PENGARUH PEMANFAATAN PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN USIA REMAJA
DI KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012
TESIS
Oleh
EVA SARI DEWI SITEPU 107032167/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2012
THE INFLUENCE OF UTILIZATION OF ANTENATAL CARE SERVICE ON THE INCIDENT OF ANEMIA IN TEEN-AGE PREGNANCY
IN HINAI SUBDISTRICT LANGKAT DISTRICT IN 2012
THESIS
By
EVA SARI DEWI SITEPU 107032167/IKM
MAGISTER OF PUBLIC HEALTH STUDY PROGRAM FACULTY OF PUBLIC HEALTH
UNIVERSITY OF SUMATERA UTARA MEDAN
2012
PENGARUH PEMANFAATAN PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN USIA REMAJA
DI KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012
T E S I S
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi Kesehatan Reproduksi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
Oleh
EVA SARI DEWI SITEPU 107032167/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2012
Judul Tesis : PENGARUH PEMANFAATAN PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN USIA REMAJA DI KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012 Nama Mahasiswa : Eva Sari Dewi Sitepu
Nomor Induk Mahasiswa : 107032167
Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi : Kesehatan Reproduksi
Menyetujui Komisi Pembimbing
(Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si) (Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes
Ketua Anggota
)
Dekan
(Dr. Drs. Surya Utama, M.S)
Tanggal Lulus : 10 Juli 2012
Telah diuji
Pada Tanggal : 10 Juli 2012
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si Anggota : Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes
Dr. Drs. R. Kintoko Rochadi, M.K.M Dra. Jumirah, Apt, M.Kes
PERNYATAAN
PENGARUH PEMANFAATAN PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN USIA REMAJA
DI KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012
T E S I S
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Juli 2012
(Eva Sari Dewi Sitepu) 107032167/IKM
ABSTRAK
Kehamilan pada masa remaja mempunyai risiko medis yang cukup tinggi, karena pada masa remaja alat reproduksi belum cukup matang. Salah satu risiko yang dapat terjadi pada kehamilan usia remaja yaitu anemia. Banyak faktor yang diduga mempengaruhi terjadinya anemia pada remaja, salah satunya yaitu rendahnya atau tidak sesuainya pemanfaatan pelayanan antenatal care (ANC).
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional dengan desain cross sectional (potong lintang) yang bertujuan menjelaskan pengaruh pendidikan, pengetahuan, sikap, dukungan pihak luar, jumlah kunjungan, dan jenis layanan terhadap kejadian anemia pada remaja. Penelitian dilaksanakan di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat. Jumlah populasi sebanyak 193 orang dan sampel diperoleh 62 orang. Analisis data dilakukan menggunakan analisis univariat, analisis bivariat dengan uji Chi-square, dan analisis multivariat dengan uji regresi logistik ganda.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa ditemukan 58,1% remaja putri (usia
≤20 tahun) yang hamil mengalami anemia. Hasil uji regresi logistik menunjukkan bahwa variabel berpengaruh terhadap kejadian anemia pada kehamilan usia remaja adalah variabel jumlah kunjungan dengan koefisien regresi= 4,366, sig.=0,0001, dan variabel jenis layanan dengan koefisien regresi= 3,796 , sig.= 0,013.
Ramalan tentang probabilitas remaja putri yang hamil mengalami anemia jika jumlah kunjungan tidak sesuai dan jenis layanan tidak lengkap, maka remaja putri yang hamil akan mengalami anemia sebesar 97,18%, dan jika jumlah kunjungan sesuai dan jenis layanan lengkap maka kemungkinan mengalami anemia hanya 0,97%.
Disarankan Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat untuk mengoptimalkan program kesehatan reproduksi dalam mencegah perilaku seks bebas yang dapat mengakibatkan kehamilan pada remaja, juga menyediakan fasilitas kesehatan seperti konseling khususnya bagi remaja putri yang hamil di luar nikah.
Kata Kunci: Pemanfaatan Pelayanan ANC, Kejadian Anemia, Kehamilan Remaja
ABSTRACT
Pregnancy in teenagers has an adequately high medical risk because during that time the reproductive organs are not yet mature enough for reproduction. One of the risks may occur during the teenagers pregnancy is anaemia. Many factors predicted to have influenced the incident of anaemia in teenagers and one of them is the low or inappropriate utilization of antenatal care service.
The purpose of this observational study with cross-sectional design conducted in Hinai Subdistrict, Langkat District, was to describe the influence of education, knowledge, attitude, external support, number of visit, and kinds of services provided on the incident of anaemia in teenagers. The population of this study was 193 persons and 62 of them were selected to be the samples for this study. The data obtained were analyzed through univariate analysis, bivariate analysis with Chi-square test, and multivariate analysis with multiple logistic regression tests.
The result of this study showed that 58.1% of pregnant teenagers (≤ 20 years old) were suffering of anaemia. The result of multiple logistic regression tests showed that the variables influencing the incident of anaemia in the pregnant teenagers were number of visit with regression coefficient = 4.366; sig. = 0.0001, and service kindly with regression coefficient = 3.796; sig.= 0.013. The prediction about the probability of pregnant teenagers to suffering of anaemia is that if the number of visit is appropriate and the service kindly is not completed, the probability of pregnant teenagers to experience is 97.18%, and if the number of visit is appropriate and the service kindly is completed, the probability of pregnant teenagers to experience is 0.97%.
The management of Langkat District health Service is suggested to optimize the reproductive health program in preventing the free-sex behavior that can result in teen-age pregnancy and to provide health service facilities such as counseling service especially for the female teenagers who are pregnant due to the extramarital relation.
Keywords: Antenatal Service Utilization, Anaemia, Teenage Pregnancy
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala KaruniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul “Pengaruh Pemanfaatan Pelayanan Antenatal Care (ANC) terhadap Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2012.”
Penulis menyadari penulisan tesis ini tidak dapat terlaksana tanpa bantuan dan kerja sama dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan banyak terima kasih yang tidak terhingga kepada kepada :
1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc, (CTM), Sp.A(K) selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Drs. Surya Utama, MS, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
3. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si, selaku Ketua Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si, selaku Sekretaris Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara dan selaku Ketua Komisi Pembimbing yang memberikan masukan dan saran-saran perbaikan.
5. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku Pembimbing Kedua dengan ketelitiannya memberikan bimbingan, arahan, petunjuk, hingga selesainya penulisan Tesis ini.
6. Seluruh Tim Pembanding yang telah bersedia menguji serta memberikan masukan dan saran-saran yang membangun guna penyempurnaan tesis ini.
7. Seluruh staf pengajar Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan ilmu pengetahuan yang sangat berarti selama penulis mengikuti pendidikan.
8. Kedua orang tua yang selalu memberikan dukungan kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
9. Suami (Cornelius Sembiring, MSE) dan Anakku tersayang (Nelva Christfarine) yang selalu memberikan motivasi tanpa henti, dukungan pada penulis dalam penyusunan tesis ini.
10. Seluruh teman-teman satu angkatan yang telah menyumbangkan masukan dan saran serta kritikan untuk kesempurnaan tesis ini.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih terdapat kekurangan, untuk itu kritik dan saran yang konstruktif sangat penulis harapkan. Akhirnya penulis menyerahkan semuanya kepada Tuhan Yang Maha Esa, semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan dan kesehatan.
Medan, Juli 2012 Penulis
(Eva Sari Dew.i Sitepu) 107032167/IKM
RIWAYAT HIDUP
Penulis bernama Eva Sari Dewi Sitepu dilahirkan di Selayang pada tanggal 08 September 1975 dan anak dari pasangan S. Sitepu dan R. Br. Bangun. Penulis telah menikah pada tanggal 11 Maret 2005 dengan Cornelius Sembiring, MSE dan dikaruniai 1 orang putri yang bernama Nelva Christfarine yang berusia 7 tahun.
Penulis saat ini tinggal di Kompleks PTPN II Kebun Tanjung Jati Kecamatan Binjai Barat Kabupaten Langkat.
Pendidikan formal penulis dimulai dari pendidikan di Sekolah Dasar Negeri 054874 Langkat, tamat pada tahun 1988. Pada tahun 1991 penulis menyelesaikan pendidikan di SMP Taman Siswa Binjai. Selanjutnya penulis memasuki Sekolah Pendidikan Keperawatan Pemda Kabanjahe, tamat tahun 1994. Pada tahun 1994, peneliti memasuki Program Diploma I Bidan Rumah Sakit St. Elisabeth Medan dan selesai pada tahun 1995. Pada tahun 2000, penulis menyelesaikan pendidikan Diploma III Kebidanan Rumah Sakit St. Elisabeth Medan. Pada tahun 2002, penulis menyelesaikan pendidikan di D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada tahun 2010-2012 penulis menempuh pendidikan di Program Studi S-2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Kesehatan Reproduksi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Riwayat pekerjaan penulis dimulai tahun 1995 – 1998 bekerja sebagai Bidan PTT di Kecamatan Sipirok kabupaten Tapanuli Selatan. Tahun 2000-2005 bekerja sebagai Dosen Tetap di Akademi Kebidanan Darmo Medan. Tahun 2005 sampai dengan sekarang bekerja sebagai PNS di Puskesmas Bukit Lawang Kab. Langkat dan Dosen di Akademi Kebidanan Pemkab Langkat.
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ... i
ABSTRACT ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
RIWAYAT HIDUP ... v
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... viii
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB 1. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Permasalahan ... 9
1.3. Tujuan Penelitian ... 9
1.4. Hipotesis ... 9
1.5. Manfaat Penelitian ... 9
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 11
2.1. Pemanfaatan Pelayanan Antenatal Care (ANC) ... 11
2.2. Konsep Remaja ... 33
2.3. Kejadian Anemia pada Kehamilan Remaja ... 35
2.4. Landasan Teori ... 48
2.5. Kerangka Konsep ... 51
BAB 3. METODE PENELITIAN ... 52
3.1. Jenis Penelitian ... 52
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 52
3.3. Populasi dan Sampel ... 53
3.4. Metode Pengumpulan Data ... 55
3.5. Variabel dan Definisi Operasional ... 56
3.6. Prosedur Pengumpulan Data ... 61
3.7. Metode Pengukuran ... 62
3.8. Metode Analisis Data ... 67
BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 69
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 69
4.2. Karakteristik Remaja ... 72
4.2.1. Pengetahuan ... 73
4.2.2. Sikap ... 75
4.2.3. Dukungan Pihak Luar ... 77
4.3. Pemanfaatan Pelayanan ANC ... 79
4.3.1. Jumlah Kunjungan ... 79
4.3.2. Jenis Layanan ... 80
4.3.3. Remaja Putri Hamil di Luar Nikah yang Anemia .... 80
4.4. Kejadian Anemia ... 81
4.5. Hubungan Karakteristik Remaja dengan Kejadian Anemia . 81 4.5.1. Hubungan Pendidikan dengan Kejadian Anemia .... 81
4.5.2. Hubungan Pengetahuan dengan Kejadian Anemia ... 82
4.5.3. Hubungan Sikap dengan Kejadian Anemia ... 83
4.5.4. Hubungan Dukungan Pihak Luar dengan Kejadian Anemia ... 83
4.6. Hubungan Pemanfaatan Pelayanan ANC dengan Kejadian Anemia ... 84
4.6.1. Hubungan Jumlah Kunjungan dengan Kejadian Anemia ... 84
4.6.2. Hubungan Jenis Layanan dengan Kejadian Anemia . 84 4.7. Pengaruh Pemanfaatan ANC dengan Kejadian Anemia ... 85
BAB 5. PEMBAHASAN ... 88
5.1. Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 88
5.2. Hubungan Pendidikan dengan Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 90
5.3. Hubungan Pengetahuan dengan Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 93
5.4. Hubungan Sikap dengan Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 96
5.5. Hubungan Dukungan Pihak Luar dengan Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 98
5.6. Pengaruh Jumlah Kunjungan terhadap Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 101
5.7. Pengaruh Jenis Layanan terhadap Kejadian Anemia pada Kehamilan Usia Remaja ... 104
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 107
6.1. Kesimpulan ... 107
6.2. Saran ... 108
DAFTAR PUSTAKA ... 109 LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
2.1. Jenis Layanan di Setiap Trimester dan Nilai Normal Fisiologis
Kehamilan ... 17
2.2. Tindakan Bidan Setiap Kali Kunjungan Ibu Hamil ... 18
3.1. Jumlah Sampel di Setiap Desa ... 54
3.2. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Angket ... 59
3.3. Pengukuran Variabel Pendidikan, Pengetahuan, Sikap, Dukungan Luar ... 64
3.4. Pengukuran Variabel Pemanfaatan Pelayanan ANC ... 66
3.5. Pengukuran Variabel Kejadian Anemia ... 67
4.1. Distribusi Responden Berdasarkan Identitas di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 73
4.2. Distribusi Jawaban Responden pada Variabel Pengetahuan di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 74
4.3. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 75
4.4. Distribusi Jawaban Responden pada Variabel Sikap di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 75
4.5. Distribusi Responden Berdasarkan Sikap di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 76
4.6. Distribusi Jawaban Responden pada Variabel Dukungan Pihak Luar di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 77
4.7. Distribusi Responden Berdasarkan Dukungan Pihak Luar di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 78
4.8. Distribusi Responden Berdasarkan Jumlah Kunjungan di
Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 79 4.9. Distribusi Responden Berdasarkan Jumlah Kunjungan di
Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 79 4.10. Distribusi Jenis Layanan 10 T pada Responden di Kabupaten
Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 80 4.11. Distribusi Jenis Layanan Menurut Responden di Kabupaten
Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 80 4.12. Distribusi Remaja Putri Hamil di Luar Nikah Mengalami Anemia
di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 .... 81 4.13. Distribusi Responden Berdasarkan Kejadian Anemia di Kabupaten
Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 81 4.14. Tabulasi Silang Hubungan Sikap dengan Kejadian Anemia di
Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 82 4.15. Tabulasi Silang Hubungan Pengetahuan dengan Kejadian Anemia
di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 82 4.16. Tabulasi Silang Hubungan Sikap dengan Kejadian Anemia di
Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 83 4.17. Tabulasi Silang Hubungan Dukungan Pihak Luar dengan Kejadian
Anemia di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 84 4.18. Tabulasi Silang Hubungan Jumlah Kunjungan dengan Kejadian
Anemia di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 84 4.19. Tabulasi Silang Hubungan Jenis Layanan dengan Kejadian
Anemia di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat ... 85 4.20. Hasil Analisis Multivariat Uji Regresi Logistik Ganda ... 86 4.21. Perhitungan Prediktor Variabel yang Signifikan ... 87 4.22. Nilai Probabilitas Remaja Putri yang Hamil Usia ≤ 20 Tahun
Mengalami Anemia ... 87
DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman
2.1. Model Anderson dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan ... 21
2.2. Health Belief Model (Model Kepercayaan Kesehatan) ... 24
2.3. Perilaku Kesehatan dengan Model PRECEDE ... 26
2.4. Kerangka Konsep ... 51
3.1. Alur Penelitian ... 55
DAFTAR LAMPIRAN
No Judul Halaman
1. Kuesioner Penelitian ... 115
2. Ujicoba Validitas Angket Tahap Pertama ... 121
3. Output Validitas dan Reliabilitas Angket (Tahap Pertama) ... 122
4. Ujicoba Validitas Angket Tahap Kedua ... 126
5. Output Validitas dan Reliabilitas Angket (Tahap Kedua) ... 127
6. Master Data ... 134
7. Output SPSS Master Data ... 136
8. Tabel Distribusi Responden Berdasarkan Kunjungan Tiap Semester, Status Menikah, dan Dukungan Pihak Luar di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 149
9. Distribusi Layanan ANC 10T Menurut Responden di Kabupaten Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat Tahun 2012 ... 151
10. Distribusi Ketersediaan Peralatan Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dan Penggunaan dalam Pemeriksaan Kehamilan pada Ibu Hamil ... 153
11. Surat-surat Izin Penelitian ... 154
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kesehatan bukanlah suatu nilai akhir melainkan lebih merupakan nilai
“instrumental”. Orang menghargai kesehatan karena kesehatan ikut mendasari tercapainya tujuan yang lain yaitu kualitas hidup yang sempurna. Penyakit, ketidakmampuan, dan ketidaknyamanan merupakan kondisi kualitas hidup yang memperlihatkan adanya masalah pribadi, ekonomi dan sosial. Sedangkan kebahagiaan, kepuasan dan kesejahteraan merupakan kualitas hidup yang diinginkan pada setiap perkembangan umat manusia termasuk pada masa usia remaja (
Masa remaja adalah masa yang khusus dan penting, karena merupakan periode pematangan organ reproduksi manusia. Masa remaja disebut juga masa pubertas, yaitu masa transisi yang unik ditandai dengan berbagai perubahan fisik, emosi dan psikis. Remaja sangat peka terhadap pengaruh nilai baru, terutama bagi mereka yang tidak mempunyai daya tangkal. Masalah yang paling menonjol di kalangan remaja khususnya remaja putri saat ini berkaitan dengan kesehatan reproduksi, dimana masalah seksualitas, infeksi penyakit menular seksual (IMS), HIV/AIDS, aborsi, hamil di luar nikah, kehamilan yang tidak diinginkan dan menikah usia dini merupakan permasalahan yang sering dialami remaja (Aisyaroh, 2009).
Hamdy dkk, 2002).
Survei yang dilakukan di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, mempunyai angka kehamilan remaja yang masih tinggi yaitu remaja hamil usia 15- 19 tahun sebesar 95/1000. Angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan Inggris (45/1000), Kanada (45/1000), Perancis (44/1000), Swedia (35/1000) dan Belanda (15/1000). Tingginya angka kehamilan pada remaja mengindikasikan bahwa remaja putri rentan mengalami gangguan kehamilan dan permasalahan lain, yang berhubungan dengan kehamilan di usia yang masih muda (Sarwono, 2011).
Data UNICEF (2000) menyatakan angka pernikahan dini (menikah sebelum berusia 16 tahun) hampir dijumpai di seluruh propinsi di Indonesia. Sekitar 10%
remaja putri melahirkan anak pertamanya pada usia 15-19 tahun dan lebih dari 50%
remaja putri yang hamil mengalami anemia. Kehamilan pada masa remaja akan meningkatkan risiko kematian 2-4 kali lipat lebih tinggi dibandingkan perempuan yang hamil pada usia 20-30 tahun. Demikian juga dengan risiko kematian bayi akan mencapai 30% lebih tinggi pada ibu yang hamil di usia remaja dibandingkan pada ibu hamil usia 20-30 tahun atau masa reproduksi sehat (Widyastuti, 2009). Wanita hamil yang anemia di negara berkembang penyebab dominannya adalah defisiensi besi (Muhammad, 2006).
Laporan berbagai studi di Indonesia memperlihatkan masih tingginya prevalensi anemia gizi pada remaja putri yang berkisar antara 20-50%. Survei yang dilakukan oleh Gross et al (2003) di Jakarta dan Yogyakarta melaporkan prevalensi anemia pada remaja sebesar 21,1%. Penelitian Budiman (2002) menyebutkan dari sejumlah 545 siswi SLTA di Kabupaten dan Kotamadya Sukabumi, Cirebon dan
Tangerang Propinsi Jawa Barat sebanyak 40,4% remaja yang hamil menderita anemia. Penelitian Hamid (2003) di Padang, Sumatera Barat mendapatkan angka prevalensi anemia pada siswi SLTA sebesar 29,2%. Penelitian Februhartanty et al.
(2003) yang dilakukan terhadap 137 siswi SLTP di Kupang Nusa Tenggara Timur mendapatkan angka prevalensi anemia sebesar 49,6% (Fikawati, 2004). Hoo Swie Tjiong (1998) menemukan anemia pada kehamilan trimester I adalah 3,8%, pada Trimester II sebesar 13,6% dan 24,8% pada trimester III. Akrib Sukarman (2002) menemukan sebesar 40,1% wanita hamil di Bogor menderita anemia (Manuaba, 2010).
Berdasarkan data BKKBN Propinsi Sumatera Utara pada tahun 2007 rata-rata usia kawin pertama adalah 19,8 tahun dan diharapkan pada tahun 2014 rata-rata usia kawin pertama menjadi 20 tahun. Dengan rata-rata usia perkawinan di bawah usia 20 tahun maka akan berdampak pada kehamilan karena organ reproduksi belum matang sehingga dapat menimbulkan risiko anemia pada kehamilan remaja (BKKBN Propinsi Sumatera Utara, 2011).
Data Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2010 menunjukkan bahwa melalui survei di 4 Kabupaten/Kota di Sumatera Utara yaitu Kota Medan, Kota Binjai, Kabupaten Deli Serdang dan Kabupaten Langkat, jumlah ibu hamil yang mengalami anemia sebesar 40,50% (Dinkes Propsu, 2011).
Berdasarkan informasi dan data Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat bahwa jumlah ibu hamil pada tahun 2011 sebanyak 22.304 orang, ibu hamil pada usia ≤20
tahun sebanyak 1.053 orang, dan ibu hamil yang mengalami anemia sebanyak 2.944 orang (12,2%) (Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat, 2012).
Kehamilan pada masa remaja mempunyai risiko medis yang cukup tinggi, karena pada masa remaja alat reproduksi belum cukup matang untuk melakukan fungsinya. Rahim (uterus) akan siap melakukan fungsinya setelah wanita berumur 20 tahun, karena pada usia ini fungsi hormonal akan bekerja maksimal. Pada usia 15-19 tahun, sistem hormonal belum stabil. Dengan sistem hormonal yang belum stabil maka proses kehamilan menjadi tidak stabil, mudah terjadi anemia, perdarahan, abortus atau kematian janin (Kusmiran, 2011).
Menurut Manuaba (2010), pengaruh anemia kehamilan khususnya pada usia remaja dapat menyebabkan bahaya selama hamil seperti terjadi abortus, persalinan prematuritas, hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim, mudah terjadi infeksi, perdarahan, hiperemesis, ketuban pecah dini dan bahaya saat persalinan yaitu gangguan his (kekuatan mengejan), kala pertama berlangsung lama, terjadi partus terlantar, perdarahan post partum, atonia uteri. Bahaya pada masa nifas yaitu terjadi subinvolusi uteri, menimbulkan perdarahan postpartum, memudahkan infeksi postpartum, pengeluaran ASI berkurang. Sedangkan bahaya anemia terhadap janin yaitu dapat terjadi abortus, kematian intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, BBLR, kelahiran dengan anemia, dapat terjadi cacat bawaan, intelegensia rendah.
Wanita hamil khususnya hamil di usia remaja, sangat penting melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC) secara dini ke petugas kesehatan untuk mendeteksi risiko kehamilan atau komplikasi kehamilan (Proverawati, 2011).
Ante natal care (ANC) merupakan kegiatan pengawasan wanita hamil untuk
menyiapkan ibu hamil sebaik-baiknya baik fisik maupun mental, serta menyelamatkan ibu dan bayi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas (Depkes RI, 2009). Pentingnya pemeriksaan kehamilan melalui ANC (Antenatal Care) karena pada umumnya kehamilan berjalan normal tetapi dengan bertambahnya usia kehamilan cenderung berkembang menjadi komplikasi yang berisiko. Ibu hamil yang tidak melakukan deteksi dini (ANC) rentan mengalami gangguan kehamilan seperti anemia karena salah satu kegiatan ANC adalah pemberian tablet besi (fe) sebanyak 90 tablet yang dapat mencegah anemia dalam kehamilan (Rukiyah, 2011).
Pelayanan antenatal dapat dibedakan antara kuantitas dan kualitasnya.
Kuantitas antenatal dapat dilihat dari jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri dengan jumlah kunjungan pemeriksaan hamil selama satu kurun kehamilan minimal 4 kali
Kegiatan dalam ANC dikenal dengan 10 T yaitu timbang berat badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, nilai status gizi, ukur tinggi fundus uteri, tentukan presentasi dan denyut jantung janin (DJJ), imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet zat besi, tes laboratorium, tata laksana kasus dan temu wicara (konseling) (Depkes RI, 2009).
yaitu satu kali kunjungan pada trimester I (<14 minggu), satu kali kunjungan pada trimester dua (14-28 minggu) dan pada trimester III (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-36) dua kali kunjungan. Sedangkan kualitas antenatal merupakan mutu atau jenis layanan yang diberikan kepada ibu hamil sesuai standar pelayanan ANC yaitu 10 layanan (Salmah, 2006).
Kajian yang telah dilakukan oleh WHO mengenai efektivitas antenatal care telah mulai dipublikasikan tahun 1992. Pengujian percobaan secara acak model asuhan antenatal care difokuskan pada efektivitas, jumlah kunjungan, waktu kunjungan dan jenis layanan yang diberikan (Kusmiyati, 2009). Hal ini mengindikasikan bahwa setiap kehamilan mempunyai risiko khususnya pada kehamilan remaja, maka dengan pemanfaatan ANC secara teratur, akan efektif untuk mencegah terjadinya anemia pada kehamilan remaja.
Penelitian yang dilakukan oleh Syarief (2004) di Kabupaten Serang dan Tangerang menunjukkan bahwa proporsi ibu hamil yang menderita anemia pada kelompok ibu yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan lebih tinggi 2,5 kali dibandingkan pada ibu yang pernah melakukan 1 kali, 2 kali, 3 kali atau 4 kali pemeriksaan atau lebih.
Penelitian lainnya yang dilakukan Nell dalam Istiarti (2000) menunjukkan adanya hubungan antara jumlah kunjungan pelayanan antenatal dengan kejadian BBLR. Didapatkan data bahwa kejadian BBLR 1,5 hingga 5 kali lebih tinggi pada ibu yang jarang atau tidak pernah melakukan pelayanan antenatal atau memulai pelayanan antenatal lebih lambat dibandingkan dengan mereka yang sering melakukan, memulainya lebih awal dan dilakukan secara teratur.
Hasil Penelitian Yulfar (2003) di Puskesmas Sei Panas Kota Batam menyatakan bahwa faktor–faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan yaitu keikutsertaan askes atau asuransi kesehatan lainnya, sistem birokrasi, persepsi terhadap petugas maupun pelayanan kesehatan serta jarak antara rumah
dengan Puskesmas, sedangkan faktor pendidikan, umur, biaya pelayanan dan ada tidaknya pelayanan kesehatan lain selain puskesmas di Sei Panas tidak terdapat hubungan yang bermakna dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan.
Pada kehamilan remaja, kunjungan kehamilan difokuskan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan baik pemeriksaan fisik maupun konseling. Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi kehamilan seperti anemia khususnya defisiensi besi dan konseling diberikan agar remaja baik yang hamil sebelum menikah maupun hamil setelah menikah tetapi di usia remaja tetap memeriksakan kehamilannya dan dapat memanfaatkan pelayanan ANC di sarana kesehatan, sehingga kemungkinan terjadi komplikasi kehamilan akibat dari organ reproduksi yang belum matang dapat diatasi (Wiknjosastro, 2005).
Upaya pencegahan dan penanggulangan anemia yang telah dilakukan selama ini ditujukan pada ibu hamil, sedangkan remaja putri yang mengalami kehamilan secara dini belum terlalu diperhatikan. Agar anemia bisa dicegah atau diatasi maka remaja putri harus mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi dan kaya zat besi.
Kebutuhan gizi pada masa remaja dan masa kehamilan merupakan fisiologi dari pertumbuhan dan perkembangan tubuh remaja dan ibu hamil. Selain itu penanggulangan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan pemberian tablet besi (Fe) (Masrizal, 2007).
Pada Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2011 tercatat sebanyak 524 perkawinan. Dari jumlah tersebut, yang melakukan perkawinan muda atau di bawah
usia 20 tahun, perempuan sebanyak 193 orang (36,4%), sedangkan laki-laki sebanyak 28 orang (5,3%). Dari jumlah perempuan yang melakukan pernikahan muda tersebut sebanyak 60-65% sudah hamil di luar nikah yang berpotensi untuk mengalami anemia (BP4 Kecamatan Hinai, 2011).
Survei pendahuluan yang penulis lakukan di Puskesmas Hinai dan beberapa Klinik Bersalin Swasta di Kecamatan Hinai bahwa remaja putri yang hamil di luar nikah atau menikah usia dini jarang memeriksakan kehamilan mereka (Antenatal Care / ANC). Jumlah remaja putri yang hamil pada usia ≤20 tahun diasumsikan sebesar 36,4% berdasarkan jumlah remaja putri yang menikah di bawah usia ≤20 tahun dan angka pemanfaatan ANC hanya 28,3%. Beberapa kendala yang menjadi penghambat remaja putri tidak memanfaatkan pelayanan ANC adalah kurangnya pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan kehamilan, tidak mempunyai pengalaman hamil sebelumnya, serta rasa malu karena hamil di luar nikah. Faktor pengetahuan yang minim tentang pemeriksaan kehamilan, tidak mempunyai pengalaman dan rasa malu menyebabkan remaja putri tersebut rentan mengalami risiko anemia atau komplikasi lainnya selama kehamilan.
Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk meneliti apakah ada pengaruh pemanfaatan pelayanan antenatal care (ANC) terhadap kejadian anemia pada kehamilan usia remaja (≤ 20 tahun) di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2012.”
1.2. Permasalahan
Permasalahan dalam penelitian ini bertolak dari tingginya usia perkawinan muda (remaja putri menikah usia dini) dan hamil di luar nikah serta tidak dimanfaatkannya pelayanan ANC, maka rumusan masalah dalam penelitian ini yaitu apakah ada pengaruh pemanfaatan pelayanan Antenatal Care (ANC) terhadap kejadian anemia pada kehamilan usia remaja (≤ 20 tahun) di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2012.
1.3. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini yaitu untuk menganalisis pengaruh pemanfaatan pelayanan Antenatal Care (ANC) terhadap kejadian anemia pada kehamilan usia remaja (≤ 20 tahun) di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2012.
1.4. Hipotesis
Ada pengaruh pemanfaatan pelayanan Antenatal Care (ANC) terhadap kejadian anemia pada kehamilan usia remaja (≤ 20 tahun) di Kecamatan Hinai Kabupaten Langkat tahun 2012.
1.5. Manfaat Penelitian
1. Bagi pengambil kebijakan agar dapat membuat kebijakan-kebijakan yang mendukung kesehatan reproduksi untuk meningkatkan partisipasi dan pengetahuan remaja tentang ANC, anemia dan bahaya kehamilan remaja.
2. Dengan diketahuinya gambaran pemanfaatan pelayanan ANC dan kejadian anemia pada remaja usia ≤20 tahun dapat dijadikan sebagai dasar perbaikan penatalaksanaan pelayanan ANC pada kehamilan usia muda di tingkat bidan dan puskesmas.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pemanfaatan Pelayanan Antenatal Care (ANC) 2.1.1. Antenatal Care (ANC)
Antenatal care (ANC) merupakan kegiatan pengawasan wanita hamil untuk
menyiapkan ibu hamil sebaik-baiknya baik fisik maupun mental, serta menyelamatkan ibu dan bayi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas (Depkes RI, 2009).
Antenatal care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini
mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan Antenatal Care (ANC), petugas mengumpulkan dan
menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Saifudin, 2005).
Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka setelah post partum menjadi sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental (Prawiroharjo, 2005).
Pelayanan asuhan antenatal pada ibu hamil dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Kebidanan (SPK). Pelayanan antenatal sesuai standar meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik
(umum dan kebidanan), pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus, serta intervensi umum dan khusus (sesuai risiko yang ditemukan dalam pemeriksaan) (Depkes RI, 2009).
Kunjungan kehamilan dimaksudkan untuk mendeteksi secara dini gangguan kehamilan. Deteksi dini kehamilan dengan faktor risiko merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menemukan ibu hamil yang mempunyai faktor risiko dan komplikasi kebidanan. Deteksi dini dapat juga diartikan ibu hamil yang melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan. Kehamilan merupakan proses reproduksi yang normal, tetapi tetap mempunyai risiko untuk terjadinya komplikasi. Oleh karenanya deteksi dini oleh tenaga kesehatan dan masyarakat terutama ibu hamil tentang adanya faktor risiko dan komplikasi, serta penanganan yang adekuat sedini mungkin, merupakan kunci keberhasilan dalam penurunan angka kematian ibu dan bayi yang dilahirkannya.
Salah satu faktor risiko pada ibu hamil adalah kejadian anemia pada ibu hamil yaitu kadar hemoglobin kurang dari 11 gr/dl (Depkes RI, 2009). Karena itu, petugas kesehatan secara rutin mengukur kadar hemoglobin dalam darah dan melakukan beberapa pengujian terhadap contoh darah ibu hamil. Biasanya pengujian dilakukan pada kunjungan pertama dan pengujian berikutnya pada kehamilan kira-kira 28 minggu. Banyak tenaga kesehatan menyarankan agar semua wanita hamil minum tablet besi sebanyak 90 tablet selama kehamilan (Jones, 2005).
Keuntungan antenatal care adalah diketahuinya secara dini keadaan gangguan, risiko (komplikasi), pada ibu hamil dan janin, sehingga dapat melakukan pengawasan yang lebih intensif, memberikan pengobatan sehingga risikonya dapat
dikendalikan, melakukan rujukan untuk mendapatkan tindakan yang adekuat, segera dilakukan terminasi kehamilan (Manuaba, 2010).
Pemanfaatan pelayanan ANC adalah penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan oleh ibu hamil yang disediakan baik pemerintah maupun swasta dalam bentuk asuhan pelayanan kehamilan meliputi kegiatan anamnesis, pemeriksaan fisik (umum dan kebidanan), pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus, serta intervensi umum dan khusus (sesuai risiko yang ditemukan dalam pemeriksaan) ataupun melakukan kunjungan rumah oleh petugas atau kegiatan lain dari pemanfaatan pelayanan tersebut.
2.1.2. Jumlah Kunjungan Antenatal Care
Dalam penelitian ini pemanfaatan pelayanan ANC yang dimaksud adalah penggunaan pelayanan kesehatan oleh remaja putri yang hamil di luar nikah ataupun hamil sesudah menikah tetapi berada pada usia kurang dari 20 tahun.
Menurut Kusmiyati (2009), setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 (empat) kali kunjungan selama periode antenatal yaitu:
1. Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) 2. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28)
3. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah minggu ke 36).
Bila ibu hamil mengalami masalah, tanda bahaya atau jika merasa khawatir dapat sewaktu-waktu melakukan kunjungan.
Adanya perbedaan jumlah kunjungan di setiap semester karena semakin tua usia kehamilan, risiko pun semakin besar, antara lain makin banyaknya komplikasi
sehingga pemeriksaan pun harus lebih sering dilakukan. Sebaliknya, waktu hamil muda, risiko lebih sedikit dan perkembangan janin pun masih lambat. Pemeriksaan empat minggu sekali dianggap sudah memadai. Kecuali jika ada keluhan-keluhan dari ibu hamil sehingga petugas kesehatan akan melakukan pemeriksaan lebih sering. Ibu hamil sangat memerlukan tenaga kesehatan, tempat ia bisa bertanya tentang segala hal yang ingin dan harus diketahui. Sekedar bertemu dengan dokter atau bidan saja, secara psikis sudah membantu meringankan beban pikiran ibu (Solihah, 2005).
2.1.3. Tujuan Melakukan Antenatal Care (ANC)
Untuk menegakkan kehamilan risiko tinggi pada ibu dan janin adalah dengan cara melakukan anamnese yang intensif (baik), melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rongten, pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan lain yang dianggap perlu. Berdasarkan waktu, keadaan risiko ditetapkan pada menjelang kehamilan, saat hamil muda, saat hamil pertengahan, saat in partu dan setelah persalinan (Manuaba, 2010).
Menurut Kusmiyati (2009), tujuan dilakukan ANC adalah sebagai berikut : 1. Mempromosikan dan menjaga kesehatan fisik dan mental ibu dan bayi dengan
pendidikan, nutrisi, kebersihan diri dan proses kelahiran bayi.
2. Mendeteksi dan menatalaksana komplikasi medis, bedah dan atau obstetri selama kehamilan.
3. Mengembangkan persiapan persalinan serta kesiapan menghadapi komplikasi.
4. Membantu menyiapkan ibu untuk menyusui dengan sukses, menjalankan nifas normal dan merawat anak secara fisik, psikologis dan sosial.
Menurut Manuaba (2010), melakukan pengawasan antenatal bertujuan untuk dapat menegakkan secara dini dan menjawab pertanyaan :
1. Apakah kehamilan berjalan dengan baik.
2. Apakah terjadi kelainan bawaan pada janin.
3. Bagaimana fungsi plasenta untuk tumbuh kembang janin.
4. Apakah terjadi penyulit pada kehamilan.
5. Apakah terdapat penyakit ibu yang membahayakan janin.
6. Bila diperlukan, terminasi kehamilan (apakah terminasi dilakukan untuk menyelamatkan ibu, apakah janin dapat hidup di luar kandungan, bagaimana teknik terminasi kehamilan sehingga tidak menambah penyulit ibu atau janin).
7. Bagaimana kesanggupan memberikan pertolongan persalinan dengan memperhitungkan tempat pertolongan itu dilakukan, persiapan alat yang diperlukan untuk tindakan, kemampuan diri sendiri untuk melakukan tindakan.
8. Menetapkan sikap yang akan diambil menghadapi kehamilan dengan kehamilan risiko rendah dapat ditolong setempat, kehamilan dengan risiko meragukan perlu pengawasan intensif, kehamilan dengan risiko tinggi dilakukan rujukan.
2.1.4. Tipe Pelayanan dalam ANC
Menurut Kusmiyati (2009), tipe pelayanan dalam asuhan kebidanan meliputi layanan kebidanan primer, layanan kebidanan kolaborasi dan layanan kebidanan rujukan.
1. Layanan kebidanan primer merupakan pelayanan bidan yang sepenuhnya menjadi tanggungjawab bidan.
2. Layanan kebidanan kolaborasi merupakan layanan bidan sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersama atau sebagai salah satu urutan proses kegiatan layanan.
3. layanan kebidanan rujukan adalah layanan bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya bidan menerima rujukan dari dukun, juga layanan horisontal maupun vertikal ke profesi kesehatan lain.
Dalam memberikan pelayanan kepada ibu hamil, sebagaimana hak pasien pada umumnya, Kusmiyati (2009) menyebutkan ibu hamil juga mempunyai hak-hak yang sama dengan hak pasien antara lain:
1. Wanita berhak mendapatkan pelayanan kesehatan komprehensif, yang diberikan secara bermartabat dan dengan rasa hormat.
2. Asuhan harus dapat dicapai, diterima, terjangkau untuk/semua perempuan dan keluarga.
3. Wanita berhak memilih dan memutuskan tentang kesehatannya.
Menurut Depkes RI (2009), dalam penerapannya, pelayanan antenatal care (ANC) terdiri dari:
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan.
2. Ukur tekanan darah
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas) 4. Ukur tinggi fundus uteri
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ).
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan.
7. Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan.
8. Tes laboratorium (rutin dan khusus) 9. Tatalaksana kasus
10. Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.
Tabel 2.1. Jenis Layanan di Setiap Trimester dan Nilai Normal Fisiologis Kehamilan
No Jenis Layanan Trimester I Trimester II Trimester III
1 Timbang badan
Kenaikan BB 0,5- 0,75 kg setiap bulan
Kenaikan 0,25 kg setiap minggu
Kenaikan 0,5 kg
setiap minggu
Tinggi badan
Tinggi badan minimal 150 cm
Tinggi badan minimal 150 cm
Tinggi badan minimal 150 cm
2 Tekanan darah
Sistolik (110-120 mmHg) Diastolik (70-80
mmHg)
Sistolik (110-120 mmHg) Diastolik (70-80
mmHg)
Sistolik (110-120 mmHg) Diastolik (70-80
mmHg)
3 LILA
LILA = ≥ 23,5 cm * *
4 Tinggi Fundus Uteri
-
TFU ≥25 cm
TFU ≥30 cm Tabel 2.1. (Lanjutan)
5 DJJ - 120-160 denyut
per menit
120-160 denyut
per menit
6 Imunisasi TT *
Imunisasi TT I
*
Imunisasi TT II
*
7 Tablet besi * *
Fe=45 tablet
*
Fe=45 tablet 8 Tes
Laboratorium (Hb)
Tes kehamilan, Periksa Hb= ≥11gr%
Periksa Hb =
≥11 gr%
Periksa Hb =
≥11 gr%
9 Tatalaksana Kasus
(jika terjadi kasus)
(jika terjadi kasus)
(jika terjadi kasus)
10 Konseling
Gizi, gangguan kehamilan
Pemeliharaan
Kehamilan
Tanda-tanda persalinan dan KB Ket: = Pelaksanaan kegiatan di setiap trimester
* = disesuaikan dengan kontak pertama ibu hamil
Sumber : Depkes RI (2009), Manuaba (2010), Saifuddin (2002).
2.1.5. Tindakan Bidan Setiap Kali Kunjungan Ibu Hamil
Menurut Kusmiyati (2009), tindakan bidan untuk setiap kali kunjungan yaitu:
Tabel 2.2. Tindakan Bidan Setiap Kali Kunjungan Ibu Hamil
Kunjungan Waktu Kegiatan / Tindakan
Trimester Pertama
Sebelum minggu ke-14
1. Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil.
2. Mendeteksi masalah dan mengatasinya.
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan.
4. Mengajari ibu cara mengatasi ketidak- nyamanan.
5. Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat ibu hamil, nutrisi, mengenali tanda-tanda bahaya kehamilan) 6. Memberikan imunisasi TT, tablet besi.
7. Mulai mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi kegawatdaruratan.
8. Menjadwalkan kunjungan berikutnya.
9. Mendokumentasikan pemeriksaan dan asuhan.
Tabel 2.2. (Lanjutan)
Trimester Kedua
Sebelum minggu ke-28
1. Sama seperti di atas, ditambah dengan:
2. Kewaspadaan khusus terhadap preeklamp- sia (tanya ibu tentang gejala-gejala preeklampsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria).
Trimester ketiga
Antara minggu 28-36
1. Sama seperti di atas, ditambahkan
2. Palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda.
Setelah 36 minggu
1. Sama seperti di atas, ditambahkan
2. Deteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin di luar rumah sakit.
Apabila ibu mengalami masalah/
komplikasi/kegawatdaruratan
Diberikan pertolongan awal sesuai dengan masalah yang timbul.
Sumber: Kusmiyati (2009).
2.1.6. Tipe Umum Model Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Selama 3 dekade yang lalu, sejumlah besar riset telah dilakukan ke dalam faktor-faktor penentu (determinan) pemanfaatan pelayanan kesehatan. Kebanyakan model-model adanya pemanfaatan pelayanan kesehatan dikembangkan dan dilengkapi. Model-model pemanfaatan pelayanan kesehatan yaitu model demografi (kependudukan) model struktur sosial, model psikolog sosial, model sumber keluarga, model sumber daya masyarakat, model organisasi, model sistem kesehatan dari Anderson, model kepercayaan kesehatan dari Lewin dan model PRECEDE (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Education Diagnosis and Evaluation) dari Green (Notoatmodjo, 2007).
Dalam penelitian ini yang akan dibahas adalah teori model sistem kesehatan dari Anderson, model kepercayaan kesehatan dari Lewin dan model PRECEDE (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Education Diagnosis and
Evaluation) dari Green, karena ketiga teori ini yang sering digunakan dalam perilaku pencarian pelayanan kesehatan.
2.1.6.1. Model Sistem Kesehatan (Health System Model) dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Teori Anderson
Anderson (1974) dalam Notoatmodjo (2007) menggambarkan model sistem kesehatan (health system model) dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Dalam model Anderson ini terdapat 3 kategori utama yaitu karakteristik predisposisi, karakteristik pendukung, karakteristik kebutuhan.
1. Karakteristik predisposisi (predisposing characteristics)
Karakteristik ini digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa tiap individu mempunyai kecenderungan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda. Hal ini disebabkan karena adanya ciri-ciri individu, yang digolongkan ke dalam 3 kelompok yaitu :
a. Ciri-ciri demografi, seperti jenis kelamin dan umur.
b. Struktur sosial, seperti tingkat pendidikan, pekerjaan, kesukuan atau ras dan sebagainya.
c. Manfaat-manfaat kesehatan, seperti keyakinan bahwa pelayanan kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit.
2. Karakteristik pendukung (enabling characteristics)
Karakteristik ini mencerminkan bahwa meskipun mempunyai predisposisi untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan, ia tak akan bertindak untuk memanfaatkan-
nya, kecuali bila ia mampu memanfaatkannya. Pemanfaatan pelayanan kesehatan yang ada tergantung kepada kemampuan konsumen untuk membayar.
3. Karakteristik kebutuhan (need characteristics)
Faktor predisposisi dan faktor yang memungkinkan untuk mencari pengobatan dapat terwujud di dalam tindakan apabila itu dirasakan sebagai kebutuhan.
Dengan kata lain kebutuhan merupakan dasar dan stimulus langsung untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan, bilamana tingkat predisposisi dan enabling itu ada. Kebutuhan (need) di sini dibagi menjadi 2 kategori, dirasa atau perceived (subject assessment) dan evaluated (clinical diagnosis). Model Anderson in
diilustrasikan pada gambar berikut ini.
Gambar 2.1. Model Anderson Dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Predisposing Enabling Need Health
Service Use
Demography
Social Structure
Health beliefs
Family resources
Community Resources
Perceived
Evaluated
2.1.6.2. Model Kepercayaan Kesehatan (Health Belief Model) dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Teori Lewin
Munculnya model ini didasarkan pada kenyataan bahwa problem-problem kesehatan ditandai oleh kegagalan-kegagalan orang atau masyarakat untuk menerima usaha-usaha pencegahan dan penyembuhan penyakit yang diselenggarakan oleh provider. Kegagalan ini akhirnya memunculkan teori yang menjelaskan perilaku pencegahan penyakit (preventive health behaviour), yang oleh Becker (1974) dikembangkan dari teori lapangan (Field Theory, Lewin, 1954) menjadi model kepercayaan kesehatan (health belief model).
Teori Lewin menganut konsep bahwa individu hidup pada lingkup kehidupan sosial (masyarakat). Di dalam kehidupan ini individu akan bernilai, baik positif maupun negatif, di suatu daerah atau wilayah tertentu. Apabila seseorang keadaannya atau berada pada daerah positif, maka berarti ia ditolak dari daerah negatif.
Implikasinya di dalam kesehatan adalah penyakit atau sakit adalah suatu daerah negatif sedangkan sehat adalah wilayah positif.
Apabila individu bertindak untuk melawan atau mengobati penyakitnya, ada empat variabel kunci yang terlibat di dalam tindakan tersebut, yakni kerentanan yang dirasakan terhadap suatu penyakit, keseriusan yang dirasakan, manfaat yang diterima dan rintangan yang dialami dalam tindakannya melawan penyakitnya dan hal-hal yang memotivasi tindakan tersebut.
1. Kerentanan yang dirasakan (perceived susceptibility)
Agar seseorang bertindak untuk mengobati atau mencegah penyakitnya, ia harus merasakan bahwa ia rentan (susceptible) terhadap penyakit tersebut. Dengan kata
lain, suatu tindakan pencegahan terhadap suatu penyakit akan timbul bila seseorang telah merasakan bahwa ia atau keluarganya rentan terhadap penyakit tersebut.
2. Keseriusan yang dirasakan (perceived seriousness)
Tindakan individu untuk mencari pengobatan dan pencegahan penyakit akan didorong pula oleh keseriusan penyakit tersebut terhadap individu atau masyarakat. Penyakit polio misalnya, akan dirasakan lebih serius bila dibandingkan dengan flu. Oleh karena itu tindakan pencegahan polio akan lebih banyak dilakukan bila dibandingkan dengan pencegahan (pengobatan) flu.
3. Manfaat yang diterima dan rintangan yang dialami dalam tindakannya melawan penyakitnya (perceived benefit and barriers)
Apabila individu merasa dirinya rentan untuk penyakit yang dianggap gawat (serius), ia akan melakukan suatu tindakan tertentu. Tindakan ini akan tergantung pada manfaat yang dirasakan dan rintangan-rintangan yang ditemukan dalam mengambil tindakan tersebut. Pada umumnya manfaat tindakan lebih menentukan daripada rintangan-rintangan yang mungkin ditemukan di dalam melakukan tindakan tersebut.
4. Isyarat atau tanda-tanda (cues)
Untuk mendapatkan tingkat penerimaan yang benar tentang kerentanan, kegawatan dan keuntungan tindakan, maka diperlukan isyarat-isyarat yang berupa faktor-faktor eksternal. Faktor-faktor tersebut, misalnya pesan-pesan pada media massa, nasehat atau anjuran kawan-kawan atau anggota keluarga lain dari
si sakit dan sebagainya. Model kepercayaan kesehatan dari Lewin digambarkan sebagai berikut :
Gambar 2.2. Health Belief Model (Model Kepercayaan Kesehatan) Variabel demografis (umur,
jenis kelamin, bangsa kelompok etnis)
Variabel sosial psikologis (peer dan reference groups,
kepribadian, pengalaman sebelumnya).
Variabel struktur (kelas sosial, akses ke pelayanan kesehatan dan sebagainya).
Kecenderungan yang dilihat (perceived) mengenai gejala/penyakit.
Syaratnya yang dilihat mengenai gejala dan penyakit.
Ancaman yang dilihat mengenai
gejala dan penyakit
Manfaat yang dilihat dari pengambilan tindakan dikurangi biaya (rintangan) yang dilihat dari
pengambilan tindakan
Pendorong (cues) untuk bertindak (kampanye media massa, peringatan dari dokter/dokter gigi, tulisan dalam surat kabar, majalah)
Kemungkinan mengambil tindakan tepat untuk perilaku sehat/sakit
2.1.6.3. Model PRECEDE dalam Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Teori Green
Pemanfaatan pelayanan ANC oleh remaja putri yang hamil merupakan bentuk perilaku kesehatan. Menurut Green (1980) yang diterjemahkan oleh Hamdy dkk (2002) bahwa pemanfaatan pelayanan kesehatan sebagai suatu perencanaan perilaku kesehatan dalam bentuk kerangka kerja yang disebut PRECEDE (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Education Diagnosis and Evaluation).
1.
Faktor predisposisi (predisposing) terdiri dari pengetahuan; keyakinan, sikap, nilai- nilai dan persepsi. Faktor pemungkin (enabling) merupakan faktor kedua terdiri dari ketersediaan fasilitas dan ketercapaian sarana kesehatan dan faktor ketiga yaitu reinforcing adalah faktor penguat alam bentuk sikap dan perilaku kesehatan dan dukungan dari orang lain. Adapun uraian ketiga faktor tersebut adalah sebagai berikut:
Predisposing
2.
faktor, adalah faktor-faktor yang mendahului perilaku seseoarang yang akan mendorong untuk berperilaku, misalnya, pengetahuan, sikap, keyakinan, nilai-nilai dan persepsi yang mendorong seseorang atau kelompok untuk melakukan tindakan.
Faktor-faktor sosiodemografi seperti umur, jenis kelamin, besar keluarga dan tingkat pendidikan juga merupakan bagian dalam faktor predisposisi.
Enabling faktor adalah faktor-faktor yang memungkinkan motivasi individu atau kelompok akan terlaksana. Hal-hal yang termasuk dalam kelompok pemungkin atau enabling factor adalah
3.
ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan, kemudahan mencapai sarana kesehatan, waktu pelayanan, kemudahan transportasi, keterampilan petugas dan sebagainya.
Reinforcing faktor, adalah faktor-faktor yang mendukung atau menguatkan perubahan perilaku seseorang dalam upaya pemanfaatan pelayanan kesehatan. Adanya manfaat
sosial ekonomi, manfaat fisik merupakan bentuk dari reinforcing factor termasuk di dalamnya adalah adanya dukungan keluarga, teman, tenaga kesehatan ataupun keluarga.
Kerangka kerja PRECEDE dapat digambarkan sebagai berikut :
Gambar 2.3. Perilaku Kesehatan dengan Model PRECEDE
2.1.7. Faktor yang Memengaruhi Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan (ANC) oleh Remaja Putri Hamil
Beberapa faktor yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan (ANC) oleh remaja putri hamil karena hamil di luar nikah ataupun hamil setelah menikah pada usia kurang dari 20 tahun adalah sebagai berikut :
2.1.7.1. Pendidikan
Untuk pengembangan diri ibu hamil maka pendidikan merupakan salah satu kebutuhan dasar, karena dengan tingkat pendidikan yang lebih baik maka kehidupan diri
Faktor predisposisi:
- Pengetahuan - Sikap - Nilai - Persepsi
Faktor pemungkin:
- Ketersediaan sumber daya - Keterjangkauan - Rujukan - Keterampilan
Faktor penguat:
Sikap dan perilaku petugas kesehatan dan petugas lain, teman sebaya, orang tua, majikan, dsb
Penyebab perilaku Penyebab
non perilaku
Masalah kesehatan
Masalah non kesehatan
Kualitas Hidup
maupun keluarganya dapat ditingkatkan. Surbakti (1988) dalam Notoatmodjo (2003) mengatakan bahwa semakin tinggi pendidikan maka semakin mudah menerima serta mengembangkan pengetahuan dan teknologi untuk meningkatkan kesejahteraan.
Pendidikan formal yang dimiliki seseorang akan memberikan wawasan kepada orang tersebut terhadap fenomena lingkungan yang terjadi, semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan semakin luas wawasan berfikir sehingga keputusan yang akan diambil akan lebih realistis dan rasional. Dalam konteks kesehatan tentunya jika pendidikan seseorang cukup baik, gejala penyakit akan lebih dini dikenali dan mendorong orang tersebut untuk mencari upaya yang bersifat preventif (Notoatmodjo, 2007).
Hasil Penelitian Notoatmodjo (2003) memperlihatkan bahwa kelompok masyarakat yang lebih tinggi tingkat pendidikannya akan memanfaatkan pelayanan kesehatan yang lebih canggih. Demikian halnya penelitian tentang pemanfaatan laboratorium di RSUD Budhi Asih yang dilakukan oleh Fachran (1998), menunjukkan bahwa tingkat pendidikan mempunyai pengaruh terhadap pelayanan kesehatan modern.
Penelitian Gani (1980) dalam Yulfar (2003) tentang demand masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Karang Anyar, Jawa Tengah mengungkapkan bahwa faktor pendidikan mempunyai pengaruh terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan modern.
Alisyahbana (1980) dalam Rusydi (1999), dari hasil penelitiannya di Ujung Bening, Jawa Barat menemukan bahwa ibu muda dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi lebih banyak memanfaatkan pelayanan antenatal, lebih sering ke bidan dibanding ibu tua usia dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah.
Penelitian Murniati (2007) berjudul Faktor-faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan antenatal oleh ibu hamil di Kabupaten Aceh Tenggara bahwa
pendidikan ibu hamil sebagian besar sudah termasuk baik (SMA) yaitu 53,3% dan perguruan tinggi (7,5%), sedangkan pendidikan rendah (SD) yaitu 15,8% dan SMP yaitu 23,3%. Dari hasil uji statistik bahwa pendidikan tidak mempunyai hubungan dengan pemanfaatan pelayanan antenatal, dimana nilai p lebih besar dari 0,05 (p=0,0516).
2.1.7.2. Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo, 2007).
Beberapa pendapat yang apatis mengatakan bahwa pengetahuan tidak menghasilkan perbedaan apa-apa, sedangkan pendapat yang terlalu optimis mengatakan bahwa pengetahuan itu menghasilkan perubahan dalam segala hal. Perspektif yang tepat untuk diambil adalah perspektif pertengahan yakni pengetahuan merupakan faktor yang penting namun bukan faktor yang utama dalam perubahan perilaku kesehatan seseorang (Hamdy, 2002).
Hasil penelitian pengaruh pengetahuan terhadap pelaksanaan ANC telah dilakukan oleh
Penelitian Murniati (2007) mendapatkan hasil bahwa pengetahuan ibu berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan antenatal di Kabupaten Aceh Tenggara. Ibu hamil yang memanfaatkan pelayanan antenatal lebih banyak pada ibu yang mempunyai pengetahuan baik (97,1%), sedangkan ibu yang tidak
Mariam (2006) tentang faktor-faktor penyebab belum tercapainya cakupan K4 antenatal care di Desa Sukoharjo I Wilayah Kerja Puskesmas Sukoharjo Kabupaten
Tanggamus mendapatkan hasil bahwa tingkat pengetahuan ibu hamil sangat memengaruhi dalam pelaksanaan antenatal care.
memanfaatkan pelayanan antenatal lebih banyak pada ibu yang mempunyai pengetahuan kurang (20,9%).
Hasil penelitian Muzayyaroh (2007), diperoleh hasil bahwa tingkat pengetahuan ibu hamil tinggi dengan prosentase 46,7 % dan pencegahan anemia selama kehamilannya baik dengan prosentase sebesar 43,3 %. Uji korelasi dengan tingkat kepercayaan 95% diperoleh hasil 0,866 yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang positif antara tingkat pengetahuan ibu hamil dengan pencegahan anemia selama kehamilan.
2.1.7.3. Sikap terhadap Pelayanan Kesehatan
Sikap merupakan reaksi atau respons yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap itu tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup. Sikap secara nyata menunjukkan konotasi adanya kesesuaian reaksi terhadap stimulus tertentu yang dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulus sosial.
Newcomb, salah seorang ahli psikologis sosial, menyatakan bahwa sikap itu merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak dan bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu.
Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku. Sikap merupakan kesiapan untuk bereaksi terhadap objek di lingkungan tertentu sebagai suatu penghayatan terhadap objek (Notoatmodjo, 2007).
Sikap merupakan salah satu diantara kata yang paling samar namun paling sering digunakan di dalam kamus ilmu perilaku. Untuk menjadikannya singkat dan sederhana, Green (1980) dalam Hamdy (2002) menawarkan dua definisi yang jika digabungkan akan mencakup unsur-unsur penting dari sikap. Mucchielli menguraikan sikap sebagai suatu
kecenderungan jiwa atau perasaan yang relatif tetap terhadap kategori tertentu dari objek, orang, atau situasi. Kirscht menyebutkan bahwa sikap menggambarkan suatu kumpulan keyakinan yang selalu mencakup aspek evaluatif, sehingga sikap selalu dapat diukur dalam bentuk baik dan buruk atau positif dan negatif.
Edwards (1957) sebagaimana dikutip Supriadi (1993) mengatakan bahwa sikap merupakan suatu bentuk kecenderungan untuk bertingkah laku, dapat juga diartikan sebagai suatu bentuk respons evaluatif, yaitu suatu respons yang sudah dalam pertimbangan individu yang bersangkutan. Dengan demikian bila seseorang bersikap positif terhadap sesuatu hal maka ia akan bertindak untuk mendukung keyakinannya tersebut. Adanya sikap yang positif terhadap pelayanan yang diberikan puskesmas ataupun terhadap tenaga kesehatan yang ada tentunya akan mendorong seseorang untuk selalu berobat ke puskesmas.
Hasil penelitian Bintang (1989) sebagaimana dikutip Herlina (2001) memperlihatkan bahwa sikap petugas kesehatan berpengaruh terhadap pemanfaatan poliklinik Departemen Keuangan R.I, yang mana makin baik sikap petugas kesehatan makin meningkat pemanfaatan poliklinik oleh pegawai.
Dampak pemberian pelayanan yang dehumanis dan depersonalistis, Headler dalam Lumenta (1989) dalam penelitiannya di Amerika Serikat berkesimpulan bahwa karena pasien lapisan bawah tidak membayar (subsidi pemerintah) maka para tenaga pelayanan kesehatan dan tenaga medis menganggap dapat memperlakukan pasien sesuka hati dan sebagai akibatnya pasien cenderung akan mengurangi kunjungan dalam memperoleh pelayanan.
Penelitian Situmeang (2010) tentang pengaruh faktor predisposisi, pemungkin dan kebutuhan terhadap pemanfaatan sarana pelayanan antenatal oleh ibu hamil di Kabupaten Tapanuli Tengah mendapatkan hasil bahwa sikap berpengaruh signifikan
terhadap pemanfaatan sarana pelayanan antenatal dan terjadinya anemia pada ibu hamil (p=0,000). Semakin positif sikap ibu hamil terhadap sarana pelayanan antenatal maka ibu akan memanfaatkan pelayanan antenatal sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya anemia.
Demikian juga hasil penelitian Bastary (2001) bahwa tidak ada hubungan yang bermakna sikap ibu hamil dengan pemanfaatan ANC dan terjadinya anemia {p=0,572) berarti kemungkinan responden yang bersikap positif untuk melakukan ANC lengkap dan mengalami anemia sama besar dengan yang bersikap negatif.
2.1.7.4. Dukungan Pihak Luar
Pemanfaatan pelayanan kesehatan dapat terwujud dengan baik apabila ada dukungan dari pihak-pihak tertentu. Ikatan keluarga yang kuat sangat membantu ketika anggota keluarga menghadapi masalah, karena anggota keluarga sangat membutuhkan dukungan dari anggota keluarga lainnya. Hal itu disebabkan orang
Dukungan pihak luar adalah dukungan yang diperoleh dari orang-orang terdekat yang disebut sebagai faktor penguat (reinforcing factors).Dukungan keluarga adalah adanya orang lain yang diyakini mampu mendorong orang tersebut untuk melakukan sesuatu seperti pemeriksaan kehamilan. Dalam hal ini orang yang dianggap keluarga antara lain keluarga ibu hamil itu sendiri seperti suami (bagi remaja yang telah bersuami), orang tua/mertua, saudara dan kerabat dekat lainnya yang diseganinya, dapat juga dari tenaga kesehatan seperti bidan, dokter, bahkan dapat juga dari teman, tetangga, tokoh masyarakat dan sebagainya. Adanya dukungan pihak luar ini sebagai faktor penunjang (penguat) yang mendorong atau menganjur-kan seseorang untuk melakukan sesuatu dalam hal ini mendorong remaja putri yang hamil untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan (ANC) (Notoatmodjo, 2010).
