Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Penjelasan Kepada Orang Tua
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Elida Irawati Saragih. Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU dan sedang melakukan penelitian di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimanakah hubungan antara sakit perut berulang dengan IQ. Sedangkan manfaatnya Bapak/Ibu, kita dapat mengetahui IQ anak dan apakah sakit perut berulang yang diderita anak Bapak/Ibu berpengaruh terhadap IQ nya.
Pada penelitian ini akan dilakukan pembagian kuisioner dan anak diminta untuk menjawab pertanyaan yang tertulis dalam lembar kuesioner tersebut. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik sederhana seperti memeriksa perut anak untuk mengetahui apakah anak sedang merasakan sakit di perutnya atau untuk mencoba mencari tahu apakah ada sesuatu massa/benda di bagian perutnya. Berikutnya anak akan mendapatkan pemeriksaan IQ oleh seorang psikolog yang telah berpengalaman dalam bidang ini.
Sebelum pemeriksaan dilanjutkan maka tentunya kami meminta persetujuan dari Bapak/Ibu untuk bersedia atau tidak bersedia mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nantinya, para anak Bapak/Ibu akan diminta untuk menjawab soal- soal dalam hitungan waktu yang ditentukan. Setelah selesai menjawab soal-soal tersebut maka seorang psikolog yang bertugas akan memberi penilaian dan membuat suatu kesimpulan berapa nilai IQ anak Bapak/Ibu.
orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan
ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Peneliti)
Lampiran 3
Lembar Kuisioner Penelitian
Tanggal pengisian
: ………..
IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap : ………..
Jenis kelamin : ………..
Umur : ………
Kelas : ………
Alamat : ………
Pekerjaan orang tua ( ) Pegawai negeri
( ) Wiraswasta
( ) Pegawai swasta
( ) Lain-lain ……….
Penghasilan orang tua : Rp………/bulan
Tingkat pendidikan orang tua AYAH IBU
( ) ( ) Tidak sekolah
( ) ( ) Sekolah dasar
( ) ( ) SMP
( ) ( ) SMA
No. Reg : Tanggal : Dilakukan Oleh :
Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)………...
a.
Anamnesa
YA TIDAK
1. Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini ( ) ( )
2. Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam ( ) ( ) 3. Apakah sakit perut menjalar ( ) ( )
5. Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) ( ) 6. Apakah diantara episode sakit perut terdapat ( ) ( )
masa bebas gejala
7. Apakah sakit perut di daerah ulu hati ( ) ( ) 8. Apakah ada mencret ( ) ( ) 9.
Apakah ada muntah ( ) ( ) 10. Apakah sulit buang air besar ( ) ( )
11. Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil ( ) ( ) 12. Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid ( ) ( ) 13. Apakah ada rasa kembung pada perut ( ) ( ) 14. Apakah nyeri berkurang ketika libur sekolah? ( ) ( )
Sakit yang dirasakan: Lingkari mana yang anda rasakan
Lampiran 4
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap : Elida Irawati Saragih
Tempat danTanggalLahir : Pematang Raya, 11 Januari 1978
Pendidikan
1. Sekolah Dasar Negeri 094103 Simalungun,tamat tahun1990
2. Sekolah Menengah Pertama Cinta Rakyat I Pematang Siantar, tamat tahun1993
3. Sekolah Menengah Umum Budi Mulia Pematang Siantar, tamat tahun 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat tahun 2004
5. Magister KedokteranKlinik FakultasKedokteran USU Medan, Juli 2010- sekarang
6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran USU Medan, Juli 2010- sekarang
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Umum SMF Anak RSU Atma Jaya Jakarta, tahun 2004-2006 2. Dokter Umum RS Bhayangkara Medan, tahun 2008-2010
Penelitian:
1. Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)
Organisasi
2004-sekarang : IDI (IkatanDokter Indonesia)
