Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
DX
Hari/tanggal Pukul Tindakan
Keperawatan/implementasi
Evaluasi
I Senin,02 Juni
2014
16.00
wib
16.30
wib
18.00
wib
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial
dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal jika perlu,pantau
TTV(TD,HR,RR) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian
otot(misalnya latihan ROM
pasif(ektremitas atas; abduksi,
S: klien mengatakan
tubuhnya sangat lemas
dan tidak bertenaga
dan kakinya terasa
sakit saat diinjakkan
sehingga klien tidak
bersedia bergerak dan
merasakan perasaan
yang sangat sedih
karena tidak dapat
melakukan aktivitas
apapun.
O: klien tampak sedih,
lemas, skala nyeri
5(saat dilakukan
ROM),
Klien tampak tenang
setelah diberikan
mendengarkan musik
religi.
TD:107/90 mmHG
RR:23x/menit
HR: 72x/menit.
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
I Selasa,03
Juni 2014
18.30
wib
16.00
wib
17.10
wib
adduksi, supinasi, pronasi, rotasi
serta fleksi dan ektensi, ektremitas
bawah; fleksi dan ektensi sesuai
rentang kamampuan klien.
PENYULUHAN UNTUK
PASIEN DAN KELUARGA
4. Mengajarkan/menganjurkan
keluarga atau pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
misalnya distraksi atau
visualisasi(mendengarkan musik)
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial
dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu, memantau
TTV(HR,RR,TD) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
S: klien mengtakan
perasaannya senang
karena sudah bisa
berjalan walaupun
harus dibantu, dan
sudah dapat
melakukan personal
hygine dikamar mandi
dengan bantuan
adiknya, dan sudah
dapat makan sendiri.
Klien juga
mengungkapkan
sangat lelah jika
banyak bergerak dan
hal tersebutlah yang
membuat klien selalu
18.00
wib
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik
mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROM pasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi,pr
onasi,rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula
Darah
hati. Klien
mengatakan waktu
tidur malamnya
tercukupi yaitu 7
jam/hari.
O: klien tampak
sedikit gembira, tidak
mengeluh nyeri saat
dilakukan ROM, TD:
110/90 mmhg
RR: 24x/menit
HR:72x/menit
KGD:
239 mm/dl
A: sebagian masalah
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
I Rabu,04 Juni
2014
08.30
wib
12.00
wib
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial
dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu, pantau
TTV(HR,RR,TD) sebelum dan
S : klien mengatakan
hari ini tubuhnya
terasa lemas,dan tidak
mau banyak bergerak
seperti berpindah dari
tempat tidur ataupun
berdiri karena jari-jari
tangannya dan
kakinya terasa kebas,
tetapi setelah
dilakukan latihan
ROM terasa
12.30
wib
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROM pasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi, pro
nasi, rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula
Darah, Darah Rutin dan Urinalisis.
mengatakan tadi
malam ia pulas
tidurnya.
O: tangan klien
terlihat gemetar,
wajah pucat, cemas,
klien tidak mengeluh
kesakitan saat
dilakukan latihan
ROM.
TD: 110/80mmHg
HR: 68x/menit
RR: 20x/menit
Albumin: 2,9g/dl
Globulin: 1,7g/dl
SGOT : 53 /I
Ureum: 74 /I
KGD: 243 mm/dl
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.
I Jum’at, 06
Juni 2014
10.00
wib
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial
dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
S: klien mengtakan
susah untuk bernapas,
tidak bisa tidur, dan
dada terasa nyeri sejak
tadi malam, serta klien
tidak mampu untuk
menggerakkan kedua
kakinya dan terasa
amat nyeri saat
10.30
wib
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu, pantau TTV
sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas perawatan diri atau
aktivitas keperawatan(misalnya
nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROM pasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi, pro
nasi, rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
4. Melakukan pengkajian grade pitting edema.
KOLABORASI
5. Memberikan obat nyeri sebelum
aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu faktor penyebab.
6. Memberikan oksigen jika
diperlukan(2l,4l atau 6l sesuai
kebutuhan pasien).
PENYULUHAN UNTUK PASIEN
DAN KELUARGA
7. mengajarkan/menganjurkanan
keluarga atau pasien untuk
melakukan teknik relaksasi misalnya
distraksi atau visualisasi.
O: klien tampak
lemah, tangan masih
bergetar,
pucat,cemas,sedih,
tidak mampu
melakukan aktivitas,
dan tidak mau
dilakukan latihan
ROM pada ektremitas
bawah.
TD: 110/90mmHg
HR: 82x/menit
RR: 23x/menit
Nyeri: 7
Pitting edema: grade
3
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
