Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
GAMBARAN KONSEP DIRI KLIEN YANG MENJALANI
HEMODIALISA di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
PIRNGADI MEDAN TAHUN 2013
Nama saya adalah Gita Apriani Br. Tarigan, mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan menidentifikasi Gambaran Konsep Diri Klien yang Menjalani Hemodialisa di Rumah Sakit Umum DaerahDr. Pirngadi Medan Tahun 2013.
Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Saya mengucapkan terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Tanggal :
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi dan kuesioner konsep diri. Kuesioner ini akan digunakan dalam melakukan pengumpulan data melalui wawancara terhadap responden penelitian.
Ada dua bagian yang termasuk dalam kuesioner penelitian ini, yaitu : Bagian I. Kuesioner Data Demografi (KDD)
KUESIONER PENELITIAN
1. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list (√) pada pilihan jawaban yang tersedia.
1. Usia :……..Tahun
2.Jenis Kelamin : Pria Wanita 3.Agama : Islam Budha
Kristen Hindu
4. Suku : ………….
5. Status Perkawinan : BelummenikahMenikah Janda/Duda
6. Pendidikan : Tidaktamat SD SD SMP SMA AkademikPerguruan Tinggi 7. Pekerjaan : PNS Wiraswasta
Tidak bekerja
2. Kuesioner Konsep Diri.
Petunjuk pengisian :Berilah tanda check list (√) pada kolom pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi yang pernah terjadi pada anda
semenjak menjalani Hemodialisa.
No Pernyataan Ya Tidak
1) Saya benci dengan perubahan bentuk tubuh saya. 2) Saya kurang percaya diri dengan perubahan fisik
(seperti : oedem, gatal-gatal pada kulit) yang terjadi pada tubuh saya.
3) Penampilan saya berubah menjadi kurang menarik. 4) Kulit saya menjadi gelap,bersisik dan kering
sehingga saya malu saat berinteraksi dengan orang lain.
5) Saya dapat menerima perubahan fisik yang terjadi. 6) Saya merasa putus asa dan kehilangan harapan atas
kesembuhan penyakit yang saya derita.
7) Saya merasa telah gagal dalam kehidupan saya baik di keluarga maupun di masyarakat.
8) Saya ingin terus aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat, walaupun saya sakit.
9) Saya masih punya harapan terhadap masa depan. 10) Saya ingin melakukan semua aktivitas yang saya
inginkan tanpa ada gangguan baik dari fisik maupun psikis saya.
11) Saya merasa tidak memiliki keahlian atau ketrampilan dalam menyelesaikan masalah atau urusan pekerjaan.
12) Saya merasa tidak puas dengan keadaan atau kondisi fisik saya saat ini.
13) Saya merasa menjadi beban dalam keluarga.
14) Saya merasa tidak nyaman dengan perubahan fisik yang terjadi.
No Pernyataan Ya Tidak
16) Saya mengalami gangguan konsentrasi dalam menyelesaikan tugas atau pekerjaan saya sehari-hari di rumah ataupun di luar rumah.
17) Saya merasa telah mengecewakan keluarga saya karena tidak bisa memberikan kebahagiaan pada keluarga.
18) Saya merasa malas dan sering bergantung kepada orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari. 19) Saya kurang aktif dalam kegiatan sosial di
masyarakat (seperti : kegiatan keagamaan, bakti sosial, dan lain-lain).
20) Saya merasa mampu menjalankan kewajiban saya sebagai seorang anak/istri/suami/orang tua.
21) Saya merasa sedih karena tidak dihargai atau dihormati oleh orang-orang disekitar saya.
22) Saya merasa dijauhi oleh orang-orang disekitar saya. 23) Saya menarik diri dari lingkungan sekitar saya.
24) Keluarga saya dapat menerima keadaan saya dan memberikan perhatian serta dukungan kepada saya. 25) Informasi penyakit dan terapi hemodialisa yang saya
Lampiran 4
Distribusi Frekuensi Konsep Diri Klien yang Menjalani Hemodialisa di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan (n=57)
No. Pernyataan Ya Tidak
f (%) f (%)
1. Saya benci dengan perubahan bentuk tubuh saya. 6 (10,5%) 5 (89,5%) 2. Saya kurang percaya diri dengan perubahan fisik 23 (40,4%) 34 (59,6%)
(seperti : oedem, gatal-gatal pada kulit) yang terjadi pada tubuh saya.
3. Penampilan saya berubah menjadi kurang menarik. 52 (91,2%) 5 (8,8%) 4. Kulit saya menjadi gelap, bersisik dan kering 51 (89,5%) 6 (10,5%)
sehingga saya malu saat berinteraksi dengan orang lain.
5. Saya dapat menerima perubahan fisik yang terjadi. 39 (68,4%) 18 (31,6%) 6. Saya merasa putus asa dan kehilangan harapan 13 (22,8%) 44 (77,2%)
atas kesembuhan penyakit yang saya derita.
7. Saya merasa telah gagal dalam kehidupan saya 23 (40,4%) 34 (59,6%) baik di keluarga maupun di masyarakat.
8. Saya ingin terus aktif dalam kegiatan sosial di 12 (21,1%) 45 (78,9%) masyarakat, walaupun saya sakit.
9. Saya masih punya harapan terhadap masa depan. 42 (73,7%) 15 (26,3%) 10. Saya ingin melakukan semua aktivitas yang saya 33 (57,9%) 24 (42,1%)
inginkan tanpa ada gangguan baik dari fisik maupun psikis saya.
11. Saya merasa tidak memiliki keahlian atau 21 (36,8%) 36 (63,25%) ketrampilan dalam menyelesaikan masalah
atau urusan pekerjaan.
12. Saya merasa tidak puas dengan keadaan 17 (29,8%) 40 (70,2%) atau kondisi fisik saya saat ini.
13. Saya merasa menjadi beban dalam keluarga. 41 (71,9%) 16 (28,1%) 14. Saya merasa tidak nyaman dengan perubahan 38 (66,7%) 19 (33,3%)
fisik yang terjadi.
15. Saya tetap merasa menjadi seorang laki-laki 57 (100%) - atau perempuan yang sempurna.
16. Saya mengalami gangguan konsentrasi dalam 36 (63,2%) 21 (36,8%) menyelesaikan tugas atau pekerjaan saya
No. Pernyataan Ya Tidak
f (%) f (%)
17. Saya merasa telah mengecewakan keluarga 30 (52,6%) 27 (47,4%) saya karena tidak bisa memberikan.
kebahagiaan pada keluarga.
18. Saya merasa malas dan sering bergantung 12 (21,1%) 45 (78,9%) kepada orang lain dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
19. Saya kurang aktif dalam kegiatan sosial 44 (77,2%) 13 (22,8%) di masyarakat (seperti : kegiatan keagamaan,
bakti sosial, dan lain-lain).
20. Saya merasa mampu menjalankan kewajiban 32 (56,1%) 25 (43,9%) saya sebagai seorang anak/istri/suami/orang tua.
21. Saya merasa sedih karena tidak dihargai/dihormati 31 (54,4%) 26 (45,6%) oleh orang-orang disekitar saya.
22. Saya merasa dijauhi oleh orang-orang disekitar saya. 14 (24,6%) 43 (75,4%) 23. Saya menarik diri dari lingkungan sekitar saya. 29 (50,9%) 28 (49,1%) 24. Keluarga saya dapat menerima keadaan saya dan 47 (82,5%) 10 (17,5%)
memberikan perhatian serta dukungan kepada saya.
25. Informasi tentang penyakit dan terapi hemodialisa 34 (59,6%) 23 (40,4%) yang saya dapat dari orang lain atau media massa
Gambaran diri responden
Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent
Valid
Positif 3-5 31 54.4 54.4 54.4
Negatif 0-2 26 45.6 45.6 100.0
Total 57 100.0 100.0
Ideal diri responden
Frequency Percent Valid
Percent
CumulativePercent
Valid
Realistis 3-5 43 75.4 75.4 75.4
Tidak Realistis 0-2 14 24.6 24.6 100.0
Identitas diri responden
Frequency Percent Valid
Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid
Percent
Frequency Percent Valid
Lampiran 5
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN
No Kegiatan
2013 2014
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
Lampiran 11
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Gita Apriani Br. Tarigan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 30 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Bukit Tempurung Gg. Kurnia Kecamatan Kuala
Simpang Kabupaten Aceh Tamiang
Riwayat Pendidikan :
1. Tahun 1991 s.d Tahun 1997 : SD Negeri No. 1 Sungai Liput Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang
2. Tahun 1997 s.d Tahun 2000 : SLTP Negeri No. 1 Kuala Simpang Kabupaten Aceh Timur
3. Tahun 2000 s.d Tahun 2003 : SMA Patra Nusa Rantau Kabupaten Aceh Timur 4. Tahun 2003 s.d Tahun 2006 : Akademi Keperawatan Gleneagles Medan
Pengalaman Lainnya :
1. Staff Nurse di RS. Gleneagles Medan Tahun 2006 s.d Tahun 2008
