ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD
DI RUANG ALAMANDA (RUANG
DI RUANG ALAMANDA (RUANG JANTUNG)JANTUNG) RSUD ULIN
RSUD ULIN BANJARMASINBANJARMASIN
Nama Mahasiswa
Nama Mahasiswa : : Erma Erma YuliantiYulianti NPM
NPM : : 17149011101171490111010909 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 30 Ap: 30 April 2018ril 2018 Ruangan
Ruangan : : Ruang Ruang Alamanda Alamanda (Ruang (Ruang Jantung)Jantung)
I. I. PENGKAJIANPENGKAJIAN A. A. IDENTITASIDENTITAS IDENTITAS KLIEN IDENTITAS KLIEN Nama Nama : Tn. Y: Tn. Y Jenis
Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Umur
Umur : : 29 29 tahuntahun Alamat
Alamat : : Tebing Tebing Siring Siring RT RT 012 012 BajunBajun Pendidikan
Pendidikan : : SMPSMP Pekerjaan
Pekerjaan : : SwastaSwasta Status
Status perkawinan perkawinan : : KawinKawin Agama
Agama : : IslamIslam Suku/Bangsa
Suku/Bangsa : : Banjar/WNIBanjar/WNI Tanggal
Tanggal Masuk RS Masuk RS : 23 : 23 April 2018April 2018 Tanggal Pengkajian : 30 April 2018 Tanggal Pengkajian : 30 April 2018 Diagnosa
Diagnosa Medis Medis : : VSDVSD No. RM
No. RM : 1-37-9x-xx: 1-37-9x-xx
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
Nama : Ny. S: Ny. S Jenis
Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Umur
Umur : : 58 58 tahuntahun Pekerjaan
Pekerjaan : : IRTIRT Alamat
Alamat : : Tebing Tebing Siring Siring RT RT 012 012 BajunBajun Hubungan
A.
A. RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN 1.
1. Keluhan UtamaKeluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, klien terlihat gelisah dan adanya Klien mengatakan sesak nafas, klien terlihat gelisah dan adanya edema pada kaki.
edema pada kaki.
2.
2. Riwayat Kesehatan SekarangRiwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum dibawa kerumah sakit klien mengeluh sesak napas sejak 5 Sebelum dibawa kerumah sakit klien mengeluh sesak napas sejak 5 hari SMRS. Saat dilakukan pengkajian tanggal 30 april 2018 klien hari SMRS. Saat dilakukan pengkajian tanggal 30 april 2018 klien mengatakan sesak napas,gelisah dan adanya edema pada kaki dengan mengatakan sesak napas,gelisah dan adanya edema pada kaki dengan derajat 4. Saat ini klien dirawat di Ruang Alamanda (Ruang Jantung) derajat 4. Saat ini klien dirawat di Ruang Alamanda (Ruang Jantung) RSUD Ulin Banjarmasin. TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 92 x/menit, RSUD Ulin Banjarmasin. TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 92 x/menit, RR : 31 x/menit, T : 36,7°C, SpO2 89%, BB=56 kg, TB=155cm, RR : 31 x/menit, T : 36,7°C, SpO2 89%, BB=56 kg, TB=155cm, IMT=23,31 (Normal) Klien terpasang alat bantu nafas nassal kanul IMT=23,31 (Normal) Klien terpasang alat bantu nafas nassal kanul dengan frekuensi oksigen sebesar 3 liter.
dengan frekuensi oksigen sebesar 3 liter.
3.
3. Riwayat kesehatan laluRiwayat kesehatan lalu
Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan dan pernah di rawat Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan dan pernah di rawat di ruang icu RSUD Hadji Boejasin pelaihari dengan penyakit yang di ruang icu RSUD Hadji Boejasin pelaihari dengan penyakit yang sama pada tahun 2017 sebanyak 2 kali.
sama pada tahun 2017 sebanyak 2 kali. Keluarga klien jugaKeluarga klien juga mengatakan klien memiliki riwayat asma sejak bayi.
mengatakan klien memiliki riwayat asma sejak bayi.
4.
4. Riwayat kesehatan keluargaRiwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti klien tetapi ibu klien memiliki riwayat penyakit sama seperti klien tetapi ibu klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
hipertensi.
B.
B. PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK 1.
1. Keadaan Umum KlienKeadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 30 April didapatkan. Saat pengkajian tanggal 30 April didapatkan.
Klien nampak lemah, terlihat sesak nafas, Kesadaran Composmentis Klien nampak lemah, terlihat sesak nafas, Kesadaran Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5 (respon GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5 (respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah). verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah). Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital
-- Suhu Suhu : : 36,736,7CC
-- Nadi Nadi : 92 kali / menit: 92 kali / menit -- Pernafasan Pernafasan : : 31 31 kali kali / / menitmenit
- Tekanan darah : 120/70 mm/Hg
- BB : 56 kg
- TB : 155 cm
2. Kulit
Kulit klien terlihat kencang akibat terjdi pembengkakan, saat dilakukan fitting edema derajat 4 CRT ˃2detik detik, tidak ada lesi atau luka dibagian kulit
3. Kepala dan Leher
Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak terdapat ketombe, keadaan umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-lebam, tidak adanya kelainan pada kepala secara umum.
Pengkajian leher yaitu : Inspeksi :
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis
- Tidak terlihat peradangan atau pembesaran kelenjar getah bening
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe Palpasi :
- Pada palpasi tidak terdapat peradangan
- Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tiroid. - Tidak terjadi pergeseran terakea
- Nadi karotis teraba jelas pada kedua sisi - Tidak terdapat kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami kelainan pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien tidak miopi, keadaan mata secara umum mata tidak mengalami peradangan , konjungtiva baik (tidak anemis, tidak ada peradangan dan trauma) tidak adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan,
daya akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus, vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat
bantu penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada kelainan/gangguan saat melihat.
Inspeksi :
- Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup sempurna
- Pupil isokor kiri dan kanan
- Keadaan bulu mata tumbuh merata Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada bulu mata - Respon berkedip baik
5. Penciuman dan Hidung
Penciuman pasien baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat polip atau spculum, tidak ada sekret atau cairan yang keluar pada hidung.
Inspeksi :
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan - Tidak ada pernapasan cuping hidung - Tidak ada polip atau secret dan radang - Keadaan septum tidak bengkok
- Klien terpasang alat bantu pernapasan nasal kanul 3 lpm Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada
gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan
lainnya.
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan - Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen - Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Pendengaran baik Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan Gigi
Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan bagian atas terlihat bersih , keadaan umum mulut sedikit kering, bibir klien tampak sianosis, tidak adanya kelainan bentuk dan
gangguan lainnya.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi Pemeriksaan
a. Inspeksi (melihat)
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan, ada pernapasan cuping hidung, dan keadaan septum tidak bengkok.
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang tertinggal dan suara nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan kanan, retersi dinding dada tidak mengembang sempurna.
b. Palpasi (meraba)
- Saat dilakukan pemeriksaan Taktil Fremitus didapatkan hasil bahwa 2 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar, dan pada bagian bawah tidak mengembang
sempurna, getaran juga hanya teraba sedikit. + +
+ + -
-- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
c. Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor pada bagian kanan thorax atas. Namun pada thorax kiri dan kanan terdengar pekak.
d. Auskultasi (mendengarkan)
- Bunyi paru pada auskultasi vesikuler - Terdengar mumur jantung
9. Abdomen Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas - Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak Ada nyeri tekan Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen Auskultasi
- Bising usus (21 x/menit)
10. Genitalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah tidak ada kelainan reproduksi.
11. Ekstrimitas atas bawah
Atas : Bentuk tangan simetris dekstra dan sinistra, tampak
terpasang vemplon pada tangan kanan, jumlah jari lengkap Bawah : Bentuk kaki simetris dekstra dan sinistra, jumlah jari
lengkap dan adanya edema pada ekstermitas bawah.
Skala kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Ket :
1. Sedikit kontraksi otot, tidak dapat digerakkan
2. Dapat menggerakkan otot / bagian lemah sesuai perintah (menggeser)
3. Menggerakkan otot, tahanan minim.
4. Dapat bergerak melawan hambatan ringan (melawan tahanan ringan)
C. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL 1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah
Klien dirumah lebih banyak istirhat, setiap beraktivitas klien merasa cepat sesak napas dan nyeri dada.
Di Rumah Sakit :
Klien sulit tidur sesak nafas dan rasa gelisah, biasanya pasien tidur jam 21.30 dan terbangun jam 04.00 namun sering terbangun, kadang tidak dapat tidur lagi dan tidak ada kegiatan yang dilakukan selama terbangun.
Skala Aktifitas
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan 2 = memerlukan bantuan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan 4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam aktivitas 5 = Dibantu total
2. Personal Hygiene
Saat dirumah klien mengatakan mandi 2x sehari dibantu oleh keluarga. Namun saat di RS klien mengatakan mandi hanya 1 kali sehari dan dibantu dengan keluarga.
3. Nutrisi Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak ada makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien mendapat makanan 3x/hari dengan Diet Jantung dan porsi sedang. menu bervariasi, terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, dan air putih. Keluarga klien mengatakan klien nafsu makan baik dan
Klien juga dibatasi asupan cairannya dalam 24 jam klien hanya diperbolehkan minum sebanyak ±500 ml air saja sudah termasuk kuah pada makanan berkuah.
4. Eleminasi
Di rumah pasien BAB 1 kali/ hari dan BAK 2-3 kali sehari dengan waktu tidak tentu, warna urine kuning pekat, tidak ada nyeri saat BAB ataupun BAK. Di rumah sakit klien mengatakan BAB 1 kali/ hari dengan konsistensi encer atau setengah padat, tidak ada keluhan nyeri saat BAB dan BAK, jumlah masukan/ minum klien 500 cc, jumlah urine 450 cc dengan warna kuning pekat.
5. Seksualitas Tidak terkaji.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik, dan saat berada di RS pun hubungan klien dengan pasien lain, perawat dan dokter juga baik dan ramah.
7. Spiritual
Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat sholat karena merasa lemas, pasien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang.
D. DATA FOKU1
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola napas b.d inadekuat pompa jantung (00032)
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas.
- Klien juga mengatakan merasakan nyeri dada. - Klien juga terlihat sangat gelisah.
- Klien merasa sangat kelelahan. DO :
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,7C
- Nadi : 92 kali / menit - Pernafasan : 31 kali / menit
- Tekanan darah : 120/70 mm/Hg
- SpO2 : 89%
Pemeriksaan
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis
- HJR : tidak adanya penumpukan atau cairan yang terbendung saat perut ditekan pada vena jugularis.
- Hasi EKG Irama : Reguler HR : 100 Gel P : 0,08 Gel QRS : 0,004 detik Int PR : 0,12 detik Axis : RAD
ST segmen : I, II, III, V4, V5, V6 Kesimpulan : RVH dan LVH
Inspeksi (melihat)
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang tertinggal dan suara nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan kanan, retersi dinding dada tidak mengembang sempurna.
Palpasi (meraba)
- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
- Terdapat Iktus Cordis sampai ke axila anterior Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor pada bagian kanan thorax atas. Namun pada thorax kiri dan kanan terdengar pekak.
Auskultasi (mendengarkan) - Terdengar mumur jantung
- Tidak terdengar suara ronchi basah
Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas b.d imobilitas (Nanda, 00092) DS:
- Klien mengatakan badannya lemah - Klien mengatakan sulit beraktivitas DO:
- Klien terlihat hanya duduk dan berbaring ditempat tidur. - Aktifitas klien dibantu keluarga
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan 2 = memerlukan bantuan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan 4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam aktivitas 5 = Dibantu total
Diagnosa 3 : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Nanda, 00026)
DS:
- Klien mengatakan kakinya membengkak dan terasa kencang
DO:
I : Tidak terdapat asietes pada abdomen klien P : Peristaltis usus 21x/menit
P : Fitting edema kembali dalam 4 detik
A : Terdengar mumur jantung, Tidak terdengar suara ronchi basah TTV: TD : 120/70 mmHg N : 92x/menit R : 31x/menit T : 36,7°C E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
Senin 30 April 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 19,2 14,00 – 18,00 g/dl Leukosit 5,46 4,00 – 10,5 Ribu/ul Ertirosit 7,66 4,10 – 6,00 Juta/ul Hematokrit 69,3 42,00 – 52,00 Vol% Trombosit 152 150-450 Ribu/ul RDW-CV 21,8 12.1-14,0 % MCV, MCH, MCHC MCV 90,5 75,0 – 96,0 fl MCH 25,1 28,0 – 32,0 pg MCHC 27,7 33,0 – 37,0 % KIMIA GULA DARAH Glukosa Darah Sewakti 75 <200 mg/dl
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Natrium 134 135-146 Mmol/l Kalium 4,9 3,4-5,4 Mmol/l Clorida 92 95-100 Mmol/l 2. Radiologi Foto Thorax Jum’at 30 Maret 2018
3. EKG Rabu 25 April 2018 - Hasi EKG Irama : Reguler HR : 100 Gel P : 0,08 Gel QRS : 0,004 detik Int PR : 0,12 detik Axis : RAD
ST segmen: I, II, III, V4, V5, V6
F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN) Tanggal 30 April 2018 Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian Lasix Mengandung Furosemid 40 mg Diuretik Indikasi : Untukmengurangicair andidalamtubuhdanm embuangnyamelaluisa lurankemih. Kontraindikasi : Gangguanfungsiginjal . 1-0-0 IV
Ranitidin Ranitidin HCL Generik Indikasi :
Pengobatan jangka pendek tukak lambung. 2 x1 Mg IV Spirolon actone Mengandungs pirolonactone 25 mg Diuretik Indikasi: Untukmengurangipem bengkakanakibattump ukancairan (edema) yang disebabkanolehgangg uanjantung, hati, hipertensi,ginjal. Kontraindikasi : Padapenyakitginjalber at. 1 x 25 mg Tablet Digoxin Mengandung 0,25 – 1,5 mg Digoxin Cardiacgly coside Indikasi: Mengobati denyut jantung yang tidak
teratur dapat menurunkan risiko darah yang menggumpal. Kontraindikasi : Gagaljantung 1x 1/2 Tablet CPG Clopidogrel Antiplatele t Indikasi Untuk mengurangi resiko penyakit jantung lainnya dengan cara menghambat dan mencegah pembekuan darah Kontraindikasi Wanita hamil, ibu menyusui dan
gangguan ginjal, hati.
G. ANALISA DATA Senin 30 April 2018
No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem
1 DS :
- Klien mengatakan sesak nafas.
- Klien juga mengatakan merasakan nyeri dada. - Klien juga terlihat sangat gelisah.
- Klien merasa sangat kelelahan. DO : Tanda-tanda vital T : 36,7C N : 92 kali / menit RR : 31 kali / menit TD : 120/70 mm/Hg SpO2 : 89% Pemeriksaan
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis - HJR : tidak adanya penumpukan atau cairan
yang terbendung saat perut ditekan pada vena jugularis. - Hasi EKG Irama : Reguler HR : 100 Gel P : 0,08 Gel QRS : 0,004 detik Int PR : 0,12 detik Axis : RAD
ST segmen : I, II, III, V4, V5, V6 Kesimpulan : RVH dan LVH Inspeksi (melihat)
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang tertinggal dan suara
nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan kanan, retersi dinding dada tidak mengembang sempurna.
Palpasi (meraba)
- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
- Terdapat Iktus Cordis sampai ke axila anterior
Perkusi (mengetuk)
Bunyi suara ketuk sonor pada bagian kanan thorax atas. Namun pada thorax kiri dan kanan terdengar pekak.
Auskultasi (mendengarkan) - Terdengar mumur jantung
- Tidak terdengar suara ronchi basah
inadekuat pompa jantung
Ketidakefekt ifan pola napas
2 DS:
- Klien mengatakan badannya lemah - Klien mengatakan sulit beraktivitas DO:
- Klien terlihat hanya duduk dan berbaring ditempat tidur.
- Aktifitas klien dibantu keluarga - Skala Aktifitas : 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan 2 = memerlukan bantuan orang lain 3 = memerlukan bantuan dari orang lain
dan peralatan
4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam aktivitas
5 = Dibantu total
Imobilitas Intoleransi aktivitas
3 DS:
- Klien mengatakan kakinya membengkak dan terasa kencang
DO:
I : Tidak terdapat asietes pada abdomen klien P : Peristaltis usus 21x/menit
P : pitting edema kembali dalam 4 detik
A : Terdengar mumur jantung, Tidak terdengar suara ronchi basah
TTV: TD : 120/70 mmHg N : 92x/menit R : 31x/menit T : 36,7°C Kurangnya kontraksi ventrikel Kelebihan volume cairan
H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b.d inadekuat pompa jantung (00032) 2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas (Nanda, 00092)
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Nanda, 00026)
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan NOC NIC Rasional
1 00032 Ketidakefektif an pola napas Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam di harapkan klien menyatakan pola napas kembali normal dan jalan napas bersih 1. Kaji frekuensi dan pola pernafasan klien 2. Pemantauan refleks batuk 3. Penyuluhan mengenai penatalaksanaa n mandiri seperti meminum air hangat 4. Membimbing pasien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif. 5. Mengatur posisi klien untuk mempertahanka n kepatenan jalan nafas 6. Kalaborasi dengan tim medis tentang pemberian inhalasi dan nebulizer 7. Kalaborasi denngan tim medis dalam pemberian oksigen. 1. Memfasilitasi kepatenan jalan napas 2. Mengumpulka n dan menganalisa data klien untuk memastikan kepatenan jalan nafas. 3. Mengajarkan klien mengeluarkan sekret yang menempel pada jalan nafas. 4. Agar klien dapat memahami tindakan dengan benar 5. Agar klien bisa tenng 6. Agar pasien tidak putus obat 7. Agar pasien bisa mengatasi masalahnya sendiri. 2 00092 Intoleransi aktivitas b.d imobilitas Selama 1x6 jam satu shift dinas, klien mampu : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR Mampu melakukan akktivitas sehari-hari secara 1.Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri dan ambulasi 2.Observasi asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang 1.Untuk mengetahui sebatas mana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 2.Untuk mengetahui kecukupan energi untuk
mandiri Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat adekuat 3.Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4.Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial 5.Monitor respon fisik, emosi dan sosial
6.Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas
seperti kursi roda, dsb. 7.Instruksikan pada klien dan keluarga tindakan untuk menghemat energi 8.Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan program terapi yang tepat beraktivitas 3.Aktivitas yang sesuai dapat membantu klien untuk memulai pergerakan 4.Untuk membantu penggunaan energi yang cukup 5.Respon fisik , emosi dan sosial klien mempengaruh i aktivitas yang bisa dilakukan 6.Alat bantu aktivitas dapat membantu pergerakan klien
7.Agar klien dan keluarga dapat mengontrol penggnaan energi 8.Terapi yang tepat mempercepat proses penyembuha n
3 00026 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi Selama 1x 6 jam satu shift, klien
mampu: Terbebas dari edema Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vita sign dalam keadaan normal
1. Kaji lokasi dan luas edema 2. Monitor vital sign 3. Monitor masukan makanan/cairan 4. Dorong untuk
tirah baring bila ada asites 5. Kolaborasi pemberian diuretik 1. Menunjukkan akumulasi cairan (asites) di akibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal 2. Untuk mengetahui keadaan klien 3. Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/per baikan perpindahan cairan, dan respons terhadap terapi. Keseimbanga n positif/pening katan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. 4. Dapat meningkatka n posisi rekumben untuk diuresis 5. Diuretik digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Senin, 30 April 2018
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1. 15.00 1. Mengkaji frekuensi dan pola pernafasan klien 2. Memantauan refleks
batuk
3. Melakukan penyuluhan mengenai
penatalaksanaan mandiri seperti meminum air hangat
4. Membimbing pasien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif. 5. Mengatur posisi klien
untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas 6. Melakukan kalaborasi
dengan tim medis tentang pemberian inhalasi dan nebulizer 7. Melakukan kalaborasi
denngan tim medis dalam pemberian oksigen. - Pola napas klien mulai membaik dan napas sedikit teratur RR : 27 Pemberian O2 nasal kanul : 3 lpm SpO2 : 90% - Masalah sebagian teratasi 2. 15.35 1. Mengkaji tingkat
kemampuan klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri dan ambulasi
2. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat
3. .Membantu klien
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4. Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologis dan social 5. Memonitor respon fisik,
emosi dan social 6. Membantu untuk
mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, dsb.
7. Menginstruksikan pada klien dan keluarga tindakan untuk menghemat energy 8. Mengkolaborasikan
dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan program terapi yang tepat
1. Klien hanya mampu berbaring dan duduk ditempat tidur, klien dibantu secara penuh oleh keluarga dalam melakukan aktivitas 2. Kecukupan nutrisi klien terpenuhi, Klien makan sedikit-sedikit tetapi sering 3. Klien hanya mampu berbaring dan duduk ditempat tidur
4. Klien hanya bisa melakukan aktivitas dengan dibantu
keluarga 5. Respon fisik,
emosi dan sosial klien baik 6. Klien mau menggunakan kursi roda 7. Klien beristirahat yang cukup 8. Perawat mempersiapkan
rencana apabila klien akan keluar rumah sakit
3. 15.30 1. Kaji lokasi dan luas edema
2. Memonitor vital sign 3. Memonitor masukan makanan/cairan 4. Mengkolaborasi pemberian diuretik 1. Lokasi edema pada kekstermitas bawah pitting edema >4 detik dengan kedalaman 7 mm dengan kembali 7 detik 2. Klien minum 220 ml perhari 3. Melakukan pemberian oabt diuretik: Spironolakton
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN SOAP) Senin , 01 Mei 2018 No Jam Evaluasi Nomor Diagnosa Nanda Respon Subjektive (S) Respon Objektive (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan selanjutnya (P) Paraf 1. 17.00 00032 Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Klien tampak masih sesak nafas RR: 26x/m SpO2 : 91% Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan 2. 17.35 00092 Klien mengatakan aktifitasnya masih dibantu keluarga . Aktifitas klien masih tamoak dibantu keluarga. Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan 3. 18.20 00026 Klien mengatakan ektermitas bawahnya masih bengkak Ekstermitas klien masih tampak edema , pitting edema derajat 4 Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
Selasa , 02 Mei 2018 No Jam Evaluasi Nomor Diagnosa Nanda Respon Subjektive (S) Respon Objektive (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan selanjutnya (P) Paraf 1. 10.00 00032 Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Klien tampak masih sesak nafas RR: 25 SpO2 : 92% Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan 2. 10.45 00092 Klien mengatakan aktifitasnya masih dibantu keluarga . Aktifitas klien masih tampak dibantu keluarga Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan 3. 11.25 00026 Klien mengatakan ektermitas bawahnya masih bengkak Ekstermitas klien masih tampak edema , pitting edema derajat 3 Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan Rabu, 03 Mei 2018 No Jam Evaluasi Nomor Diagnosa Nanda Respon Subjektive (S) Respon Objektive (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan selanjutnya (P) Paraf 1. 09.10 00032 Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Klien tampak masih sesak nafas RR: 23 SpO2 : 94% Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan 2. 10.05 00092 Klien mengatakan aktifitasnya masih dibantu keluarga . Aktifitas klien masih tampak dibantu keluarga Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan 3. 11.15 00026 Klien mengatakan ektermitas bawahnya masih bengkak Ekstermitas klien masih tampak edema , pitting edema derajat 2 Masalah sebagian teratasi Intervensi dilanjutkan
Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
