LAPORAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS (RSKD)
JAKARTA
Tahun Ajaran 2013/2014 (Periode III)
Oleh:
Cahyuning Isnaini I14100109
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktek Kerja Lapang ini dengan baik. Laporan ini merupakan salah satu prasyarat dalam rangkaian kegiatan Praktek Kerja Lapang mahasiswa program studi Ilmu Gizi, Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia. Penulis banyak mendapat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak dalam penyelesaian laporan ini. Oleh karena itu, pada kesempatan ini dengan kerendahan hati disertai rasa tulus ikhlas, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Dr. Rimbawan, selaku dosen pembimbing PKL.
2. dr. Ririn Hariani, Sp. GK, selaku Kepala Instalasi Gizi RS Kanker Dharmais, Jakarta.
3. Fauzatun Hadiyanti, AMG selaku pembimbing utama PKL; dan tim ahli gizi RSK Dharmais yaitu ibu Dessy Wulandari, SST; Ibu Arifah Mujiharti, AMG; Citra Bunga Kharisma, AMG; Rahmatia Risdha, AMG; Ratna Supriastuti, SST; Dina Triswaningrum, AMG; Umi Hidayati, AMG; Taurisyanto Dwi Yuzani, AMG; Pak Saman; dan Pak Iyo sebagai
pembimbing lapangan yang ikut membimbing dan memberikan masukan bagi penulis selama kegiatan PKL.
4. Seluruh pegawai pantry RS Kanker Dharmais Jakarta.
5. Pasien dan keluarga rawat inap RS Kanker Dharmais yang telah bersedia bekerjasama dengan penulis.
6. Teman-teman PKL Periode III RS Kanker Dharmais Jakarta (Yessy N, Rekyan Hanung P, I Kadek A H, dan Putu Rossi T L).
Semoga Allah SWT memberikan imbalan yang berlipat ganda kepada mereka atas segala amal kebaikan dan ketulusannya. Penulis menyadari bahwa penulisan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, Penulis akan senang hati menerima segala kritik dan saran demi tercapainya hasil yang lebih baik. Dengan segala kerendahan hati, Penulis berharap semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi seluruh pihak dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan pada umumnya dan ilmu Gizi pada khususnya.
Bogor, Juli 2014
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Salah satu faktor penentu keberhasilan pembangunan nasional suatu bangsa adalah tersedianya sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas. Sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas dicirikan dengan fisik yang tangguh, mental yang kuat, dan kesehatan yang prima. Status gizi akan menjadi optimal bila tubuh memperoleh cukup zat gizi. Asupan zat gizi yang baik bagi pasien rawat inap di rumah sakit sangat diperlukan untuk membantu mempercepat proses penyembuhan pasien, memperpendek lama hari rawat, mencegah timbulnya komplikasi, menurunkan mortalitas dan morbiditas, yang pada akhirnya dapat menghemat biaya pengobatan.
Masalah gizi di rumah sakit tidak bisa digeneralisasikan karena setiap pasien memiliki keunikan masing-masing. Risiko kurang gizi dapat timbul seiring adanya penyakit terutama untuk pasien dengan komplikasi penyakit saluran pencernaan. Selain itu, asupan energi yang tidak adekuat, lama perawatan, dan diet khusus dapat menjadi salah satu faktor risiko terjadinya hospital malnutrition. Praktik asuhan gizi di rumah sakit perlu dilakukan sebagai pendidikan program sarjana gizi. Hal ini juga didorong SK Menkes No. 374 tahun 2007 tentang Standar Profesi Gizi yang mampu menjadi pengelola tata laksana/ asuhan/ pelayanan gizi di Rumah Sakit. Kegiatan praktik kerja lapang di rumah sakit diharapkan dapat menjadi proses pembelajaran bagi seorang calon ahli gizi dalam mempersiapkan dirinya.
Tujuan
Tujuan Umum
Kegiatan Praktik Kerja Lapang (PKL) bertujuan untuk memahami proses asuhan gizi pada pasien dengan kasus bedah kanker ovarium residif dengan tindakan relaparotomi adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari kegiatan Praktik Kerja Lapang di RS Kanker Dharmais Jakarta antara lain:
1. Mempelajari gambaran umum penyakit dengan kasus bedah kanker ovarium residif dengan tindakan relaparotomi adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
3. Menetapkan diagnosis gizi pada penyakit dengan kasus bedah kanker ovarium residif dengan tindakan relaparotomi adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
4. Melakukan rencana intervensi serta implementasi pada penyakit dengan kasus bedah kanker ovarium residif dengan tindakan relaparotomi adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
5. Melakukan pemantauan dan mengevaluasi penatalaksanaan dengan kasus bedah kanker ovarium residif dengan tindakan relaparotomi adesiolisis berat dan histerektomi total dengan kolostomi; penyakit dalam dengan kanker serviks dengan nefrostomi lepas, kolostomi, urostomi, ileustomi, obstruksi kolon, riwayat diabetes mellitus tipe 2; dan kasus penyakit anak dengan Acute Lymphoblastic Leukemia.
PENATALAKSAANAAN GIZI PADA KASUS
Praktik Kerja Lapang mahasiswa Departemen Gizi Masyarakat Institut Pertanian Bogor merupakan salah satu bentuk kegiatan pembelajaran langsung terutama di instalasi gizi Rumah Sakit Kanker Dharmais. Kegiatan ini dilaksanakan selama 3 minggu dengan melakukan penatalaksanaan diet pada kasus penyakit dalam, bedah mayor, dan pasien anak. Kegiatan yang dilakukan pada tiap kasusnya adalah menilai status gizi pasien melalui Subjective Global Assessment, data antropometri, laboratorium, klinik, riwayat gizi, dan data penunjang lainnya. Kemudian dilakukan pelayanan dietetik dengan mengetahui kebutuhan gizi pasien dan diaplikasikan dalam bentuk menu. Menu yang direncanakan sebelumnya dikonsultasikan terlebih dahulu dengan ahli gizi Rumah Sakit Kanker Dharmais dengan mempertimbangkan kemampuan saluran pencernaan pasien, kebutuhan gizi, dan sosial ekonomi pasien.
Evaluasi terhadap penerimaan pasien dilakukan sekaligus monitoring. Kegiatan ini dilakukan untuk dapat meningkatkan kinerja pelayanan gizi terhadap pasien. Monitoring dan evaluasi dilakukan selain dengan wawancara pasien langsung juga dengan memperhatikan data pemeriksaan pada rekam medik pasien. Selain itu juga dilakukan konseling gizi kepada pasien secara tatap muka langsung dan juga diadakan penyuluhan gizi kepada penjaga pasien secara masal di ruang tunggu pasien RSK Dharmais.
PENATALAKSANAAN GIZI PADA KASUS BEDAH KANKER
OVARIUM RESIDIF DENGAN TINDAKAN RELAPAROTOMI
ADESIOLISIS BERAT DAN HISTEREKTOMI TOTAL
DENGAN KOLOSTOMI
A.GAMBARAN UMUM, ETIOLOGI, DAN PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Gambaran Umum Penyakit
Diagnosis medis pasien pada saat kunjungan awal tanggal 21 Maret 2014 adalah kanker ovarium residif. Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien adalah relaparotomi staging, pemeriksaaan potong beku atau Vries Coupe ( VC ) untuk penegakkan diagnosis tumor dan pemasangan alat Double J Stend. Protokol bedah yang dilakukan pada pasien tanggal 28 Maret 2014 adalah relaparotomi adesiolisis berat debulki tumor ovarium, histerektomi total dan ligasi arteri hipogastrik bilateral dan kolostomi.
Kanker ovarium merupakan pertumbuhan sel yang tidak terkendali pada ovarium. Pemeriksaan kanker ovarium dapat dilakukan dengan kombinasi tes CA-125 dan HE4 untuk meningkatkan keakuratan hasil. Kanker diawali dengan tumor, ada yang bersifat benignant yang menyebar ke seluruh bagian ovarium. Tumor yang telah menyebar tersebut dapat ditangani dengan mengambil seluruh bagian ovarium maupun sebagian ovarium yang mengandung sel kanker. Kanker ovarium terbagi menjadi 3 jenis:
Epithelial tumors: Tumor ini dimulai dari sel yang berada di permukaan paling luar dari ovarium. Kebanyakan tumor ovarium adalah tumor epithelial.
Germ cell tumors: Tumor berawal dari sel yang memproduksi sel telur.
Stromal tumors: Tumor berawal dari sel yang berfungsi menopang ovarium dan memproduksi hormon (American Cancer Society 2014).
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan saluran pembuangan feses (stoma) baru di bagian kolon dengan menghilangkan bagian rektum dan anus. Usus besar atau kolon terutama bertanggung jawab untuk menyimpan sisa-sisa metabolisme, menyerap air, menjaga keseimbangan air, dan mengabsorbsi beberapa vitamin seperti vitamin K (Rolfes et al 2008).
Etiologi Penyakit
Penyebab kanker belum jelas akan tetapi faktor risiko kanker ovarium adalah usia yang bertambah, obesitas, tidak mau menyusui, bedah ginekolog, obat obatan kesuburan, terapi hormon, dan genetik (Hurst et al 2008).
Patofisiologi Penyakit
Kemudian sel tumor mengalami masa progresi, sel akan beragregasi dan tumbuh dan mampu berkembang ke organ lain yang ada di sekitarnya. Setelah itu, sel kanker akan bermetastasis atau menyebar ke sel-sel lainnya sehingga tumbuh abnormal. Kanker ovarium ditandai dengan nyeri pada bagian pinggang dan abdomen, perut terasa cepat penuh saat makan, kembung / perut terasa penuh, anyang-anyangan, konstipasi, dan keluar darah banyak saat haid (Mahan et al 2008).
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Nomor MR : 16.40.03 Tanggal Lahir : 18 Juni 1974
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamatan SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 21 Maret 2014
Tanggal Kasus : 26 Maret 2014 – 4 April 2014 Ruangan/Kelas : 506 / III
Diagnosa Medis : Kanker Ovarium Residif Gambaran Umum Kasus:
Ny. O berasal dari Malang, datang ke RSK Dharmais pada tanggal 21 Maret 2014 diantar keluarga dengan keluhan tidak bisa BAB, nyeri bagian abdomen dan tidak bisa BAB sejak 17 Maret 2014. OS mendapatkan diagnosis utama medis kanker serviks (pre-operasi), sehingga diperlukan tatalaksana diet yang utama dilakukan pada OS adalah diet pra-bedah. OS diberikan tindakan berupa relaparotomi, histerektomi, dan kolostomi sehingga diet utama yang diberikan adalah diet pasca-bedah dan diet kolostomi. Kolostomi dilakukan karena pada saat operasi OS baru ditemukan adanya obstruksi kolon sehingga perlu ada bagian kolon OS yang diambil.
C. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Proses asuhan gizi terstandar merupakan metode pemecahan dalam pembuatan keputusan untuk menangani berbagai masalah berkaitan dengan gizi yang dilakukan oleh dietisien. Proses asuhan gizi terstandar terdiri dari assesmen, diagnosis, intervensi, dan monitoring evaluasi.
ASESMEN GIZI
Assesmen gizi merupakan tahap untuk mengumpulkan data, verifikasi, dan interpretasi data secara sistematis yang digunakan sebagai data yang dibutuhkan untuk identifikasi masalah gizi, penyebab dan tandanya.
Antropometri
Pemeriksaan berat badan dan tinggi badan diperoleh dari rekam medik RSKD dengan data tinggi badan adalah 157 cm dan berat badan 40 kg. Dalam penentuan status gizi OS, diperlukan data berat badan dan tinggi badan. Berdasarkan hasil pengukuran saat OS masuk RS, didapatkan data-data berat badan dan tinggi badan OS di bawah ini.
Indeks Massa Tubuh (IMT) Os :
:
Status Gizi : 16.22 kg/m2 (gizi kurang) Berat Badan Ideal (BBI) : (TB – 100) – 10%
: (157 – 100) – 5.7 kg : 51.3 kg (Brocca)
Setelah operasi, OS dalam keadaan bedrest dan terpasang kolostomi. Berat badan diestimasi menggunakan LILA. Nilai LILA OS adalah 21 cm..
Skor status gizi berdasarkan LILA : 71.6 (Gizi Kurang) Berat badan berdasarkan LILA : 40.7 kg
Biokimia
Data Biokimia Pre-Op
Pada tanggal 2 Januari 2014, OS menjalani uji deteksi kanker ovarium Cancer Antigen (CA-125) hasilnya di atas nilai rujukan (< 35 U/mL) yaitu 1346.4 U/mL dan pemeriksaan Human Epididimis Protein (HE 4) (≤70 pmol/L) dengan nilai pemeriksaan 4819.6 sehingga didiagnosis kanker ovarium. Data biokimia OS merupakan data pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada hari pertama OS masuk RSK Dharmais. Data laboratorium biokimia di bawah ini diambil pada tanggal 21 Maret 2014.
Tabel 1 Data biokimia OS tanggal 21 Maret 2014
Nilai
Laboratorium Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 6.5 12 – 16 g/dL Rendah
Leukosit 11.08 5 – 10 103/µL Tinggi
Trombosit 121 150 – 440 103/µL Rendah
Hematokrit 21.0 37 – 43 % Rendah
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Data Biokimia Post-Op
Os mendapat tindakan operasi pada pukul 15.00 WIB tanggal 28 Maret 2014. Pasca operasi, OS menjalani pemeriksaan laboratorium di RSK Darmais pada tanggal 29 Maret 2014. Data pemeriksaan laboratorium pasca operasi ini digunakan juga sebagai monitoring nilai biokimia OS. Data biokimia OS pasca bedah disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 2 Data biokimia OS tanggal 29 Maret 2014
Nilai
Laboratorium Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 9.75 12 – 16 g/dL Rendah
Leukosit 9.16 5 – 10 103/µL Tinggi
Trombosit 161 150 – 440 103/µL Normal
Hematokrit 20.6 37 – 43 % Normal
Kimia Klinik Fungsi hati
Albumin 2.8 3.2 – 5.2 g/dL Rendah
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Data biokimia hematologi menunjukkan adanya perbaikan nilai hasil lab walaupun hemoglobin dan leukosit masih belum normal. Data kimia klinik fungsi hati OS menunjukkan hipoalbumin yang merupakan penanda OS mengalami malnutrisi sehingga kadar albumin menurun.
Klinis dan Fisik
Pemeriksaan klinis dan fisik bertujuan untuk mengetahui ciri khas penyakit secara fisik dan klinis dan juga mengetahui penyakit penyerta lainnya melalui tanda dan gejala yang ditimbulkan.
Klinis/Keluhan Penyakit Pre-Op
OS masuk ke RS tanggal 21 Maret 2014 dengan rencana tindakan laparotomi staging + VC + DJ Stend. OS masuk RS dengan kesadaran compos mentis, kondisi umum lemah, OS mengeluh nyeri di perut.
Klinis/Keluhan Penyakit Post-Op
OS masuk ke ICU pasca operasi tanggal 28 Maret 2014 sore sampai dengan 31 maret 2014 pagi. Setelah dari ICU, OS dipindahkan ke ruang rawat kelas III lantai 5. Pasca operasi, OS mengeluh nyeri pada luka operasi, kondisi lemah, kesadaran compos mentis.
Pemeriksaan Fisik Pre-Op
Pada hari pertama pengamatan, OS diukur vital sign. Hasil pengukuran tersebut ada pada Tabel 3 di bawah ini.
Tabel 3 Hasil pemeriksaan klinis pre-operasi (26 Maret 2014) Jenis pemeriksaan Satuan Hasil pemeriksaan Keterangan
Tekanan Darah mmHg 130/70 Normal
Nadi kali/menit 90 Normal
Pernapasan kali/menit 22 Normal
Suhu 0C 37 Normal
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Berdasarkan hasil pemeriksaan, tanda vital OS masih tergolong normal.
Pasca pembedahan, OS kembali ke ruangan lantai 5 pada tanggal 31 Maret 2014. OS diukur vital sign. Hasil pengukuran tersebut ada pada Tabel 4.
Tabel 4 Hasil pemeriksaan klinis (31 Maret 2014)
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Pemeriksaan Keterangan Tekanan Darah Post-Op mmHg 130/70 Normal
Nadi kali/menit 86 Normal
Pernapasan kali/menit 20 Normal
Suhu 0C 36.3 Normal
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014 Pemeriksaan tanda vital OS berada pada nilai normal.
Subjective Global Assesment
Subjective Global Assessment (SGA) berfungsi untuk menentukan tindakan gizi apa yang akan dilakukan pada tahap berikutnya. Berikut ini hasil wawancara SGA Os.
Tabel 5 Penilaian Subjective Global Assessment Pre-Operasi Post-Operasi
Indikator Masalah Gizi Ya Tidak Jenis Perubahan Ya Tidak Jenis Perubahan Perubahan BB √ Penurunan 10
fungsional √ - √ Ambulatory, berdiri harus dibantu Kehilangan lemak perubahan berat badan OS yang signifikan, perubahan gastrointestinal dimana OS mengalami mual, muntah dan nyeri perut, dan perubahan asupan makanan pada saat post operasi.
Riwayat Gizi
Riwayat Gizi Pre-Operasi
Os memiliki kebiasaan sedikit makan pada waktu pagi hari. OS belum pernah mengikuti pelatihan atau penyuluhan terkait gizi. OS tidak memiliki pantangan makanan. OS tidak terbiasa berolahraga. Semasa sehat, OS kurang menyukai makan sayuran namun semenjak klaim penyakit, OS mulai mengubah pola makannya. Berikut ini riwayat makanan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Tabel 6 Riwayat Makanan OS SMRS
Waktu Makan Makanan
buncis ½ P, Teh manis 1 P Selingan 1 Kue bolu 1 P, Pisang 1 P, Susu 1 P
Siang Nasi ½ P, Sayur Bayam ½ P, Tempe goreng 1 P, Susu 1 P
Malam Bubur ½ P, Telur Rebus 1 P
Berdasarkan Tabel 6, konsumsi OS SMRS banyak mengandung karbohidrat. Kecukupan energi OS masih defisit, belum memenuhi kebutuhan Os. Kebutuhan gizi OS SMRS berdasarkan kondisi OS saat diduga menderita kanker dapat dihitung sebagai berikut.
Kebutuhan Gizi OS SMRS
AMB =
=
= 655 + 384 + 266.9 – 183.3 = 1122.6
Kebutuhan Energi = = =
Kebutuhan protein = 1.5 g x BBa = 60 g
Kebutuhan lemak = 20% x kebutuhan energi = 42 g
Kebutuhan karbohidrat = Sisa kebutuhan Energi =
= 317 g
Tingkat kecukupan gizi OS diperoleh dengan membandingkan konsumsi OS dengan kebutuhan gizi OS dalam persen. Perbandingan kebutuhan zat gizi OS SMRS dengan konsumsi OS SMRS disajikan dalam tabel di bawah ini.
Tabel 7 Tingkat kecukupan gizi OS SMRS
Zat Gizi Kebutuhan Konsumsi Kecukupan (%) Kategori Energi (Kal) 1886 1223 64.85 Defisit berat
Protein (g) 60 67 112 Lebih
Lemak (g) 42 72.4 172
Karbohidrat (g) 317 122 38.4
Berdasarkan Hardinsyah & Martianto (1989), TKE OS hanya mencukupi 64.85% kebutuhan energi dan dapat dikategorikan defisit berat. Tingkat kecukupan protein OS dikategorikan berlebih, begitu juga dengan lemak. Akan tetapi kebutuhan karbohidrat OS tidak terpenuhi oleh konsumsi Os. Hal ini disebabkan karena pengetahuan gizi OS masih kurang sehingga pemilihan makanan hanya yang diinginkan OS saja.
Riwayat Diet Post-Op
Obat-obatan parenteral yang diberikan saat OS belum operasi adalah Clinimix, Asering Pro Balance, D5%, dan Aminofluid. Setelah dioperasi. OS tidak dapat beraktivitas seperti sebelum dibedah. OS hanya bedrest karena nyeri luka operasi yang dirasakan OS. Tabel asupan zat gizi OS pada tanggal 28 Maret 2014 terdapat pada Tabel 8.
Tabel 8 Asupan diet OS D-Op
28 Maret 2014 (D-Op)
Energi (Kal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
Parenteral RS 1120 39 0 275
Kebutuhan 1481 60 31 240.7
TKG (%) 69.5 65 0 114.3
Kategori Defisit ringan Defisit berat
Pada tanggal 28 Maret 2014, OS hanya diberi asupan gizi berupa parenteral infus. Menurut Hardinsyah dan Martianto (1989), tingkat kecukupan gizi energi tersebut sangat rendah bahkan dikategorikan defisit ringan. Kecukupan protein OS juga sangat rendah dan digolongkan defisit berat. Asupan lemak OS tidak ada sama sekali, di sisi lain asupan karbohidrat OS normal. infus yang diberikan pada OS adalah Aminofluid dengan instruksi 1000ml/24 jam, Kandungan infus Aminofluid adalah energi 420 Kal, protein 30 gram, dan karbohidrat 75 g, dan tidak terdapat asupan lemak. Infus lainnya adalah Asering pro balance dengan instruksi 1000ml/24 jam yang tidak mengandung kalori, hanya mengandung elektrolit. OS diberikan Clinimix dengan instruksi 1000ml/24jam dengan kandungan energi 500 kkal dan karbohidrat 24 gram. Selain itu, OS masih dipasang infus D5 dengan sebanyak 500 cc dengan kandungan energi 200 kkal dan karbohidrat 50 gram. Keempat jenis infus ini masing-masing memenuhi volume instruksi yang diberikan dokter per harinya.
Riwayat Personal Sosial Budaya
OS merupakan tamatan SD dan sudah menikah. OS termasuk golongan menengah ke bawah dan tidak bekerja. OS dirawat di kelas 3 dengan biaya sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS pernah datang ke Rumah Sakit dengan diagnosis tumor padat ovarium dengan bagian kistik dupleks curiga ganas dengan perlengketan. OS diberikan tindakan operasi laparotomi dan suboptimal debulking massa tumor ovarium. Massa tumor yang diangkat berukuran 4 cm dan 5 cm. Tanggal 18 Desember 2013, OS didiagnosis mioma uteri dengan endometriosis. Riwayat operasi kista ovarium setinggi 2 jari bawah pusat.
cm, parailiaka kanan diameter 1.4 cm, parailiaka kiri diameter 1cm, paraaorta diameter 1.2 cm, tampak fluid collection minimal di cul de sac.
Obat-obatan Os
Beberapa obat memiliki efek samping tertentu pada tubuh. Berikut ini obat-obatan yang diberikan pada OS selama di rumah sakit. Obat-obatan OS diberikan dengan cara parenteral.
Tabel 9 Jenis obat yang diberikan kepada OS
Jenis Obat Kegunaan Efek Samping
Meropenem (antiinfeksi- antibakteri-betalaktam)
Antibiotik, Antibakteri Gangguan pembuluh darah perifer, sakit kepala, nyeri, ruam, diare, mual muntah, konstipasi, anemia.
Mual, sakit kepala, anoreksia, diare, nyeri epigastrum, konstipasi.
Vitamin K
(suplemen) Suplemen pendukung mempercepat pembekuan darah
Iritasi lambung, kolik usus, mual, muntah, diare, mengantuk, pusing, sakit kepala, penglihatan kabur, vertigo, dispepsia
(Suplemen) Suplemen pendukung penyembuhan luka operasi
Diare, nyeri otot, pusing, ruam kulit, nausea, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih
Ondansentron
Menurut data yang terdapat pada Tabel 9, pemberian obat yang dapat berinteraksi dengan obat lainnya adalah pemberian obat meropenem, metrodinazol, dan asam mefenamat yang dapat menyebabkan mual dan muntah. Penanggulangan mual dan muntah diberikan obat ondansentron. Tatalaksana diet pasca bedah harus memperhatikan asupan vitamin B, vitamin C, dan vitamin K dalam membantu mempercepat pembekuan darah dan percepatan proses penyembuhan luka, karena asupan diet secara oral diprediksi tidak akan mencukupi kebutuhan vitamin ini, maka pemberian vitamin ini dilakukan secara suntik parenteral.
DIAGNOSIS GIZI PRE-OPERASI
- Peningkatan energi ekspenditur (NI.1.2) berkaitan dengan katabolisme tinggi akibat kanker ovarium ditandai oleh penurunan berat badan sebesar 10 kg selama 6 bulan (IMT saat ini 16.22)
- Asupan serat tidak adekuat (NI.5.8.4) berkaitan dengan sikap memilih-milih makanan terutama sumber serat ditandai oleh sulit BAB selama 3 hari.
DIAGNOSIS GIZI POST_OPERASI
- Utilitas zat gizi terganggu (NC.2.1) berkaitan dengan pembuatan jalur kolostomi yang ditandai dengan keadaan lemah dan juga anemia (nilai Hb = 11.5)
- Asupan dari parenteral yang tidak adekuat (NI. 2.3) berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan zat gizi untuk penyembuhan luka pasca operasi ditandai dengan rasa lemah dan sulit meningkatkan berat badan
- Kurang dapat menjaga diri (NB. 1. 4) berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang pangan dan gizi ditandai dengan menolak memakan makanan sumber protein.
INTERVENSI GIZI
Perencanaan Pre-Op (Diet Pra Bedah) Tujuan
Mengusahakan agar status gizi OS dalam keadaan optimal pada saat pembedahan sehingga tersedia cadangan untuk mengatai stress dan penyembuhan luka. Diet tinggi serat diberikan karena adanya keluhan tidak BAB selama 3 hari.
Syarat Diet
Syarat Diet Pra Bedah menurut Almatsier (2006) adalah sebagai berikut: 1. Energi cukup
2. Protein tinggi 1.0-1.5 g/Kg BB
3. Lemak cukup, 15% – 25% dari energi kebutuhan total. 4. Karbohidrat cukup, sisa dari kebutuhan Energi
5. Vitamin cukup, terutama vitamin B, C, dan K, bila perlu tambahkan suplemen.
Berdasarkan Kondisi OS
OS memiliki tingkat stres metabolik kanker dan OS dapat bermobilisasi semampunya. OS membutuhkan energi yang cukup dan protein tinggi 1.5 g/kg BB untuk mengatasi stres pembedahan serta cadangan untuk mempercepat penyembuhan luka. OS mengalami anemia sehingga asupan makanan sumber zat besi perlu diperhatikan.
Preskripsi Diet
Kebutuhan Gizi Pre-Op
AMB =
=
= 655 + 384 + 266.9 – 183.3 = 1122.6
Kebutuhan Energi = = =
Kebutuhan protein = 1.5 g x BBa = 60 g
Kebutuhan lemak = 20% x kebutuhan energi = 42 g
Kebutuhan karbohidrat = Sisa kebutuhan Energi =
= 317 g Jenis, Indikasi, dan Lama Pemberian Diet
OS akan menjalani tindakan laparotomy staging yaitu kasus bedah minor atau kecil elektif. OS diberikan makanan biasa tinggi serat dengan rute oral. Frekuensi makan 3 x makanan utama dan 2 x selingan. Berdasarkan persetujuan dokter, OS diperbolehkan makan dengan konsistensi biasa. OS harus dipuasakan sebelum menjalani operasi. OS dipuasakan sejak pukul 17.00 pada hari Kamis 27 Maret 2014 dan diberikan tindakan operasi pukul 15.00 hari Jumat 28 Maret 2014.
Perencanaan Post-Op
Diet yang diberikan setelah tindakan bedah adalah diet pascabedah dan diet kolostomi. Kedua diet tersebut diberikan dengan cara bertahap sesuai kemampuan pasien dari mulai pemberian parenteral saja, air minum, makanan saring, makanan lunak, dan makanan biasa. Waktu pemberian tergantung pada kondisi pasien. Terapi diet yang diberikan pada pasien kolostomi tergantung pada panjang kolon yang dipotong dan panjang ileum yang masih ada. Pasien dengan kolostomi umumnya sensitif dengan bau feses, produksi gas yang berlebihan, dan diare (Rolfes 2008).
Tujuan
Mengupayakan agar status gizi OS segera kembali normal untuk mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh pasien. Memberikan makanan dengan konsistensi mudah dicerna karena OS dibuat saluran kolostomi.
- Energi cukup
- Protein 1.5 g/Kg BB
- Karbohidrat 60-70% Energi - Lemak sisa dari total Energi
- Suplemen vitamin dan mineral terutama vitamin A, B12, C, K, Fe, dan Zn
- Cukup cairan
- Puasa 48 jam diberikan nutrisi parenteral dilanjutkan air putih - Makanan bertahap dari saring, lunak, ke makanan biasa
- Serat rendah dengan sumber utama serat pektin untuk melunakkan feses
- Air minum minimal 8 gelas untuk menghindari dehidrasi
- Makanan dikunyah dengan baik agar tidak terjadi obstruksi stoma - Batasi makanan yang menimbulkan bau seperti alkohol, brokoli, kol,
telur, ikan, bawang (Rolfes 2008)
Berdasarkan Kondisi OS
OS tidak dapat beraktivitas seperti keadaan sebelum bedah sehingga hanya bedrest. Stres metabolik kanker yang diderita OS masih termasuk ringan. OS membutuhkan energi yang cukup dan protein tinggi 1.5 g/kg BB untuk mempercepat penyembuhan luka. Pemasangan kolostomi memerlukan penanganan lebih yaitu hindari bumbu yang merangsang, sayuran mentah dan buah asam, hindari makanan dan minuman yang menimbulkan bau dan gas, beri makanan sumber pektin (pisang, tempe, apel, wortel), dan makanan dikunyah dengan baik.
Preskripsi Diet
Kebutuhan Gizi Post-Op
AMB =
=
= 655 + 384 + 266.9 – 183.3 = 1122.6
Kebutuhan Energi = = =
Kebutuhan protein = 1.5 g x Bba = 1.5 g x 40 = 60 g
Kebutuhan karbohidrat = 65% x Kebutuhan energi = 65% x (1481Kal/4Kal) = 240.7 g
Kebutuhan lemak = Kebutuhan Energi – (Kebutuhan protein, lemak, karbohidrat)
Jenis, Indikasi, dan Lama Pemberian Diet Diet Pasca-Bedah I (DPB I)
OS dengan tindakan bedah minor diberikan diet ini setelah OS sadar atau rasa mual hilang. Cara pemberian diet ini yaitu pemberian makanan cair jernih seperti air putih, teh manis, atau cairan lainnya secara bertahap sesuai dengan kemampuan pasien. Selain itu pasien diberikan makanan parenteral sesuai dengan kebutuhan. Diet ini diberikan bisa sampai 1 minggu post operasi untuk mengistirahatkan saluran pencernaan Os, tergantung pada keadaan OS terutama saluran pencernaan OS karena OS baru saja dipasang kolostomi.
Diet Pasca-Bedah IV (DPB IV)
Pemberian Diet Pasca-Bedah IV diberikan pada pasien pasca-bedah minor setelah pemberian Diet Pasca-Bedah I. Makanan yang diberikan berupa makanan saring. Makanan saring diberikan untuk satu sampai tiga hari sesuai kemampuan OS untuk menelan. Setelah itu, ketika pasien mampu, makanan yang diberikan berupa makanan lunak dengan 3 kali makanan utama dan 2 kali makanan selingan. Makanan yang tidak dianjurkan dalam pemberian diet ini adalah makanan dengan bumbu tajam dan minuman yang mengandung karbondioksida (CO2).
Implementasi
Kegiatan melaksanakan perencanaan yang telah dibuat.
Implementasi Pre-Operasi
Menu yang diberikan pra-bedah di RSK Dharmais dalam sehari adalah nasi biasa tinggi serat. Buah yang biasa diberikan adalah pepaya. Menu utama diberikan 3 kali dan selingan dua kali. Setelah itu OS dipuasakan oral menjelang operasi. Berikut ini contoh menu sehari OS.
Tabel 10 Contoh menu sehari OS
Waktu
70 102,06 8,064 7,245 0,441
Snack Kroket Kroket 50 167,5 2,6 1,75 35,25
Siang Nasi Nasi biasa
198 352,44 4,158 0,198 80,388
Lapis daging fillet
Daging 37 76,59 6,956 5,18 0
minyak 5 45,1 0 5 0
43 55,04 2,408 4,816 0,516
Tumis labu siam
labu siam 60 12,948 0,2988 0,0498 3,3366
Waktu
70 102,06 8,064 7,245 0,441
Pepaya pepaya 108 49,68 0,54 0 13,176
Snack siang
Bolu bolu kukus
30 109,4 1,78 0,26 24,86
malam Nasi nasi biasa 127 226,06 2,667 0,127 51,562 Soto
Daging
soto daging
31 39,68 0,806 2,914 2,542
Perkede l goreng
kentang 34 28,22 0,68 0,034 6,494
minyak 3 27,06 0 3 0
Toge rebus
toge 12 2,76 0,348 0,024 0,492
Pisang pisang 138 102,46 5
1,242 0,207 26,703
Total Ketersediaan Zat Gizi 1649,1 63 pengetahuan pemilihan bahan pangan yang tepat untuk mengoptimalkan status gizi OS berkaitan dengan peningkatan stres metabolik kanker yang diderita OS. Motivasi diberikan agar OS makan dengan cukup.
Implementasi Post-Op
Pemberian diet pasca bedah diberikan secara bertahap mulai dari nutrisi parenteral, sehingga tidak disediakan ketersediaan makanan oral dari RS. H+1 operasi OS dipuasakan oral, hanya diberikan total parenteral cair. H+2 hingga H+6 post operasi OS diberikan air putih dan parenteral. H+7 sore OS sudah diperbolehkan menerima makanan oral berupa makanan saring.
Edukasi Gizi Post Operasi
Memberikan edukasi gizi kepada OS untuk meningkatkan pengetahuan pemilihan bahan pangan yang tepat untuk mengoptimalkan status gizi OS berkaitan dengan keadaan pascabedah OS dan diet kolostomi agar ketika di rumah pun OS bisa tetap menjaga asupan gizi. Motivasi diberikan agar OS tidak malu atau jijik dengan adanya pemasangan kolostomi.
MONITORING DAN EVALUASI Perkembangan Biokimia
Pemantauan perubahan data laboratorium dilakukan terkait hematologi dan fungsi hati. Pemantauan nilai laboratorium dilakukan dari tanggal 25 Maret 2014 (hari OS masuk rumah sakit) hingga tanggal 1 April 2014 (hari +4 pasca tindakan bedah) terdapat dalam Tabel 11 di bawah ini.
Tabel 11 Perkembangan biokimia OS selama 10 hari pengamatan
Leukosit 5-10 103/
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Berdasarkan pemantauan hasil laboratorium sejak tanggal 25 Maret 2014 (hari ke-3 menjelang tindakan bedah), nilai hematologi OS masih tidak normal pada nilai hemoglobin (rendah), leukosit (tinggi), dan hematokrit (rendah). Nilai hematokrit dan hemoglobin yang rendah merupakan indikator anemia yang kemungkinan disebabkan karena kehilangan banyak darah. Rencana tindakan operasi OS dilakukan pada 26 Maret 2014 akan tetapi melihat hasil lab hematologi yang belum baik maka operasi ditunda dan OS diberikan transfusi darah PRC (Packed Red Cell) sebanyak 280 cc. Nilai hematologi OS membaik pada tanggal 27 Maret 2014 karena transfusi tersebut, kemudian OS diberikan transfusi kembali pada tanggal 27 dan 28 Maret 2014 sebanyak masing-masing 290 cc dan 220 cc menjelang OS diberikan tindakan bedah.
Setelah operasi, nilai hemoglobin dan hematokrit OS kembali menurun drastis namun nilai leukosit dan trombosit normal. Tindakan transfusi darah dilakukan kembali sehingga nilai hemoglobin OS meningkat. Transfusi darah diberikan pada H+2 operasi dan H+3 operasi. Nilai hematologi OS membaik selain karena transfusi juga dukungan dari parenteral yang mengandung asam amino sehingga dapat segera diserap tubuh dan mendukung pembentukan sel darah merah. Pemeriksaan fungsi hati OS dilakukan setelah OS menjalani operasi. Pemeriksaan fungsi hati menunjukkan kadar albumin dan protein total masih di bawah normal. Hal ini menandakan kemungkinan malnutrisi pada Os.
Perkembangan Klinis/Fisik
Selama hari pengamatan, kesadaran OS compos mentis. Sebelum diberikan tindakan operasi, OS merasa nyeri bagian abdomen dan keadaan umum OS lemah. Pemeriksaan klinis dan fisik OS dipantau sejak D-2 pembedahan. Pemeriksaan klinis yang diperiksa meliputi tanda vital OS. Pemeriksaan fisik meliputi keluhan yang dialami Os. Tabel 12 di bawah ini merupakan data tanda vital OS dan fisik selama 10 hari pengamatan.
berkurang D + 3 Post Op 31 Maret 2014 130/70 86 20 36.3 Lemah, nyeri, mual D + 4 Post Op 1 April 2014 130/80 92 20 37 Lemah D + 5 Post Op 2 April 2014 110/70 78 18 35.2 Lemah D + 6 Post Op 3 April 2014 100/70 84 20 36.3 Lemah D + 7 Post Op 4 April 2014 120/70 108 22 37 Lemah
Tabel 12 Vital sign klinis OS selama 10 hari pengamatan
Berdasarkan data Tabel 12, tekanan darah OS cenderung tidak stabil namun berada pada rentang normal. frekuensi nadi OS tidak stabil namun selama hari pengamatan frekuensi nadi OS masih dalam batas normal. Keluhan utama OS saat pre operasi adalah nyeri abdomen sedangkan setelah operasi, OS mengeluhkan nyeri pada bagian luka.
Data keseimbangan cairan selama hari pengamatan pada OS disajikan pada Tabel 13 di bawah ini.
Tabel 13 Keseimbangan cairan OS selama 10 hari pengamatan
Keterangan Tanggal Balansi Cairan D-2 Pre Op 26 Maret 2014 +1260 D-1 Pre Op 27 Maret 2014 +750 D- Operasi 28 Maret 2014 -D+ 1 Post Op 29 Maret 2014 -D + 2 Post Op 30 Maret 2014 -D + 3 Post Op 31 Maret 2014 -270 D + 4 Post Op 1 April 2014 +410 D + 5 Post Op 2 April 2014 +2340 D + 6 Post Op 3 April 2014 +220 D + 7 Post Op 4 April 2014 -50
Berdasarkan Tabel 13, secara umum balansi cairan OS tidak stabil. Ada hari dimana OS mengalami kelebihan cairan dan ada yang mengalami kekurangan cairan. Walaupun terdapat kelebihan cairan namun tidak didapatkan asites ataupun edema pada Os.Saa pre-operasi, balansi cairan OS positif karena OS banyak minum air sedangkan pengeluaran cair juga sedikit. Pada H+3 operasi, balansi cairan OS negatif karena OS sempat muntah karena mual. Pada H+4 balansi cairan OS positif dan H+5 balansi cairan OS sangat tinggi (positif) karena jumlah infus yang diberikan pada OS tiap harinya sama yaitu apabila ditotalkan sebanyak 3000 cc perharinya. Pada H+7, OS sempat muntah sehingga nilai balansi cairan pun negatif.
Penatalaksanaan Diet
Pemantauan perkembangan diet dilakukan sejak D-2 pembedahan. Pemantauan yang dilakukan adalah infus parenteral dan elektrolit yang diberikan kepada OS, perubahan pemberian diet pada OS, dan tingkat kecukupan gizi setiap hari pemantauan.
Penatalaksanaan Diet selama 10 Hari Pengamatan
Penatalaksanaan diet sangat penting dalam mendukung penatalaksanaan medis yang dilakukan dokter. Penatalaksanaan diet OS pre bedah dan pasca bedah disajikan dalam Tabel 14.
H - 2 Op H – 1 Op Hari operasi Hari + 1 Operasi
H+2 Operasi H+3 Operasi H+4 Operasi H+5 Operasi H+6 Operasi
Berdasarkan data pada Tabel 14 di atas, terjadi perubahan diet disesuaikan dengan kondisi OS dan waktu tindakan operasinya. Diet pertama yang diberikan adalah diet makanan biasa tinggi serat untuk mengatasi keluhan tidak BAB OS dan juga memberikan kontribusi energi yang cukup untuk OS menjelang operasi. Pada D-1 operasi pukul 17.00, OS sudah mulai dipuasakan dengan rencana operasi pukul 12.00 WIB, kemudian OS diberikan tindakan operasi pada pukul 15.00 WIB. Pasca operasi, OS dipasang NGT (Nasogastric Tube) dan hanya boleh minum air putih sebanyak 6 x 50 cc lewat NGT tersebut. Zat gizi OS diperoleh lewat makanan parenteral yang diberikan lewat infus.
Infus yang diberikan pada OS adalah Aminofluid 1000 cc yang komposisinya mengandung glukosa 75 gram, total free aminoacids 30 gram, total nitrogen 4.7 gram, essential/non-essentialaminoacids 1.44 gram, branched chain amino acids 30% w/w dengan energi 420 kkal. Indikasi pemberian infus Aminofluid adalah untuk suplai asam amino, elektrolit, dan air sebelum dan sesudah operasi pada individu yang malnutrisi ringan karena kurangnya asupan oral.
insufissien. Clinimix mengandung kalori 410 kkal dengan non protein kalori sebesar 300 kal, asam amino 9 g, dan glukosa 150 g.
Infus asering memiliki kandungan CaCl2 0.2 g, KCl 0.3 g, NaCl 6 gram, Na Asetat 3.8 gram. Pemberian dengan indikasi nutrien dan pengobatan asidosis yang berhhubungan dengan dehidrasi dan kehilangan ion alkali dalam tubuh (Apotik tambak rejo) pabrik otsuka. Asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anesteri dengan isofluran.
OS menjalani puasa pada D+1 operasi. Pada D+2 dan D+3 OS masih manjalani puasa namun minum bertahap dengan makanan cair air putih. Alasan OS masih menjalani puasa adalah OS mengalami pendarahan pasca operasi. Pada waktu makan malam, OS diberikan diet rendah sisa untuk memantau perubahan klinis pada kateter yang dipasang pada OS dan kesiapan pencernaan OS dalam menerima makanan oral. Sejak D-Op hingga D+3 OS tetap diberikan nutrisi parenteral Aminofluid dan Asering. Pemantauan tetap dilakukan pada D+4 operasi, perubahan diet OS menjadi makanan lunak dengan dua kali selingan.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Energi Oral dan Parenteral selama 8 Hari Pengamatan
Perkembangan asupan zat gizi OS dipantau melalui teknik wawancara recall, asupan OS dihitung tingkat kecukupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan energi OS dipantau sejak D-4 operasi disajikan dalam Tabel 15 di bawah ini.
Tabel 15 Asupan energi OS selama 10 hari pengamatan
H-2 H-1 H-OP H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7
Ketersediaan RS 2007 1547.10 3
0 0 0 0 0 0 0 390
Asupan Oral RS 1699 1120 0 0 0 0 0 0 0 195
Parenteral RS 200 200 1030 830 830 830 830 830 830 830
Asupan Luar RS 0 102 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Asupan 1899 1320 1030 830 830 830 830 830 830 1025
Kebutuhan Energi 1886 1886 1481 1481 1481 1481 1481 1481 1481 1481
TKE 100.7 70.0 69.5 56.0 56.0 56.0 56.0 56.0 56.0 69.2
Kontribusi
KetersediaanRS 106.4 82.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 26.3
Gambar 1 Tingkat kecukupan energi OS dan Kontribusi KetersediaanRS selama hari pengamatan
Tingkat kecukupan energi OS hanya optimal pada H-2 dan H-1 operasi. Sejak hari operasi OS hanya memperoleh asupan energi lewat parenteral saja sampai H+6 operasi. Pada H+7 TKE OS meningkat karena OS sudah bisa menerima makanan saring. Terjadi peningkatan kecukupan energi namun tidak sampai mencukupi kebutuhan OS karena OS sempat memuntahkan makanannya kembali karena masih ada mual pada Os. Kontribusi makanan oral RS mampu mencukupi kebutuhan OS pada H-2 operasi. Pada H-1 operasi, kontribusi menurun karena OS tidak diberikan makan malam. Hari operasi hingga H+6 operasi OS dipuasakan oral, hanya diberikan air minum sehingga asupan energi hanya berasal dari parenteral. Pada H+7 operasi, OS sudah bisa diberikan makan malam dalam bentuk makanan sering yang kontribusi energinya tergolong rendah.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Protein Oral dan Parenteral selama 10 Hari Pengamatan
Asupan protein OS dihitung tingkat kecukupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan protein OS dipantau sejak D-4 operasi disajikan dalam Tabel 16 di bawah ini.
Tabel 16 Asupan protein OS selama 10 hari pengamatan
H-2 H-1 H-OP H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7
Ketersediaan RS 63.9 33.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.3
Asupan Oral RS 57.9 27.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.6
Parenteral RS 0.0 0.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0
Asupan Luar RS 0.0 8.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Total Asupan 57.9 35.8 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 39.0 45.6
Kebutuhan
Protein 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
TKP 96.5 59.6 65.0 65.0 65.0 65.0 65.0 65.0 65.0 76.0
Kontribusi
KetersediaanRS 106.5 55.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.5
Gambar 2 Tingkat kecukupan protein dan Kontribusi Ketersediaan RS untuk kebutuhan protein selama hari pengamatan
Tingkat kecukupan protein OS pada H-2 mampu mencukupi kebutuhan OS sedangkan pada H-1 menurun karena OS mulai dipuasakan sejak malam. Pada hari operasi hingga H+6 tingkat kecukupan OS mengalami defisit berat karena OS hanya diberikan makanan parenteral. Pada hari terakhir pengamatan, nilai TKP meningkat namun masih dalam rentang defisit berat.karena makanan oral yang diberikan hanya satu waktu dan berbentuk makanan saring.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Lemak Oral dan Parenteral selama 8 Hari Pengamatan
Asupan lemak OS dihitung tingkat kecukupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan lemak OS dipantau sejak D-2 operasi disajikan dalam Tabel 17 di bawah ini.
Tabel 17 Asupan lemak OS selama 10 hari pengamatan
H-2 H-1 H-OP H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7
Ketersediaan RS 74.7 38.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.3
Asupan Oral RS 65.7 32.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.2
Parenteral RS 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Asupan Luar RS 0.0 7.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Total Asupan 65.7 39.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.2
Kebutuhan Lemak 42 42 31 31 31 31 31 31 31 31
Persen asupan 156.4 94.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.0
Kontribusi KetersediaanRS
177.9 91.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 39.7
Gambar 3 Persen asupan lemak dan Kontribusi Ketersediaan RS untuk kebutuhan lemak OS selama hari pengamatan
Berdasarkan Gambar 3 di atas, pada H-Operasi hingga H+6 OS tidak mendapatkan asupan lemak sama sekali karena parenteral yang diberikan pada OS tidak mengandung lemak. Pada hari terakhir, persen asupan meningkat namun masih defisit. Kontribusi KetersediaanRS melebihi kebutuhan pada H-2 operasi dan sesuai kebutuhan pada H-1 walaupun sebenarnya hal ini terjadi karena OS tidak diberikan makan malam. Pada hari Operasi hingga H+6 OS tidak menerima makanan oral. OS menerima makanan oral berbentuk saring pada H+7 di malam hari sehingga kontribusi dapat dihitung lagi walau yang dikonsumsi oleh OS hanya setengah plato.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Karbohidrat Oral dan Parenteral selama 10 Hari Pengamatan
Asupan karbohidrat OS dihitung persen asupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan karbohidrat OS dipantau sejak D-2 operasi disajikan dalam Tabel 18 di bawah ini.
Tabel 18 Asupan karbohidrat OS selama 10 hari pengamatan
H-2 H-1 H-OP H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7
Ketersediaan RS 284.9 265.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 55.5
Asupan Oral RS 233.9 178.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 27.7
Parenteral RS 50.0 50.0 275.0 225.0 225.0 225.0 225.0 225.0 225.0 225.0
Asupan Luar RS 0.0 0.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Total Asupan 283.9 228.5 149.0 149.0 149.0 149.0 149.0 149.0 149.0 176.7
Kebutuhan
Karbohidrat 317 317 240.7 240.7 240.7 240.7 240.7 240.7 240.7 240.7
Persen Asupan 89.6 72.1 114.3 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 93.5 105.0
Kontribusi
Ketersediaan RS 89.9 83.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 23.1
Gambar 4 Persen asupan karbohidrat dan kontribusi makanan oral RS untuk kebutuhan karbohidrat OS selama hari pengamatan
Asupan karbohidrat OS didukung dengan parenteral yang mengandung glukosa tinggi yaitu clinimix. Kontribusi makanan oral OS pada H-2 dan H-1 sudah baik. Pada hari operasi hingga H+6 OS tidak menerima makanan oral dan pada H+7 OS diberikan makanan saring.
D. KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Os yang diamati adalah Ny. O berusia 39 tahun dengan diagnosis medis kanker ovarium residif dengan tindakan bedah Relaparotomi Adesiolisis Berat, Histerektomi Total dan Ligasi Arteri Hipogastrik Bilateral, dan Kolostomi
Intervensi yang diberikan kepada OS berdasarkan keadaan pre-Operasi adalah Diet kanker dan prebedah dengan konistensi makanan biasa, kemudian dipuasakan, diberikan asupan parenteral menjelang operasi. Pada masa pre-Operasi, asupan energi dan karbohidrat OS cenderung baik namun asupan lemak OS masih tergolong berlebih dan tergolong normal pada hari kedua pengamatan. Asupan protein menurun pada hari kedua pengamatan dikarenakan OS sudah mulai dipuasakan pada sore hari sehingga tidak menerima makan malam.
Intervensi yang diberikan kepada OS berdasarkan keadaan post-Operasi adalah diet pascabedah dan kolostomi. Konsistensi makanan yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan OS mulai dari dipuasakan, air, dan makanan saring pada hari ke-7 setelah operasi, keesokan harinya OS mampu diberikan makanan lunak. Kecukupan zat gizi post-operasi sangat defisit pada bagian energi, lemak, dan protein akan tetapi asupan karbohidrat terpenuhi. Hal ini dikarenakan parenteral OS yang mengandung glukosa yang cukup banyak. Kandungan gizi dari parenteral saja tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan Os.
Edukasi gizi yang diberikan kepada OS berjalan lancar karena ditunjang dengan motivasi OS untuk segera pulih.
Saran
PENATALAKSANAAN GIZI PADA PENYAKIT DALAM
KANKER SERVIKS DENGAN NEFROSTOMI LEPAS,
KOLOSTOMI, UROSTOMI, ILEUSTOMI, OBSTRUKSI
KOLON, RIWAYAT DIABETES MELITUS TIPE 2
A.GAMBARAN UMUM, ETIOLOGI, DAN PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Gambaran Umum Kasus
Os masuk rumah sakit Kanker Dharmais sejak 18 Maret 2014 dengan diagnosis Ca serviks dengan rujukan dari Rumah Sakit Bogor Medical Centre (BMC). Ini merupakan kunjungan OS ketiga kalinya ke RSK Dharmais. Tanggal 16 Maret 2014 OS memiliki keluhan nefrostomi lepas, dirujuk dari RS BMC Bogor ke RSK Dharmais. Berdasarkan pemeriksaan tanggal 20 Maret 2014, OS didiagnosa menderita penyakit karsinoma sel skuamosa serviks tidak berkeratin berdiferensiasi sedang, infiltratif sampai ke endomiometrium, reaksi limfosit ringan terdapat emboli limfatik.
Etiologi Penyakit
Penyebab kanker serviks adalah Human Papilloma Virus (HPV) yang bisa masuk lewat saluran kelamin (American Cancer Society 2013). HPV dapat menginfeksi sel-sel permukaan kulit yang melapisi alat kelamin, anus, mulut, dan tenggorokan, tapi tidak menginfeksi darah atau organ seperti jantung dan paru-paru. HPV dapat ditularkan dari satu orang ke orang lain selama kontak kulit ke kulit. Salah satu cara HPV menyebar melalui hubungan seks. Sekitar dua pertiga dari semua kanker serviks disebabkan oleh HPV 16 dan HPV 18 (American Cancer Societies 2014).
Patofisiologi Penyakit
Kanker dimulai ketika sel-sel bagian tubuh mulai tumbuh di luar kenali. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal. Sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal yang baru. Sel menjadi sel-sel kanker karena kerusakan DNA. Kanker serviks adalah pertumbuhan sel yang tidak normal yang terjadi pada bagian serviks atau leher rahim. Kanker serviks dibedakan menjadi sel skuamosa, adenokarsinoma, dan sel adenoskuamosa. Pada awalnya, tidak terdapat tanda dan gejala yang jelas dari kanker serviks. Sel kanker tumbuh dan berproliferasi pada bagian leher rahim dan bermetastasis (Corwin 2008).
Sebagian besar kanker serviks dimulai pada sel-sel yang melapisi leher rahim. Sel-sel ini tidak tiba-tiba berubah menjadi kanker, akan tetapi sel-sel normal dari leher rahim secara bertahap berubah menjadi prekanker. Kanker serviks dan pre-kanker serviks diklasifikasikan berdasarkan bagaimana mereka terlihat di bawah mikroskop (American Cancer Societies 2014).
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RA
Nomor MR : 16.25.45
Tanggal Lahir : 26 Agustus 1967
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Golongan Darah : O
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 16 Maret 2014
Tanggal Kasus : 26 Maret 2014 – 4 April 2014 Ruangan/Kelas : 503 / III
Diagnosa Medis : Kanker Ovarium Residif Gambaran Umum Kasus:
OS datang ke RSK Dharmais dengan keluhan utama kanker serviks. OS telah mendapatkan terapi radiasi sebanyak 25 kali. Saat ini OS telah dipasang alat bantu kolostomi, ileostomi, urostomi, dan nefrostomi.
Proses asuhan gizi terstandar merupakan metode pemecahan dalam pembuatan keputusan untuk menangani berbagai masalah berkaitan dengan gizi yang dilakukan oleh dietisien. Proses asuhan gizi terstandar terdiri dari assesmen, diagnosis, intervensi, dan monitoring evaluasi.
ASSESMEN GIZI
Assesmen gizi merupakan tahap untuk mengumpulkan data, verifikasi, dan interpretasi data secara sistematis yang digunakan sebagai data yang dibutuhkan untuk identifikasi masalah gizi, penyebab dan tandanya.
Antropometri
Antropometri merupakan hasil pengukuran fisik pada individu. Pengukuran yang diamati adalah berat badan (BB), tinggi badan (TB) dan lingkat.
Pemeriksaan berat badan dan tinggi badan diperoleh dari rekam medik RSKD dengan data tinggi badan adalah 165 cm dan berat badan 30 kg. Dalam penentuan status gizi OS, diperlukan data berat badan dan tinggi badan. Berdasarkan hasil pengukuran saat OS masuk RS, didapatkan data-data berat badan dan tinggi badan OS di bawah ini.
Indeks Massa Tubuh (IMT) Os :
:
Status Gizi : 11.01 kg/m2 (gizi kurang) Berat Badan Ideal (BBI) : (TB – 100) – 10%
: (165 – 100) – 6.5 kg : 58.5 kg (Brocca)
Biokimia Data Biokimia
Pada tanggal 20 Maret OS kembali diperiksa dan diperoleh infromasi bahwa terdapat karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin, berdiferensiasi sedang, infiltratif sampai ke endometrium. Selain itu juga terdapat reaksi limfosit ringan dan emboli limfatik. Data biokimia OS merupakan data penunjang pemeriksaan laboratorium yang diambil paling dekat dengan hari pengamatan. Data laboratorium biokimia di bawah ini diambil pada tanggal 25 Maret 2014.
Tabel 19 Data biokimia OS tanggal 25 Maret 2014
Nilai
Laboratorium Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 11.1 12 – 16 g/dL Rendah
Leukosit 13.56 5 – 10 103/µL Tinggi
Trombosit 149 150 – 440 103/µL Rendah
Eritrosit 3.82
Hematokrit 31.6 37 – 43 % Rendah
Fungsi Ginjal
Kreatinin Darah 0.8 < 0.95 mg/dL Normal Elektrolit dan Gas Darah
Natrium 134 137-150 mmol/L Rendah
Kalium 4.0 3.5-5.3 mmol/L Normal
Klorida 99 99-111 mmol/L Normal
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Data laboratorium didapatkan dari Rekam Medik RSKD 2014. Hasil uji hematologi menunjukkan bahwa OS mengalami anemia (Hb rendah), leukositosis (Leukosit tinggi) yang diduga terjadi inflamasi, trombositopenia (trombosit rendah) yang diduga adanya perdarahan (Kemenkes 2011). Nilai hematokrit yang rendah juga merupakan salah satu ciri terjadinya dehidrasi pada OS karena asupan cairan OS juga negatif pada hari tersebut.
Klinis/Keluhan Penyakit
OS datang dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen dan kolostomi lepas.
Fisik
Pada hari pertama pengamatan, OS diukur vital sign. Hasil pengukuran tersebut ada pada Tabel 20 di bawah ini.
Tabel 20 Hasil pemeriksaan vital sign (28 Maret 2014)
Jenis pemeriksaan Satuan Hasil pemeriksaan Keterangan
Tekanan Darah mmHg 120/70 Normal
Nadi kali/menit 96 Normal
Pernapasan kali/menit 20 Normal
Suhu 0C 36.5 Normal
Sumber: Data Rekam Medik RSK Dharmais 2014
Berdasarkan hasil pemeriksaan, OS mengalami takikardi. Hal ini umum terjadi karena manifestasi dari kanker yang dialami Os.
Subjective Global Assesment
Subjective Global Assessment (SGA) berfungsi untuk menentukan tindakan gizi apa yang akan dilakukan pada tahap berikutnya. Berikut ini hasil wawancara SGA Os.
Tabel 21 Penilaian Subjective Global Assessment Indikator Masalah Gizi Ya Tidak Jenis Perubahan
Perubahan BB √ Penurunan Berat badan sebanyak 20 kg selama 6 bulan (IMT saat ini 11.01) Perubahan
Gastrointestinal √ OS mengalami mual dan nyeri pada perut Perubahan asupan
makanan/sulit menelan √ Nafsu makan berkurang dan sulit menelan Perubahan kapasitas
fungsional
√ -
Kehilangan lemak
subkutan √ -
Kehilangan massa otot √ -
Asites √ -
Berdasarkan penilaian SGA, hal yang perlu menjadi perhatian adalah perubahan berat badan OS yang signifikan, berkurangnya nafsu makan OS dan juga kesulitan menelan yang dialami Os.
Riwayat Personal
Os masuk RSK Dharmais dirujuk dari Rumah Sakit BMC Bogor. OS telah dipasang kolostomi selama 3 bulan. Pemeriksaan tanggal 24 Februari 2014 menunjukkan hasil bahwa sampel pemeriksaan yang berasal dari serviks menunjukkan mengandung massa tumor invasif sampai ke seluruh tebal serviks. Sel tumor bersusun solid, berinti bulat / pleomorfik, hiperkromatomik dengan sitoplasma eosinofilik dan terdapat emboli limfatik. Sampel lain yang berasal dari endometrium menunjukkan seluruhnya mengandung gen sel massa tumor serupa dan sebagian pada miometrium.
Tanggal 24 Desember 2013, OS yang telah diradiasi dan kemoterapi karena Ca Cervix mengalami penyempitan lumen rektum sekitar 15 cm dari anus, terjadi obstruktif. Tanggal 30 Desember 2013, OS diberikan tindakan bedah histerektomi. Kemudian OS mengalami susah buang air besar selama 2 minggu dan diberi obat pencahar dan keluar sedikit-sedikit. Setelah radiasi, BAB OS tidak lancar. Daftar masalah OS yaitu Ca Cervix dengan obstruksi sigmoid parsial. Akan dilakukan kolostomi tetapi OS masih mempertimbangkan. Tanggal 3 Januari 2014, OS masuk RS dengan diagnosisi obstruksi usus, iskemik global, dan takikardi. OS sudah diberikan sinar radiasi 25 kali, tidak dilakukan kemoterapi karena masalah ginjal. Tanggal 3 Januari merasa nyeri di bagian anus. OS didiagnosis Ca Serviks, obstruksi kolon, stenosis kolon postradiasi, dan disiapkan untuk pembuatan kolostomi dengan diagnosis Ca Serviks dengan penyempitan di Recto Sigmoid Pro kolostomi. Tanggal 6 Januari OS operasi kolostomi trans D. Barrel luka di abdomen 12 cm, kolostomi abdomen kiri, nefros kanan dan kiri. Tanggal 27 Januari 2014, OS tidak BAB selama 10 hari, diagnosis Ca Serviks + Distorsi Usus, nyeri di abdomen, gangguan rasa nyaman, sudah menggunakan kateter urin. Tanggal 28 Januari 2014, illeus obstruksi partial setinggi illiocekal. Pada 4 Februari 2014, OS diberikan tindakan operasi laparotomi eksplorasi adhesiolisis dekonstruksi kolostomi, laparotomi rekonstruksi, dan pemasangan ileostomi. Tanggal 5 Februari 2014, OS yang didiagnosis Ca Serviks dengan obstruksi saluran urine (sudah terdapat urionalisis) post nefrostomi bilateral saat ini nefrostomi tidak lancar, urinasi lewat gen ext. Pada 21 Februari 2014, terdapat dilatasi pelviokalises pada ginjal kiri, hidronefrosis kiri tidak tampak kelainan pada organ intra abdominal lain, dan terdapat efusi pleura.
Sosial Budaya
Os merupakan tamatan SD dan sudah menikah. OS termasuk golongan menengah ke bawah dan tidak bekerja. OS dirawat di kelas 3 dengan biaya sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mendapatkan tindakan laparotomi tanggal 6 Januari 2014 dan terdapat keadaan kolon sigmoid kaku.
Obat-obatan Os
Tabel 22 Jenis obat yang diberikan kepada OS
Jenis Obat Kegunaan Efek Samping
Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog skor 6-10 dan nyeri post operatif) (Analgesik non narkotik)
mual, muntah, dispepsia, obstipasi, lelah, sedasi, pusing, pruritus, berkeringat, kulit kemerahan, mulut
Sakit kepala, sensasi kemerahan atau hangat pada kepala dan epigastrum, Efek samping lainnya menyebabkan waktu transit usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi serta reaksi hipersensitif yang cepat
Omeprazole Antasida dan Antiulkus (Obat Saluran Cerna)
Mual, sakit kepala, diare,
konstipasi, kembung, ruam kulit, urtikaria.
Levofloxacin Kuinolon injeksi (Antibakteri)
Mual, muntah, nyeri perut, dispepsia; sakit kepala, pusing, ruam kulit, artlagia, peningkatan kreatinin serum atau urea darah, gangguan hematologi seperti trombositopenia, leukopenia Zaldiar (2x1) Terapi jangka pendek
nyeri akut seperti sakit punggung bawah, osteoartritis, sakit setelah operasi
Mual, pusing, rasa kantuk,
sembelit, mulut kering, diare, sakit kepala, bingung, berkeringat
Cefixime (2x1) Pengobatan infeksi dari
mikroorganisme Shock, hipersensitivitas, renal, kolitis, defisiensi vitamin Provital (1x1) Suplemen meningkatkan
daya tahan tubuh
Menurut data yang terdapat pada Tabel 22, pemberian obat yang dapat berimplikasi gizi adalah Cefixime yang menyebabkan defisiensi vitamin, Levofloxacin, Zaldiar, Omeprazole, dan Tramadol yang menyebabkan mual dan muntah.
DIAGNOSIS GIZI
- Tidak siap untuk mengubah diet (NB1.3) berkaitan dengan pemasangan kolostomi, ileostomi, dan nefrostomi ditandai oleh beberapa kali menolak makan bubur saring.
INTERVENSI GIZI
Diet Kanker, Kolostomi, Ileostomi, Urostomi. Tujuan
Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memberikan makanan seimbang sesuai keadaan penyakit dan daya terima pasien, mencegah penurunan berat badan secara berlebihan, mengurangi rasa mual, muntah, dan diare, dan mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh pasien dan keluarga. Selain itu tujuan diet adalah memberikan makanan dengan konsistensi mudah dicerna karena pada tubuh OS dipasang saluran kolostomi, ileostomi dan urostomi.
Syarat Diet
- Energi cukup
- Protein 1.5 g/Kg BB
- Karbohidrat sisa dari kebutuhan Energi - Lemak sedang 20% kebutuhan energi
- Suplemen vitamin dan mineral terutama vitamin A, B12, C, K, Fe, dan Zn
- Cukup cairan
- Makanan bertahap dari saring, lunak, ke makanan biasa
- Serat rendah dengan sumber utama serat pektin untuk melunakkan feses
- Air minum minimal 8 gelas untuk menghindari dehidrasi
- Makanan dikunyah dengan baik agar tidak terjadi obstruksi stoma - Batasi makanan yang menimbulkan bau seperti alkohol, brokoli, kol,
telur, ikan, bawang (Rolfes 2008) Berdasarkan Kondisi OS
Stres metabolik kanker yang diderita OS masih termasuk ringan. OS membutuhkan energi yang cukup dan protein tinggi 1.5 g/kg BB untuk mempercepat penyembuhan luka. Pemasangan kolostomi memerlukan penanganan lebih dalam hal perawatan kebersihan tubuh juga pemilihan makanan yaitu menghindari bumbu yang merangsang, sayuran mentah dan buah asam, menghindari makanan dan minuman yang menimbulkan bau dan gas, memakan makanan sumber pektin (pisang, tempe, apel, wortel), dan makanan dikunyah dengan baik.
Preskripsi Diet Kebutuhan Gizi Os
AMB =
=
= 655 + 288 + 277.1 – 216.2 = 1003.9
= =
Kebutuhan protein = 1.5 g x BBa = 1.5 g x 30 Kg = 45 g
Kebutuhan lemak = 20% x kebutuhan energi = 20% x (1566 Kal/9Kal) Jenis, Indikasi, dan Lama Pemberian Diet
Diet yang diberikan pada OS adalah diet kanker dengan memperhatikan keadaan kolostomi, ileostomi, dan urostomi Os. Ketika datang ke RS, kolostomi OS rusak sehingga harus diperbaiki dahulu dengan tindakan medis. Diet diberikan dengan konsistensi makanan saring agar tidak memberatkan saluran pencernaan OS selama maksimal 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan makanan lunak apabila saluran pencernaan OS sudah membaik dan OS mampu menerima secara oral.
Implementasi
Menu yang diberikan selama pengamatan 7 hari adalah makanan saring dan makanan lunak. Makanan saring diberikan selama 5 hari awal pengamatan kemudian 2 hari pengamatan terakhir OS diberikan makanan lunak. Contoh menu sehari OS. Berikut ini contoh menu OS.
Tabel 23 Contoh menu RS
Waktu
kacang ijo 75 258,75 16,65 0,9 47,175
santan 20 24,4 0,4 2 1,52
40 8,74 0,266 0,114 1,634
siang bubur bubur 250 150 2,5 0 32,5
cah
wortel 95 35,112 1,0032 0,2508 7,7748
minyak 5 45,1 0 5 0
seman gka
semangka 181 50,68 0,905 0,362 12,489
snack siang
jus seman gka
Waktu
malam bubur bubur 250 150 2,5 0 32,5
bola-jeruk 95 30,78 0,6156 0,1368 7,6608
Total kandungan gizi 1133,8 dilakukan pada tanggal 20 Maret dan 25 Maret 2014. Pada saat intervensi gizi, pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan kembali karena fokus dari petugas medis diarahkan pada perkembangan fisik OS yaitu pada bagian kolostomi, ileostomi, dan urostomi Os.
Perkembangan Klinis/Fisik
Selama hari pengamatan, kesadaran OS compos mentis. Sebelum diberikan tindakan operasi, OS merasa nyeri bagian abdomen dan keadaan umum OS lemah. Pemeriksaan klinis dan fisik OS dipantau sejak D-2 pembedahan. Pemeriksaan klinis yang diperiksa meliputi tanda vital OS. Pemeriksaan fisik meliputi keluhan yang dialami Os. Tabel 24 merupakan data tanda vital OS dan fisik selama 7 hari pengamatan.
2 April 2014 120/80 100 20 36.3 Nyeri 3 April 2014 120/80 100 20 36.3 Nyeri
Tabel 24 Vital sign klinis OS selama 7 hari pengamatan
Berdasarkan data pada Tabel 24, tekanan darah OS cenderung tidak stabil namun berada pada rentang normal. OS mengalami takikardi, dimana frekuensi nadi OS tidak stabil namun selama hari pengamatan frekuensi nadi OS berada di atas normal. Keluhan utama OS saat pre operasi adalah nyeri abdomen sedangkan setelah operasi, OS mengeluhkan nyeri pada bagian luka.
Penatalaksanaan Diet
Pemantauan yang dilakukan adalah infus parenteral yang diberikan kepada OS, perubahan pemberian diet pada OS, dan tingkat kecukupan gizi setiap hari pemantauan.
Penatalaksanaan Diet selama 7 Hari Pengamatan
Penatalaksanaan diet sangat penting dalam mendukung penatalaksanaan medis yang dilakukan dokter. Penatalaksanaan diet OS selama 7 hari disajikan dalam Tabel 25.
Tabel 25 Perkembangan diet selama 7 hari pengamatan
28 29 30 31 1 2 3
Oral Makanan
Saring MakananSaring MakananSaring MakananSaring MakananSaring MakananLunak MakananLunak Parenteral 1.Clinimix +
Berdasarkan data pada Tabel 25, terjadi perubahan diet disesuaikan dengan kondisi OS. Infus yang diberikan pada OS adalah Clinimix + Ivelip / 24 jam yang merupakan sumber asam amino, glukosa, dan lipid. Kombinasi Clinimix dan Ivelip mengandung 612 Kal, protein 28 gram, lemak 20 gram, dan karbohidrat 75 gram. Sedangkan Amiparen+Cernevit, NS100, Levofloxacin, NaCl, dan Ringer Laktat tidak mengandung kalori.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Energi Oral dan Parenteral selama 7 Hari Pengamatan
Perkembangan asupan zat gizi OS dipantau melalui teknik wawancara recall, asupan OS dihitung tingkat kecukupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan energi OS dipantau sejak D-4 operasi disajikan dalam Tabel 26.
Tabel 26 Asupan energi OS selama 7 hari pengamatan (Kal)
Ketersediaan RS (Kal)
1133.9 1107.3 1030.7 1057.5 1043.7 1317.5 1139.1
Asupan Oral RS (Kal)
443.79 376.17 639.49 514.04 180.24 540.6 410.24
Parenteral RS (Kal)
244.8 214.2 428.4 183.6 122.4 367.2 306
Asupan Luar RS (Kal)
440 440 220 220 220 440 440
Total Asupan (Kal)
1128.6 1030.4 1287.9 917.64 522.64 1347.8 1156.2
Kebutuhan Energi (Kal)
1566 1566 1566 1566 1566 1566 1566
TKE (%) 72.1 65.8 82.2 58.6 33.4 86.1 73.8
Kontribusi Ketersediaan RS (%)
72.4 70.7 65.8 67.5 66.6 84.1 72.7
Berdasarkan Tabel 26 di atas, asupan oral OS selain dari ketersediaan RS juga diperoleh dari asupan luar RS yaitu berupa susu ensure dan juga adanya parenteral berupa Clinimix+Ivelip yang mengandung kalori. Total asupan OS masih di bawah kebutuhan OS terlihat dari nilai TKE yang tergolong defisit berat di tiap hari pengamatan kecuali di hari ke-6 yaitu defisit ringan. Asupan oral rumah sakit perlu diperhatikan untuk mengetahui seberapa besar kontribusinya terhadap kebutuhan OS tanpa asupan luar OS karena asupan luar OS jumlahnya tidak tetap dan kurang dianjurkan selama masih bisa dipenuhi oleh asupan dari rumah sakit. Berikut ini gambar perubahan nilai Tingkat Kecukupan Energi dan Kontribusi makanan oral RS.
Gambar 5 Tingkat kecukupan energi OS dan Kontribusi KetersediaanRS selama 7 hari pengamatan
makanan lunak, OS dapat memilah bagian makanan yang OS ingin dimakan atau tidak ingin dimakan.
Perkembangan Asupan Zat Gizi Protein Oral dan Parenteral selama 7 Hari Pengamatan
Asupan protein OS dihitung tingkat kecukupannya untuk melihat kecukupannya dibandingkan dengan kebutuhan dalam sehari. Asupan protein OS dipantau sejak D-4 operasi disajikan dalam Tabel 27 di bawah ini.
Tabel 27 Asupan protein OS selama 7 hari pengamatan
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
Ketersediaan RS (g) 40.364 35.435 29.982 34.581 26.764 39.885 33.72
Asupan Oral RS (g) 15.969 13.078 19.814 17.631 7.457 11.468 9.742
Parenteral RS (g) 11.2 9.8 19.6 8.4 5.6 16.8 14
Asupan Luar RS (g) 18 18 9 9 9 18 18
Total Asupan (g) 45.169 40.878 48.414 35.031 22.057 46.268 41.742
Kebutuhan Protein (g) 45 45 45 45 45 45 45
Tingkat asupan (%) 100.38 90.84 107.59 77.85 49.02 102.82 92.76
Kontribusi Ketersediaan RS
(%) 89.70 78.74 66.63 76.85 59.48 88.63 74.93
Asupan protein selama pengamatan sudah mencukupi kebutuhan OS namun terdapat dua hari dimana asupan protein OS defisit yaitu pada hari ke-4 dan ke-5. Asupan parenteral OS cukup mendukung asupan protein Os. Asupan makanan luar RS OS juga mendukung asupan protein OS karena OS mengkonsumsi susu yang direkomendasikan oleh dokter Os. Berikut ini gambar perubahan tingkat kecukupan protein OS dan Kontribusi Ketersediaan RS terhadap kebutuhan protein Os.
Gambar 6 Tingkat kecukupan protein dan Kontribusi Ketersediaan RS untuk kebutuhan protein selama hari pengamatan
