Kamus Indikator PMKP KMH 2019.pdf

(1)

I.

I. INDIKATOR MUTU PRIORITASINDIKATOR MUTU PRIORITAS ... ... ... 11 1.

1. Kelengkapan Kelengkapan assesmen massesmen medis edis dalam dalam waktu waktu 24 24 jam jam setelah setelah pasien pasien masuk masuk ranap 1ranap 1 2.

2. Insiden Insiden keamanan keamanan obat obat yang yang perlu perlu diwaspadai diwaspadai (SKP-3) (SKP-3) ... ... 22 3.

3. Kepatuhan Kepatuhan jam jam visite visite dokter dokter spesialis spesialis ... ... 33 4.

4. Kepuasan Kepuasan pasien pasien dan dan keluarga keluarga ... ... 55 5.

5. Emergency Emergency Respon Respon Time Time (waktu (waktu tanggap tanggap pelayanan pelayanan gawat dgawat daruratarurat ≤ 5 menit)

≤ 5 menit) ... ... 77 6.

6. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu tindakan tindakan endoscopy endoscopy ... 8... 8 7.

7. Waktu Waktu lapor lapor hasil hasil tes tes kritis kritis laboratorium ...laboratorium ... ... 99 8.

8. Waktu Waktu tunggu tunggu pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium ... ... 1111 9.

9. Kepatuhan Kepatuhan terhdapa terhdapa Chlinical Chlinical Pathway Pathway (CP) ..(CP) ... ... 1212 10.

10. Kelengkapan Kelengkapan resume resume medis medis pasien pasien rawat rawat inap inap ... ... 1313 11. Kesalahan

11. Kesalahan diet diet pasien pasien ... ... 1515 12.

12. Kepatuhan Kepatuhan penggunaan penggunaan formularium formularium nasional bnasional bagi RS agi RS ProviProvider BPJS ... der BPJS ... 1616 13.

13. Kepatuhan PenKepatuhan Penggunaan fggunaan formularium nasional ormularium nasional bagi RS Nbagi RS Non Provion Provider BPJS ... der BPJS ... 1717 II.

II. INDIKATOR MUTU UNITINDIKATOR MUTU UNIT ... 1919 1.

1. Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan dokumen dokumen pendukung pendukung penagihan penagihan ... ... 1919 2.

2. Kepatuhan Kepatuhan upaya upaya pencegahab pencegahab Risiko CedRisiko Cedera akibera akibat pasien at pasien jatuh jatuh pada ppada pasienasien rawat inap (SKP-6)

rawat inap (SKP-6) ... ... 2020 3.

3. Kejadian Kejadian pasien pasien jatuh jatuh (SKP-6) (SKP-6) ... 21... 21 4.

4. Verifikasi Verifikasi verbal verbal order order 1x24 1x24 jam jam (SKP-2) (SKP-2) ... ... 2222 5.

5. Kepatuhan Kepatuhan cuci cuci tangan tangan (SKP-5) (SKP-5) ... 24... 24 6.

6. Infeksi Infeksi daerah daerah operasi operasi (PPI) (PPI) ... ... 2525 7.

7. Infeksi Infeksi luka luka infus infus (Plebitis) (Plebitis) ... 27.. 27 8.

8. Kepatuhan Kepatuhan identifikasi identifikasi pasien pasien (SKP-1) ...(SKP-1) ... 28... 28 9.

9. Waktu Waktu tunggu tunggu pasien pasien masuk masuk rawat rawat inap inap ... .. 2929 10.

10. Waktu Waktu tunggu tunggu rawat rawat jalan jalan ... ... 3030 11.

11. Kecepatan Kecepatan respon respon terhadap terhadap komplain komplain ... ... 3131 12.

12. Sisa Sisa makan makan siang siang pasien pasien non non diit diit ... .. 3333 13.

13. Pasien Pasien rehabilitasi rehabilitasi medis medis yang yang drop drop out .out ... ... 3434 14.

14. Kesalahan Kesalahan tindakan tindakan rehabilitasi rehabilitasi medis ...medis ... ... 3535 15.

15. Kesalahan Kesalahan diagnosa diagnosa pre pre dan dan post post operasi operasi ... ... 3636 16.

16. Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan asesment asesment pre pre anastesi anastesi ... ... 3737 17.

17. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu mulai mulai operasi operasi > > 30 30 menit menit ... ... 3838 18. Penundaan operasi elektif ... 39 18. Penundaan operasi elektif ... 39 19. Marksite

19. Marksite daerah daerah operasi operasi ... ... 4040 20.

20. Assesment Assesment medis medis pasien pasien sebelum sebelum dilakukan dilakukan tindakan tindakan operasi operasi ... ... 4141 21. Penerapan Keselamatan Operasi ... 42 21. Penerapan Keselamatan Operasi ... 42 22.

22. Konversi Konversi anastesi anastesi lokal lokal menjadi menjadi general general ... ... 4444 23.

23. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu tindakan tindakan Hemodialisa ....Hemodialisa ... ... 4545 24.

24. Insiden Insiden kesalahan kesalahan setting setting program program hemodialisa hemodialisa ... ... 4646 25.

25. Insiden Insiden ketidaktepatan iketidaktepatan insersi nsersi vena vena & & arteri pada arteri pada pasien pasien hemodialisa hemodialisa ... ... 4747 26.

26. Keterlambatan Keterlambatan hasil hasil foto foto rawat rawat jalan jalan ... ... 4848 27.

27. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu menangmenangani ani kerusakan kerusakan alat ...alat ... ... 4949 28. Keterlambatan SC ... 50 28. Keterlambatan SC ... 50 29.

29. Kematian Kematian ibu ibu melahirkan melahirkan karena karena eklamsi eklamsi ... ... 5151 30.

(2)

(3)

31.

31. Kejadian Kejadian tidak tidak dilakukan dilakukan IMD IMD pada pada bayi bayi baru baru lahir lahir ... .. 5353 32.

32. Ketidakmampuan Ketidakmampuan menangani menangani BBLR BBLR 1500-2500gr 1500-2500gr ... ... 5454 33.

33. Bayi Bayi baru lahibaru lahir yang r yang tidak mendaptidak mendapatkan ASI atkan ASI Eksklusif selama Eksklusif selama rawat inap ...rawat inap ... .. 5555 34. Keterlambatan penyediaan darah ... 56 34. Keterlambatan penyediaan darah ... 56 35.

35. Penanganan Penanganan pasien tuberculpasien tuberculosis yang osis yang tidak tidak sesuai dengan sesuai dengan strategi "DOTS" ... strategi "DOTS" ... 5757 36.

36. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu penerimaan penerimaan obat obat racikan ...racikan ... ... 5858 37.

37. Keterlambatan Keterlambatan waktu waktu penerimaan penerimaan obat obat non non racikan racikan ... .. 5959 38.

38. Kepatuhan Kepatuhan penggunaan penggunaan formularium nformularium nasional bagi asional bagi RS ProviRS Provider BPJS ... der BPJS ... 6161 39.

39. Kepatuhan Kepatuhan penggunaan penggunaan formularium formularium RS RS Non Non Provider Provider BPJS BPJS ... ... 6262 40.

40. Pelayanan Pelayanan resep/IPO resep/IPO pasien pasien masuk masuk rawat rawat (<15meni(<15menit)t)* .* ... ... 6363 41.

41. Pelayanan Pelayanan resep/IPO resep/IPO pasien pasien pulang pulang rawat (<1rawat (<15menit)* ...5menit)* ... .. 6464 42.

42. Infeksi Infeksi Aliran Aliran Darah Darah Primer Primer (IADP) ...(IADP) ... ... 6565 43.

43. Infeksi Infeksi saluran saluran kemih kemih (ISK) (ISK) ... ... 6666 44.

44. PneumoniPneumonia akibat pemekaian va akibat pemekaian ventilator (ventilator associated pneumonientilator (ventilator associated pneumoniaa /

/ VAPVAP) ) ... ... 6767 45.

45. Pasien kembali kPasien kembali ke pelayanan intensif (ICU) dene pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yangan kasus yang samag sama < 72 jam

< 72 jam ... .... 6868 46.

(4)

I.

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1.

1. KelengkapaKelengkapan n Assesmen Medis dalam Assesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Waktu 24 Jam SetelSetelah Pasien ah Pasien Masuk Masuk Ranap.Ranap.

Nama indikator

Nama indikator Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelahKelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

pasien masuk ranapranap

Dimensi Mutu Dimensi Mutu Efisiensi Efisiensi Efektifitas Efektifitas Keselamatan Keselamatan Fokus pe

Fokus pelangganlanggan Kesinambungan Kesinambungan

Tujuan Tujuan

1.

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasienUntuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2.

2. Efisiensi Biaya perawatanEfisiensi Biaya perawatan 3.

3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelangganPeningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4.

4. Kesinambungan asuhan pasienKesinambungan asuhan pasien

Definisi Operasional Definisi Operasional

Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan setelah pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan

pelayanan untuk untuk memenuhi memenuhi semua semua kebutuhan kebutuhan pasien pasien yangyang telah diidentifikasi

telah diidentifikasi Kriteria

Kriteria a.

a. Inklusi Inklusi Seluruh Seluruh pasien pasien yang yang masuk masuk ke ke unit unit rawat rawat inapinap

b. Eksklusi b. Eksklusi

Pasien y

Pasien yang ang meninggal meninggal dalam wakdalam waktu 24 tu 24 jam jam setelah psetelah pasienasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam

waktu 24 jam Type

Type indikator indikator ProsesProses Jenis

Jenis indikator indikator PersentasePersentase

Numerator Numerator

Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan

waktu 1 bulan Denumerator

Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan

jam, dalam waktu 1 bulan

Cara Cara

pengukuran/formula pengukuran/formula

Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan dibagi dengan Jumlah total pasien yang masuk waktu 1 bulan dibagi dengan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan dikalikan dengan 100 %

dikalikan dengan 100 % Nilai ambang/standar

Nilai ambang/standar 100%100% Sumber

Sumber data data Rekam Rekam MedisMedis Tempat

Tempat PengambilanPengambilan Data

Data Rawat InapRawat Inap Metode

(5)

data

Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat inap Frekuensi pengumpul

data Harian

Periode analisa Bulanan

Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Publikasi data Internal :

- Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing

External :

- Sesuai dengan SPO publikasi data

2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)

Nama indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)

Dimensi mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan

3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien

Definisi Operasional

Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.

Kriteria

a. Inklusi

 Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)

 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar

 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit

 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM

(6)

b. Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert. Type indikator Proses dan outcome

Jenis indikator Persentase

Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai

Denumerator

Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut

Cara

pengukuran/formula

Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dibagi dengan Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut dikalikan 100%

Nilai ambang/standar 100%

Sumber data Lembar pantau /Laporan Insiden Tempat Pengambilan

Data Semua unit pelayanan Metode pengumpulan

data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Pengumpul data Penanggung jawab data unit dan bidang pasien safety Frekuensi pengumpul

data Setiap ada kejadian Periode analisa Bulanan

Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu

Publikasi Data

Internal :

External :

3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis.

Nama indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Dimensi mutu

Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 3. Kesinambungan asuhan pasien

(7)

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. pasien baru masuk 2. batasan pukul 14.00 3. hari libur

4. RS. Swasta Kriteria

a. Inklusi Semua pasien rawat Inap b. Eksklusi

-Type indikator Proses dan outcome Jenis indikator Persentase

Numerator

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denumerator _{Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan} Cara

pengukuran/formula

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan dibagi dengan Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan dikalikan 100%

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik Tempat Pengumpulan

Data Semua Unit Perawatan Metode pengumpulan

data

Pengumpul data Penanggung jawab data unit Rawat Inap Frekuensi pengumpul

data Harian

Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Publikasi Data Internal :

External :

(8)

4. Kepuasan Pasien dan Keluarga.

Nama Indikator Kepuasan pasien dan keluarga Dimensi Mutu Fokus pelanggan

Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan

Definisi operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pela nggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan

pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan

keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat  Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan

gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat

mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :

o metode kuesioner atau interview dengan konversi

Rentang angka Tidak Puas sampai Puas à 1 – 5

o Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat

Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat

o Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan

pengalaman pasien terhadap:

o Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat o SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain

o Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan

Penggunaan Obat

o Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,

kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan

o Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x

per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.

Kriteria

a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung b. Eksklusi

(9)

Type Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase

Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei

Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Cara

Pengukuran/Formula Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian_{kepuasan dari pasien yang disurvei dibagi dengan Skala} Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) dikalikan 100%

Standar 100%

Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei Tempat Pengumpulan

Data

Rawat inap, rawat jalan, dan unit pelayanan lainnya

Metode pengumpulan data

Pengumpul Data Penanggung jawab data unit Frekuensi

Pengumpulan Data Semester Periode Analisa Semester

Rencana Analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

External :

(10)

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Dar urat ≤ 5 Menit).

Nama indikator Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) Dimensi mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan Tujuan

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Kriteria

a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat b. Eksklusi situasi bencana (disaster )/musibah massal

Type indikator Proses Jenis indikator Persentase

Numerator

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit.

Denumerator

Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Cara

pengukuran/formula

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit dibagi dengan Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut dikalikan 100%

Sumber data Sensus Harian dan lembar pantau Tempat Pengambilan

(11)

Metode pengumpulan

data Telaah dokumen rekam medis pasien Pengumpul data Penanggung jawab data unit IGD Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

External :

6. Keterlambatan Waktu Tindakan Endoscopy

Nama indikator Keterlambatan waktu tindakan endoscopy

Dimensi mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan Tujuan

Definisi Operasional Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit.

Kriteria

a. Inklusi Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit b. Eksklusi Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan

endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga Type indikator Proses dan outcome

Numerator Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit perbulan

(12)

Cara

pengukuran/formula

Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit perbulan dibagi dengan Jumlah pasien yang dilakukan

endoskopi dalam bulan tersebut dikalikan 100% Nilai ambang/standar 0 %

Sumber data Rekam Medis Tempat Pengumpulan

Data Unit Endoscopy

Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat jalan Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode Analisa Bulanan

Renacana Analisis

External :

7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium.

Nama Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Dimensi Mutu Efisiensi

Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan

Tujuan

(13)

Definisi operasional

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter / Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang

ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera

Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium

 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita Type indikator Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis. Cara

Pengukuran/Formula

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi dengan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dikalikan 100%

Standar 100%

Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik Tempat

Pengambilan Data Laboratorium Metode pengumpulan

data

Pengumpul Data Penanggung jawab data unit laboratorium

Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan Periode Analisa Bulanan

(14)

Rencana Analisa Data Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu_{waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di} indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

External :

8. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium.

Nama Indikator Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium Dimensi Mutu Efisiensi

Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium dari pengambilan sampai keluar hasil adalah 90 menit

Kriteria

Inklusi Pemeriksaan laboratorium non Cito (Darah lengkap kimia darah Biasa)

Eksklusi Pemeriksaan Imunologi, dan NPP Type indikator Proses dan outcome

Numerator Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit. Denumerator Jumlah total jenis pemeriksaan

Cara

Pengukuran/Formula

Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit dibagi dengan Jumlah total jenis pemeriksaan dikali 100%

Standar _{100 %}

SumberData Hasil Pemeriksaan Tempat Pengambilan

(15)

Metode pengumpulan

data

Pengumpul Data Penanggung Jawab data unit laboratorium Frekuensi

Pengumpulan Data Harian Periode Analisa Bulanan

Rencana Analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu_{waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di} indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

External :

9. Kepatuhan Terhdapa Chlinical Pathway (CP).

Nama indikator Kepatuhan terhdapa Chlinical Pathway (CP)

Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan / LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis. Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada

(16)

dilakukan berkala setiap bulan. Kriteria

a. Inklusi Pasien rawat inap yang sudah dipulangkan. b. Eksklusi

-Type indikator Outcomes dan Proses Jenis indikator Persen (%)

Numerator Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi.

Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP. Cara

pengukuran/formula

Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi dibagi dengan Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP dikalikan 100%

Nilai ambang/standar 100 %

Sumber data _{Rekam Medis} Wilayah Pengamatan Rekam Medis Metode pengumpulan

data Observasi dan pencatatan Pengumpul data Senior officer QA

Frekuensi pengumpul

data Bulan

Periode waktu laporan _Bulanan

Renacana Analisis

Publikasi Data

Internal :

External :

10. Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap.

Nama indikator Kelengkapan resume medis pasien rawat inap

Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Tujuan

(17)

Dasar

pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012 (MKI 19.4)

Seluruh item dalam formulir resume medis rawat inap terisi dengan benar dan lengkap dalam waktu 48 jam setelah pasien pulang.

Kriteria

a. Inklusi Seluruh formulir resume medis pasien pulang rawat inap yang kembali ke unit RM dalam waktu 24 jam

b. Eksklusi

-Type indikator Outcomes dan Proses Jenis indikator Persen (%)

Numerator Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan diaudit pada hari pengembalian rekam medis.

Denumerator Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian rekam medis.

Cara

pengukuran/formula

Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan diaudit pada hari pengembalian rekam medis.dibagi dengan Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian rekam medis dikalikan 100%

Sumber data _{Rekam Medis} Wilayah Pengamatan Rawat Inap Metode pengumpulan

data Observasi dan pencatatan

Pengumpul data Penanggung jawab data unit rekam medis Frekuensi pengumpul

data Harian

Periode waktu laporan _Bulanan

Rencana Analisis

Publikasi Data

Internal :

External :

(18)

11. Kesalahan Diet Pasien.

Nama Indikator Kesalahan diet pasien Dimensi Mutu Efisiensi

Definisi operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan_{yang disajikan pada saat makan.} Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair

Kriteria

Inklusi Kasus operasi

Eksklusi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess Type Indikator Proses dan Outcome

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO). Denominator Jumlah kasus operasi.

Cara

Pengukuran/Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100%

Standar ≤ 2%

SumberData Rekam Medik FrekuensiPengumpul

anData Bulanan

Metode Pengumpulan Data

Pengumpul Data IPCN Frekuensi

Pengumpulan Data Harian Periode analisa Bulanan

(19)

Publikasi Data _{Internal :}

External :

12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS

Nama indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS Dimensi mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.

Kriteria

a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS

b. Eksklusi  Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi

dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari

Direktur.

 Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok

obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong. Type indikator _{Proses dan Outcome}

Jenis indikator _Persentase

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional Denumerator Jumlah seluruh R/

Cara

pengukuran/formula

Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional dibagi dengan Jumlah seluruh R/ dikali dengan 100%

Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi Tempat Pengambilan

Data Instalasi Farmasi Metode pengumpulan

data

(20)

Pengumpul data Staf Farmasi Frekuensi pengumpulan

data Harian

External :

13. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Non Provider BPJS

Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan formularium nasional bagi RS Non Dimensi Mutu Efisiensi

Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Tujuan Jumlah seluruh Resep

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan

daftar obat-obatan Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS

Kriteria

Inklusi Semua resep yang dilayani di RS Eksklusi

Type indikator _{Proses dan Outcome} Jenis indikator _Persentase

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS Denumerator Jumlah seluruh R/

Cara

Pengukuran/Formula

Jumlah kasus infeksi VAP dibagi jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang ventilator x 1000

Nilai Ambang/Standar 80 %

Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi Tempat Pengambilan Instalasi Farmasi

(21)

Frekuensi

PengumpulanData Harian Periode Analisa Bulanan

External :

(22)

II. INDIKATOR MUTU UNIT

1. Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan.

Nama indikator _{Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan}

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas

Fokus pelanggan

Tujuan _{1. Monitoring penundaan penagihan}

2. Pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerjasama

Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.

Kriteria a. Inklusi

Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium, hasil radiologi.

b. Eksklusi

-Type indikator Outcome Jenis indikator Persentase

Numerator Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan Denumerator Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim

dalm bulan tersebut Cara

pengukuran/formula

Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan dibagi dengan Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan tersebut dikalikan 100%

Sumber data Dokumen Tagihan Tempat Pengambilan

Data Keuangan Rawat Inap Metode pengumpulan

data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian

Pengumpul data Penanggung jawab data unit keuangan Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Renacana Analisa

Publikasi data

Internal :

External :

(23)

2. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (SKP-6)

Nama indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (SKP-6)

1.Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2.Efisiensi Biaya perawatan

3.Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4.Kesinambungan asuhan pasien

Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko jatuh

Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. 3. Assesment Ulang risiko jatuh

Asesmen Ulang risiko jatuh adalah……. 4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang

ditetapkan oleh rs. Catatan :

1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening. Kriteria

a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh

b. Eksklusi

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

Type indikator Proses dan outcome Jenis indikator Persentase

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh

Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh Cara

pengukuran/formula

Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh dibagi dengan Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

dikalikan 100% Nilai ambang/standar 100 %

Sumber data Rekam medis Tempat Pengambilan

(24)

Pengumpul data Seluruh penanggung jawab data unit rawat inap Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Renacana Analisa

Publikasi Data

Internal :

External :

3. Kejadian Pasien Jatuh (SKP-6)

Nama indikator Kejadian pasien jatuh (SKP-6)

Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Kriteria

a. Inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit b. Eksklusi

-Type indikator Proses dan outcome Jenis indikator

Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Denumerator Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Cara

pengukuran/formula

Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dibagi dengan Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100%

Sumber data Laporan Insiden dan lembar pantau Tempat Pengambilan

Data Seluruh area rumah sakit Metode pengumpulan

data

(25)

Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana Analisa

Publikasi Data

Internal :

External :

4. Verifikasi Verbal Order 1x24 Jam (SKP-2)

Nama indikator Verifikasi verbal order 1x24 jam (SKP-2) Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang harus di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam.

Kriteria

a. Inklusi Verbal order/ instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line.

b. Eksklusi

-Type indikator Proses Jenis indikator Prosentase

Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam

Denumerator Jumlah semua order / instruksi verbal. Cara

pengukuran/formula

Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam dibagi dengan Jumlah semua order / instruksi verbal dikali 100%

Sumber data RekamMedis Tempat Pengambilan

Data

Seluruh area layanan rawat inap

(26)

data timbulnya kejadian)

Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat inap Frekuensi

Renacana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

(27)

5. Kepatuhan Cuci Tangan (SKP-5)

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (SKP-5) Dimensi Mutu _Efisiensi

Tujuan 1. Untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 2. Efisiensi Biaya perawatan

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan dengan menggunkan

sabun dan air mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis alkohol/ handrub dengan menggunakan 6 langkah( WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan tangan.

5 indikasi kebersihan tangan :

1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk ruangan 2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju atau

pakaian

3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan dan Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer), kateter arteri, pemasangan

4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces, produksi drain dll

5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar pasien

Catatan: Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan

6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya

3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

(28)

a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang berada di ruang perawatan pasien dan poliklinik.

b. Eksklusi

-Type indikator Out Come dan Proses Jenis indikator _Persentase

Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi.

Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi. Cara

Pengukuran/Formula

Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi dibagi dengan Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi dikalikan dengan

Nilai Ambang/ Standar 100 %

Sumber Data Surveilans PPI Tempat Pengambilan

Data Seluruh Area Pelayanan Pasien. Metode Pengumpulan

Data

Pengumpul Data _{Penanggung Jawab IPCN} Frekuensi Pengumpulan

Data Bulan

Periode analisa Triwulan

Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

PublikasiData _Internal_:

External :

6. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Nama indikator Infeksi daerah operasi (IDO) Dimensi mutu Efisiensi

(29)

Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1

tahun jika terdapat implant. Kriteria :

a. Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang

implant.

b. Eksklusi _{Jejunostomy, ileostomy, colostomy} Type indikator Proses dan Out Come

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut

Cara

pengukuran/formula

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah

sakit dalam bulan tersebut dikalikan 100% Nilai ambang/standar _0%

Sumber data _{Rekam Medis} Tempat Pengumpulan

Data Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan Metode pengumpulan

data

Pengumpul data _IPCN Frekuensi

pengumpulan data Bulanan Periode analisa _Triwulan

Renacana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

(30)

7. Infeksi Luka Infus (Plebitis)

Nama Indikator Infeksi luka infus (Plebitis) Dimensi Mutu Efisiensi

Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).

Kriteria

a. Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.

b. Ekslusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur  Usia ≤ 1 tahun

Tipe Indikator Proses dan outcome Jenis Indikator Presentase ( % )

Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan

Denumerator Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut Cara Pengukuran

Formula

Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan dibagi dengan Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100%

Standar 100%

Sumber data Rekam Medis Pasien Tempat Pengambilan

Data Seluruh area layanan rawat inap Pengumpul Data Penanggung jawab data rawat inap Frekuensi

pengumpulan data Harian Periode analisa Triwulan

Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

(31)

8. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP-1)

Nama indikator Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1) Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. pemberian obat

2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen

5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pe mberian obat

2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pe mberian

transfusi darah dan produk darah.

4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)

Kriteria

a. Inklusi Semua pasien b. Eksklusi Semua pasien

Type indikator Proses External :

(32)

Jenis indikator Presentase

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Cara

pengukuran/formula

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar dibagi dengan Jumlah proses pelayanan yang di observasi dikali dengan 100%

Sumber data _{Lembar pantau dan laporan insiden} Tempat Pengambilan

Data Seluruh unit layanan rawat inap Metode pengumpulan

data

Pengumpul data Penanggung jawab data unit IGD Frekuensi

Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

9. Waktu Tunggu Pasien Masuk Rawat Inap

Nama Indikator Waktu tunggu pasien masuk rawat inap Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Waktu tunggu pasien masuk rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk masuk ruang rawat inap mulai pasien masuk IGD sampai diantar ke ruang rawat inap paling lama 150 menit

Kriteria

a. Inklusi Semua pasien masuk IGD yang dirawat inap b. Eksklusi

(33)

Numerator Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150 menit

Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap Cara

pengukuran/formula

Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150 menit di bagi dengan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dikalikan dengan 100%

Sumber data Rekam Medis Tempat Pengumpulan

Data IGD

Pengumpul data Penanggung jawab data unit Frekuensi pengumpul

data Harian

Periode waktu laporan Bulanan

Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

10. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Nama indikator Waktu tunggu rawat jalan Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.

Catatan:

Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.

Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis

(34)

Kriteria

a. Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik

b. Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil Type Indikator Proses

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Cara

pengukuran/formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey dibagi dengan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey dikalikan dengan 100%

Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan Tepat Pengumpulan

Data

Rawat Jalan Metode pengumpulan

data

Pengumpul data Perawat Frekuensi pengumpul

data Harian

External :

11. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Nama indikator Kecepatan respon terhadap komplain Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak

(35)

risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:

cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.

Warna Kuning:

cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.

Warna Hijau:

tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.

Kriteria Penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau

2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar

3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori

a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam

b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari

c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Kriteria

a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa b. Eksklusi

-Type Indikator Out Come Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti

Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Cara

pengukuran/formula

Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti dibagi dengan Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH dikalikan dengan 100%

Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Tempat Pengumpulan

Data Seluruh unit layanan Metode pengumpulan

data

(36)

Pengumpul data Bidang pasien safety Frekuensi pengumpul

data Harian

External :

12. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

Nama indikator Sisa makan siang pasien non diit Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.

Kriteria

a. Inklusi Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.

b. Eksklusi Pasien dengan diit. Type Indikator Out Come

Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan

Denumerator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut

Cara

pengukuran/formula

Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan dibagi dengan Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100 %

Sumber data Catatan petugas pantry ruang rawat inap Tempat Pengumpulan

Data Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif

(37)

Pengumpul data Penanggung jawab data unit gizi Frekuensi pengumpul

data Harian

Rencana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publik Data Internal :

External :

13. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

Nama indikator Pasien rehabilitasi medis yang drop out. Dimensi mutu Efisiensi

Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Tujuan

Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan.

a. Inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.

b. Eksklusi

-Type indikator Outcome Jenis indikator Presentase

Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

Cara

pengukuran/formula

Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut dikali 100%

Sumber data Buku register rehabilitasi medis Wilayah pengamatan Instalasi Rehabilitasi Medis

(38)

Pengumpul data Petugas Rehabilitasi Medis Frekuensi pengumpul

data Harian

Rencana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

14. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Nama indikator Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis

Kriteria

a. Inklusi _{Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas} rehabilitasi medis

b. Eksklusi

-Type indikator Proses Jenis indikator Persentase

Numerator _{Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis} per bulan

Denumerator _{Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan} tersebut

Cara

pengukuran/formula

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut dikali dengan 100%

(39)

Sumber data Rekam Medik Pasien

Wilayah pengamatan Instalasi Rehabilitasi Medis Metode pengumpulan

data

Pengumpul data Staf Instalasi Rehabilitasi Medis Frekuensi pengumpul

data Harian

Rencana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

15. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

Nama indikator Kesalahan diagnosa pre dan post operasi Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)

Kriteria

a. Inklusi _{Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post} operasi yang disebabkan oleh apapun

b. Eksklusi

-Type indikator Proses dan Outcome Jenis indikator Persentase

Numerator _{Insiden kesalahan diagnosis pra operasi}

Denumerator _{Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut} Cara

pengukuran/formula

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dibagi dengan Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut dikalikan 100%

(40)

Sumber data Lembar pantau dan Laporan insiden

Wilayah pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap Metode pengumpulan

data

Pengumpul data Penanggung jawab pengumpul data rehab medis Frekuensi pengumpul

data Harian

Rencana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal :

External :

16. Ketidaklengkapan Asesment Pre Anastesi

Nama indikator Ketidaklengkapan asesment pre anastesi Dimensi mutu Efisiensi

Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Kriteria

a. Inklusi _{Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan} b. Eksklusi  Pasien operasi dengan anestesi lokal

 Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostik

Type indikator Input Jenis indikator Persentase

Numerator _{Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara} lengkap per bulan