49
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Fajrina Kartika Ayu Raharjo
NIM : 130100193
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 05 Februari 1995
Agama : Islam
Golongan Darah : O+
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum menikah
Alamat :
Email : ayyooe5295raharjo@gmail.com
Riwayat Pendidikan : 1. TK Al-Ittihadiyah Medan (2000-2001) 2. SDN 060874 Medan (2001-2007)
3. SMPN 37 Medan (2007-2010) 4. SMAN 3 Medan (2010-2013)
5. Fakultas Kedokteran USU Medan (2013-sekarang)
Riwayat Organisasi : Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran USU Medan (2014 – sekarang)
Jalan Bilal No.71Q Komplek Perumahan
LAMPIRAN 3
HASIL UJI STATISTIK
USIA PASIEN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
SEROUS 42 51,2 51,2 51,2
MUCINOUS 40 48,8 48,8 100,0
49
USIA PASIEN * JENIS HISTOPATOLOGI Crosstabulation
JENIS HISTOPATOLOGI Total
JUMLAH PARITAS * JENIS HISTOPATOLOGI Crosstabulation
STADIUM KANKER
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
49
KADAR CA 125 * JENIS HISTOPATOLOGI Crosstabulation
JENIS HISTOPATOLOGI Total
Continuity Correctionb ,259 1 ,611
Likelihood Ratio ,664 1 ,415
Fisher's Exact Test ,549 ,307
N of Valid Cases 82 a. 0 cells (0,0%) expf < 5. Min exp = 6,34... b. Computed only for a 2x2 table
LAMPIRAN 4
49
DAFTAR PUSTAKA
1. Birrer M. Ovarian Cancer: Targeting the Untargetable. American Society of Clinical Oncology Educational Book. 2014;34:13-15.
2. Sahil F.M. Penatalaksanaan Kanker Ovarium pada Wanita Usia Mudan dengan Mempertahankan Fungsi Reproduksi. [Internet]. 1st ed. Medan:
Repository USU; 2007 [cited 17 April 2016]. Available from: http://www.repository.usu.ac.id
3. Badan Registrasi Kanker. Kanker di Indonesia tahun 2006 Data Histopatologik. Jakarta: Yayasan Kanker Indonesia; 2006.
4. Coleman R.L., Gerhenson D.M. Neoplastic Disease of The Ovary, in: Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gerhenson D.M. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2007.
5. World Health Organization. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organ. 4th ed. World Health Organization; 2014.
6. Berek J.S., Natarajan S. Ovarian and Fallopian Tube Cancer, in: Berek $ Novak’s Gynecology. 14th ed. California: Lippincot William & Wilkins. 2007. p: 1457-1531.
7. Copeland L.J. Epithelial Ovarian Cancer, in : Clinical Gynecologic Oncology. 7th ed. Mosby Elsevier inc. 2007. p: 317-371.
8. Fujin C., Zhongli C., Minshan C., Yingbo C., Zhongping C., Nianji C., et al.,editors. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit
FK UI; 2013.
9. Gupta, D. And Lis, C.G. Role of CA-125 in predicting ovarian cancer in general population. Past practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 26, 2012: 243-256.
10.Sturgeon C, Diamandis E. Use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancer. The American Association for clinical biochemistry. 2009. Hal.51-60
12.Eroschenko VP. Atlas Histologi diFiore: Sistem Reproduksi Wanita. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. p.455-462.
13.Widayati P., Ariyanto A., Lestari W. Produksi KIT
Immunoradiometricassay (IRMA) CA-125 untuk Deteksi Dini Kanker Ovarium. April 2011.
14.Aziz M.F., et al. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginecologi. Edisi 6. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo FKUI; 2006. p.468-527.
15.Bintang A.P., Maria. Profil Penderita Tumor Ganas Ovarium di Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada tahun 2012.[internet].1st ed.Medan: Repository USU; 2014 [cited 17 April 2016]Available from: http://www.repository.usu.ac.id
16.Robbins., Kumar., Abbas., Aster.. Buku Ajar Patologi. Edisi 9. Jakarta: Elsevier; 2015.
17.Nucci M.R., Oliva E., editors. Gynecologic Pathology: Surface Epithelial Stromal Tumors of The Ovary. Boston: Elsevier churcchill livingstone; 2009.
18.DoveMed [Internet]. DoveMed. 2015 [cited 17 April 2016]. Available from: http://www.dovemed.com
19.Agarwal, P. and Kehoe, S. Serum tumour marker in gynaecological cancers. Maturitas 67, 2010: 46-53.
20.Rancourt, C., Matte, I., Lane, D., Piche, A. The role of MUC16 mucin (CA125) in the pathogenesis of ovarian cancer. Ovarian Cancer- Basic
Science Perspective, available from : www.intechopen.com. Diunduh pada
2 Februari 2014.
21.Scholler, N. and Urban, N. 2007. CA125 in ovarian cancer. Biomark Med, 2007: December; 1(4): 513-523.
49
23.Das, P.M. and Bast, R.C. Early Detection of ovarian cancer. Biomark Med, 2008: June; 2(3): 291-303.
24.Foundation for Women’s Cancer [internet]. Ovarian Cancer. Foundation for Women’s Cancer. 2016. [cited 17 April 2016]. Available from: www.foundationforwomenscancer.org
25.E L Moss, J Hollingworth, T M Reynolds . The role of CA125 in clinical
practice, Available from URL : jcp.bmj.com Published by : group.bmj.com
26.Ferdyansyah T., Sofian A., Fatmawati. Hubungan Tumor Marker CA-125 dengan Sifat dan Tipe Sel Tumor Ovarium di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Pekanbaru; April 2014.
27.C Ben, T Drik, B Tom, T Antonia, H Caroline, D Ekaterini, J Davor, N Patrick, et al. Discrimination between benign and malignant by specialist ultrasound examination versus serum CA-125.Journal National cancer institute. 2007
28.FIGO, Annual report on the Result of Treatment I Gynecological, J Epid Biostat, 1998.
29.Regarding Ovarian Cancer, advanced obgyn associated obstetric gynecology & infertilty. Available from URL : http://www.advanced obgynassociates.com/ovarian-cancer.htm
30.Women Should be offered a blood test for ovarian cancer, NICE Guidance. United Kingdom’s National Institute for health & Clinical Excellence 2011.
31.Barliana., Faroek Hoesin., Dyah Fauziah. Ekspresi Protein HER-2/neu pada Berbagai Tipe Karsinoma Ovarium. Januari 2014.
32.Andi F.F., Zulkifly A., Syamsiar S.R. Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar. 2014.
33.Badan Penelitian dan Pengembangan Indonesia. Prevalensi Tumor dan Beberapa Faktor yang Mempengaruhinya di Indonesia. Oktober 2011.
30
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN
HIPOTESIS
3.1 Kerangka Teori
Tumor Epitel Ganas Ovarium
Klinis Pemeriksaan Praoperatif
Diagnosis
Kadar CA-125
Gambaran Histopatologi
Serous Carcinoma
Mucinous Carcinoma Sel NIH-OVCAR 3
Menghasilkan glikoprotein yang dapat dikenal oleh antibodi monoklonal CA-125
Ekspresi antigen CA-125 pada permukaan sel dari tumor
ovarium
3.2 Kerangka Konsep
Variabel Independen Variabel Dependen
3.3 Hipotesis
Terdapat hubungan antara kadar CA-125 terhadap gambaran histopatologi tumor epitel ganas ovarium.
Kadar Antigen Tumor CA-125
32
BAB IV
METODE PENELITIAN DAN DEFENISI OPERASIONAL
4.1 Metode Penelitian 4.1.1 Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik dengan desain Cross Sectional dengan menggunakan data retrospective dan akan dianalisa untuk mencari hubungan kadar CA-125 dengan gambaran histopatologis tumor epitel ganas ovarium tipe
serous dan mucinous.
4.1.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Data dalam penelitian ini didapatkan dari Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada bulan Agustus sampai Oktober 2016. Lokasi ini dipilih karena Rumah Sakit H.Adam Malik Medan merupakan rumah sakit rujukan di Sumatera Utara dan mempunyai banyak kasus tumor ovarium.
4.1.3 Populasi dan Sampel 4.1.3.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh data rekam medik mengenai tumor epitel ganas ovarium yang ada di Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada tahun 2013 – 2015.
4.1.3.2 Sampel
Sampel penelitian ini adalah seluruh data rekam medik mengenai tumor epitel ganas ovarium yang ada di Rumah Sakit H.Adam Malik Medan pada tahun 2013 – 2015.
Adapun kriteria inklusi dan eksklusi dari penelitian ini adalah sebagai berikut.
1. Kriteria Inklusi
c. Kadar CA-125 sebelum dilakukan tindakan terapi (operatif ataupun kemoterapi).
2. Kriteria Ekslusi
a. Rekam medik yang tidak lengkap meliputi data jenis histopatologi
tumor ovarium dan pemeriksaan antigen tumor CA-125.
b. Rekam medik yang menunjukan adanya faktor lain yang dapat
meningkatkan kadar CA-125 pada penderita
Perkiraan besar sample :
n=
Keterangan : n= besar sample
P= proporsi pasien yang memiliki variable bebas yang akan dicari bernilai 70% = 0,7
Q= proporsi pasien yang tidak memiliki variable bebas (1-P) d= tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki bernilai 0,1=10%
Zα= telah ditetapkan bahwa adalah 0,05 sehingga Z bernilai 1,96
Apabila seluruh nilai – nilai di atas dimasukkan ke dalam rumus akan diperoleh
sebagai berikut.
n=
n= 80,76, dibulatkan menjadi 81.
Maka didapatkan jumlah sample minimal yang harus dipenuhi adalah sebesar 81 orang.
Zα²PQ
d²
34
4.1.4 Metode Pengumpulan Data
Jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu data yang tidak langsung diterima dari sampel penelitian, tetapi sudah terdokumentasi dalam bentuk rekam medik sepanjang januari 2013 hingga
desember 2015 yang meliputi data antigen tumor CA-125 pada penderita tumor ganas epitel ovarium.
1. Editing
Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data
yang diambil
2. Coding
Data yang telah terkumpul dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer
3. Entry
Data yang telah diberi kode lalu dibersihkan kemudian dimasukkan ke dalam program komputer SPSS (Statistic Package for Social Science)
4. Cleaning
Data yang telah dimasukkan kemudian diperiksa kembali guna untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukan data
5. Saving
Data kemudian disimpan untuk selanjutnya dianalisa.
4.1.5 Metode Analisa Data
4.2 Defenisi Operasional
1. Antigen Tumor CA-125
a. Defenisi operasional : CA-125 atau disebut juga Cancer
Antigen 125 atau Carbohydrate Antigen 125 pertama kali
ditemukan oleh Bast dkk pada tahun 1981. Merupakan penanda
tumor yang paling sering digunakan pada kanker ovarium, sering disebut sebagai “Gold Standard” untuk diagnosis kanker ovarium. Peranan CA-125 pada kanker ovarium sudah banyak diteliti, diantaranya adalah untuk deteksi dini, monitoring respon terapi, dan monitoring terjadinya rekurensi. Kadar normal CA-125 adalah 35 IU/mL.
b. Cara ukur : Observasi dari data rekam medik c. Alat ukur : Pemeriksaan Laboratorium d. Hasil pengukuran : CA-125 > 35 IU/mL e. Skala pengukuran : Rasio
2. Tumor Epitel Ganas Ovarium
a. Defenisi operasional : jenis tumor ganas yang diperiksa melalui biopsi dan dilihat melalui mikroskop yang memberikan
gambaran histopatologi jenis tumor epitel ganas ovarium. Pada penelitian ini dinilai tumor epitel ganas ovarium tipe serous
dan mucinous.
b. Cara ukur : Observasi dari data rekam medik c. Alat ukur : Pemeriksaan Histopatologi
d. Hasil Pengukuran : Tumor epitel ganas ovarium tipe
serous dan mucinous
47
BAB V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan merupakan sebuah rumah sakit pemerintah yang dikelola pemerintah pusat dengan Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara, beralamat di Jalan Bunga Lau No.17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Medan. Rumah sakit ini adalah rumah sakit negeri kelas A yang oleh pemerintah ditetapkan sebagai rujukan tertinggi.
Penelitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit H.Adam Malik, Medan.
5.1.2. Karakteristik Penderita Karsinoma Ovarium
Sampel penelitian ini adalah seluruh penderita karsinoma ovarium tipe serosum dan musinosum yang telah mendapatkan pemeriksaan CA-125 pada
pemeriksaan pra-diagnosis. Jumlah sampel yang ditemukan adalah 82 kasus, dengan karsinoma ovarium tipe serosum sebanyak 42 kasus dan karsinoma ovarium tipe musinosum sebanyak 40 kasus.
sebaliknya kelompok usia menopause (>49 tahun) yang menderita tumor epital ganas ovarium ditemukan lebih banyak pada tipe musinosum (50,0%) dibandingkan dengan tipe serosum (47,6%).
Faktor risiko lain yang berhubungan dengan kejadian karsinoma ovarium
adalah berdasarkan jumlah paritas. Pada penelitian ini ditemukan penderita tumor epitel ganas ovarium terbanyak adalah pada kelompok nulipara (jumlah paritas <3
kali) dengan jumlah sebesar 53 kasus (64,6%), sedangkan pada kelompok
multipara (jumlah paritas ≥3 kali) sebesar 29 kasus (35,4%). Jika dilihat
berdasarkan jenis histopatologi, maka ditemukan bahwa kelompok nulipara terbanyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe serosum (73,8%) dibandingkan dengan tipe musinosum (55,0%).
Kadar CA-125 pada karsinoma ovarium akan mengalami peningkatan,
yaitu ≥ 35 IU/mL. Dalam penelitian ini ditemukan semua sampel penelitian yang terdiagnosa karsinoma ovarium, dan diperiksa kadar CA-125, berada dalam jumlah kadar diatas nilai normal yaitu sebanyak 84,1% kasus. Jika dilihat berdasarkan jenis histopatologinya maka peningkatan kadar CA-125 diatas nilai normal terbanyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe musinosum (87,5%), dibandingkan dengan tipe serosum (81,%).
Dari tabel 5.1 ditemukan stadium tumor epitel ganas ovarium terbanyak ialah stadium III C dengan jumlah 25 kasus (30,5%), sedangkan stadium terendah,
yaitu IA ditemukan sebanyak 10 kasus (12,2%). Jika dilihat berdasarkan jenis histopatologi, terdapat angka yang tidak jauh berbeda antara tumor epitel ganas
ovarium tipe serosum dengan tipe musinosum. Pada stadium kanker III C, sebagai stadium yang memiliki kasus terbanyak pada penelitian ini, ditemukan 13 kasus tipe musinosum, dan hanya beda satu angka untuk jumlah tipe serosum, yaitu 12 kasus.
47
5.1.3. Hasil Analisis Kadar CA-125 dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium
Penelitian ini bertujuan untuk melihat adakah hubungannya antara kadar
CA-125 dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium, yang dalam penelitian ini adalah tipe serosum dan musinosum.
Tabel 5.1.3.1. Hasil Analisa Statistik Kadar CA-125 dengan Jenis Histopatologi
Tumor Epitel Ganas Ovarium (Tipe Serosum dan Musinosum)
Kadar hasil tersebut maka hipotesa nol (H0) diterima. Berdasarkan hasil Confidence
Interval 95% di dapatkan hasil lower sebesar 0,490 dan upper 5,540, dimana nilai
satu tercakup didalamnya. Hasil P Value dan Confidence Interval keduanya akan memberikan hasil yang konsisten dengan interpretasi bahwa tidak terdapat hubungan antara kadar CA-125 dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium. Berdasarkan nilai resiko prevalensi (RP) pada tabel 5.1.3.1 yaitu sebesar 1,647, maka diinterpretasikan bahwa tumor epitel ganas ovarium tipe serosum berisiko 1,647 kali untuk mengalami peningkatan kadar CA-125 dibandingkan dengan tumor epitel ganas ovarium tipe musinosum.
5.2. Pembahasan
47
kelompok usia >40 tahun yaitu kelompok usia pramenopause (45-48 tahun) dan menopause (>49 tahun). Pada penelitian yang dilakukan Andy Faizal Fachlevy, dkk di Makasar pada tahun 2011, menunjukan hasil yang tidak jauh berbeda dengan distribusi kelompok usia yang paling banyak terdapat pada kelompok usia
41-50 tahun yaitu sebanyak 62,7% dan paling sedikit usia 31-40 tahun yaitu sebanyak 10,8%1. Hasil penelitian lain yang mendukung adalah penelitian yang
dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan pada tahun 2011, didapatkan hasil berdasarkan kelompok usia semakin tua usia responden maka risiko terkena keganasan ovarium semakin tinggi, yang mencapai puncaknya pada usia 35-44 tahun, kemudian secara perlahan risikonya akan menurun dan akan terjadi peningkatan pada usia >60 tahun2. Berdasarkan jenis histopatologinya, dalam penelitian ini ditemukan kelompok usia pramenopause dan menopause terbanyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe serosum dibandingkan dengan tipe musinosum. Hal ini juga ditemukan pada penelitian yang dilakukan Barliana, dkk di Surabaya pada tahun 2014, bahwa usia terbanyak ada pada tipe serosum (40,4%) dibandingkan dengan tipe musinosum (21,3%)31.
Pada umumnya dengan pertambahan usia, insiden kanker juga meningkat, penyebabnya mungkin mencakup hal – hal berikut.
Zat iritan karsinogenik menimbulkan jejas, transformasi, perubahan ganas dan timbulnya tumor memerlukan proses yang relatif panjang, mungkin di masa
remaja mendapat iritasi karsinogenik, namun pada usia lanjut baru timbul kanker. Hal lainnya yang mungkin dapat mempengaruhi adalah imunitas. Imunitas
pada usia lanjut umunya menurun, daya surveilans imunitas terhadap sel mutan melemah sehingga insiden kanker meningkat8.
Pada penelitian ini ditemukan penderita tumor epitel ganas ovarium terbanyak adalah pada kelompok nulipara (jumlah paritas <3 kali) dengan jumlah sebesar 53 kasus (64,6%), sedangkan pada kelompok multipara (jumlah paritas ≥3 kali) sebesar 29 kasus (35,4%). Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Andy Faizal Fachlevy, di Makasar pada tahun 2011, hasil penelitian besar risiko
kanker ovarium terhadap paritas, didapatkan nilai OR sebesar 1,533 pada tingkat kepercayaan CI=95% dengan nilai lower = 0,797 dan upper = 2,948. Karena nilai
lower dan upper mencakup nilai satu, maka nilai 1,533 dianggap tidak bermakna.
Sehingga paritas bukan merupakan faktor risiko kanker ovarium32. Sedangkan ada
penelitian lain dari dr. I.B.Upadana Pemaren, Sp.OG di Denpasar pada tahun 2013, penelitian menunjukan bahwa perempuan dengan paritas yang tinggi
memiliki risiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu dengan relatif risiko 0,73.
Pada penelitian ini, apabila dilihat berdasarkan jenis histopatologi, maka ditemukan bahwa kelompok perempuan nulipara terbanyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe serosum (73,8%) dibandingkan dengan tipe musinosum (55,0%). Berdasarkan penelitian yang dilakukan dr.I.B.Upadana Pemaren, Sp.OG menunjukan hasil yang tidak signifikan antara tipe histopatologi dengan kejadian karsinoma ovarium, yang menandakan bahwa tidak ada hubungan antara jumlah paritas dengan jenis histopatologi karsinoma ovarium. Penelitian lainnya menyatakan bahwa karsinoma ovarium tipe serosum adalah tipe keganasan ovarium yang paling banyak ditemukan, dan penderita adalah kelompok nulipara32.
Berikut ini dijelaskan apakah jumlah paritas dapat mempengaruhi risiko terjadinya karsinoma ovarium. Beberapa kepustakaan menjelaskan bahwa terdapat
hubungan jumlah paritas dengan risiko terjadinya karsinoma ovarium. Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup atau jumlah anak yang dimiliki oleh seorang
47
adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel – sel neoplastik. Hal ini dapat menjelaskan bahwa perempuan yang memiliki jumlah paritas >2 kali akan menurunkan risiko terkena karsinoma ovarium32 .
Pada penelitian ini ditemukan penderita tumor epitel ganas ovarium terbanyak dengan stadium lanjut ( Stadium III A, III B, III C), dengan total sebanyak 35
kasus. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Barliana, dkk di Surabaya pada tahun 2014, bahwa stadium yang terbanyak adalah III (20 kasus/42,6%)31. Penelitian lainnya yang sesuai adalah penelitian Marice Sihombing, dkk di Jakarta pada tahun 2007, menyatakan bahwa distribusi karsinoma ovarium berdasarkan stadium sangat bervariasi, dan pada penelitian ini ditemukan stadium III adalah yang terbanyak ditemukan dengan jumlah kasus 105 (48,2%)4.
Jika dilihat berdasarkan jenis histopatologi, pada penelitian ini ditemukan karsinoma ovarium stadium lanjut terbanyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe serosum, yaitu 18 kasus. Sedangkan pada tipe musinosum ditemukan jumlah kasus yang tidak jauh berbeda, yaitu 17 kasus. Berdasarkan penelitian oleh Barliana, dkk di Surabaya pada tahun 2014, ditemukan hasil yang sesuai dengan penelitian ini, bahwa berdasarkan histopatologi maka tipe serosum adalah tipe dengan stadium lanjut yang lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan tipe
musinosum31.
Berdasarkan kepustakaan, karsinoma ovarium pada stadium dini memiliki
gejala yang tidak khas yang ringan atau bahkan tanpa gejala. Gejala yang dirasakan pada umumnya seperti tidak nafsu makan, kembung, sakit perut, penurunan berat badan, dll. Sarana lain yang dapat membantu diagnosis dini adalah pemeriksaan penanda tumor CA-125 yang menjadi gold standard, menunjukan hasil yang tidak spesifik. Pemeriksaan ini harus disertakan dengan pemeriksaan lainnya untuk menunjang diagnosis8. Sulitnya mendeteksi dini dalam kejadian ini memungkinkan penderita yang datang berobat sudah memasuki stadium yang lebih tinggi. Sehingga hal ini bisa menjadi salah satu faktor bahwa
4
ketika penderita sudah terdiagnosis karsinoma ovarium, maka tidak jarang hal tersebut berada dalam stadium lanjut. Stadium pada karsinoma ovarium digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker menyebar (metastasis)5. Tumor epitel ganas ovarium tipe serosum memiliki prognosis yang lebih buruk,
dikarenakan tipe ini merupakan bagian besar dari stadium lanjut. Pada tumor epitel ganas ovarium tipe musinosum sedikit buruk meskipun dalam pengobatan.
Namun prognosis tergantung pada sejumlah faktor yang meliputi, seperti tahap tumor, dan stadium. Stadium yang lebih rendah memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan tumor dengan stadium lanjut18.
Pada penelitian ini dapat ditemukan penderita tumor epitel ganas ovarium dengan hasil CA-125 ≥35 adalah yang terbanyak dengan jumlah kasus sebesar 69 (84,1%), dan penderita tumor epitel ganas ovarium yang mendapat kadar CA-125 <35 sebesar 13 kasus (15,9%). Hal ini didukung dengan adanya penelitian oleh dr.I B Upadana Pemaren, Sp.OG pada tahun 2013, dengan hasil penelitian menunjukan bahwa batas kadar CA-125 sebagai penanda tumor ganas atau jinak pada penelitian adalah 41,3 (U/mL). Bila >41,3 (U/mL) dikatakan ganas, dan <41,3 (U/mL) dikatakan jinak. Secara keseluruhan 80% perempuan dengan karsinoma ovarium mengalami peningkatan kadar CA-1255. Penelitian lain oleh Vinokurof dkk menemukan perbedaan kadar CA-125 berdasarkan sifat keganasan tumor ovarium, yaitu pada tumor ovarium jinak 75,7% <35 IU/mL dan tumor
ganas ovarium 94,7% >125 IU/mL10,30.
Pada penelitian ini ditemukan kadar CA-125 ≥35 IU/mL ditemukan
47
sebanyak 16 kasus dengan 10 kasus ≥35 IU/mL, dan 6 kasus <35 IU/mL. Lalu
pada adenokarsinoma serosum yang diperiksa CA-125 terdapat 8 kasus dengan 3
kasus ≥35 IU/mL dan 5 kasus <35 IU/mL26
. Penelitian lain oleh Calster B dkk dengan menggunakan uji cut off 30 IU/mL menemukan pada 33 penderita
karsinoma musinosum 20 (60,6%) penderita kadar CA-125 normal dan 13 (39,4%) meningkat. Dari 21 penderita karsinoma serosum 18 (85,7%) kadar
CA-125 normal dan hanya 3(20%) yang meningkat27 .
Pada hasil penelitian ini, ditemukan nilai resiko prevalensi (RP) pada tabel 5.1.3.1 yaitu sebesar 1,647, maka diinterpretasikan bahwa tumor epitel ganas ovarium tipe serosum berisiko 1,647 kali untuk mengalami peningkatan kadar CA-125 dibandingkan dengan tumor epitel ganas ovarium tipe musinosum. Sedangkan distribusi yang ditemukan dalam penelitian ini, juga pada beberapa penelitian lainnya, tipe musinosum yang lebih banyak mengalami peningkatan kadar CA-125. Patogenesis terjadinya tumor epitel ganas ovarium belum diketahui secara pasti sehingga belum dapat dijelaskan alasan dari perbedaan hasil yang didapat dari penelitian ini.
Tumor epitel ganas ovarium tipe serosum, dari beberapa sumber dinyatakan sebagai tipe karsinoma ovarium yang lebih berpotensi menjadi ganas dan lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan tipe musinosum. Namun dalam penelitian ini didapatkan hasil P Value = 0,417 (nilai kemaknaan P value =
>0,05). Dengan hasil tersebut maka hipotesa nol (H0) diterima. Berdasarkan hasil
Confidence Interval 95% di dapatkan hasil lower sebesar 0,490 dan upper 5,540,
dimana nilai satu tercakup didalamnya. Hasil P Value dan Confidence Interval keduanya akan memberikan hasil yang konsisten dengan interpretasi bahwa tidak terdapat hubungan antara kadar CA-125 dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium.
Berdasarkan paparan tersebut di atas maka dapat diketahui bahwa perbedaan antara hasil uji statistik yang menyatakan tumor epitel ganas ovarium tipe serosum lebih berisiko mengalami kenaikan kadar CA-125 dibandingkan dengan tipe musinosum, dengan hasil distribusi yang menyatakan bahwa tipe musinosum yang paling banyak mengalami peningkatan kadar CA-125, adalah hal yang tidak
dapat dipastikan bermakna. Karena pada hasil penelitian ini ditemukan tidak adanya hubungan antara kadar CA-125 dengan tipe histopatologi tumor epitel ganas ovarium.
Peranan penanda tumor CA-125 sebagai alat diagnosis dini, dalam
penelitian ini menunjukan bahwa penanda tumor CA-125 belum spesifik dan tidak dapat dijadikan alat diagnosis. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyatakan bahwa pemeriksaan penanda tumor saat ini dikenal kurang spesifik, harus digabungkan dengan hasil pemeriksaan lain untuk dapat menegakkan diagnosis. Peranan penanda tumor CA-125 yang lainnya adalah sebagai alat
monitoring dalam terapi. Namun pemeriksaan kadar CA-125 tidak dapat dijadikan
47
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari hasil penelitian yang diperoleh, dapat disimpulkan bahwa :
1. Kelompok usia tumor epitel ganas ovarium yang paling banyak adalah kelompok umur >40 tahun, yaitu pramenopause dan menopause
2. Kelompok paritas tumor epitel ganas ovarium yang paling banyak adalah kelompok nulipara (jumlah paritas <3)
3. Kelompok perempuan nulipara ditemukan paling banyak pada tumor epitel ganas ovarium tipe serosum
4. Tumor epitel ganas ovarium paling banyak berada pada stadium lanjut (stadium III)
5. Tumor epitel ganas ovarium tipe serosum adalah yang terbanyak pada stadium lanjut (stadium III)
6. Kadar CA-125 pada tumor epitel ganas ovarium mengalami peningkatan diatas nilai normal (≥35 IU/mL)
7. Tumor epitel ganas ovarium tipe musinosum adalah tipe yang paling banyak mengalami peningkatan kadar CA-125 (≥35 IU/mL)
8. Kadar CA-125 dengan tipe histopatologi tumor epitel ganas ovarium tidak memiliki hubungan yang signifikan.
6.2. Saran
Selama dalam proses penelitian ini, dapat diungkapkan beberapa saran dari penulis yang mungkin dapat bermanfaat.
Adapun saran tersebut adalah :
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Histologi Ovarium
Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada bagian hilus ini masuk pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lapisan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.xi
Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel selapis kubik-silindrik, disebut epitelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikel – folikel primordial. Tiap bulan satu folikel, kadang – kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel – folikel ini merupakan bagian
ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan juga dalam tingkat – tingkat perkembangan dari satu sel telur
yang dikelilingi oleh satu lapisan sel saja sampai folikel de Graaf matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.11
Pada waktu dilahirkan bayi perempuan mempunyai sekurang – kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel – folikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun sampai 59.000, dan antara 34-45 hanya 34.000. Pada masa menopause semua folikel sudah menghilang.11
Ovarium dilapisi oleh satu lapisan sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Di bawah epitel germinal adalah lapisan jaringan ikat padat yang disebut tunika albuginea.xii
korteks mengandung fibrosit dengan serat kolagen dan retikular. Medula adalah jaringan ikat padat tidak teratur yang bersambungan dengan ligamentum mesovarium yang menggantungkan ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil yang menyebar di seluruh korteks
ovarium. Mesovarium dilapisi oleh epitel germinal dan mesotelium peritoneum.12 Di stroma korteks terlihat banyak folikel ovarium, terutama jenis yang
lebih kecil, dalam berbagai tahap perkembangan. Folikel yang paling banyak adalah folikel primordial, yang terletak di tepi korteks dan di bawah tunika albuginea. Folikel ini dikelilingi oleh satu lapisan sel folikuler gepeng. Folikel primordial mengandung oosit primer yang kecil dan imatur, yang membesar secara bertahap seiring perkembangan folikel menjadi folikel primer, sekunder, dan matur. Sebelum ovulasi folikel matur, semua folikel yang sedang berkembang mengandung oosit primer.12
Folikel yang lebih kecil dengan sel kuboid, silindris, atau berlapis kuboid yang mengelilingi oosit primer disebut folikel primer. Seiring dengan bertambahnya ukuran folikel, cairan, yang disebut likuor folikuli (liquor
follicularis), mulai menumpuk diantara sel – sel folikular, yang sekarang disebut sel granulosa. Daerah – daerah yang mengandung cairan akhirnya menyatu untuk membentuk suatu rongga berisi cairan, yaitu antrum. Folikel dengan rongga antrum disebut folikel sekunder (antrum). Folikel ini lebih besar dan terletak lebih
dalam di korteks. Semua folikel yang lebih besar, termasuk folikel primer, folikel sekunder, dan folikel matur memperlihatkan lapisan sel granulosa, teka interna,
dan lapisan jaringan ikat sebelah luar, teka eksterna.12
Folikel ovarium yang paling besar adalah folikel matur. Folikel ini memperlihatkan struktur sebagai berikut : antrum besar yang berisi likuor folikuli; kumulus ooforus, suatu bukit kecil tempat oosit primer berada; korona radiata, lapisan sel yang langsung melekat pada oosit primer; sel granulosa yang mengelilingi antrum; lapisan dalam teka interna; dan lapisan luar teka eksterna.12
7
yang berwarna lebih gelap. Jika tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum mengalami regresi, degenerasi, dan akhirnya berubah menjadi jaringan parut yang disebut korpus albikans.12
Kebanyakan folikel ovarium tidak mencapai maturitas. Folikel – folikel ini
mengalami degenerasi (atresia) pada semua tahap perkembangan folikel dan menjadi folikel atretik, yang akhirnya diganti oleh jaringan ikat.12
Gambar 2.1.1. Ovarium. Folikel Primordial dan Primer.
Dikutip dari : Tufts University,2009 (http://ocw.tufts.edu/data/4/221179.pdf)
Gambar 2.1.2. Ovarium. Gambaran menyeluruh.
2.2. Kanker Ovarium
Kanker ovarium merupakan kanker kandungan terbanyak sesudah kanker leher rahim, namun mempunyai tingkat kematian yang lebih besar daripada kanker leher rahim. Angka kematian 5 tahun tergantung dari luasnya penyakit
(stadium). Menurut FIGO (Federasi Obstetri dan Ginekologi Sedunia) angka kematian mencapai 11,1%, 25,1%, 58,5%, dan 82,1% masing – masing untuk
stadium I, II, III, IV.28 Kanker ovarium meningkat dengan tajam pada umur 45-54 tahun dan terus meningkat sepanjang sisa umurnya, paralel dengan kadar hormon gonadotropin.6
Di dunia jumlah penderita kanker ovarium tertinggi terdapat di Norwegia (15,3 per 100.000), terendah di Jepang (3,2 per 100.000), selisih 5 kali lipat. Jumlah penderita pada orang kulit putih di Amerika Serikat adalah 12,9 per 100.000, lebih tinggi dari etnis Tionghoa yang bermukim di Los Angeles 8,5 per 100.000, lebih tinggi dari China daratan 5,0 per 100.000 dan penduduk Hongkong (5,8/100.000).xiii
Berdasarkan data dari Yayasan Kanker Indonesia (YKI) kanker ovarium hingga kini menduduki peringkat ke enam terbanyak dari jenis kanker ginekologi. Penyebab kanker hingga kini belum jelas, tetapi faktor lingkungan dan hormonal berperan penting dalam patogenesisnya. Faktor genetik juga berpengaruh, sebagian orang secara genetik mempunyai kecenderungan lebih besar untuk
menderita kanker, sebagian lain secara genetik lebih kecil kemungkinannya.13 Lebih dari 75% perempuan yang datang memeriksakan diri ke dokter
sudah menderita kanker stadium lanjut (meluas), dan sekitar 15% diantaranya tidak menunjukan gejala apapun. Sebagian besar permpuan dengan kanker ovarium tidak menunjukan gejala dalam waktu yang lama.13,xiv
9
lebih berkembang. Di Amerika Serikat, insidensi tumor ganas ovarium pada umur 5-9 tahun adalah 0,3 dan pada umur diatas 85 tahun didapat insidensi sebesar 44,2. Pada umur 80-84 adalah puncak insidensi dengan angka 50,6.xv
Selain faktor umur, masih banyak lagi faktor yang dapat meningkatkan
insidensi kejadian tumor ganas ovarium, yaitu faktor genetik, reproduksi, hormonal, dan gaya hidup seperti aktivitas fisik, diet, dan merokok. Faktor
genetik mungkin adalah faktor yang paling berhubungan dengan meningkatnya insidensi tumor ganas ovarium. Dilaporkan sekurangnya 10% dari tumor ganas epitel ovarium merupakan penyakit keturunan.15
Sedangkan dari faktor reproduksi, penelitian – penelitian sebelumnya selalu menunjukan bahwa insidensi kejadian kanker ovarium meningkat pada wanita nulliparity atau yang tidak melahirkan. Histerektomi dan ligasi tuba dapat menjadi faktor protektif pada kanker ovarium. Penggunaan kontrasepsi oral dilaporkan dapat menurunkan risiko keganasan ovarium sedangkan terapi hormon pada perempuan menopause dapat meningkatkan risiko keganasan ovarium.15
Belum ada kesimpulan yang pasti pada hubungan faktor gaya hidup dengan peningkatan insidensi kejadian kanker ovarium. Beberapa penelitian menunjukan adanya peningkatan risiko pada perempuan obesitas sedangkan penelitian lain menunjukan tidak ada hubungan antara body mass index (BMI) dengan risiko terjadi kanker ovarium.15
Hal ini juga ditemukan pada hubungan aktivitas fisik dengan peningkatan risiko kanker ovarium. Penelitian menunjukan adanya hubungan antara aktivitas
2.3. Kanker Epitel Ovarium 2.3.1. Defenisi dan Epidemiologi
Kanker epitel ovarium, merupakan yang paling sering ditemukan. Menempati 85-90% dari keganasan ovarium, umumnya pada wanita setengah
baya dan lansia, usia tersering adalah 50 – 60 tahun. Berasal dari epitel permukaan ovarium maupun epitel permukaan yang berinvaginasi ke dalam
berupa duktus glandular dan kista.8
Kebanyakan tumor ovarium muncul dari epitel Mullerian. Klasifikasi tumor ini didasarkan pada gabungan dari perbedaan dan tingkat proliferasi epitelnya. Ada tiga besar tipe histologik yang menjadi dasar perbedaan tumor ovarium; serous, mucinous, dan tumor endometrioid. Proliferasi epitel ini diklasifikasikan menjadi jinak, borderline, dan ganas. Tumor jinak sering diklasifikasikan lagi berdasarkan komponen dari tumornya, yang mungkin termasuk ialah area cystic (cystadenoma), area cystic dan fibrous (cystadenofibromas), dan area dengan predominan fibrous (adenofibromas).
Tumor borderline dan ganas juga mempunyai komponen cystic, dan ketika menjadi keganasan terkadang disebut sebagai cystadenocarcinoma. Tumor bisa jadi relatif kecil, atau bahkan dapat tumbuh mengisi seluruh ruang pelvis sebelum terdeteksi.xvi
2.3.2. Etiologi dan Patogenesis
Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan terjadinya kanker ovarium.
Diantaranya diuraikan beberapa teori berikut. a. Hipotesis incessant ovulation
11
b. Hipotesis Gonadotropin
Teori ini menyatakan bahwa terjadi stimulasi berlebihan yang secara langsung atau tidak langsung dari epitel permukaan ovarium. Peningkatan kadar hormon gonadotropin ini berhubungan dengan makin bertambahnya besarnya
tumor ovarium.
c. Hipotesis Androgen
Teori ini didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel ovarium selalu terpapar pada adrogenik steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal. Dalam percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan juga sel – sel kanker epitel ovarium dalam kultur sel.14
2.3.3 Faktor Resiko
Banyak faktor yang mungkin berkaitan dengan timbulnya penyakit ini, seperti berikut.
Pengaruh Reproduksi. Infertil atau jumlah kehamilan sedikit, memakai
stimulan ovulasi, dll. Dapat menambah risiko kanker ovarium. Sedangkan kehamilan aterm berefek proteksi jelas terhadap timbulnya kanker ovarium. Beberapa penelitian menemukan bahwa meningkatnya jumlah kehamilan tidak lengkap juga dapat menurunkan risiko timbulnya kanker ovarium.8
Makin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan meningkatnya risiko timbulnya kanker ovarium. Hal ini dikaitkan dengan
pertumbuhan aktif permukaan ovarium setelah ovulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen sitrat meningkatkan risiko 2 sampai 3 kali. Kondisi yang menyebabkan turunnya siklus ovulasi menurunkan risiko kanker seperti pada pemakaian pil Keluarga Berencana menurunkan risiko sampai 50%, bila pil dipergunakan 5 tahun atau lebih; Multiparitas, dan riwayat pemberian air susu ibu termasuk menurunkan risiko kanker ovarium.11
menarche dini sebagai faktor risiko, walaupun beberapa studi menganggap itu
sebagai faktor risiko yang lemah.8
Faktor Genetik. Pada kebanyakan kasus, faktor genetik (herediter
multigenik) berinteraksi dengan faktor lingkungan dalam menimbulkan tumor.
Sekitar 5-10% pasien kanker ovarium memiliki anggota keluarga yang juga menderita kanker ovarium. Sedangkan perempuan dengan riwayat keluarga
sindrom keganasan ovarii herediter (HOCS) berpeluang tinggi menderita kanker ovarium sampai 20%, sesuai dengan pertambahan usia risiko tersebut meningkat pula.8
Ada 3 jenis kanker ovarium yang diturunkan yaiyu kanker ovarium site
specific familial; Sindrom kanker payudara-ovarium, yang disebabkan oleh
mutasi dari gen BRCA 1 dan berisiko sepanjang hidup (lifetime) sampai 85% timbul kanker payudara dan risiko lifetime sampai 50% timbulnya kanker ovarium pada kelompok tertentu. Walaupun mastektomi profilaksis kemungkinan menurunkan risiko, tetapi persentase kepastian belum diketahui. Ooforektomia profilaksis mengurangi risiko sampai 2% ; Sindrom kanker Lynch tipe II, dimana beberapa anggota keluarga dapat timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis, endometrium, dan ovarium.11
Faktor Diet. Diet tinggi lemak dapat meningkatkan risiko, sedangkan
vitamin, serat, buah dan sayur dapat menurunkan risikonya.8
Faktor Lingkungan. Insidens kanker ovarium tinggi pada negara – negara industri. Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan obesitas, minum alkohol,
merokok, maupun minum kopi. Juga tidak ada kaitannya dengan penggunaan bedak talkum ataupun intake lemak yang berlebihan.11
2.3.4. Gambaran Klinis
13
abdominal membuat tekanan intra-abdomen meninggi. Umumnya tanpa nyeri perut atau hanya nyeri samar, bila tumor mengalami torsi, ruptur, perdarahan dan terinfeksi, dapat timbul nyeri perut yang lebih jelas. Selain itu, sebagian pasien dapat mengalami perdarahan pervaginam iregular, umumnya gejala ini terjadi
pada tumor sel granulosa dan tekoma yang mampu memproduksi estrogen.8 Tanda fisik yang dapat dijumpai adalah sebagai berikut.
1. Massa kavum pelviko-abdominal
Ketika tumor ovarium terletak di kavum pelvis, pemeriksaan ginekologis meraba massa di satu atau kedua sisi uterus, bila tumor membesar dapat memasuki kavum abdomen. Permukaan tumor ganas dapat bersifat nodular, padat atau kistik dan padat, bila mengenai jaringan sekitar tumor menjadi terfiksasi. Bila di resesus rekto-uterina terdapat massa keras padat nodular dan koalesen, umumnya bersifat ganas.
2. Tanda asites
Pada pemeriksaan fisik terdapat pekak bergeser (shifting dullness) positif, bila asites masif seluruh abdomen pekak pada perkusi. Asites keganasan ovarium umumnya berwarna merah muda sanguineus, pemeriksaan sitologi dapat menemukan sel ganas.
3. Kelainan tanda seksual sekunder
Merupakan manifestasi hormon yang diproduksi tumor ovarium. Misalnya
pubertas prekok sebelum remaja, perdarahan pervaginam pada menopause, amenore pada usia reproduktif atau perdarahan iregular uteri, maskulinisasi, dll.8
2.3.5 Diagnosis
Tumor epitel ganas ovarium, khususnya stadium dini, dewasa ini belum mempunyai metode diagnosis yang spesifik dan sensitif. Gabungan penggunaan beberapa metode pemeriksaan berikut dapat membantu meningkatkan keberhasilan diagnosis praoperasi.
a. Pemeriksaan Pencitraan
minum barium dan enema barium membantu menyingkirkan tumor primer gastrointestinal dan mengetahui apakah saluran gastrointestinal terkena; pencitraan saluran kemih dapat menemukan desakan atau situasi invasi terhadap buli – buli dan ureter.
2. USG dapat menemukan tumor kecil ovarium yang tidak jelas dengan palpasi; dapat membedakan sifat solid atau kistik dari tumor serta apakah
di dalam kista terdapat papila, ini membantu diagnosis sifat jinak atau ganas dari tumor; dapat menemukan asites dan lesi implantasi agak besar dalam kavum pelviko-abdominal, khususnya membantu penentuan lesi metastatik ke hati, limpa dan ginjal dan organ padat lain. USG vaginal memiliki berkemampuan diferensiasi lebih tinggi, jarak prober vagina organ kavum pelvis lebih dekat sehingga lebih jelas melihat ukuran dan bentuk ovarium.
3. Pemeriksaan CT dan MRI dapat menemukan lesi kecil yang sulit ditemukan USG, kemampuan diferensiasi lebih tinggi, sehingga akurasi meningkat. Selain itu, CT dan MRI dapat dengan jelas menunjukan hubungan tumor dan jaringan organ sekitarnya, situasi kelenjar limfe kavum abdomen, pelvis, ada tidaknya metastasis ke hati, limpa dan organ padat lain, untuk diagnosis, penentuan stadium tumor sangat membantu. 4. PET/CT merupakan bentuk teknik pencitraan paling maju dewasa ini. Zat
kontras yang sering dipakai adalah deoksiglukosa yang dilabel dengan 18F (18F-FDG), waktu paruhnya relatif lebih panjang, dapat mencerminkan
metabolisme glukosa dalam tubuh. Jaringan tumor memiliki metabolisme lebih kuat terhadap 18FDG, ambilan FDG jaringan tumor ganas jauh lebih tinggi dari jaringan normal dan tumor jinak. Ambang nilai ukuran tumor yang dapat dideteksi dari teknik pencitraan klinis pada umumnya adalah 1 cm³, PET mungkin dapat menemukan lesi yang lebih kecil.8
b. Pemeriksaan Sitologi
15
pemeriksaan ini penting bagi peningkatan diagnosis keganasan ovarium praoperasi.8
c. Laparoskopi
Laparoskopi membantu diagnosis dini keganasan ovarium. Ketika hasil pemeriksaan USG atau CA-125 darah mencurigakan massa pelvis sebagai
keganasan ovarium; asites masif menyulitkan diferensiasi TB, sirosis hati dan keganasan ovarium, dapat dilakukan laparoskopi untuk memastikan diagnosis. Selain itu juga membantu diferensiasi keganasan primer atau metastatik ovarium serta penentuan stadium keganasan ovarium secara tepat, dll.8
d. Pemeriksaan Petanda Tumor
Jenis tumor ovarium sangat beragam, tidak setiap jenis memiliki zat petanda tumor yang bersesuaian, dewasa ini petanda tumor yang telah dikenal kurang spesifik, harus digabungkan dengan hasil pemeriksaan lain barulah dapat menegakkan diagnosis.
AFP : pada tumor sel germinal ganas ovarium, misal tumor endodermal dan teratokarsinoma dapat bereaksi positif, tapi harus menyingkirkan hepatokarsinoma, hepatitis, kehamilan, dll yang dapat memberikan AFP positif. Pemeriksaan AFP juga dapat dijadikan satu parameter pemantau perkembangan penyakit pasca terapi.
Beta-HCG : β-HCG merupakan zat petanda sensitif bagi tumor sel germinal ovarium yang mengandung unsur koriokarsinoma, seperti teratokarsinoma dan koriokarsinoma primer.
2.3.6. Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi
Tabel 2.3.1. Klasifikasi Tumor Epitel Ovarium berdasarkan WHO 2014
Epithelial tumours Sertoli-Leydig cell tumours Sex cord-stromal tumours Germ cell tumours
Monodermal teratoma and somatic-type tumours arising from a dermoid cyst Struma ovarii
Carcinoidrmal
Neuroectodermal-type tumours Sebaceous tumours
17
2.3.6.1. Serous Carcinoma
Jenis karsinoma ini mencakup kistadenoma serosa papiler dan karsinoma papilar. Ditemukan sebanyak 50% timbul serentak di kedua ovarium, mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, dapat disertai asites masif, merupakan
keganasan epitel ovari yang tersering ditemukan. Irisan penampang tumor sebagai kistik solid, cairan serosa di dalam kista, di dinding dalam kista sering terdapat
banyak papila rapuh dan nodul padat, pada setengah lebih dapat tampak papila eksofitik. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker dibagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. Kanker diferensiasi baik memiliki percabangan papilar rapat, dapat tampak mitosis, sel tampak anaplastik berat, terdapat invasi interstisial jelas, badan psamoma relatif banyak. Kanker diferensiasi sedang dan buruk memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada, badan psamoma tak mudah ditemukan.8
a. Low-Grade Serous Carcinoma
Low-grade serous carcinoma, adalah karsinoma invasif, biasanya dengan
menunjukan pola khas atypia cytological low-grade malignant. Low-grade serous
carcinoma terhitung sekitar 5% dari semua serous carcinoma. Analisis dari faktor
risiko terhadap low-grade serous carcinoma terbatas dengan jumlah kasus dan pengakuan baru – baru ini sebagai jenis tumor yang berbeda.5
b. High-Grade Serous Carcinoma
High-grade serous carcinoma, adalah karsinoma yang terdiri dari sel – sel
epitelial yang menampilkan gambaran papillary glandular (sering menyerupai celah) dan pola yang padat dengan atypia nuclear high-grade.5
Setiap tahun, ada sekitar 225.000 kasus baru kanker ovarium terdiagnosa dan 140.000 terkait jumlah kematian di seluruh dunia, terutama high-grade serous
carcinoma. High-grade serous carcinoma berdampak pada perempuan di negara –
Amerika Serikat, angka ini telah menurun selama bertahun – tahun, dan penurunan ini semakin cepat semenjak tahun 2002.5
Gambar. 2.3.1. Makroskopis Serous Carcinoma.
Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008
Gambar. 2.3.2. Low-Grade Serous Carcinoma. Kumpulan papilla dan jaring halus di sekitar stroma.
Dikutip dari : text book of Gynecologic Pathology, 2008
19
Pengobatan serous carcinoma tidak berbeda dengan pengobatan karsinoma epitel stroma lainnya. High-grade serous carcinoma merupakan bagian besar dari stadium lanjut serous carcinoma. Data statistik menunjukan prognosis lebih buruk pada subtipe karsinoma ini. Meskipun sebagian besar high-grade
serous carcinoma merespons dengan pengobatan kemoterapi, tetapi hal ini tidak
bertahan lama dan sebagian besar pasien meninggal dunia. Low-grade serous
carcinoma tidak begitu berespons terhadap kemoterapi, tetapi memiliki prognosis
lebih baik daripada high-grade serous carcinoma.xvii
2.3.6.2. Mucinous Carcinoma
Karsinoma ini lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan serous
carcinoma, mengenai ovarium bilateral pada 10-20% kasus. Sebagian besar tumor
multilokular, padat atau sebagian kistik, di dalam kista berisi musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Di bawah mikroskop dibagi menjadi 3 gradasi, yang berdiferensiasi baik dan sedang memilliki struktru glandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdapat dinding bersama glandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi insterstisial. Yang berdiferensiasi buruk struktur glandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah banyak, produksi musin dari sel sangat sedikit. Pasien sering kali meninggal karena lesi metastasis peritoneal
menimbulkan obstruksi usus.8
Penyebab pasti dari mucinous carcinoma ovarium tidak diketahui pasti
pada beberapa kasus. Penyebab yang mungkin dapat mencakup, ialah cacat genetik pada gen KRAS telah dilaporkan pada beberapa kasus, infeksi, gangguan autoimun, merokok, paparan sinar matahari, paparan zat alergi, paparan sinar ultraviolet, riwayat keluarga dengan mucinous carcinoma ovarium.xviii
Pengobatan untuk mucinous carcinoma mungkin termasuk kombinasi kemoterapi (obat), terapi radiasi, dan prosedur bedah yang digunakan oleh penyedia layanan kesehatan untuk mengatasi kondisi tersebut.18
membantu pengobatan kemoterapi untuk menjadi lebih efektif, karena ada massa tumor yang tersisa dari tindakan bedah tersebut.18
Operasi mungkin melibatkan total histerektomi abdominal (pengangkatan total rahim), pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi (disebut bilateral
salpingo-ooforektomi), omentectomy (pengangkatan lemak di sekitar usus), biopsi
dari kelenjar getah bening di dalam perut, atau pengangkatan jaringan lain
dipanggul dan perut yang diperlukan. Pengangkatan tumor sejauh mungkin (prosedur debulking) dilakukan sebelum kemoterapi dalam tumor stadium lanjut.Pentingnya perawatan pasca-operasi, dengan sebuah aktivitas fisik minimal disarankan sampai penyembuhan luka operasi. Tindak lanjut perawatan dengan
skrining rutin dan check-up (untuk memantau status tumor).18
Prognosis mucinous carcinoma sedikit buruk meskipun dalam pengobatan. Namun, prognosis tergantung pada sejumlah faktor yang meliputi, seperti tahap tumor, tumor yang dengan stadium rendah memiliki prognosis lebih baik daripada tumor dengan stadium lanjut; ukuran massa tumor; usia pasien; kesehatan pasien secara keseluruhan; adanya metastasis dengan organ – organ sekitar; respon pasien terhadap pengobatan seperti kemoterapi atau terapi radiasi.18
21
2.3.7. Stadium Tumor Ovarium
Stadium digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker menyebar (metastasis). Stadium kanker ovarium ditentukan setelah pembedahan laparatomy
surgical staging untuk mengambil contoh jaringan dan dilihat dibawah mikroskop.
Stadium kanker ovarium diklasifikasikan menurut International Federation of
Gynecologist and Obstetricians (FIGO). 5
Tabel 2.3.2. Kriteria Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO
Stadium Kriteria
I Pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium
Ia Pertumbuhan tumor terbatas pada satu ovarium, cairan ascites
tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor
pada permukaan luar tumor, kapsul utuh
Ib Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua ovarium, cairan ascites
tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor
pada permukaan luar tumor, kapsul utuh.
Ic Tumor pada stadium Ia atau Ib tetapi dengan pertumbuhan tumor
pada permukaan luar dari satu atau kedua atau kapsul pecah atau
cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel
ganas
II Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan
perluasan ke rongga pelvis
IIa Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba fallopi
IIb Penyebaran tumor ke organ pelvis lainnya
IIc Tumor dengan stadium IIa atau IIb, tetapi dengan pertumbuhan
tumor pada pemukaan luar dari satu atau kedua ovarium atau
kapsul pecah atau cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum
mengandung sel-sel ganas
III Tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan implantasi di
luar pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal
dengan stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi
pemeriksaan histologi menunjukkan penyebaran tumor ke usus
halus atau omentum
IIIa1 Tumor terbatas bermetastasis pada kelenjar getah bening
retroperitoneal
IIIa1i Kelanjar getah bening bermetastasis ≤ 10 mm
IIIa1ii Kelenjar getah bening bermetastasis ≥ 10 mm
IIIa2 Tumor mengenai peritoneal diluar rongga pelvis terbukti secara
mikroskopis dan/atau kgb retroperitoneal
IIIb Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran di
permukaan peritoneum berdiameter tidak lebih dari 2 cm dan
didukung oleh hasil pemeriksaan histologi. Tidak ada
penyebaran ke kelenjar limfe
IIIc Terdapat penyebaran pada peritoneum abdominal dengan
diameter lebih dari 2 cm atau terdapat penyebaran ke kelenjar
limfe retroperitoneal atau inguinal atau keduanya
IV Pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium dengan
metastase jauh. Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel
ganas pada pemeriksaan sitologi. Metastasis pada parenkim liver
sesuai dengan stadium IV
IVa Efusi pleura dengan sitologi positif
IVb Metastasis ke parenkim dan metastasis ke ekstra abdominal.
Dikutip dari : WHO 2014
2.4. CA-125
CA-125 atau disebut juga Cancer Antigen 125 atau Carbohydrate Antigen
125 pertama kali ditemukan oleh Bast dkk pada tahun 1981. CA-125 terdapat
23
2.4.1 Struktur Molekular CA-125
CA-125 merupakan glikoprotein transmembran yang memiliki karakteristik mirip dengan protein yang berikatan dengan mucin. Karena itu CA-125 disebut juga dengan MUC-16. Dengan berat molekul 2,5-5 MioDalton, MUC-16
merupakan glikoprotein yang berikatan dengan mucin terberat. Dua puluh tahun setelah penemuan CA-125 barulah diketahui bahwa MUC-16 terletak pada
kromosom 19p13.2.xx
MUC-16 terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain, dan terminal-C. Terminal N terdiri atas serine, threonin dan prolin, dan terminal-C terdiri dari
tironin. Terminal C memiliki domain SEA (sperm protein, enterokinase, dan
agrin) yang bermuatan positif dan dapat berikatan dengan asam nukleat dan asam
lainnya yang bermuatan negatif.xxi
Gambar 2.4.1. Struktur Molekular CA-125
A) Struktur molekular CA-125 yang terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain dan terminal-C.
B) Gambaran struktur molekular CA-125 pada kanker ovarium tipe epitel pada mikroskrop elektron.
2.4.2 Cara Kerja CA-125
dapat dipastikan. Beberapa studi mengungkapkan adanya hubungan CA-125 dengan respon imun selular. CA-125 juga dapat berikatan dengan NK cell, sehingga pada wanita hamil CA-125 memiliki peranan untuk mencegah penolakan sistem imun terhadap fetus.21
CA-125 juga dapat berikatan dengan mesotelin, suatu protein yang diekspresikan oleh sel kanker ovarium, paru-paru, dan pankreas serta sel mesotel
normal. Interaksi antara CA-125 dan sel mesotel dapat memiliki peranan untuk implantasi dari sel kanker ovarium ke peritoneum.21
2.4.3 Peranan Klinis CA-125
CA-125 diketahui meningkat pada kanker ovarium. Karena CA125
dihasilkan oleh epithel coelomic, yang termasuk didalamnya adalah sel mesothel dan jaringan Mullerian, maka tumor non-epithelial secara umum tidak mengekspresikan glikoprotein ini, atau mengekspresikan namun dalam kadar yang rendah. Ekspresi CA-125 pada kanker ovarium tipe epitel (epithelial ovarian
carcinoma/ EOC) bervariasi tergantung pada jenis histologi. Hogdall dkk dengan
menggunakan tissue array mendapatkan bahwa CA-125 diekspresikan pada 85% tipe serous, 65% tipe endometroid, 40% tipe clear cell, 36% undifferentiated
adenocarcinoma dan hanya 12% pada tipe mucinous.20
Kadar CA-125 pada individu normal adalah <35 IU/L.Selain itu, beberapa
keadaan dapat meningkatkan kadar CA-125 seperti disajikan dalam tabel di bawah ini.
Tabel 2.4.1. Kondisi yang Menyebabkan Peningkatan Kadar CA-125
Non-Kanker Kanker
Endometriosis Kanker payudara
Fibroid Kanker pankreas
Penyakit radang panggul Kanker kolon
Hepatitis Kanker paru
Kehamilan Kanker endometrium
Menstruasi
25
Saat ini, pemeriksaan CA-125 sudah sering digunakan dalam berbagai praktik klinis. Pemeriksaan CA-125 sebagian besar dilakukan pada pasien dengan kecurigaan kanker ovarium maupun keganasan lain. Terdapat perbedaan pola kenaikan serum CA-125 pada keganasan dan non keganasan, dimana pada
keganasan kadar serum CA-125 cenderung terus meningkat sementara pada non keganasan kadar CA-125 akan statis atau menurun.22,23
Tidak adanya gejala spesifik pada kanker ovarium, terutama pada stadium awal menyebabkan sulitnya menentukan indikasi klinis untuk pemeriksaan kadar CA-125. Sehingga pada pemeriksaan klinis sehari-hari CA-125 diperiksa pada berbagai gejala klinis, diantaranya nyeri abdomen, pembesaran abdomen, perdarahan pervaginam pada perempuan post menopause, dan penurunan berat badan.xxii
Terdapat empat peran utama CA-125 terhadap penilaian yang telah ditetapkan dengan berbagai tingkat penggunaan klinis dan kehandalan. Empat peran utama tersebut adalah sebagai berikut.
1. Prediksi hasil
CA-125 telah dipelajari karena kemampuannya untuk memprediksi hasil pengobatan perempuan dengan kanker ovarium dan erat terkait kanker, seperti tuba falopi dan kanker peritoneal primer.
2. Deteksi
CA-125 secara luas digunakan untuk mendeteksi kanker ovarium berulang pada perempuan yang telah dirawat sebelumnya.
3. Monitoring
CA-125 digunakan sepanjang perjalanan kemoterapi untuk memantau atau menilai efektivitas pengobatan.
4. Penyaringan
Seperti halnya kebanyakan kanker, deteksi dini kanker ovarium mengarah ke tingkat kesembuhan yang lebih tinggi. Karena belum ada tes deteksi dini yang sangat efektif untuk kanker ovarium, dan gejala kanker ini adalah variabel. Banyak wanita didiagnosis pada tahap lanjut. Oleh karena itu, ada banyak usaha diarahkan
untuk mampu menyaring kanker ini, atau setidaknya mendeteksi pada stadium awal agar segera diberi pengobatan.24
Tes CA-125 sendiri telah terbukti tidak efektif dalam penyaringan untuk kanker ovarium pada populasi umum. Pada kenyataanya, sebuah penelitian baru – baru ini perempuan yang menerima CA-125 dan USG tahunan menyebabkan peningkatan hasil yang relatif merugikan terhadap perempuan yang tidak mendapatkan tes deteksi dini karena hasil tes yang tidak normal mengindikasikan dilakukannya pembedahan, yang ternyata tidak diperlukan. Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, ada banyak faktor yang mempengaruhi “angka”, membuat hal ini tidak dapat diandalkan sebagai tes deteksi dini untuk kanker reproduksi lainnya.24
Hasil tes menunjukan 50% dari mereka dengan kanker ovarium stadium awal ketika pengobatan adalah yang paling sukses. Selanjutnya, tes ini tidak meningkat pada sebagian populasi dalam kondisi yang tidak terkait dengan kanker.24
CA-125 sangat diandalkan pada deteksi dini perempuan pra menopause
karena ovulasi dan menstruasi dapat menyebabkan peningkatan kadar. Namun,penelitian ini sedang berlangsung untuk melihat kemungkinan lain untuk
kanker ovarium.24
2.5 Hubungan CA-125 dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium
27
125 atau Carbohydrate Antigen 125 (CA-125). CA-125 adalah antigen dengan
berat molekul 200-1000 kDa dan merupakan glikoprotein seperti mucin yang diekspresikan oleh tumor ovarium epitel.10
Kadar normal CA-125 adalah 35 IU/ml. Pada 90% penderita dengan
tumor ganas ovarium epitel ditemukan kadar CA-125 lebih dari 35 IU/ml. Penelitian Vinokurof et al menemukan perbedaan kadar CA-125 berdasarkan
sifat keganasan tumor ovarium, yaitu pada tumor ovarium jinak 75,7% <35 IU/ml dan tumor ganas ovarium 94,7% >125 IU/ml.10,30 Meskipun CA-125 meningkat pada tumor ganas ovarium, CA-125 dapat meningkat pada keadaan tidak ganas seperti mioma uteri, endometriosis, kista jinak ovarium, abses tubovarian, sindroma hiperstimulasi ovarium, kehamilan ektopik terganggu, kehamilan, dan menstruasi.14,25
Pada penelitian yang dilakukan Tryanda F, dkk pada tahun 2011 di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru menemukan hasil sebagai berikut.
Dari 67 penderita tumor ovarium ganas yang diperiksa CA-125, 23 (34,3%) normal dan 44 (65,7%) meningkat. Distribusi CA-125 pada tumor ovarium ganas berdasarkan tipe sel tumor dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2.5.1 Tumor Ovarium Ganas berdasarkan Tipe Sel Tumor
Didapatkan kadar CA-125 pada 139 penderita tumor ovarium jinak, 80 (57,5%) normal dan 59 (42,5%) meningkat. Tumor ovarium jinak yang terbanyak ditemukan peningkatan CA-125 adalah kista coklat. Dari 43 penderita kista coklat, 10 (23,2%) penderita kadar CA-125 normal dan 33(76,8)% meningkat.
Penelitian didapatkan bahwa hampir sama banyak antara tumor ovarium jinak dengan CA-125 normal dengan tumor ovarium jinak dengan kadar CA-125
meningkat.26 Penelitian dari Calster B et al dengan judul Discrimination between
benign and malignant by specialist ultrasound examination versus serum CA-125
dengan menggunakan cut off 30 IU/ml menemukan bahwa CA-125 hanya dapat mengklasifikasikan jinak dan ganas secara benar sebesar 41%. Ditemukan juga kista coklat, fibroma, dan abses sebagai keadaan jinak tersering yang memiliki kadar CA-125 meningkat.28 Peningkatan kadar CA-125 dapat terjadi karena proses radang atau trauma pada sel epitel ovarium, hal ini dapat terjadi pada beberapa keadaan normal seperti menstruasi, kehamilan, dan beberapa keadaan jinak seperti kista coklat, kista folikel, dan kista lutein yang secara tidak langsung berinteraksi dengan sel epitel ovarium.14
Pada 33 penderita mucinous carcinoma 20 (60,6%) penderita kadar CA-125 normal dan 13 (39,4)% meningkat. Dari 21 penderita serous carcinoma 18 (85,7%) kadar CA-125 normal dan 3(14,3%) meningkat. Dari 20 penderita kista dermoid 16 (80%) kadar CA-125 normal dan hanya 3 (20)% yang meningkat. Hal
ini juga sesuai dengan penelitian dari Calster B et al yaitu didapatkan lebih banyak mucinous carcinoma, serous carcinoma, dan kista dermoid dengan kadar
CA-125 dalam batas normal.27
29
Terdapat perbedaan distribusi dari tumor ovarium jinak dan ganas pada kadar CA-125 yang sama, semakin tinggi kadar CA-125, semakin besar kemungkinan tumor ovarium bersifat ganas. Didapatkan peningkatan CA-125 pada tumor ovarium ganas hingga 65,7%. Hasil ini sesuai dengan penelitian
Caster B et al yang menemukan peningkatan sebanyak 183 (76%) dari 242 penderita tumor ovarium ganas, ditemukan pula kistadenoma borderline sebagai
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Tumor ganas ovarium menduduki urutan ke-5 dari beberapa tumor ganas penyebab kematian dan merupakan tumor ganas kandungan dengan angka kematian tertinggi di Amerika Serikat. The American Cancer Society memperkirakan sekitar 21.290 kasus baru karsinoma ovarium di Amerika Serikat, dengan mencapai angka kematian sebanyak 14.180 kasus pada tahun 2015.i Di Indonesia, tumor ganas ovarium menempati urutan ketiga pada tumor ganas yang menyerang perempuan. Dari beberapa penelitian, tingkat kejadian keganasan ovarium adalah 30,5% di Yogyakarta, 7,4% di Surabaya, 13,% di Jakarta, dan 10,64% di Medan dari seluruh angka kejadian keganasan ginekologi.ii Badan Registrasi Kanker menyatakan angka kejadian kanker ovarium pada populasi adalah 5,99 %.iii Faktor – faktor yang dihubungkan
dengan peningkatan risiko kanker ovarium adalah usia, nulipara, dan adanya riwayat kanker dalam keluarga.iv
Menurut WHO 2014, berdasarkan asal sel, tumor ovarium terbagi menjadi beberapa kelompok yaitu Epithelial tumours, Mesenchymal tumours, Mixed
epithelial and mesenchymal tumours, Sex cord-stromal tumours, Mixed sex
cord-stromal tumours, Germ cell tumours, Monodermal teratoma and
somatic-type tumours arising from a dermoid cyst, Germ cell-sex cord-stromal
tumours, Misscelanous tumours, Mesothelial tumours, Soft tissue tumours,
Tumour-like lessions, Lymphoid and myeloid tumours, Secondary tumours.v
Klasifikasi tumor ovarium terbagi menjadi tiga jenis yaitu jinak,
borderline (sedang), ganas.
