KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL -
PASURUAN
Oleh :
MUHAMMAD IQBAL FIRMANSYAH NIM : 1601020
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL -
PASURUAN
Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd.Kep) Di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Oleh :
MUHAMMAD IQBAL FIRMANSYAH NIM : 1601020
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO
2019
ii
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Iqbal Firmansyah
NIM : 1601020
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 12 Mei 1997
Institusi : Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah berjudul: “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL – PASURUAN” adalah bukan Karya Tulis Ilmiah orang lain baik sebagian maupun keseluruhan, kecuali dalam bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi.
Sidoarjo, 15 Mei 2019 Yang Menyatakan,
Muhammad Iqbal Firmansyah Mengetahui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes
NPP. 89060022 NIDN. 0703087801
iii
Nama : Muhammad Iqbal Firmansyah
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. s Dengan Diagnosa Medis CVA Bleeding Di Ruang Krissan Rsud Bangil – Pasuruan
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada tanggal : 19 Juni 2019
Oleh :
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes
NPP. 89060022 NIDN. 0703087801
Mengetahui, Direktur
Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Agus Sulistyowati, S.Kep,M.Kes NIDN. 0703087801
iv
HALAMAN PENGESAHAN
Telah diuji dan disetujui oleh Tim Penguji pada sidang di program D3 Keperawatan di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Tanggal : 27 Mei 2019 TIM PENGUJI
Tanda Tangan Ketua : Ns. Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS ( )
Anggota : 1. Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes ( )
2. Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep ( )
Mengetahui, Direktur
Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Agus Sulistyowati, S.Kep,M.Kes NIDN. 0703087801
v
Tetap bersabar
Masa depan masih panjangTetap optimis
Muhammad Iqbal Firmansyah
vi
PERSEMBAHAN
Syukur Alhamdulillah saya ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga tugas akhir ini bisa selesai dengan baik.
Ku persembahkan karya kecil ini. Untuk cahaya hidup, yang senantiasa ada saat suka maupun duka, selalu setia mendampingi, saat ku lemah tak berdaya (kedua orang tua) yang selalu memanjatkan doa untuk putrimu tercinta dalam setiap sujud-Nya. Terimakasih untuk semuanya.
Untuk bapak dan ibu dosen terutama Ibu Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.NS., M.Kep, Ibu Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes, dan Bapak Ns.
Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS, terimakasih atas bimbingan dan ilmu yang sudah diberikan selama ini, tanpa bapak dan ibu semua itu tidak akan berarti.
Tak lupa juga untuk teman-temanku yang selalu memberi semangat untuk menyelesaikan tugas akhir ini. Untuk tujuan yang harus dicapai, untuk impian yang akan dikejar, untuk sebuah penghargaan, agar hidup jauh lebih baik dan bermakna, karna tragedi terbesar dalam hidup bukanlah kematian tapi hidup tanpa tujuan. Teruslah bermimpi dan mewujudkan tujuan hidupmu.
vii
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Tn. s Dengan Diagnosa Medis CVA Bleeding Di Ruang Krissan Rsud Bangil – Pasuruan “ ini dengan tepat waktu sebagai persyaratan akademik dalam menyelesaikan Program D3 Keperawatan di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Tuhan Yang Maha Esa
2. Orang Tua yang selalu memberi dukunngan secara moril dan materil
3. Ibu Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes selaku Direktur Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo dan pembimbing 2
4. Ibu Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep selaku pembimbing satu 5. Bapak Ns. Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS selaku ketua penguji 6. Responden
7. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini yang tidak bisa disebutkan satu persatu.
Penulis sadar bahwa Karya Tulis Ilmiah ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila pembaca berkenan memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca dan bagi keperawatan.
Sidoarjo, 15 Mei 2019
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Sampul Depan ... i
Lembar Judul ... ii
Surat Pernyataan ... iii
Lembar Persetujuan ... iv
Halaman Pengesehan ... v
Motto ... vi
Persembahan ... vii
Kata Pengantar ... viii
Daftar Isi ... ix
Daftar Tabel ... xi
Daftar Gambar ... xii
Daftar Lampiran ... xiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
1.5 Metode Penulisan ... 5
1.5.1 Metode ... 5
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data ... 5
1.5.3 Sumber Data ... 6
1.5.4 Studi Kepustakaan ... 6
1.6 Sistematika Penulisan ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 8
2.1 Konsep Medis Cerebrovascular Accident ... 8
2.1.1 Definisi ... 8
2.1.2 Klasifikasi ... 9
2.1.3 Etiologi ... 10
2.1.4 Patofisiologi ... 12
2.1.5 Manifestasi Klinis ... 15
2.1.6 Penatalaksanaan ... 18
2.1.7 Komplikasi ... 20
2.1.8 Faktor Resiko ... 21
2.1.9 Dampak Masalah ... 22
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada CVA ... 22
2.2.1 Pengkajian ... 22
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ... 27
2.2.3 Perencanaan Keperawatan ... 28
2.2.4 Pelaksanaan Keperawatan ... 35
ix
BAB III TINJAUAN KASUS ...38
3.1 Pengkajian ...38
3.2 Analisa Data ...47
3.3 Diagnosa Keperawatan ...46
3.4 Intervensi Keperawatan ...50
3.5 Implementasi Keperawatan ...53
BAB IV PEMBAHASAN ...58
4.1 Pengkajian ...58
4.2 Diagnosa Keperawatan ...63
4.3 Intervensi Keperawatan ...65
4.4 Implementasi Keperawatan ...66
4.5 Evaluasi Keperawatan...67
BAB V PENUTUP ...69
5.1 Simpulan ...69
5.2 Saran ...71
DAFTAR PUSTAKA ...73
LAMPIRAN...75
x
DAFTAR TABEL
No Tabel Judul Tabel Hal
Tabel 2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran
arteri, peningkatan TIK
...
28
Tabel 2.2 Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak
motorik
...
29
Tabel 2.3 Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk
merasakan bagian
tubuh
...
30
Tabel 2.4 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,
kerusakan neuromuskuler
...
31
Tabel 2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
...
32
Tabel 2.6 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis ...
33
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan
Laboraturium
...
44
Tabel 3.2 Analisadata pada pasien dengan diagnosa cva bleeding
...
46
Tabel 3.3 Rencanatindakan keperawatan pada pasien cva bleeding
...
50
Tabel 3.4 Tindakankeperawatan pada pasien cva bleeding
...
53
Tabel 3.5 Evaluasikeperawaatan pada pasien cva bleeding
...
56
xii
No Gambar Judul Gambar Hal
Gambar 2.1 Kerangka
Masalah
...
36
Gambar 3.1 Genogram
keluarga
...
40
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat izin penelitian dari kampus ...75 Lampiran 2 Informed Consent ...76 Lampiran 3 Lembar Konsul ...77
xiv
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke atau CVA ( Cerebrovascular Accident ) merupakan gangguan neurologik mendadak akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Auryn, Virzara, 2009). Gejala – gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih, berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses pikir daya ingat, dan bentuk kecacatan lain yang menyebabkan kematian sebagai akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008). Masyarakat menganggap bahwa stroke adalah penyakit yang hanya menyerang orang tua atau lansia. Pada kenyataan stroke tidak hanya menyerang orang tua tetapi usia produktif. Dilihat dari kelompok umur, di Indonesia, penderita stroke tersebut terbanyak pada kelompok umur yang produktif. Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit yang usia produktif, karena generasi muda sering menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat. Selain banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013). Fenomena yang terjadi pada masyarakat awam biasanya penderita stroke hanya dibiarkan tidur saja tanpa ada perubahan gerakan apapun ketika penderita sudah mengalami kelumpuhan, penderita akan mengalami atrofi otot dan ulcus dekubitus karena tidak adanya pergerakan dalam waktu yang lama. Selain itu penderita terkadang dibawa ke pengobatan alternatif obat herbal dan tidak kunjung sembuh malah memperparah kondisi penderita (Wulan, 2011)
1
2
Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik, dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke (Aulia dkk, 2008). Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan dari beberapa penyakit diantaranya hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan peningkatan lemak dalam darah atau dislipidemia. Penyebab utama stroke adalah thrombosis serebral, aterosklerosis dan perlambatan sirkulasi serebral merupakan penyebab utama terjadinya thrombus. Stroke hemoragik dapat terjadi di epidural, subdural dan intraserebral. Beberapa komplikasi akibat setroke yaitu hipoksia serebral. Dengan demikian diperlukan intervensi dini sehingga dapat menghentikan dan bahkan memulihkan bagian yang mengalami kerusakan. Selain timbul gejala umum diatas stroke juga mengakibatkan kematian. Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus, dan pons.
Salah satu upaya pencegahan yang dapat di lakukan untuk menanggulangi terjadinya serangan berulang atau kekambuhan pada penderita setroke adalah memodifikasi gaya hidup yang berisiko dengan diet rendah lemak untuk mencegah trombus. Perawat dapat memberikan penyuluhan tentang bahaya stroke
dan membentuk strategi penanggulangan stroke di masyarakat yang mencakup sistem pengobatan dan pemulihan supaya masyarakat memiliki suatu pedoman yang benar mengenai sistem penanggulangna stroke. Upaya rehabilitatif diantaranya perawat dapat menganjurkan terapi fisik atau fisioterapi. Terapi wicara juga di perlukan untuk pasien yang mengalami gangguan atau kesulitan berbicara.
Mengontrol berat badan dan kolesterol pada tubuh, mengendalikan faktor penyakit seperti tekanan darah tinggi, diabetes dan kolesterol, diet rendah lemak dan garam, berolahraga atau aktivitas fisik, berhenti merokok, berenti minum beralkohol, berhenti memakai obat – obatan terlarang (Wiwit, 2010).
1.2 Rumusan Masalah
Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan Cerebrovascular Accident dengan membuat rumusan masalah sebagai berikut “
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan ? “
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengkaji pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
4
1.3.2.2 Merumuskan diagnose keperawatan pada pasien dengandiagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
1.3.2.3 Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengandiagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
1.3.2.4 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
1.3.2.5 Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.
1.4 Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberi manfaat:
1.4.1 Akademis, hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien Cerebrovascular Accident.
1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini akan bermanfaat bagi : 1.4.2.1 Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit
Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di RS agar dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien Cerebrovascular Accident dengan baik
1.4.2.2 Bagi peneliti
Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti berikutnya, yang akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan pada pasien dengan Cerebrovascular Accident
1.4.2.3 Bagi profesi kesehatan
Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan Cerebrovascular Accident
1.5 Metode Penulisan
1.5.1 Metode
Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data 1.5.2.1 Wawancara
Data diambil / diperoleh melalui percakapan baik dengan klien, keluarga maupun tim kesehatan lain.
1.5.2.2 Observasi
Data yang diambil melalui pengamatan kepada klien
6
1.5.2.3 Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboraturium yang dapat menunjang menegakkan diagnose dan penanganan selanjutnya
1.5.3 Sumber Data 1.5.3.1 Data primer
Data primer adalah data yang diperoleh dari klien 1.5.3.2 Data sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang terdekat klien, catatan medic perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan lain 1.5.4 Studi kepustakaan
Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.
1.6 Sistematika Penulisan
Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu :
1.6.1 Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi
1.6.2 Bagian inti, terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub bab berikut ini :
Bab 1 : pendahuluan, berisi latar belakang masalah, tujuan, manfaat penelitian, sistematika penulisan studi kasus
Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut pandang medis dan asuhan keperawatan klien dengan diagnose kista ovarium serta kerangka masalah
Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan kenyataan yang ada di lapangan
Bab 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran 1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Medis Cerebrovaskular Accident 2.1.1 Definisi
Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba. Jaringan otak yang mengalami hal ini akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi. Kadang pula stroke disebut dengan CVA (cerebrovaskular accident). Orang awam cederung menganggap stroke sebagai penyakit. Sebaliknya, para dokter justru menyebutnya sebagai gejala klinis yang muncul akibat pembuluh darah jantung yang bermasalah, penyakit jantung atau secara bersamaan (Auryn, Virzara, 2009).
Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian dari otak. Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah /benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak.
Perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik (Joyce and Jane, 2014).
8
Jadi dapat disimpulkan stroke adalah kerusakan jaringan otak atau perubahan neurologi yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba ke otak.
2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi stroke (Arif Muttaqin, 2008) 2.1.2.1 Stroke Hemoragik (SH)
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaracnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah pada area otak tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga saat istrirahat.Kesadaran klien umumnya menurun .Perdarahan otak dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
2) Perdarahan subaracnoid
Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
10
merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
2.1.2.2 Stroke Non Haemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik
2.1.3 Etiologi
Seperti yang sudah disinggung di atas, stroke terjadi karena adanya penghambatan atau penyumbatan aliran darah sel-sel darah merah yang menuju ke jaringan otak, sehingga menyebabkan pembuluh darah otak menjadi tersumbat (iskemic stroke) atau pecah (hemoragik stroke). Secara
sederhana stroke terjadi jika aliran darah ke otak terputus. Otak kita sangat tergantung pada pasokan yang berkesinambungan, yang dialirkan oleh arteri.
Asupan oksigen dan nutrisi akan dibawa oleh darah yang mengalir kedalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju ke sel-sel otak. Apabila aliran darah atau aliran oksigen dan nutrisi itu terhambat selama beberapa menit saja maka dapat terjadi stroke. Penyempitan pembuluh darah menuju sel-sel otak menyebabkan aliran darah dan asupan nutrisi ke otak akan berkurang. Selain itu, endapan zat-zat lemak tersebut dapat terlepas dalam bentuk gumpalan-gumpalan yang suatu saat dapat menyumbat aliran darah ke otak sehingga sel-sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi itulah penyebab mendasar bagi terciptanya stroke.
Selain itu, hipertensi juga dapat menyebabkan tekanan yang lebih besar sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah akan mudah pecah. Hemoragik stroke dapat juga terjadi pada mereka yang menderita penyakit hipertensi (Auryn, Virzara 2009). Sedangkan Menurut Widyanti & Triwibowo 2013 yaitu faktor resiko terjadinya stroke dibagi menjadi dua, yaitu faktor resiko yang tidak dapat diubah dan dapat diubah.
2.1.3.1 Faktor yang tidak dapat diubah: umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat transient Ishemic Attack (TIA) atau stroke, penyakit jantung.
2.1.3.2 Faktor yang dapat diubah: Hipertensi, kadar hemotokrit tinggi, diabetes, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meninggi dan hiperurisehol.
12
Menurut Ginsberg Lionel (2007), penyebab tersering stroke adalah penyakit degenaratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh darah kecil. Kemungkinan berkembangnya penyakit degeneratif arteri yang signifikan meningkat pada beberapa faktor risiko vaskular diantaranya: Umur, Riwayat penyakit vaskular dalam keluarga, Hipertensi, Merokok, Diabetes melitus dan Alkohol.
2.1.4 Patofisiologi
Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan pada bagian tubuh lain, misalnya otok, otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang banyak dibandingkan dengan orang lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme serebral.
Iskemik jangka pendek dapat mengarah pada penurunan sistem neurologi sementara atau TIA (transient Ishemic Attack). Jika aliaran darah tidak diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan otak atau infrak dalam hitungan menit. Luasnya infrak bergantung pada lokasi dan ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang disuplai. Iskemik dengan cepat bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel dan perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Dalam waktu yang singkat pasien yang sudah kehilangan kompensasi autoregulasi akan mengalami manifestasi dari gangguan neurologi. Beberapa proses reaksi biokimia akan terjadi dalam hitungan
menit pada kondisi iskemik serebral. Reaksi-reaksi tersebut seperti neurotoksin, oksigen radikal bebas, mikrooksidasi. Hal ini dikenal dengan perlukaan sel-sel saraf sekunder. Bagian neuropenubra paling dicurigai terjadi sebagai akibat iskemik serebral. Bagian yang membengkak setelah iskemik bisa mengarah kepada penurunan fungsi saraf sementara. Edema bisa berkurang dalam beberapa jam atau hari klien bisa mendapatkan kembali beberapa fungsi-fungsinya (Joyce and Jane 2014).
2.1.4.1 Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2.1.4.2 Perdarahan subaraknoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pie meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
14
nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subarakhnoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuliuh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di riang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.
Keutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. (Setiono, 2014).
2.1.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral.
Gejala klinis pada Stroke akut:
2.1.5.1 Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul secara mendadak.
2.1.5.2 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
2.1.5.3 Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).
2.1.5.4 Afasia (kesulitan dalam bicara).
2.1.5.5 Gangguan penglihatan, diplopia, Ataksia.
2.1.5.6 Verigo, mual, muntah dan nyeri kepala
Kelainan neurologis yang terjadi akibat serangan stroke bisa lebih berat atau lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi (Auryn, Virzara 2009).
Stroke juga menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pada stroke iskemik, gejala utamanya yang timbul adalah defisit neurologis secara mendadak atau sumbatan. Kondisi tersebut didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun.
16
Stroke akibat PIS (pendarahan intraserebral) mempunyai gejala prodormal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali terjadi pada siang hari, saat beraktivitas atau emosi (marah). Mual dan muntah sering terdapat permulaan serangan. Hemiparasis/hemiplegi biasanya terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari). Pada pasien PSA (pendarahan subaraknoid) gejala prodrormal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu & sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunika anterior atau arteri karotis internal, sedangkan menurut Widyanto dan triwibowo (2013).
Berikut ini merupakan manifestasi yang umum terjadi pada penderita stroke:
1) Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron atas melintas, gangguan kontrol motor voluter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu bagian tubuh). Bila stroke menyerang bagian kiri otak, terjadi hemiplegia kanan. Bila yang terserang adalah bagian kanan otak, yang terjadi adalah hemiplegi kiri dan yang lebih ringan disebut hemiperesis kiri.
2) Kehilangan komunikasi
Disfungsia bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan sebagai berikut:
(1). Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti (bicara pelo atau cedal) yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
(2). Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresi atau reseptif.
(3). Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti dilihat ketika penderita stroke mengambil sisir dan berusaha menyisir rambutnya.
3) Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Stroke dapat mengakibatkan:
(1) Disfungsi persepsi visual
Terjadi karena gangguan jarak sensori primer diantara mata dan korteks visual.
(2) Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan gangguan dua atau lebih objek dalam area spasial). Sering terjadi pada klien hemiplegia kiri. Penderita mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk memcocokan pakaian ke bagian tubuh.
(3) Kehilangan sensori
Kehilangan senrori dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin berat dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi
18
dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulus visual dan auditorius.
(4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat dibuktikan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita menghadapi masalah frustasi. Masalah psikologik lain juga umunya terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan frustasi, dendam dan kurang berkerja sama.
(5) Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke, klien dapat mengalami inkonensia urinarius sememtara karena konfunsi dan ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan.
2.1.6 Penatalaksanaan
2.1.6.1 Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark serebral terdapat kehilangan secara menetap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2.1.6.2 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15 – 30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
1) Pengobatan
(1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase akut.
(2) Obat anti trombolik : Diharapkan mencegah peristiwa trombolitik.
(3) Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral.
2) Penatalaksanaan Pembedahan (1) Endarterektomi karotis
Dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anastesi umum sehingga saluran pernafasan dan control ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
(2) Craniotomy decompresi
Tindakan ini adalah yang paling sering dilakukan pada CVA bleeding. Operasi yang dilakukan adalah membuka tulang kepala secara lebar sebagai upaya memberikan ruang bagi jaringan otak yang bengkak dan tekanan intracranial yang tinggi. Tindakan ini biasanya dilanjutkan dengan duraplasty yaitu membuka durameter sebagai selaput yang membatasi otak dan memberikan penutup tambahan sebagai cadangan bila otak membengkak beberapa hari pasca onset. Pada operasi ini dilakukan juga evakuasi hematom dengan teknik mikro. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop khusus sehingga perlukaan pada jaringan otak bisa dibatasi seminimal mungkin tetapi evakuasi hematom tetap dapat optimal. Pada operasi craniotomy tulang tengkorak tidak langsung
20
dikembalikan ke posisi semula akan tetapi disimpan di freezer dengan cara khusus dan steril. Tujuannya adalah untuk memberikan cadangan ruang bagi otak yang akan membengkak pada beberapa hari pertama pasca serangan stroke. Selanjutnya 1-3 bulan kemudian dapat dilakukan kembali pengembalian tulang melalui operasi cranioplasty.
(3) Eksternal ventricular drainage
Operasi ini adalah mengeluarkan hematom yang berada pada intraventrikel.
Pada kasus intracerebral hemoragik sering kali disertai dengan intraventrikular hemoragik yang berakibat sumbatan aliran liquor ke spinal. Efek sekundernya adalah hidrosefalus obstruktif dan mengancam jiwa pasien. Pada kondisi seperti ini operasi sangat membantu mengurangi efek hidrosefalus sekaligus mengeluarkan hematom yang ada di dalam ventrikel.
(4) Clipping aneurisma
Tindakan ini dilakukan pada kasus intracerebral hemoragik yang telah ditangani dengan DSA dan embolisasi akan tetapi masih belum optimal misalnya pada giant aneurisma. Operasi ini dilakukan sebagai upaya tambahan untuk mencegah terjadinya rebleeding.(Mahdian, 2010) 2.1.7 Komplikasi cerebrovaskular accident
Komplikasi menurut Wijaya dan Putri (2013) antara lain : 2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi
1) Infeksia pernafasan
2) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan 3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
2.1.7.2 Berhubungan dengan mobilisasi 1) Nyeri pada daerah punggung 2) Dislokasi sendi
2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak 1) Epilepsi
2) Sakit kepala 3) Kraniotomi 4) Hidrosefalus 2.1.8 Faktor Resiko
2.1.8.1 Usia: makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah
2.1.8.2 Jenis kelamin: laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi 2.1.8.3 Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih 2.1.8.4 Hipertensi: hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah
serebral sehingga lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan 2.1.8.5 Penyakit jantung: pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan kardiak
output, sehingga terjadi gangguan perfusi serebral
2.1.8.6 Diabetes mellitus: terjadi gangguan vaskuler, sehingga terjadi hambatan dalam aliran darah ke otak
2.1.8.7 Polisitemia: kadar Hb yang tinggi (> 16 mg/dl) menimbulkan darah menjadi lebih kental dengan demikian aliran darah ke otak lebih lambat 2.1.8.8 Perokok: rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis
22
2.1.8.9 Alcohol: pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan aritmia
2.1.8.10 Peningkatan kolesterol: kolesterol dalam tubuh menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya lemak sehingga aliran darah lambat
2.1.8.11 Obesitas: pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi hipertensi (Tarwoto, 2007)
2.1.9 Dampak Masalah
2.1.9.1 Dampak Fisik : Kelumpuhan salah satu bagian sisi tubuh, terganggunya koordinasi serta keseimbangan tubuh. Beberapa orang mengalami kelelehan pada minggu pertama setelah stroke.
2.1.9.2 Dampak psikologis : Setelah seseorang menderita stroke gangguan psikologis seperti frustasi dan depresi bisa terjadi. Dukungan dari keluarga sangatlah penting untuk mengembalikan kondisi psikologis dilakukan jika diperlukan agar tidak terlalu menghambat kehidupan dalam keluarga 2.1.9.3 Dampak pada keluarga : Perubahan peran keluarga dapat terjadi setelah
serangan stroke. Misalnya pada saat dirawat di rumah sakit peran seorang ibu yang merawat anaknya harus digantikan oleh suami atau anggota keluarganya yang lain, atau bahkan anak dituntut untuk mandiri sedini mungkin
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Cerebrovaskular Accident 2.2.1 Pengkajian
Menurut (Rendy dan Margareth, 2012) pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien dengan baik mental, sosial dan lingkungan.
2.2.1.1 Indetitas Klien
Perlu ditanyakan: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, no. RM, alammat.
2.2.1.2 Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
2) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
24
penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
5) Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
6) Pemeriksaan fisik (1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis,
pengkajian didapatkan didapatkan (2) B2 (Blood)
inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks taktil premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak bunyi napas tambahan ronkhi (Muttaqin, 2008).
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg) (Muttaqin, 2008).
(3) B3 (Brain)
Kesadaran biasanya menurun dan perdarahan otak, adanya sumbatan pembuluh darah otak, vasospasme serebral, edema otak, terhambatnya sirkulasi serebral. Pada sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Kesulitan berkomunikasi, pada kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berfikir. Status mental koma, kelemahan pada ekstremitas, paraliase otot wajah, afasia, pupil dilatasi, penurunan pendengaran
(4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
26
dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas (Muttaqin, 2008).
(5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan syaraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot – otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
(6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin, 2008).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebab. Selain itu harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang harus muncul dapat di atasi dengan tindakan keperawatan, (Muttaqin, 2008)
Diagnosa yang mungkin muncul :
2.2.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri, peningkatan TIK cerebral.
2.2.2.2 Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik
2.2.2.3 Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting,berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.
2.2.2.4 Hambatankomunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik, kerusakan neuromuskuler.
2.2.2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
2.2.2.6 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis
28
2.2.3 Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang di laksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
Tabel 2.1 Intervensi keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri, peningkatan TIK NOTujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 1 Setelah dilakukan tindakan Monitori tekanan Untuk
keperawatan selama 3x24 darah tiap 4 jam, mengevaluasi jam diharapkan perfusi nadi apical dan perkembangan
jaringan serebral adekuat neurologi tiap 10 peyakit dan
Kriteria Hasil : menit. keberhasilan
Tidak ada keluhan sakit terapi
kepala, pusing
TTV :
TD : 120/80 mmHg Pertahankan tirah Tirah baring baring pada posisi
Nadi : 80 x/menit membantu
semi fowler
Suhu : 36,2℃ menurunkan
sampai tekanan
RR : 18 x/menit kebutuhan
darah
Tingkat kesadaran : oksigen, posisi
dipertahankan
compos mentis duduk
pada tingkat yang
Tidak ada : meningkatkan
normal
Mual dan muntah aliran darah arteri
Merasa bingung, linglung,
Pantau data Indicator perfusi gelisah atau timbul
laboratorium atau fungsi organ perubahan perilaku
Kolaborasi golongan inhibitor pemberian obat- secara umum
obatan menurunkan
anthipertensi tekanan darah
melalui efek
kombinasi
penurunan
tahanan perifer,
menurunya curah
jantung
Tabel2.2 Intervensi keperawatan resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 2 Setelah dilakukan Bina hubungan Untuk ada rasa
tindakan keperawatan
saling percaya percaya antara px
selama 3x24 jam dan tenaga medis
diharapkan resiko jatuh
tidak ada Jelaskan apa saja Agar pasien tahu Kriteria Hasil :
yang dapat menjadi apa saja yang
- Pasien mengetahui dapat
perilaku yang faktor resiko jatuh menyebabkan jatuh
menyebabkan resiko
- Menciptakan Identifikasi perilaku Agar mudah menciptakan lingkungan yang aman dan faktor yang
lingkungan yang - Tidak ada kejadian memepengaruhi aman bagi pasien
jatuh resiko jatuh
Identifikasi
karakteristik Meminimalisir
resiko jatuh
lingkungan yang pasien
dapat meningkatkan potensi jatuh
Tingkatkan keaman pasien
30
Tabel 2.3 Intervensi keperawatan defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan dengan kelemahan dan
ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 3 Setelah dilakukan Kaji kemampuan Melalui tindakan
tindakan keperawatan klien untuk ini perawat dapat selama 3x24 jam perawatan diri menentukan
diharapkan pasien mampu tindakan yang
untuk melakukan sesuai untuk
perawatan diri memenuhi
Kriteria Hasil kebutuhan pasien
1) Pasien dapat Pantau kebutuhan Penguatan dan merawat diri berpakaian. klien untuk alat penghargaan akan 2) Pasien dapat bantu dalam mendorong merawat diri mandi dan mandi, pasien untuk terus
toileting. berpakaian, berusaha
3) Pasien dapat makan dan merawat diri makan toileting.
4) Pasien tampak Rapi
Berikan bantuan Membantu pasien 5)Kebersihan mulut
hingga klien mencapai tingkat bersih
sepenuhnya dapat fungsional
mandiri tertinggi sesuai
kemampuannya
Dukung klien Demonstrasi
untuk ulang dapat
menunjukan mengidentifikasi
aktivitas normal area masalah dan
sesuai meningkatkan
kemampuan kepercayaan diri
mandiri pasien
Libatkan keluarga Keterlibatan
dalam pemenuhan keluargabegitu
kebutuhan berarti dalam
perawatan diri proses
klien penyembuhan
Tabel 2.4 Intervensi keperawatan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik, kerusakan neuromuskuler
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
4 Setelah dilakukan Berikan metode Memenuhi tindakan keperawatan alternatif kebutuhan selama 3x24 jam komunikasi komunikasi sesuai diharapkan pasien dapat misalnya bahasa dengan
berkomunikasi dengan isyarat kemampuan klien
lancar
Kriteria Hasil : Antisipasi setiap Mencegah rasa 1)Terciptanya suatu kebutuhan klien putus asa dan komunikasi dimana saat berkomunikasi ketergantungan kebutuhan klien dapat pada orang lain
terpenuhi
2)Klien mampu merespon setiap
Bicaralah dengan Mengurangi berkomunikasi secara
klien secara pelan kecemasan dan verbal maupun isyarat
dan gunakan kebinggunan pada pertanyaan yang saat
jawabannya “ya” berkomunikasi atau “tidak”
Anjurkan kepada mengurangi rasa keluarga untuk isolasi sosial dan
tetap meningkatkan
berkomunikasi komunikasi yang dengan klien efektif
Hargai kemampuan memberi
klien dalam semangat pada berkomunikasi klien agar lebih
sering melakukan
komunikasi
Kolaborasi dengan melatih klien fisioterapis untuk berbicara secara latihan Bicara mandiri dengan
baik dan benar
32
Tabel 2.5 Intervensi keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 5 Setelah dilakukan tindakan Jelaskan Nutrisi yang
keperawatan selama 3x24 pentingnya nutrisi adekuat jam diharapkan kebutuhan bagi klien membantu
nutrisi pasien dapat meningkatkan
terpenuhi kekuatan otot
Kriteria Hasil : Kaji kemampuan Untuk Tidak terjadi penurunan klien dalam menetapkan berat badan, tidak ada mengunyah dan jenis makanan tanda-tanda malnutrisi, menelan yang akan
mampu mengidentifikasi diberikan
kebutuhan nutrisi, kepada klien
menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan Letakkan kepala Memudahkan menelan, HB dan albumin lebih tinggi pada klien untuk dalam batas normal HB: waktu selama & menelan 13,4 – 17,6 dan Albumin: sesudah makan
3,2 - 5,5 g/dl
Anjurkan makan Tidak memberi
sedikit tapi sering rasa bosan dan
pemasukan
nutrisi dapat
ditigkatkan
Kolaborasi dalam membantu
pemberian cairan memberi cairan
parenteral atau dan makanan
memberi makanan pengganti jika
melalui NGT klien tidak
mampu
memasukan
secara peroral
Tabel 2.6 Intervensi keperawatan kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 6 Setelah dilakukan Kaji kemampuan Mengidentifikasi
tindakan keperawatan secara fungsional kekuatan atau selama 3x24 jam atau luasnya kelemahan otot diharapkan Pasien dapat kerusakan awal
bermobilisasi sesuai
kemampuan
Kriteria Hasil :
Pasien mampu melakukan Mulai melakukan Meminimalkan aktivitas, pasien mampu latihan rentang atrofi otot, mobilisasi secara bertahap gerak, aktif dan meningkatkan (menggerakkan jari pasif pada semua sirkulasi, tangan dan kaki, ekstremitas membantu
mengepal tangan, mencegah
mengangkat tangan dan kontraktur
kaki)
Anjurkan keluarga Menurukan untuk melatih resiko terjadinya pasien mobilisasi hiperkalsiuria secara bertahap dan osteoporosis seperti latihan jika masalah meremas bola utamanya adalah karet, melebarkan perdarahan.
jari-jari dan Catatan:
kaki/telapak stimulasi yang berlebihan dapat
menjadi
pencetus adanya perdarahan yang
berulang
34
Bangunkan dari membantu kursi segera menstabilkan mungkin setelah takanan darah tanda-tanda vital (tonus
stabil kecuali pada vasomotor haemoragic terjaga), serebral meningkatkan
keseimbangan
keseimbangan
ekstremitas dalam posisi
normal dan
pengosonga
kantunng kemih
atau ginjal.
Menurunkan
resiko terjadinya
batu kandug
kemih dan
infeksi karena urine yang statis
Kolaborasi dengan Program yang ahli fsioterapi khusus dapat secara aktif, latihan dikembangkan resistif, dana untuk ambulasi pasien menemukan
kebutuhan yang berarti menjaga
kekurangan
tersebut keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan
2.2.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya).
Dependent (suatu tindakan dependent berhubungan dengan pelaksanaan
rencana tindakan medis, tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. (Nursalam, 2011)
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang diharapkan setelah pasien memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan rencana tujuan dalam perencanaan serta pasien pulang (Doenges, 2012)
3 6
2.3 Kerangka Masalah
Faktor Pencetus / Penimbunan lemak /
Lemak yang
sudah Menjadi kapur /
Etiologi
Kolesterol
yang nekrotik dan mengandung kolesterol
meningkat dalam darah berdegenerasi dengan infiltrasi limfosit
(trombus
)
Ateriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh
dan pecah darah (oklusi vaskuler)
Thrombus / emboli di Stroke hemoragik Kompresi Aliran darah terhambat
cerebral
jaringan otak
Stroke non hemoragik Eritrosit bergumpal,
endotel rusak
Heriasi
Suplai darah dan O2 keotak Proses metabolism dalam Cairan plasma hilang
otak terganggu
Resiko ketidakefektifan Peningkatan TIK Edema cerebral
perfusi jaringan otak
Arteri carotis interna Arteri vetebra Arteri cerebri media Gangguan rasa basilari
s nyaman nyeri
Disfungsi N.II (optikus)
Kerusakan N.I (olfaktorius),
N.II (optikus, N. Kerusakan Disfungsi N.XI
Penurunan aliran darah ke IV(trokelearis), N.XII neurocarebrospinal N. VII (assesoris) ( facialis), N.IX
retina (hipoglosus)
(glossofaringeus)
Penurunan kemampuan retina Perubahan ketajaman sensor
Penurunan fungsi motorik untuk menangkap objek /
penghidung, pengelihatan dan
Control otot facial /
dan muskuluskeletal
bayangan pengecap oral menjadi lemah
Kebutaan
Ketidakmampuan menghidu, Ketidakmampuan bicara Kelemahan pada satu /
ke empat anggota gerak melihat, mengecap
Kerusakan artikular,
Resiko jatuh tidak dapat berbicara
Gangguan perubahan Hemiparase / plegi
(disatria)
persepsi sensori kanan dan kiri
Kerusakan Kerusakan
Tirah baring lama
komunikasi verbal
neurocarebrospinal N. VII (
facialis), N.IX
(glossofaringeus)
Kerusakan mobilitas
(glosovaringeus)
37
Proses menelan tidak efektif
Refluks
Disfagia
Anoreksia
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Gambar 2.1 Pohon masalah pada pasien dengan CVA (Sumber : Amin Huda dan Hadi Kusuma, 2016 )
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi pada tanggal 06 Desember 2018 di Ruang Krissan RSUD Bangil PASURUAN.
Data diambil tanggal : 06 Desember 2018 Jam : 20.10 Tgl. MRS : 05-12-2018 Ruang rawat/kelas : Krissan No. Rekam medis : 0038xxx Diagnosa medis : CVA Bleeding
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien
Klien atas nama TN. S berusia 55 tahun beragama islam, klien tinggal di Rowo Gempol – Pasuruan, klien bekerja sehari – hari sebagai pedagang di pasar dan buruh tani dengan pendidikan terakhir SD, klien menikah dengan Ny. R dan dikaruniai satu orang anak. Klien MRS pada tanggal 05 Desember 2018 di ruang Krissan RSUD Bangil.
3.1.2 Riwayat Keperawatan
3.1.2.1 Riwayat keperawatan sekarang
1) Keluhan utama pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa bergerak 2) Riwayat penyakit sekarang pasien di bawa ke IGD tanggal 05-12-2018 sebelum
di bawa ke rumah sakit pasien melakukan aktivitas berat, pasien mengalami kelumpuhan separuh, pada saat selesai makan dan jatuh jam 18.00 pingsan (-) muntah (-) kejang (-) TD = 160/100 mmHg, N = 80x/menit, RR
18x/menit, S = 36,2◦C. Lalu di pindah ke ruang krissan pada tanggal 05-12- 2018 dengan TD = 190/100 mmHg, N = 88x/menit, RR = 20x/menit, S =
38
