Asuhan Keperawatan Asma Bronkial

(1)

ASUH AN KEPERAW ATAN ASM A BRON KI AL

D UD UT TAN JUN G, S.Kp.

Fa k u lt a s Ke dok t e r a n

Pr ogr a m St u di I lm u Ke pe r a w a t a n Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a

Pe n ge r t ia n

Asm a bronkhial adalah penyakit j alan nafas obst rukt if int erm it t en, reversible dim ana t rak eobronk ial berespon secara hiperak t if t erhadap st im uli t ert ent u.

Asm a bronchial adalah suat u peny ak it dengan ciri m eningk at ny a respon t rak ea dan bronk us t erhadap berbagai rangsangan dengan m anifest asi adany a peny em pit an j alan nafas y ang luas dan deraj at ny a dapat berubah- ubah baik secara spont an m aupun hasil dari pengobat an ( The Am erican Thoracic Societ y ) .

Kla sifik a si

Berdasark an peny ebabny a, asm a bronk hial dapat dik lasifikasikan m enj adi 3 t ipe, yait u :

1. Ekst rinsik (alergik)

Dit andai dengan reak si alergik y ang disebabk an oleh fak t or- fak t or pencet us y ang spesifik, sepert i debu, serbuk bunga, bulu binat ang, obat - obat an ( ant ibiot ic dan aspirin) dan spora j am ur. Asm a ekst rinsik sering dihubungkan dengan adanya suat u predisposisi genet ik t erhadap alergi. Oleh k arena it u j ik a ada fak t or- fak t or pencet us spesifik sepert i y ang disebut k an di at as, m ak a ak an t erj adi serangan asm a ekst rinsik.

2. I nt rinsik ( non alergik )

Dit andai dengan adany a reak si non alergi y ang bereak si t erhadap pencet us y ang t idak spesifik at au t idak dik et ahui, sepert i udara dingin at au bisa j uga disebabk an oleh adany a infek si saluran pernafasan dan em osi. Serangan asm a ini m enj adi lebih berat dan sering sej alan dengan berlaluny a w ak t u dan dapat berkem bang m enj adi bronk hit is k ronik dan em fisem a. Beberapa pasien ak an m engalam i asm a gabungan.

3. Asm a gabungan

Bent uk asm a yang paling um um . Asm a ini m em punyai karakt erist ik dari bent uk alergik dan non- alergik.

Et iologi

Ada beberapa hal y ang m erupak an fak t or predisposisi dan presipit asi t im bulnya serangan asm a bronkhial.

a. Fak t or predisposisi • Genet ik

Dim ana yang dit urunkan adalah bakat alerginya, m eskipun belum diket ahui bagaim ana cara penurunannya yang j elas. Penderit a dengan penyakit alerg biasany a m em puny ai k eluarga dek at j uga m enderit a peny ak it alergi. Karena adany a bak at alergi ini, penderit a sangat m udah t erkena peny ak it asm a bronk hial j ik a t erpapar dengan fok t or pencet us. Selain it u hipersent ifisit as saluran pernafasanny a j uga bisa dit urunk an.

b. Fakt or presipit asi • Ale r ge n

(2)

1. I nhalan, yang m asuk m elalui saluran pernapasan

ex: debu, bulu binat ang, serbuk bunga, spora j am ur, bak t eri dan polusi 2. I ngest an, yang m asuk m elalui m ulut

ex: m akanan dan obat - obat an

3. Kont akt an, yang m asuk m elalui kont ak dengan kulit ex: perhiasan, logam dan j am t angan

• Pe r u ba h a n cu a ca

Cuaca lem bab dan haw a pegunungan yang dingin sering m em pengaruhi asm a. At m osfir y ang m endadak dingin m erupak an fak t or pem icu t erj adiny a serangan asm a. Kadang- kadang serangan berhubungan dengan m usim , sepert i: m usim huj an, m usim k em arau, m usim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

• St r e ss

St ress/ gangguan em osi dapat m enj adi pencet us serangan asm a, selain it u j uga bisa m em perberat serangan asm a y ang sudah ada. Disam ping gej ala asm a yang t im bul harus segera diobat i penderit a asm a yang m engalam i st ress/ gangguanem osi perlu diberi nasehat unt uk m enyelesaikan m asalah pribadinya. Karena j ika st ressnya belum diat asi m aka gej ala asm anya belum bisa diobat i.

• Lin gk u n ga n k e r j a

Mem punyai hubungan langsung dengan sebab t erj adinya serangan asm a. Hal ini berkait an dengan dim ana dia bek erj a. Misalny a orang y ang bek erj a di laborat orium hew an, indust ri t ekst il, pabrik asbes, polisi lalu lint as. Gej ala ini m em baik pada w ak t u libur at au cut i.

• Ola h r a ga / a k t ifit a s j a sm a n i ya n g be r a t

Sebagian besar penderit a asm a ak an m endapat serangan j ik a m elak uk an ak t ifit as j asm ani at au aloh raga y ang berat . Lari cepat paling m udah m enim bulk an serangan asm a. Serangan asm a k arena ak t ifit as biasany a t erj adi segera set elah selesai ak t ifit as t ersebut .

Pa t ofisiologi

Asm a dit andai dengan k ont rak si spast ic dari ot ot polos bronk hiolus y ang m eny ebabk an suk ar bernafas. Peny ebab y ang um um adalah hipersensit iv it as bronk hioulus t erhadap benda- benda asing di udara. Reak si y ang t im bul pada asm a t ipe alergi diduga t erj adi dengan cara sebagai berik ut : seorang y ang alergi m em punyai kecenderungan unt uk m em bent uk sej um lah ant ibody I g E abnorm al dalam j um lah besar dan ant ibodi ini m eny ebabk an reak si alergi bila reak si dengan ant igen spesifikasiny a. Pada asm a, ant ibody ini t erut am a m elek at pada sel m ast y ang t erdapat pada int erst isial paru y ang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronk hus k ecil. Bila seseorang m enghirup alergen m ak a ant ibody I g E orang t ersebut m eningk at , alergen bereak si dengan ant ibodi y ang t elah t erlekat pada sel m ast dan m eny ebabk an sel ini ak an m engeluarkan berbagai m acam zat , diant arany a hist am in, zat anafilak sis y ang bereak si lam bat ( y ang m erupak an leuk ot rient ) , fak t or kem ot akt ik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari sem ua fakt or- fakt or ini akan m enghasilkan adem a lokal pada dinding bronkhioulus kecil m aupun sekresi m ucus yang kent al dalam lum en bronkhioulus dan spasm e ot ot polos bronkhiolus sehingga m enyebabkan t ahanan saluran napas m enj adi sangat m eningkat .

(3)

m enek an bagian luar bronk iolus. Karena bronk iolus sudah t ersum bat sebagian, m ak a sum bat an selanj ut nya adalah akibat dari t ekanan ekst ernal yang m enim bulkan obst ruk si berat t erut am a selam a ekspirasi. Pada penderit a asm a biasany a dapat m elakukan inspirasi dengan baik dan adekuat , t et api sekali- kali m elakukan ekspirasi. Hal ini m eny ebabk an dispnea. Kapasit as residu fungsional dan v olum e residu paru m enj adi sangat m eningkat selam a serangan asm a akibat kesukaran m engeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa m enyebabkan barrel chest .

M a n ife st a si Klin ik

Biasany a pada penderit a y ang sedang bebas serangan t idak dit em uk an gej ala k linis, t api pada saat serangan penderit a t am pak bernafas cepat dan dalam , gelisah, duduk dengan m eny angga k e depan, sert a t anpa ot ot - ot ot bant u pernafasan bek erj a dengan k eras.

Gej ala k lasik dari asm a bronk ial ini adalah sesak nafas, m engi ( w hezing ) , bat uk , dan pada sebagian penderit a ada y ang m erasa ny eri di dada. Gej ala- gej ala t ersebut t idak selalu dij um pai bersam aan.

Pada serangan asm a y ang lebih berat , gej ala- gej ala y ang t im bul m ak in bany ak , ant ara lain : silent chest , sianosis, gangguan k esadaran, hy perinflasi dada, t achicardi dan pernafasan cepat dangk al . Serangan asm a seringk ali t erj adi pada m alam hari.

Pe m e r ik sa a n la bor a t or iu m 1. Pem eriksaan sput um

Pem eriksaan sput um dilakukan unt uk m elihat adanya:

! Krist al- k rist al charcot ley den y ang m erupak an degranulasi dari k rist al eosinopil.

! Spiral curshm ann, yakni yang m erupakan cast cell ( sel cet akan) dari cabang bronk us.

! Creole yang m erupakan fragm en dari epit el bronkus.

! Net rofil dan eosinopil yang t erdapat pada sput um , um um nya bersifat m ukoid dengan v iskosit as y ang t inggi dan k adang t erdapat m ucus plug.

2. Pem eriksaan darah

! Analisa gas darah pada um um ny a norm al ak an t et api dapat pula t erj adi hipok sem ia, hiperkapnia, at au asidosis.

! Kadang pada darah t erdapat peningk at an dari SGOT dan LDH.

! Hiponat rem ia dan k adar leuk osit k adang- k adang di at as 15.000/ m m 3 dim ana m enandak an t erdapat ny a suat u infek si.

Pencetus : • Allergen • Olahraga • Cuaca • Emosi

Imun respon menjadi

aktif

Pelepasan mediator humoral • Histamine • SRS-A • Serotonin • Kinin

• Bronkospasme • Edema mukosa • Sekresi meningkat • inflamasi

(4)

! Pada pem erik saan fak t or- fak t or alergi t erj adi peningk at an dari I g E pada w akt u serangan dan m enurun pada w akt u bebas dari serangan.

Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g 1. Pem eriksaan radiologi

Gam baran radiologi pada asm a pada um um ny a norm al. Pada w ak t u serangan m enunj ukan gam baran hiperinflasi pada paru- paru yakni radiolusen yang bert am bah dan peleburan rongga int ercost alis, sert a diafragm a y ang m enurun. Ak an t et api bila t erdapat k om plikasi, m ak a k elainan y ang didapat adalah sebagai berik ut :

! Bila disert ai dengan bronk it is, m ak a bercak - bercak di hilus ak an bert am bah.

! Bila t erdapat k om plikasi em pisem a ( COPD) , m ak a gam baran radiolusen ak an sem ak in bert am bah.

! Bila t erdapat k om plikasi, m ak a t erdapat gam baran infilt rat e pada paru

! Dapat pula m enim bulk an gam baran at elekt asis lok al.

! Bila t erj adi pneum onia m ediast inum , pneum ot orak s, dan

pneum operikardium , m aka dapat dilihat bent uk gam baran radiolusen pada paru- paru.

2. Pem eriksaan t es kulit

Dilakukan unt uk m encari fakt or alergi dengan berbagai alergen yang dapat m enim bulkan reaksi yang posit if pada asm a.

3. Elekt rokardiografi

Gam baran elekt rokardiografi y ang t erj adi selam a serangan dapat dibagi m enj adi 3 bagian, dan disesuaik an dengan gam baran y ang t erj adi pada em pisem a paru y ait u :

! perubahan ak sis j ant ung, y ak ni pada um um ny a t erj adi right ax is dev iasi dan clock w ise rot at ion.

! Terdapat ny a t anda- t anda hipert ropi ot ot j ant ung, y ak ni t erdapat ny a RBB ( Right bundle branch block ) .

! Tanda- t anda hopok sem ia, y ak ni t erdapat ny a sinus t achy cardia, SVES, dan VES at au t erj adiny a depresi segm en ST negat iv e.

4. Scanning paru

Dengan scanning paru m elalui inhalasi dapat dipelaj ari bahw a redist ribusi udara selam a serangan asm a t idak m enyeluruh pada paru- paru.

5. Spirom et ri

Unt uk m enunj ukkan adanya obst ruksi j alan nafas reversible, cara yang paling cepat dan sederhana diagnosis asm a adalah m elihat respon pengobat an dengan bronk odilat or. Pem erik saan spirom et er dilak uk an sebelum dan sesudah pam berian bronkodilat or aerosol ( inhaler at au nebulizer) golongan adrenergik. Peningkat an FEV1 at au FVC sebanyak lebih dari 20% m enunj ukkan diagnosis asm a. Tidak adany a respon aerosol bronk odilat or lebih dari 20% . Pem erik saan spirom et ri t idak saj a pent ing unt uk m enegak k an diagnosis t et api j uga pent ing unt uk m enilai berat obst ruksi dan efek pengobat an. Benyak penderit a t anpa keluhan t et api pem eriksaan spirom et rinya m enunj ukkan obst ruksi.

Kom plik a si

Berbagai k om plikasi y ang m ungk in t im bul adalah : 1. St at us asm at ik us

(5)

7. Gagal nafas

Pe n a t a la k sa n a a n

Prinsip um um pengobat an asm a bronchial adalah : 1. Menghilangkan obst ruksi j alan nafas dengan segara.

2. Mengenal dan m enghindari fakt o- fakt or yang dapat m encet uskan serangan asm a 3. Mem berikan penerangan k epada penderit a at aupun k eluargany a m engenai

peny ak it asm a, baik pengobat anny a m aupun t ent ang perj alanan peny ak it ny a sehingga penderit a m engert i t uj uan penngobat an y ang diberik an dan bek erj asam a dengan dok t er at au peraw at y ang m eraw at nny a.

Pengobat an pada asm a bronk hial t erbagi 2, y ait u: 1. Pe n goba t a n n on fa r m a k ologik :

! Mem berikan penyuluhan

! Menghindari fakt or pencet us

! Pem berian cairan

! Fisiot herapy

! Beri O2 bila perlu.

2 . Pe n goba t a n fa r m a k ologik :

! Bronkodilat or : obat yang m elebarkan saluran nafas. Terbagi dalam 2 golongan :

a. Sim pat om im et ik/ andrenergik ( Adrenalin dan efedrin) Nam a obat :

- Orsiprenalin ( Alupent ) - Fenot erol ( berot ec) - Terbut alin ( bricasm a)

Obat - obat golongan sim pat om im et ik t ersedia dalam bent uk t ablet , sirup, sunt ikan dan sem prot an. Yang berupa sem prot an: MDI ( Met ered dose inhaler) . Ada j uga y ang berbent uk bubuk halus y ang dihirup ( Vent olin Diskhaler dan Bricasm a Turbuhaler) at au cairan broncodilat or ( Alupent , Berot ec, brivasm a sert s Vent olin) yang oleh alat khusus diubah m enj adi aerosol ( part ikel- part ikel yang sangat halus ) unt uk selanj ut nya dihirup. b. Sant in ( t eofilin)

Nam a obat :

- Am inofilin ( Am icam supp) - Am inofilin ( Euphilin Ret ard) - Teofilin ( Am ilex)

Efek dari t eofilin sam a dengan obat golongan sim pat om im et ik, t et api cara k erj any a berbeda. Sehingga bila k edua obat ini dik om binasikan efekny a saling m em perkuat .

Cara pem akaian : Bent uk sunt ikan t eofillin / am inofilin dipakai pada serangan asm a ak ut , dan disunt ikan perlahan- lahan langsung k e pem buluh darah. Karena sering m erangsang lam bung bent uk t ablet at au sirupny a sebaikny a dim inum sesudah m ak an. I t ulah sebabny a penderit a yang m em punyai sakit lam bung sebaiknya berhat i- hat i bila m inum obat ini. Teofilin ada j uga dalam bent uk suposit oria yang cara pem akaiannya dim asuk k an k e dalam anus. Suposit oria ini digunak an j ik a penderit a karena sesuat u hal t idak dapat m inum t eofilin ( m isalnya m unt ah at au lam bungnya kering) .

(6)

Krom alin buk an bronk odilat or t et api m erupak an obat pencegah serangan asm a. Manfaat ny a adalah unt uk penderit a asm a alergi t erut am a anak -anak . Krom alin biasany a diberik an bersam a- sam a obat ant i asm a y ang lain, dan efekny a baru t erlihat set elah pem ak aian sat u bulan.

! Ket olifen

Mem puny ai efek pencegahan t erhadap asm a sepert i k rom alin. Biasany a diberikan dengan dosis dua kali 1m g / hari. Keunt ungnan obat ini adalah dapat diberik a secara oral.

Pe n gk a j ia n

Hal- hal y ang perlu dik aj i pada pasien asm a adalah sebagai berik ut :

Riw a ya t k e se h a t a n ya n g la lu :

• Kaj i riw ay at pribadi at au k eluarga t ent ang peny ak it paru sebelum ny a. • Kaj i riw ay at reak si alergi at au sensit ifit as t erhadap zat / fak t or lingk ungan. • Kaj i riw ay at pek erj aan pasien.

Ak t iv it a s

• Ket idak m am puan m elak uk an ak t iv it as k arena sulit bernapas.

• Adanya penurunan kem am puan/ peningkat an kebut uhan bant uan m elakukan

ak t iv it as sehari- hari.

• Tidur dalam posisi duduk t inggi.

Pe r n a pa sa n

• Dipsnea pada saat ist irahat at au respon t erhadap ak t iv it as at au lat ihan. • Napas m em buruk k et ik a pasien berbaring t erlent ang dit em pat t idur.

• Menggunakan obat bant u pernapasan, m isalnya: m eninggikan bahu, m elebarkan hidung.

• Adanya bunyi napas m engi. • Adany a bat uk berulang.

Sir k u la si

• Adanya peningkat an t ekanan darah. • Adanya peningkat an frekuensi j ant ung.

• Warna k ulit at au m em bran m uk osa norm al/ abu- abu/ sianosis. • Kem erahan at au berkeringat .

I n t e gr it a s e go • Ansiet as • Ket ak ut an

• Peka rangsangan • Gelisah

Asu pa n n u t r isi

• Ket idak m am puan unt uk m ak an k arena dist ress pernapasan. • Penurunan berat badan karena anoreksia.

H u bu n ga n sosa l

• Ket erbat asan m obilit as fisik.

(7)

• Penurunan libido

D ia gn osa da n I n t e r ve n si Ke pe r a w a t a n

D ia gn osa 1 : Ta k e fe k t if be r sih a n j a la n n a fa s b/ d br on k ospa sm e .

Hasil yang diharapkan: m em pert ahankan j alan nafas pat en dengan bunyi bersih dan j elas.

I N TERVEN SI RASI ON AL Mandiri

• Auskult asi bunyi nafas, cat at adanya bunyi nafas, ex: m engi

• Kaj i / pant au frekuensi

pernafasan, cat at rasio inspirasi / ekspirasi.

• Cat at adany a deraj at dispnea, ansiet as, dist ress pernafasan, penggunaan obat bant u.

• Tem pat kan posisi yang nyam an pada pasien, cont oh : m eninggik an k epala t em pat t idur, duduk pada sandara t em pat t idur

• Pert ahank an polusi lingk ungan m inim um , cont oh: debu, asap dll

• Tingkat kan m asukan cairan

sam pai dengan 3000 m l/ hari sesuai t oleransi j ant ung m em berikan air hangat .

Kolaborasi

• Berik an obat sesuai dengan

indik asi bronk odilat or.

• Beberapa deraj at spasm e

bronk us t erj adi dengan obst ruksi j alan nafas dan dapat / t idak dim anifest asikan adanya nafas adv ert isius.

• Tachipnea biasany a ada pada beberapa deraj at dan dapat dit em uk an pada penerim aan at au selam a st ress/ adany a proses infeksi akut .

• Disfungsi pernafasan adalah

v ariable y ang t ergant ung pada t ahap proses ak ut y ang m enim bulkan peraw at an di rum ah sakit .

• Peninggian k epala t em pat

t idur m em udahk an fungsi

pernafasan dengan m enggunakan gravit asi.

• Pencet us t ipe alergi

pernafasan dapat m ent riger episode akut .

• Hidrasi m em bant u

m enurunkan kekent alan sek ret , penggunaan cairan hangat dapat m enurunkan

kekent alan sekret , penggunaan cairan hangat

dapat m enurunk an spasm e bronk us.

(8)

Hasil yang diharapkan : m enunj ukkan peningkat an berat badan m enuj u t uj uan yang t epat .

I N TERV EN SI RASI ON ALI SASI

Mandiri

• Kaj i k ebiasaan diet , m asuk an m ak anan saat ini. Cat at deraj at ker usakan m akanan.

• Sering lakukan peraw at an oral, buang sek ret , berik an w adah khusus unt uk sekali pakai.

Kolaborasi

• Berikan oksigen t am bahan

selam a m akan sesuai indikasi.

• Pasien dist ress pernafasan ak ut sering anoreksia karena dipsnea.

• Rasa t ak enak, bau m enurunkan nafsu m akan dan dapat m enyebabkan m ual/ m unt ah dengan peningkat an kesulit an nafas.

• Menurunkan dipsnea dan

m eningkat kan energi unt uk m akan, m eningkat kan m asukan.

D ia gn osa 3 : Ke r u sa k a n pe r t u k a r a n ga s b/ d ga n ggu a n su pla i ok sige n ( spa sm e br on k u s)

Hasil yang diharapkan ; perbaikan vent ilasi dan oksigen j aringan edukuat .

I N TERV EN SI RASI ON ALI SASI

Mandiri

• Kaj i/ aw asi secara rut in kulit dan m em brane m uk osa.

• Palpasi frem it us

• Aw asi t anda v it al dan iram a j ant ung

Kolaborasi

• Berikan oksigen t am bahan

sesuai dengan indikasi hasil AGDA dan t oleransi pasien.

• Sianosis m ungkin perifer

at au sent ral k eabu- abuan dan sianosis sent ral m eng-indik asi k an berat ny a hipoksem ia.

• Penurunan get aran vibrasi

diduga adany a pengum plan cairan/ udar a.

• Tachicardi, disrit m ia, dan perubahan t ekanan darah dapat m enunj ukan efek hipok sem ia sist em ik pada fungsi j ant ung.

• Dapat m em perbaiki at au

(9)

D iogn a sa 4 : Risik o t in ggi t e r h a da p in fe k si b/ d t ida k a de k u a t im u n it a s. Hasil yang diharapkan :

- m engident ifikasikan int ervensi unt uk m encegah at au m enurunkan resiko infeksi.

- Perubahan ola hidup unt uk m eningkat kan lingkungan yang nyam an.

I N TERV EN SI RASI ON ALI SASI

Mandiri

• Aw asi suhu.

• Diskusikan kebut uhan nut risi adekuat

Kolaborasi

• Dapat k an specim en sput um

dengan bat uk at au pengisapan

unt uk pew arnaan gram ,kult ur/ sensit ifit as.

• Dem am dapat t erj adi k arena infek si dan at au dehidrasi.

• Malnut risi dapat m em

-pengaruhi kesehat an um um dan m enurunkan t ahanan t erhadap infek si

• unt uk m engident ifikasi

organism e peny abab dan k erent anan t erhadap berbagai ant i m icrobial

D ia gn osa 5 : Ku r a n g pe n ge t a h u a n b/ d k u r a n g in for m a si ;sa la h m e n ge r t i.

Hasil yang diharapkan :

• m enyat akan pem aham an kondisi/ proses penyakit dan t indakan.

I N TERV EN SI RASI ON ALI SASI

• Jelaskan t ent ang peny ak it

indiv idu

• Disk usikan obat pernafasan,

efek sam ping dan reaksi yang t idak diingink an.

• Tunj ukkan t ehnik penggunaan inhakler.

• Menurunkan ansiet as dan dapat

m enim bulkan perbaikan part isipasi pada rencana pengobat an.

• Pent ing bagi pasien m em aham i perbedaan ant ara efek sam ping m engganggu dan m erugik an.

• Pem berian obat y ang t epat

m eningkat kan keefekt ifanya.

(10)

D AFTAR PUSTAKA

Barat aw idj aj a, K. ( 1990) “ Asm a Bronchiale” , dik ut ip dari I lm u Peny ak it Dalam , Jak art a : FK UI .

Brunner & Suddart ( 2002) “ Buku Aj ar Keperaw at an Medikal- Bedah” , Jak art a : AGC. Crock et t , A. ( 1997) “ Penanganan Asm a dalam Penyakit Prim er” , Jak ar t a :

Hipocrat es.

Crom pt on, G. ( 1980) “ Diagnosis and Managem ent of Respirat or y Disease” , Blacw ell Scient ific Publicat ion.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. ( 2000) “ Rencana Asuhan Keperaw at an” , Jakart a : EGC.

Guy t on & Hall ( 1997) “ Buku Aj ar Fisiologi Kedokt eran” , Jakar t a : EGC.

Hudak & Gallo ( 1997) “ Keperaw at an Krit is Pendekat an Holist ik” , Volum e 1, Jak art a : EGC.

Price, S & Wilson, L. M. ( 1995) “ Pat ofisiologi : Konsep Klinis Proses- proses Peny akit ” , Jak art a : EGC.

Pullen, R. L. ( 1995) “ Pulm onary Disease” , Philadelpia : Lea & Febiger. Rab, T. ( 1996) “ I lm u Penyakit Par u” , Jakar t a : Hipokr at es.

Rab, T. ( 1998) “ Agenda Gaw at Darurat ” , Jakar t a : Hipokr at es.

Reeves, C. J., Roux , G & Lockhart , R. ( 1999) “ Keperaw at an Medikal Bedah” , Buku Sat u, Jakart a : Salem ba Medik a.

St aff Pengaj ar FK UI ( 1997) “ I lm u Kesehat an Anak” , Jakart a : I nfo Medika.