KEMENTERIAN AGAMA
FORM (FR)
No. Dokumen : FITK-FR-AKD-064
UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 1 Maret 2010
FITK No. Revisi: : 01
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia Hal : 1/1
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor: B- /F1./KM.01.3/Bulan/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Imam Thobroni, SE
NIP :
19730605 199803 1 001
Pangkat/Gol./Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan :
Kepala Bagian Tata Usaha
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ...
NIM : ...
Semester : ...
Tahun Akademik : ...
Jurusan : ...
Program : ...
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, dan bahwa orang tua mahasiswa tersebut adalah:
Nama : ...
NIP : ...
Gol./Pangkat : ...
Instansi : ...
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka kami bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta, 2018
a.n. Dekan
Kabag Tata Usaha,
Imam Thobroni, SE
NIP. 19730605 199803 1 001
Tembusan:
