Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : M. Nevino Fachry Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 14 Juni 1992 Agama : Islam
Alamat : Jl. Sei Belutu Gg. Bilal no 29 Medan Telepon : 08116130914
Orangtua : - Ayah: Ir. Fachry Hasballah, M.sc
- Ibu : Dr. dr. Nelva Karmila Jusuf Sp.KK (K) Riwayat Pendidikan : 1. TK Mandiri Medan
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan Hormat,
Nama saya M. Nevino Fachry, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2011. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris pada Mahasiswi Angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Sumatera Utara”.
Akne vulgaris atau jerawat adalah penyakit kulit obstruktif dan inflamatif kronik pada unit pilosebasea yang sering terjadi pada masa remaja (Zanglein et al, 2008), ditandai dengan adanya erupsi komedo, papul, pustul, nodus dan kista pada tempat predileksi: muka, leher, lengan atas, dada dan punggung (Wasitaatmadja, 2011).
Jerawat umumnya timbul pada masa remaja, dapat berdampak pada segi fungsional, sosial, psikologikal, dan emosional yang pada akhirnya berdampak pada kualitas hidup penderitanya.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana kualitas hidup pasien akne vulgaris pada mahasiswi angkatan 2011 fakultas kedokteran universitas sumatera utara. Saya melakukan pengambilan data berupa pembagian kuesioner kepada saudari. Setiap data yang terdapat dalam kuesioner ini tidak akan disebarluaskan dan akan dijamin kerahasiaannya. Adapun informasi yang saya terima tersebut hanya akan digunakan sebagai data penelitian.
Partisipasi saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Jawaban yang saudari
berikan akan sangat membantu saya dalam melakukan penelitian ini. Untuk penelitian ini saudari tidak akan dikenakan biaya apapun.
Nama : M. Nevino Fachry
Alamat : Jl. Sei Belutu Gg. Bilal No. 29, Medan 20131 No.HP : 08116130914
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan.
Medan,………2014 Peneliti
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Umur : Alamat : No. Telp. :
Telah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul: KUALITAS HIDUP PASIEN AKNE VULGARIS PADA MAHASISWI ANGKATAN 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA dan saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2014
Peneliti Responden
Lampiran 4
DATA KARAKTERISTIK SUBJEKPENELITIAN DAN KUESIONER
1. Nama : 2. Umur : 3. NIM : 4. IPK :
5. Lama menderita jerawat : Kurang dari 1 tahun Lebih dari 1 tahun
6. Lokasi timbulnya jerawat pertama kali : Muka
Leher Lengan atas Dada Punggung
7. Anggota keluarga yang memiliki masalah dengan jerawat :
Kakek/ Nenek Ayah/ Ibu
8. Makanan yang berpengaruh/ memperparah jerawat anda :
Kacang Coklat
Goreng-gorengan Susu
Lain-lain (sebutkan)…..
9. Jenis kosmetik yang berpengaruh dalam timbulnya jerawat anda:
Alas bedak (foundation) Bedak
Sunscreen/ sunblock Lain-lain (sebutkan)…..
10. Di bawah ini yang sesuai dengan anda adalah:
Jerawat timbul sebelum menstruasi Jerawat timbul pada saat menstruasi
Jerawat timbul setelah dan sebelum menstruasi
Lampiran 5
KUESIONER SKINDEX-29
SEBERAPA SERING
SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR,
PERNYATAAN-1. Jerawat saya terasa sakit. 2. Jerawat saya sangat
mempengaruhi tidur saya. 3. Saya khawatir jerawat saya
bisa semakin parah.
4. Jerawat saya membuat saya sulit bekerja dan melakukan kegiatan yang saya senangi. 5. Jerawat saya mempengaruhi
kehidupan sosial saya. 6. Jerawat saya membuat saya
depresi.
7. Jerawat saya terasa
panas/sakit dan sangat perih 8. Saya cenderung takut keluar
rumah terus disebabkan jerawat saya.
9. Saya khawatir jerawat saya tergores menyebabkan parut/skar
10. Jerawat saya terasa gatal. 11. Jerawat saya mempengaruhi
kedekatan saya dengan orang yang saya cintai. 12. Saya malu dengan kondisi
jerawat saya.
13. Saya khawatir jerawat saya semakin parah.
14. Saya cenderung mengerjakan sesuatu sendirian disebabkan kondisi jerawat saya.
15. Saya kesal dengan kondisi jerawat saya.
16. Air akan mengganggu kondisi jerawat saya (mandi, cuci muka)
17. Jerawat saya membuat saya sulit menunjukkan kasih saying.
18. Jerawat saya sangat mengganggu.
lain.
20. Saya malu dengan kondisi jerawat saya.
21. Jerawat saya menjadi masalah bagi orang-orang yang saya cintai.
22. Saya frustasi dengan kondisi jerawat saya.
23. Jerawat saya sangat sensitif.
24. Kondisi jerawat saya mempengaruhi hasrat saya bergaul orang lain.
25. Saya merasa terhina dengan kondisi jerawat saya. 26. Jerawat saya berdarah. 27. Saya sangat terganggu
dengan kondisi jerawat saya.
28. Kondisi jerawat saya
mengganggu hubungan seks saya.
