PERBANDINGAN HASIL PENGOBATAN RETINOBLASTOMA
ANTARA TINDAKAN KEMOTERAPI DIIKUTI ENUKLEASI DENGAN
TINDAKAN ENUKLEASI DIIKUTI KEMOTERAPI
di RS H. ADAM MALIK MEDAN
PERIODE 2008 – 2009
TESIS
OLEH:
RULY HIDAYAT
PEMBIMBING : Dr. Zaldi, SpM Dr. Aryani A Amra, SpM
Prof.Dr.H.Aslim D.Sihotang, SpM ( K-VR ) Drs.H.Abdul Djalil Amri Arma, M.Kes
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PERBANDINGAN HASIL PENGOBATAN RETINOBLASTOMA
ANTARA TINDAKAN KEMOTERAPI DIIKUTI ENUKLEASI DENGAN
TINDAKAN ENUKLEASI DIIKUTI KEMOTERAPI
di RS H. ADAM MALIK MEDAN
PERIODE 2008 – 2009
TESIS
DOKTER SPESIALIS MATA
Diseminarkan dan dipertahankan pada hari Jumat, 01 Oktober 2010 Dihadapan Dewan Guru Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah disetujui
---
1. Dr. Delfi, SpM Kepala Bagian
---2. Prof.Dr.H.Aslim D Sihotang, SpM (K-VR) Ketua Program Studi
---3. Dr. Aryani A Amra, SpM Pembimbing
---4. Dr. Zaldi, SpM Pembimbing
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim dan Alhamdulillah saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karuniaNya,saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis dalam bidang Ilmu Kesehatan Mata di Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Kami menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, dengan semua keterbatasan tersebut, kami berharap bahwa penelitian ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pengembangan keilmuan di bidang Ilmu Kesehatan Mata.
Dengan telah berakhirnya masa pendidikan, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di fakultas ini.
Yang terhormat Dr. Delfi, SpM, sebagai ketua Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat baik sebagai Ketua Departemen, maupun sebagai guru selama saya mengikuti pendidikan di Departemen Mata FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Yang terhormat Prof. Dr. H. Aslim D. Sihotang, SpM (KVR ), sebagai Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan dan dorongan semangat sehingga menimbulkan rasa percaya diri, baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya.
Yang terhormat Drs. Abdul Djalil Amri Arma, M.Kes , yang telah banyak memberikan petunjuk, meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, Dr. H. Mohd. Dien Mahmud, SpM, Dr. H. Azman Tanjung, SpM, Dr. H. Abdul Gani, SpM, Dr. Masang Sitepu, SpM, Dr. Hj. Adelina Hasibuan, SpM, Dr. H. Bachtiar, SpM, Dr. Suratmin, SpM, Dr. Hj. Heriyanti Harahap, SpM, Dr. Nurchaliza H. Siregar, SpM, Dr. Gede Pardianto, SpM, Dr. Pinto Y. Pulungan, SpM, Dr. Masitha Dewi Sari, SpM, Dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM, Dr. Bobby RE Sitepu, SpM, Dr. T. Siti Harilza Zubaidah, SpM, Dr. Vanda Virgayanti, SpM, dan Dr. Fithria Aldy, SpM yang telah banyak memberikan bimbingan dalam ilmu dan pengetahuan di Bidang Ilmu Kesehatn Mata, baik secara teori maupun keterampilan serta kritik dan saran yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.
Yang terhormat guru-guru saya selama menjalani stase asisten di RSU Dr. Pirngadi Medan, Dr. Nurhaida Djamil, SpM, Dr. Rizafatmi, SpM, Dr. Syaiful Bahri, SpM, Dr. Novie Diana Sari, SpM, dan Dr. Nova Arianti, SpM yang telah banyak memberikan bimbingan secara teori dan keterampilan yang sangat bermanfaat sebagai bekal saya di masa yang akan datang.
Yang terhormat Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah mengizinkan dan memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit ini.
Yang terhormat Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF beserta staf Ilmu Kesehatan Mata RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Kesehatan Mata.
Yang terhormat Direktur / Staf Rumkit Putri Hijau dan Dr. Muhammad Irsan, SpM, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan menjalani stase.
Rida Anisa , terima kasih banyak atas segala bimbingan, bantuan, dorongan, dukungan serta persahabatan yang sangat berarti dan kebersamaan selama saya menjalani pendidikan.
Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan do’a yang telah diberikan selama ini.
Kepada paramedik dan karyawan Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan ini, saya ucapkan terima kasih.
Yang terhormat kepada seluruh pasien yang pernah saya periksa, obati maupun lakukan tindakan operasi, dimana saya dapat banyak belajar dan mendapat pengalaman yang tak ternilai harganya serta seluruh peserta penelitian sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan spesialis Mata, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga peran serta Saudara dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan di Bidang Ilmu Kesehatan Mata.
Yang Mulia Ayahanda Dr. H. Chairul Bahri, A.D, SpM dan Ibunda Hj. Hidayati dengan segala keikhlasannya dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih saying semenjak saya kecil sehingga dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada orang tua, bangsa dan Negara. Dengan memanjatkan do’a kehadirat Allah SWT, ampunilah dosa kedua orang tua saya, serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil.Amin
Kepada Istriku tercinta, terkasih, dan tersayang, Herlina Waty serta anak-anak yang luar biasa, Harits Raihan, Haykal Ridho dan Raniah Humaira, terima kasih atas segala pengertian, bantuan, dorongan semangat, pengorbanan dan kesabaran selama saya menjalani pendidikan ini. Semoga Alllah selalu melindungi dan mengasihi keluaga kita.Amin
Kepada adik-adik saya, M. Riza Hamdani, S.E, Roni Juliansyah, S.H, Rinda Rosiva, S.E dan adik-adik ipar saya, terima kasih atas do’a dan dukungannya selama ini.
Yang saya sayangi Bapak Mertua saya,(alm) H. Syahrial Lubis dan Ibu Mertua saya, Hj. Suprapti yang telah memberikan dorongan semangat serta do’a kepada saya selama mengikuti pendidikan, saya ucapkan terima kasih sedalam-dalamnya.
Akhirnya izinkanlah saya mohan ma’af yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan saya selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada saya kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.Amin ya Robbal ‘Alamin.
Medan, Oktober 2010
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN... … 1
1.1 Latar Belakang……… 1
1.2 Identifikasi Masalah……… 2
1.3 Tujuan Penelitian……… 3
1.4 Manfaat Penelitian……….. 3
BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN………. 4
2.1.1 Defenisi………..………. 4
2.1.2 Epidemiologi……… 5
2.1.3 Etiologi……… 5
2.1.4 Patofisiologi……… 5
2.1.5 Manifestasi Klinis……….. 7
2.1.6 Klasifikasi………. 8
2.1.7 Diagnosis……… 10
2.1.8 Gambaran Histologi……… 10
2.1.9 Penatalaksanaan……… 11
2.1.10 Follow Up……… 15
2.1.11 Prognosa………. 15
BAB III. KERANGKA KONSEPSIONAL DAN DEFENISI OPERASIONAL………. 17
3.1 Kerangka Konsepsional……… 17
3.2 Defenisi Operasional……… 17
BAB IV. METODOLOGI PENELITIAN………. 18
4.1 Desain Penelitian………. 18
4.2 Tempat dan Waktu………. 18
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi……… 18
4.5 Cara Kerja……… 19
4.6 Analisa Data……… 19
4.7 Pertimbangan Etika..……… ……… 19
4.8 Alur Penelitian………. 20
BAB V.HASIL PENELITIAN……… 21
5.1 Data Sampel Hasil Penelitian……… 21
1. Usia………. 21
2. Jenis Kelamin………... 21
3. Suku………. 22
4. Jenis Terapi Retinoblastoma……… 23
5. Kekambuhan……… 23
A. Enukleasi + Kemoterapi………. 23
B. Kemoterapi + Enukleasi……… 24
6. Efektifitas Terapi……… 25
BAB VI. PEMBAHASAN DAN DISKUSI………. 27
BAB VII. KESIMPULAN DAN SARAN……… 29
7.1 Kesimpulan……… 29
7.2 Saran……… 29
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Tumor Intraokular adalah tumor spektrum luas yang terdiri dari lesi jinak dan ganas yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan bahkan kematian. Salah satunya adalah Retinoblastoma yang merupakan keganasan Intraokular tersering pada anak1. Retinoblastoma mewakili sekitar 4% dari keseluruhan keganasan pada anak. Diperkirakan 250-350 kasus baru Retinoblastoma terdiagnosa di USA, 5000 kasus ditemukan di seluruh dunia. Lebih dari 95% anak dengan Retinoblastoma di USA dan di beberapa negara maju bertahan atas keganasan ini, dimana sekitar 50% bertahan di seluruh dunia. Perbedaan ini disebabkan adanya deteksi dini di USA dan negara maju dimana tumor masih berada di mata, sedangkan pada negara berkembang Retinoblastoma sering terdeteksi setelah adanya invasi ke orbita atau otak.2
Kebanyakan sel secara histologis menunjukkan sel retina yang tidak berdiferensiasi dari embrio yang dinamakan Retinoblast. Hal ini dijadikan Veorhoff untuk menamainya Retinoblastoma, yang kemudian diadopsi American Ophthalmological Society pada tahun 1926 sebagai nama umum untuk kelainan ini. Veorhoff meyakini bahwa Retinoblastoma terdiri dari sel embrionik retina.3,4
Retinoblastoma adalah tumor massa anak-anak yang jarang tetapi dapat fatal. Duapertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga; walaupun jarang, dilaporkan kasus-kasus yang timbul di segala usia. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus. Kasus-kasus ini bersifat herediter.1,2.3.3,4,5
Retinoblastoma Bilateral secara khas didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dan pada kasus sporadik unilateral didiagnosis pada umur 1–3 tahun. 1,2,4Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup.1 Pada penelitian di Amerika Serikat,ditemukan 250-500 kasus baru setiap tahunnya.2,6
Trabekular Meshwork lalu menyebar ke kelenjar limfatik konjungtiva.Pada waktu ini teraba pembesaran kelenjar limph servikal dan pre auricular,proptosis dapat dijumpai pada kondisi ini.Sedangkan pada kasus Eksofitik penyebaran terjadi keluar bola mata dengan melibatkan nervus optikus menuju dan berkembang di daerah rongga orbita sehingga memberikan gejala Proptosis.Pada beberapa kasus gejala biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup lanjut sehingga menimbulkan pupil putih ( Leukokoria ), Strabismus, atau peradangan.2,3,4
Secara umum, semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar kemungkinan kita mencegah perluasan melalui saraf optikus dan jaringan orbita.
Enukleasi adalah terapi pilihan untuk Retinoblastoma ukuran besar. Mata dengan tumor yang berukuran lebih kecil pada anak dapat diterapi secara efektif dengan Radioterapi Plaque atau External Beam, Krioterapi, atau Fotokoagulasi. Kadang-kadang diperlukan Kemoterapi untuk penanganan kasus rekuren terutama untuk menyelamatkan mata kedua pada kasus bilateral apabila mata pertama telah dienukleasi, dan untuk penyakit metastatik.1,2,5
Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Kemoterapi, Photocoagulation, Krioterapi,External Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy. Penyakit metastasis menggunakan Kemoterapi yang intensif, Radiasi dan Transplantasi Sumsum Tulang. Terapi pada anak-anak dengan Retinoblastoma memerlukan sebuah tim, meliputi Ocular Oncologist, Pediatric Ophthalmologist, Pediatric Oncologist dan Radiation Oncologist .1,2,3
Oleh karena belum adanya penelitian tentang perbandingan hasil-hasil pengobatan Retinoblastoma khususnya di RS H.Adam Malik maka penulis melakukan penelitian ini untuk melihat gambaran hasil pengobatan secara umum Retinoblastoma sehingga dapat dijadikan dasar untuk penelitian lebih lanjut.
1.2 IDENTIFIKASI MASALAH
1.3 TUJUAN PENELITIAN Tujuan Umum :
Untuk mengetahui hasil – hasil pengobatan , sehingga dapat ditentukan pilihan terapi yang lebih efektif pada kasus Retinoblastoma.
Tujuan Khusus :
1. Untuk mengetahui perbedaan jenis kelamin terhadap angka kejadian Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
2. Untuk mengetahui hubungan umur terhadap angka kejadian Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
3. Untuk mengetahui perbedaan suku terhadap angka kejadian Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
4. Untuk mengetahui jenis terapi pada kasus Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
5. Untuk mengetahui angka kekambuhan pasien Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
6. Untuk mengetahui waktu kekambuhan pasien Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
1. Untuk mengetahui pengobatan yang efektif pada penderita Retinoblastoma di RS H.Adam Malik periode 2008 – 2009.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 KERANGKA TEORI
2.1.1 DEFENISI
adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak 1,2,3,4,5 dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan Medulloblastoma
2.1.2 EPIDEMIOLOGI
Retinoblastoma adalah tumor intraokular yang paling sering pada bayi dan anak yang berjumlah sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. 3 Kasus Retinoblastoma bilateral secara khas didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dalam keluarga dan pada kasus sporadik unilateral di diagnosis antara umur 1–3 tahun. Onset diatas 5 tahun jarang terjadi.1,4
Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung negara. Di Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di Mexico dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus per juta populasi. 2,9
Epidemiologi Retinoblastoma 2,4
• Tumor intraokular paling sering pada anak
• Tumor intraokular ketiga paling sering dari seluruh tumor intraokular setelah Melanoma dan metastasis pada seluruh populasi
• Insiden 1:14.000 – 1:20.000 kelahiran hidup • 90% dijumpai sebelum umur 3 tahun
• 60%-70% unilateral (rata-rata umur saat diagnosis 24 bulan) • 30%-40% bilateral (rata-rata umur saat diagnosis 14 bulan) 2.1.3 ETIOLOGI
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S. Jadi mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum diferensiasi berakhir 1,2,3
Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. 7
2.1.4 PATOFISIOLOGI
Teori tentang histogenesis dari Retinoblastoma yang paling banyak dipakai umumnya berasal dari sel prekursor multipotensial (mutasi pada lengan panjang kromosom pita 13, yaitu 13q14 yang dapat berkembang pada beberapa sel retina dalam atau luar. Pada intraokular, tumor tersebut dapat memperlihatkan berbagai pola pertumbuhan yang akan dipaparkan di bawah ini.7
Pola Penyebaran Tumor 3 1. Pola pertumbuhan
vitreous seeding mungkin juga memasuki bilik mata depan, yang dapat berkumpul di iris membentuk nodule atau menempati bagian inferior membentuk Pseudohypopyon 1,2,7
Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang subretinal, yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna lebih pekat. Pertumbuhan Retinoblastoma Eksofitik sering dihubungkan dengan akumulasi cairan subretina yang dapat mengaburkan tumor dan sangat mirip ablasio retina eksudatif yang memberi kesan suatu Coats disease lanjut. Sel Retinoblastoma mempunyai kemampuan untuk implant dimana sebelumnya jaringan retina tidak terlibat dan tumbuh. Dengan demikian membuat kesan multisentris pada mata dengan hanya tumor primer tunggal.1 Sebagaimana tumor tumbuh, fokus kalsifikasi yang berkembang memberikan gambar khas chalky white appearance. 2
2. Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas kedalam ruang sub arachnoid. 2
3. Diffuse infiltration retina
Pola yang ketiga adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun. Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber seeding, pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina, karena masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering dikacaukan dengan keadaan inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar 50% kasus. 1,2
4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. 3,9
tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke limphatik conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat teraba.2
Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen. 4
2.1.5 MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance, strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion. Tanda tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan visus jarang karena kebanyakan pasien anak umur prasekolah.1,2 Tanda Retinoblastoma : 2
Pasien umur < 5 tahun
• Leukokoria (54%-62%), * Proptosis
• Strabismus (18%-22%) * Katarak
• Hypopion * Glaukoma
• Hyphema * Nystagmus
• Heterochromia * Tearing
• Spontaneous globe perforation * Anisocoria
Pasien umur > 5 tahun
• Leukokoria (35%) * Inflamasi (2%-10%)
• Penurunan visus (35%) * Floater (4%)
2.1.6 KLASIFIKASI
Klasifikasi Reese-Ellsworth adalah metode penggolongan retinoblastoma intraokular yang paling sering digunakan, tetapi klasifikasi ini tidak menggolongkan Retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi diambil dari perhitungan jumlah, ukuran, lokasi tumor dan dijumpai atau tidak dijumpai adanya vitreous seeding.
Klasifikasi Reese-Ellsworth • Group I
a. Tumor Soliter, ukuran kurang dari 4 diameter disc, pada atau dibelakang equator
b. Tumor Multipel, ukuran tidak melebihi 4 diameter disc, semua pada atau dibelakang equator
• Group II
a. Tumor Soliter, ukuran 4-10 diameter disc, pada atau dibelakang equator b. Tumor Multipel, ukuran 4-10 diameter disc, dibelakang equator
• Group III
a. Ada lesi dianterior equator
b. Tumor Soliter lebih besar 10 diameter disc dibelakang equator. • Group IV
a. Tumor Multipel, beberapa besarnya lebih besar dari 10 diameter disc b. Ada lesi yang meluas ke anterior ora serrata
• Group V
a. Massive Seeding melibatkan lebih dari setengah retina b. Vitreous seeding
Klasifikasi Internasional 2,5
Group A Kecil, ukuran < 3mm o Lokasi di Juxtapapillary
(< 1.5 mm dari papil)
Dengan cairan sub retina, 3 mm dari margin Group C Penyebaran local, Retinoblastoma dengan :
o Penyebaran sub retina < 3mm dari RB o Penyebaran Vitreous < 3 mm dari RB
Penyebaran sub retina dan vitreous < 3 mm dari RB Group D Penyebaran difus RB dengan :
o Cairan sub retina > 3mm dari RB o Penyebaran sub retina > 3mm dari RB o Penyebaran vitreous > 3 mm dari RB
Penyebaran sub retina dan vitreous > 3 mm dari RB Group E Penyebaran Ekstensif Melibatkan > 50% dari bola mata atau :
o Glaukoma Neovaskular
o Media opaque akibat perdarahan bilik mata depan, vitreous atau ruang sub-retina
o Invasi nervus optic post laminar,koroid (>2mm),sclera,orbit dan bilik mata depan
o Pthisis bulbi post RB
2.1.7 DIAGNOSIS
Anak yang menderita Retinoblastoma harus mendapatkan pemeriksaan fisik dan laboratorium serta pemeriksaan penunjang yang lengkap oleh Onkologis Anak.11 Di bagian Mata pemeriksaan dengan anastesi (Examination under anesthesia / EUA) diperlukan pada semua pasien untuk mendapatkan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh. Lokasi tumor multipel harus dicatat secara jelas. Tekanan intra okular dan diameter cornea harus diukur saat operasi. USG dapat membantu dalam diagnosis retinoblastoma yang menunjukkan ciri khas kalsifikasi dalam tumor meskipun dapat terlihat juga pada CT Scan, MRI lebih disukai sebagai modal diagnostik untuk menilai nervus optikus, orbita dan otak. MRI tidak hanya memberikan resolusi jaringan lunak yang lebih baik, tapi juga menghindari bahaya terpapar radiasi. Studi terbaru menganjurkan evaluasi metastasis sistemik, khususnya sumsum tulang dan lumbal punksi. tidak di indikasikan pada anak tanpa abnormalitas neurologis atau adanya bukti perluasan ekstraokular. Jika diperkirakan adanya perluasan ke saraf optikus, lumbal punksi dilakukan. Orang tua dan saudara kandung harus diperiksa untuk membuktikan Retinoblastoma atau Retinoma yang tidak diterapi, sebagai bukti untuk predisposisi heriditer terhadap penyakit. 2
Rata-rata umur pada saat diagnosis tergantung riwayat keluarga dan lateral penyakit :
- Pasien dengan riwayat keluarga Retinoblastoma yang diketahui : 4 bulan
- Pasien dengan penyakit bilateral : 14 bulan
- Pasien dengan penyakit unilateral : 24 bulan
Sekitar 90% kasus didiagnosis pada pasien umur dibawah 3 tahun. 2
2.1.8 GAMBARAN HISTOLOGI
seing dijumpai tapi kurang spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain. Kalsifikasi luas biasa dijumpai. 1
Tumor terdiri dari sel basophilic kecil ( Retinoblast), dengan nukleus hiperkhromotik besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan Retinoblastoma tidak dapat dibedakan, tapi macam-macam derajat diferensiasi Retinoblastoma ditandai oleh pembentukan Rosettes, yang terdiri dari 3 tipe : 3
1. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi oleh sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.
2. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk mengelilingi masa proses eosinophilik
3. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan tampak menyerupai karangan bunga.3
2.1.9 PENATALAKSANAAN
Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.2
mata dan sepanjang saraf optikus untuk menghindari penyebaran tumor ke Ekstraokular. 1
1. Enukleasi
Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus unilateral maupun bilateral 12. Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat jika :
Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus
Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular. 2 2. Kemoterapi
Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus kemoterapi. 2
toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi sistemik. 1,13
3. Periocular Chemotherapy
Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan. 2
4. Photocoagulation dan Hyperthermia
Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.
5. Krioterapi
Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi. 2
6. External-Beam Radiation Therapy
Technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 2
Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :
1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy.
2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan Vasculopathy. 2
Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy, memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu tahun.2
7. Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )
Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang.
2.1.10 FOLLOW UP
1. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi “Cottage-Cheese”, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar Atropi Datar.
2. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang diwariskan, khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini cenderung ke anterior dan tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi. 3. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi
diperlukan setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini pemeriksaan tanpa anastesi dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga umur 10 tahun.
4. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada anak mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua harus diberi pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu.
2.1.11 PROGNOSA
dengan insiden 26,5% perkembangan tumor sekunder dalam 50 tahun pada pasien yang diterapi tanpa terpapar terapi radiasi. 2
BAB III
KERANGKA KONSEPSIONAL DAN DEFENISI OPERASIONAL
3.1 KERANGKA KONSEPSIONAL
UMUR JENIS KELAMIN SUKU
RETINOBLASTOMA
INTRAOKULI/EKSTRAOKULI
TERAPI
3.2 DEFENISI OPERASIONAL
• Retinoblastoma adalah tumor neuroblastik yang ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang.
• Umur adalah semua usia penderita Retinoblastoma. • Jenis kelamin adalah laki-laki atau perempuan. • Suku adalah suku penderita Retinoblastoma.
• Terapi adalah tindakan pembedahan dan kemoterapi yang dilakukan pada penderita Retinoblastoma.
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini adalah suatu penelitian Retrospektif yang bersifat Deskriftif Non-Eksperimental.
4.2 TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan di RS H.Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan 31 Maret – 30 April 2010 dengan mengambil data rekam medik seluruh penderita Retinoblastoma yang datang berobat ke RS H.Adam Malik Medan periode 2008 – 2009.
4.3 POPULASI DAN SAMPEL A.Populasi
Semua penderita tumor Mata yang ditegakkan diagnosa Retinoblastoma berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang.
B. Sampel
Besar sampel ditentukan dengan metode Concecutive Sampling yaitu semua subyek yang datang sesuai dengan populasi di atas dan memenuhi kriteria inklusi.
4.4 KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI A. Kriteria Inklusi
o Penderita tumor Intraorbita yang secara klinis dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan
Retinoblastoma.
o Penderita Retinoblastoma yang mendapatkan pengobatan kemoterapi lengkap dengan atau
tanpa enukleasi di RS H.Adam Malik
o Penderita Retinoblastoma dengan masa follow up minimal 6 bulan.
o Penderita tumor Intraorbita yang secara klinis dan dari pemeriksaan penunjang tidak sesuai dengan Retinoblastoma.
o Penderita Retinoblastoma yang tidak mendapatkan pengobatan kemoterapi lengkap dengan atau tanpa enukleasi di RS.H.Adam Malik
o Penderita Retinoblastoma dengan masa follow up kurang dari 6 bulan.
4.5 CARA KERJA
Dilakukan penelitian Retrospektif melalui data sekunder yaitu rekam medik penderita Retinoblastoma yang berobat ke RS H.Adam Malik Medan selama 2 tahun ( Januari 2008 – Desember 2009 ).Data yang dikumpul meliputi umur.jenis kelamin,suku,terapi,dan
kekambuhan.
4.6 ANALISA DATA
Analisa dilakukan secara Deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabulasi data.
4.7 PERTIMBANGAN ETIKA
4.8 ALUR KERJA
TUMOR INTRAOKULAR/EKSTRAOKULAR
EKSKLUSI INKLUSI
. KEMOTERAPI ENUKLEASI
TERAPI
ENUKLEASI KEMOTERAPI
FOLLOW UP FOLLOW UP
¾ 6 bulan ¾ 6 bulan
KEKAMBUHAN (‐) KEKAMBUHAN (+)
BAB V
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini adalah suatu penelitian Retrospektif yang bersifat Deskriftif Non-Eksperimental yang dilakukan dengan pengambilan data di rekam medis RS Adam Malik Medan periode 1 January 2008 – 31 Desember 2009 dengan jumlah pasien 18 orang.
5.1 Data Sampel Hasil Penelitian 1. Usia.
Tabel 1.Sebaran penderita Retinoblastoma berdasarkan Usia
Jumlah Sampel Umur
N %
< 1 thn 3 16,7
1 – 3 thn 10 55,5
3 – 5 thn 2 11,1
>5 thn 3 16,7
Total 18 100
2. Jenis Kelamin.
Tabel 2.Sebaran penderita Retinoblastoma berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin N %
Laki – Laki 8 44,5
Perempuan 10 55,5
Jumlah 18 100
Dari tabel di atas tampak sampel berjenis kelamin laki-laki sebanyak 8 orang ( 44,44 % ) dan perempuan sebanyak 10 orang ( 55,55 % ).
3. Suku.
Tabel 3.Sebaran penderita Retinoblastoma berdasarkan Suku
Jenis Kelamin Suku
Laki‐Laki Perempuan
Total
Aceh 7 8 15
Padang 0 1 1
Melayu 1 1 2
Dari tabel di atas distribusi sampel berdasarkan suku,didapatkan jumlah sampel terbanyak adalah suku Aceh 15 orang ( 83,33 % )
4. Jenis Terapi Retinoblastoma
Tabel 4.Sebaran penderita Retinoblastoma berdasarkan Jenis Terapi
Tindakan
Jenis
Kelamin K + E E + K
Total
Laki‐Laki 6 2 8
Perempuan 8 2 10
Total 14 4 18
Dari tabel diketahui bahwa tindakan Kemoterapi + Enukleasi ada 14 orang (77,77%), sedangkan tindakan Enukleasi + Kemoterapi ada 4 orang ( 25,57 % ).
5. Kekambuhan.
A.Enukleasi + Kemoterapi
Tabel 5.A Sebaran sampel berdasarkan kekambuhan setelah Enukleasi + Kemoterapi
Tindakan E + K
Laki‐Laki 0 0 0
Perempuan 0 2 2
Total 0 2 2
Dari tabel diketahui bahwa ada 2 orang perempuan yang mengalami kekambuhan dari 4 orang jumlah sampel yang diperoleh ( 50 % ).
B.Kemoterapi + Enukleasi
Tabel 5.B Sebaran sampel berdasarkan kekambuhan setelah Kemoterapi + Enukleasi
Tindakan K + E
Kekambuhan <6 bln ≥6 bln Total
Laki‐Laki 0 0 0
Perempuan 0 1 1
Total 0 1 1
Crosstabs
Computed only for a 2x2 table a.
3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,67.
b.
Kekambuhan E + K K + E Total
Kambuh 2 13 15
Tdk Kambuh 2 1 3
Total 4 14 18
P Exact Fisher = 0,108.Ho diterima berarti tidak ada perbedaan efektifitas terapi antara E + K dibandingkan K + E.Tetapi, secara klinis didapati bahwa tindakan K + E lebih efektif.
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Dari tabel 1 sampai tabel 6 tampak gambaran karakteristik penderita, Retinoblastoma yang datang berobat ke RS H Adam Malik Medan periode 2008 – 2009.
Dari tabel 1 terlihat penderita Retinoblastoma berdasarkan usia didapatkan jumlah sampel terbanyak usia 1 – 3 tahun yaitu 10 orang ( 55,55 % ).Hal ini sesuai data – data tentang Retinoblastoma yang merupakan tumor ganas pada retina yang berkembang yang terjadi pada anak-anak, biasanya sebelum usia 5 tahun, dan dapat unilateral atau bilateral. Sekitar 60% dari pasien memiliki RB unilateral, dengan usia rata-rata pada saat diagnosa 24 bulan, dan sekitar 40% mengalami RB bilateral, dengan usia rata-rata pada saat diagnosis adalah 15 bulan.14
Dari tabel 2 terlihat sebaran distribusi jenis kelamin lebih banyak adalah perempuan yaitu 10 orang ( 55,55 % ).Studi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian Retinoblastoma terhadap jenis kelamin untuk anak usia 0-14 tahun.Perbandingan anak laki-laki terhadap anak perempuan diperkirakan 1,12:1.Jenis kelamin bukanlah faktor resiko untuk terjadinya Retinoblastoma.15
Dari tabel 3 terlihat bahwa yang terbanyak adalah suku Aceh yaitu 15 orang, 83,33 % Tidak ada predileksi rasial yang khusus tampaknya untuk Retinoblastoma.Tidak ada perbedaan dalam insiden di kalangan kulit hitam dan putih.15
Dari tabel 4 terlihat bahwa untuk tindakan Kemoterapi + Enukleasi ada 14 orang ( 77,77 %)
sedangkan Enukleasi + Kemoterapi ada 4 orang ( 25,23 % ).
Dari tabel 5 A terlihat ada 2 orang penderita perempuan yang mengalami kekambuhan dari 4
orang jumlah sampel yang diperoleh ( 50 % ).
Dari tabel 5 B terlihat hanya ada 1 orang dari 14 orang yang mengalami kekambuhan (
Dari tabel 6 terlihat bahwa P Exact Fisher = 0,108.Ho diterima bermakna tidak ada
perbedaan efektifitas terapi secara statistik antara Kemoterapi + Enukleasi dibandingkan Enukleasi
+ Kemoterapi.Tetapi, secara klinis didapati tindakan Kemoterapi + Enukleasi lebih efektif.Hal ini
terjadi karena jumlah sampel yang sedikit,sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
VII.1.KESIMPULAN
1. Diperoleh hasil bahwa tidak ada perbedaan efektifitas terapi yang bermakna secara statistik antara
Kemoterapi + Enukleasi dibandingkan Enukleasi + Kemoterapi.Tetapi, secara klinis didapati bahwa
tindakan Kemoterapi + Enukleasi lebih efektif.
2.
Retinoblastoma yang merupakan tumor ganas pada retina yang berkembang yang terjadi pada anak-anak, biasanya sebelum usia 5 tahun, dan dapat unilateral atau bilateral.
3. Faktor Jenis Kelamin bukan merupakan faktor resiko untuk terjadinya Retinoblastoma. 4. Tidak ada predileksi rasial yang khusus tampaknya untuk Retinoblastoma.Tidak ada perbedaan dalam insiden di kalangan kulit hitam dan putih.
VII.2. SARAN
1. Mendiagnosis tumor sedini mungkin adalah penting untuk mencegah perkembangan menuju metastasis dan akhirnya menyebabkan kematian.
2. Upaya penanganan penderita Retinoblastoma akan lebih baik apabila dilakukan penyuluhan kepada masyarakat secara rutin,terutama tanda dini Retnoblastoma agar segera diobati.
DAFTAR PUSTAKA
1. America Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008-09 : 390-99
2. American academy of opthalmology, Ophthalmic Pathology and Intraocular tumors, section 4 , 2008-2009 : 285-302
3. Kanski J Jack. Sixth Nerve in Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 6th ed. 2007 : 542-50
4. Clinical opthalmology, an asian perspective, a publication of singapore national eye centre, 2007 : 687-696
5. Shui H Lee, Ewa O.P., Eric R.C., Rupal H.T., Pediatric Ophthalmology Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology. 2009 : 709-715
6. Shields CL, Shields JA. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004: 11(5):317-327. www.medscape.com . Posted Nov 11,2004
7. Yanoff M, Fine BS. Chapter 18 Retinoblastoma and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology: 686-98.
8. Vaughan DG, Asbury T, Riordan P. Tumor Intraokular. Oftalmologi Umum edisi 14.1999 : 217-219.
9. Khurana AK. Disease of the Orbit. Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition, page : 280-83
12.Honavar SG.Emerging options in the management of advanced intraocular retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:848/849
13.Cohen VML,Kingston J,Hungerford JL.The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:887-890
14.Pascotto A, Cheema J, Sacca SC, Roberto B. Emedicine specialties-Radiology-Pediatric:
Retinoblastoma. Updated Mar 19, 2009. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/412746-overview
