan kepada ruptur uteri pasca VBAC dan ruptur uteri pasca induksi. Tabel dibawah menunjukkan hasil penelitian terhadap ruptur uteri:
Tabel 5.9: Distribusi ruptur uteri pasca induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Ruptur uteri N % Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Komplikasi pada neonatus merupakan salah satu komponen penelitian yang penting pada VBAC. Komplikasi ini didefinisikan sebagai kondisi neonatus selepas lahir selama 24 jam oleh maternal yang melakukan VBAC. Distribusi komplikasi ini dapat dilihat pada tabel di bawah:
Tabel 5.10: Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Komplikasi neonatus N %
5.2.1. Distribusi VBAC berdasarkan umur maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
meningkatkan aliran darah ke uterus dan seterusnya mempunyai efek penting pada otot polos di uterus. Jumlah protein otot meningkat juga karena efek dari estrogen. Efeknya pada miometrium terlihat apabila bagian ini menjadi lebih aktif dan lebih mudah tereksitasi serta potensial aksi pada setiap otot meningkat. Sensitivitas uterus turut meningkat setelah terinduksi lama pada estrogen. Keadaan-keadaan ini seterusnya akan membantu maternal semasa persalinan (DeCherney A, 2007). Jadi pada usia maternal yang kurang optimum bagi gestasi yaitu kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, jumlah persalinan kurang berbanding usia 20-35 tahun. Berdasarkan tabel 5.1, jumlah persalinan paling tinggi dicatatkan oleh kelompok usia 20-35 tahun (84.2%) diikuti oleh kelompok usia di atas 35 tahun (13.2%) dan di bawah 20 tahun (2.6%). Ini bertepatan dengan hasil studi oleh Caughey AB dan Mann S (2001) yang mengatakan usia optimum persalinan adalah 20-35 tahun dan didapatkan 78% persalinan terjadi pada kelompok usia ini. Pada studinya juga, keberhasilan VBAC dicatatkan sebanyak 65% bagi kelompok usia maternal 20-35 tahun, 20 % pada kelompok usia di bawah 20 tahun dan 34% pada kelompok usia di atas 35 tahun. Walaubagaimanpun, menurut Weinstein (1996) dan Landon (2004), faktor usia bukanlah suatu faktor yang bermakna secara statistic (p > 0.05). Ini berlaku karena persalinan dapat terjadi pada bila-bila masa sahaja, tidak tergantung kepada usia maternal sewaktu gestasi.
5.2.2. Distribusi VBAC berdasarkan kelompok usia kehamilan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
5.2.3. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat persalinan pervaginal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. Namun, hal ini masih kurang diinformasikan kepada maternal dan perlu mendapat perhatian khusus agar lebih banyak persalinan VBAC yang dilakukan pada maternal dengan riwayat persalinan pervaginal.
5.2.4. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Maternal yang melakukan VBAC mempunyai risiko untuk mendapatkan ruptur uteri selepas persalinan. Pernyataan ini menjadi salah satu variabel dalam penelitian ini dengan melihat riwayat seksio sesarea pada maternal. Hal ini karena ruptur uteri yang terjadi akan menjejaskan tahap kesehatan maternal dan memungkinkan terjadinya komplikasi yang fatal terhadap maternal dan bayi. Berdasarkan tabel 5.4, riwayat seksio sesarea sebanyak 1 kali tercatat 57 orang (75.0%), manakala riwayat seksio sesarea 2 kali sebanyak 14 orang (18.4%). Riwayat seksio sesarea lebih dari 2 kali tercatat mempunyai bilangan paling rendah yaitu sebanyak 5 orang (6.6%). Menurut Caughey AB dan Mann S (2001) dan Cunningham (2001), risiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Penelitian ini bertepatan dengan hasil penelitian penulis jika dilihat dari segi jumlah VBAC yang dilakukan berdasarkan riwayat seksio sesarea. Bagi mengurangkan jumlah kasus ruptur uteri yang terjadi, seksio sesarea elektif diterapkan pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih (Flamm, 1997).
Penelitian ini menggambarkan keputusan para dokter untuk sekaligus menggunakan pendekatan ACOG yang hanya membenarkan persalinan pervaginal pada maternal pasca seksio 2 kali atau lebih dengan pengawasan ketat manakala untuk pasca seksio kurang 2 kali dibenarkan persalinan pervaginal jika tidak melanggar kontraindikasi yang ditetapkan. Berdasarkan tabel 5.5, indikasi seksio sesarea sebelumnya pada maternal adalah janin letak sungsang (18.4 %), gawat janin (13.2 %), solusio plasenta (26.3 %), plasenta previa (11.8 %) dan cephalopelvic disproportion atau CPD (30.3 %). Menurut Troyer (1992), keberhasilan penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu. Indikasi yang digunakan pada penelitian tersebut sama seperti yang terdapat pada penelitian ini. Keberhasilan VBAC pada penelitian tersebut adalah janin letak sungsang (80.5 %), gawat janin (80.7 %), solusio plasenta (100 %), plasenta previa (100 %) dan CPD (79.6 %).
5.2.5. Distribusi VBAC berdasarkan riwayat induksi persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
5.2.6. Distribusi VBAC berdasarkan keberhasilan persalinan di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
Maternal yang ingin melakukan VBAC mempunyai risiko samada untuk dilakukan seksio sesarea ulang maupun berjaya dengan partus pervaginal yang dicobanya. Berdasarkan tabel 5.7, didapatkan maternal yang berhasil pada trial of labor secara partus pervaginal adalah 65.8 % manakala maternal yang tidak berhasil dan harus dilakukan seksio sesarea emergensi adalah 34.2 %. Hasil dari penelitian ini hampir sama dengan hasil penelitian yang dilakukan Heru Pradjatmo pada tahun 2004. Menurut Heru Pradjatmo (2004), pasien yang melakukan VBAC adalah sebanyak 110 (40%) pasien dengan berhasil melahirkan janin pervaginal manakala 165 pasien (60%) tidak berhasil melahirkan pervaginal dan harus dilakukan seksio sesarea ulang. Walaubagaimanapun, hasil ini masih jauh jika dibandingkan dengan tingkat keberhasilan VBAC yang ditetapkan oleh National Institute of Clinical Excellence (NICE). Menurut NICE (2004), tahap keberhasilan VBAC yang telah dirancang adalah antara 72-76 %. Para dokter takut untuk melakukan VBAC karena dibimbangi trial of labor tersebut harus dihentikan dan segera dilakukan seksio sesarea emergensi. Menurut Stone (1992), hasil akhir manajemen seksio sesarea emergensi secara bermakna lebih buruk dibanding manajemen persalinan pervaginal dan manajemen seksio sesarea elektif. Hal ini akan berkait erat dengan komplikasi yang terjadi sepanjang proses persalinan. Menurut Sibuea H.D (2007), komplikasi-komplikasi yang boleh terjadi terbagi atas tiga yaitu komplikasi berat; perlukaan usus, perlukaan kandung kemih, jahitan luka abdomen terbuka sampai peritoneum, luka sayatan dinding abdomen bernanah, peritonitis, aspirasi pada saat pembiusan, komplikasi anestesia spinal, hematoma perianal, perlukaan vagina melibatkan rektum manakala dua komplikasi lain yang boleh terjadi adalah perdarahan dan perihisterektomi. Jika ada salah satu dari komplikasi ini, maternal akan lebih berisiko untuk dilakukan seksio sesarea emergensi.
5.2.7. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi maternal di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
5.2.8. Distribusi VBAC berdasarkan komplikasi neonatus di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan tahun 2007-2009
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisa dan pembahasan dalam penelitian
“Tingkat Keberhasilan Vaginal Birth After Cesarian (VBAC) di Rumah
Sakit H. Adam Malik, Medan Tahun 2007 hingga 2009” dapat
disimpulkan bahwa:
a. Jumlah maternal yang melakukan VBAC di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada Tahun 2007 hingga 2009 adalah seramai 83 orang (20.1 %) daripada 413 kelahiran sepanjang waktu penelitian.
b. Tingkat keberhasilan VBAC di Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan pada Tahun 2007 hingga 2009 adalah seramai 50 orang (65.8 %) selepas dilakukan trial of labor manakala seramai 26 orang (34.2 %) harus dilakukan seksio sesarea emergensi atau sekunder.
c. Kelompok umur 20-35 tahun adalah kelompok umur tertinggi yang melakukan VBAC yaitu sebanyak 57 orang (75 %) manakala kelompok umur di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun masing-masing mencatatkan 2 orang (2.6 %) dan 17 orang (22.4%).
d. Usia kehamilan term mencatatkan jumlah tertinggi VBAC yaitu 44 orang (57.9 %) manakala usia kehamilan pretem adalah 29 orang (38.2 %) dan kehamilan posterm sebanyak 3 orang (3.9 %).
f. Riwayat seksio sesarea 1 kali adalah yang tertinggi dicatatkan yaitu sebanyak 57 orang (75 %) dengan riwayat seksio sesarea lebih 2 kali adalah terendah dengan 5 orang (6.6 %) manakala riwayat seksio sesarea 2 kali sebanyak 14 orang (18.4 %). Indikasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya turut dicatat sebagai janin letak sungsang, gawat janin, solusio plasenta, plasenta previa dan CPD dengan masing-masing indikasi adalah 14 orang (18.4 %), 10 orang (13.2 %), 20 orang (26.3 %), 9 orang (11.8 %) dan 23 orang (30.3 %).
g. Induksi persalinan dengan oksitosin dilakukan pada 45 orang (59.2 %) manakala pada 31 orang (40.8 %) tidak dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin.
h. Keberhasilan persalinan secara pervaginal dicatatkan sebanyak 50 orang (65.8 %) manakala 26 orang (34.2 %) harus dilakukan seksio sesarea sekunder.
i. Komplikasi maternal yang diteliti yaitu ruptur uteri terjadi pada maternal yang melakukan VBAC seramai 8 orang (10.5 %) manakala sebanyak 68 orang (89.5 %) tidak mengalami ruptur uteri pasca VBAC. Ruptur uteri yang terjadi pada maternal dengan induksi persalinan menggunakan oksitosin adalah seramai 4 orang (5.3 %) dengan 72 orang (94.7 %) lainnya tidak mengalami ruptur uteri pasca induksi persalinan.
6.2 Saran
a. Bagi maternal
Diharapkan maternal yang ingin melakukan VBAC tidak lagi ragu-ragu terhadap tahap keberhasilan VBAC. Maternal harus berkomunikasi dengan dokter bagi mendapatkan informasi yang tepat mengenai VBAC.
b. Bagi peneliti
Diharapkan bagi peneliti dimasa yang akan datang agar dapat melakukan penelitian lanjutan mengenai faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi keberhasilan VBAC.
c. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
Al, Nuaim, L., 1996. Outcome in Elective and Emergency Cesarean Sections; A Comparative Study. Ann Saudi Med; 16 (6): 645–649.
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin, 2004. Vaginal Birth after Previous Cesa rean Delivery. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No.54
Caughey, A.B., dan Mann, S., 2001. Vaginal Birth After Cesarean, E- Medicine Journal. Available from: http//www.emedicine.com/med/topic3434.html. [Accessed 5 April 2010]
Cheung, V., Constantinescu, O., dan Ahluwalia, B., 2004. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous
Cesarean Delivery. Journal of Ultrasound Medicine 23:1441–1447.
Chua, S., dan Arulkumaran, S., 1997. Trial of Scar. Australia and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 37: 6 – 11.
Coassolo, K., 2005. Safety and Efficacy of Vaginal Birth After Cesarean Attempts at or Beyond 40 Weeks of Gestation. Journal of Obstetrics and
Gynecology; 106: 700-706.
Cunningham, F.G., Bloom, S.L., Leveno, J.K., Gilstrap, I.Larry., Hauth, J.C., dan Wenstrom, K.D., 2005. Prior Cesa rean Delivery. In: Williams Obstetrics. 22nd Edition. New York, McGraw Hill Companies; 611-620
DeCherney, 2007. Maternal Physiology During Pregnancy. In: Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th Edition. New York,
McGraw Hill Companies; 149-158.
Depp R., 2001. Cesarean Delivery. In: ObstetricsNormal & P roblem Pregnancies. 4th Edition. USA: Churchill Livingstone. 599-612.
Dunn, E.A., dan O‟Herlihy., 2005. Comparison of maternal satisfaction following vaginal delivery after caesarean section and caesarean section after previous
vaginal delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 121(1): 56 – 60
Flamm B.L., dan Geiger A.M., 1997. Vaginal Birth After Cesarean: An Admission
Scoring System. American Journal Obstetrics and Gynecology 90(6): 907 – 1010.
Gyamli, C., 2004. Increased Success of Trial of Labor After Previous Birth After Cesarean. Journal of Obstetrics and Gynecology; 104: 715-719.
