presentasi direktur

(1)

(2)

(3)

dr

dr. . Luwiharsih,MScLuwiharsih,MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(4)

JABATAN SEKARANG :

Ka Bidang Diklat KARS

Ka Divisi Mutu PERSI 2012

_–

2015

PENDIDIKAN

•

SI

F

aku

lt

as

Ke

do

kt

er

an

Un

ai

r

•

(5)

PENGALAMAN KERJA

o

Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995

_–

sekarang )

o

Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007

_–

2010 )

o

Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005

_–

2007 )

o

Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001

_–

2005 )

(6)

SURVEI

AKREDITASI

15 BAB

AKREDITASI DASAR ( 4 BAB) AKREDITASI MADYA ( 8 BAB) AKREDITASI UTAMA (12 BAB) AKREDIATASI PARIPURNA (15 BAB)

(7)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SURVEI

AKREDITASI 4 BAB

(SKP, HPK, KPS,

PPI)

AKREDITASI

PERDANA

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI

SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER BERLAKU 3 TAHUN

(8)

SURVEI

AKREDITASI

SURVEI

VERIFIKASI

SURVEI

VERIFIKASI

(9)

SURVEI AKREDITASI

PROGRAM REGULER

SURVEI AKREDITASI

PROGRAM KHUSUS

BAB

BAB Y

YG SK

G SKOR KUR

OR KURANG DAR

ANG DARII

80 % TETAPI DIATAS 60 %

BAB YG SKOR KURANG DARI

80 %

WAKTU SURVEI REMEDIAL

P

PALING

ALING LAMBA

LAMBAT 6

T 6 BULAN

BULAN

SETELAH SURVEI AKREDITASI

SEBELUMNYA

WAKTU SURVEI REMEDIAL

P

PALING

ALING LAMBA

LAMBAT 6

T 6 BULAN

BULAN

SETELAH SURVEI AKREDITASI

SEBELUMNYA

JENIS KELULUSAN SESUAI BAB

YG DAPAT SKOR 80 %

AKREDITASI PERDANA

(10)

(11)

H-1, Hari... Tanggal... 19.00

_–

20.00 Makan malam

20.00

_–

21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit Acara :

 Pembukaan oleh ketua Tim Survei  Pemaparan etika survei

 Penjelasan jadwal acara survei  Diskusi

 Penutupan

Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien

Peserta:

 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS  Ketua Tim Surveior surveior

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT...

(12)

H-1, Hari... Tanggal... 21.00-22.00 Pertemuan Tim survei

 Pembukaan

 Penandatanganan kode etik surveior

 Penandatanganan surat pernyataan surveior

 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei

 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk

telususr KPS

 Mempelajari profil RS

 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur

tentang Sasaran Keselamatan Pasien

 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2

bulan terakhir, sudah disiapkan RS)

 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT...

(13)

Hari Pertama, Hari ... Tanggal...

Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS – _HPK

08.00

_–

08.30 Pembukaan pertemuan - Perkenalan

- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei) 08.30

_–

09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :

Profile RS, SKP, HPK dan PPI Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup

2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK

3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.

09.45-12.00  Telaah dokumen PPI dan SKP  Telaah rekam medis (5 RM)

 Telaah dokumen KPS – HPK  Telaah rekam medis (5 RM)

(14)

Hari Pertama, Hari ... Tanggal... Waktu SURVEIOR I

PPI - SKP

SURVEIOR II KPS – HPK

13.00

_–

14.00 Telaah KPS untuk tenaga medis ( 4 orang) dan tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)

Telaah KPS untuk tenaga

keperawatan (4 orang), tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)

14.00

_–

14.30 Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)

14.30

_–

16.30 Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS 16.30 Kembali ke hotel

18.30

_–

19.00 Makan malam di hotel

(15)

HARI KE 2, Hari... Tanggal ... 08.00

_–

08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45

_–

09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)

09.45

_–

10.00 REHAT KOPI

10.00

_–

12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KPS

12.00

_–

13.00 ISHOMA

13.00

_–

15.00 Penyusunan Laporan 15.00

_–

16.00 Exit Conference

Penutupan 16.30 Surveior ke hotel

18.30

_–

19.00 Makan malam di hotel

(16)

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI : NAMA SURVEIOR : KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA : DPJP :

(17)

PERSETUJUAN (CONSENT) STD DOKUMEN YANG DIMINTA _Y _T _T

D D Y T T D D Y T TD D Y T TD D Y T TD D

HPK 6.1 Penjelasan ke pasien & keluarganya

HPK 6.3 Persetujuan Umum

HPK 6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

(18)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 Pasien menggunakan 2

identitas (Identitas pasien di RM, di form hasil laboratorium, hasil radiologi

SKP 2 Komunikasi TbaK (Tulbakon)

SKP 4 Surgical check list

SKP 6 Asesmen pasien jatuh dan Re asesment

(19)

(20)

Presentasi Direktur tentang :

- Profil RS

- Sasaran Keselamatan Pasien

- Hak Pasien dan Keluarga

- Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi

(21)

(22)



Nama Rumah Sakit : RS ...



Alamat

: JL. ...



Telpon

: ...



Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D



SK Penetapan kelas : ...



Ijin Operasional

: ……….



Kapasitas TT

:



Luas

: Bangunan ...m

2

diatas tanah seluas ...m

2 Contoh :

(23)

(24)

• ...

(25)

(26)

• Meningkatnya ...

• Tercapainya

...

(27)

Jumlah TT

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML

(28)

BOR RS ...

TAHUN 2009 - 2013

63.5 65.7 ₆₂ 66.1 79 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Contoh :

(29)

3.7 3.7 3.6 3.5 3.5 3.4 3.45 3.5 3.55 3.6 3.65 3.7 3.75 2009 2010 2011 2012 2013 L O S ( H a r i )

Contoh :

(30)

BED TURN OVER (BTO)

TAHUN 2009

_–

2013

64 65 63.5 69 61.7 58 60 62 64 66 68 70 B T O ( K A L I )

Contoh :

(31)

TURN OVER INTERVAL (TOI)

TAHUN 2009

_–

2013

2.1 1.9 2.2 1.8 0.9 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2009 2010 2011 2012 2013 T O I ( H a r i )

Contoh :

(32)

STRUKTUR ORGANISASI

(33)

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ... Dst

(34)

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN 1 DOKTER UMUM 2 DOKTER GIGI 3 DOKTER SPESIALIS a. Rehab. Medik b. Penyakit Dalam c. Obsgyn d. Bedah Umum e. Radiologi f. Anesthesi g. Contoh :

(35)

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN 1 Perawat 2 Perawat Gigi 3 Bidan 4 Apoteker 5 Ass. Apoteker 6 Analis Kesehatan 7 Radiografer 8 Fisioterapi 9 Nutrisionis 10 D3 Perekam Medik 11 AKL 12 Elektromedik Total Profesi Tenaga Non Profesi Total

(36)

(37)

SASARAN I

Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II

Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV

Kepastian lokasi, prosedur,

tepat-pasien operasi

SASARAN V

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN VI

Pengurangan risiko pasien jatuh

(38)

KEGIATAN HASIL MONITORING Melakukan identifikasi sebelum

melakukan tindakan/prosedur

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan

…%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi

darah/produk darah.

…%

Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen

(39)

KEGIATAN HASIL MONITORING PERINTAH LISAN/MELALUI

TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)

…%

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

(40)

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

KEGIATAN HASIL MONITORING Pemberian stiker pada obat lasa &

high alert

..% Memastikan minimal 5 benar

sebelum memberikan obat

..% Melakukan double check sebelum

memberikan obat high alert

..% Elektrolit konsentrat tak tersimpan

di nurse station/unit pelayanan

(41)

Kepastian lokasi, prosedur,

tepat-pasien operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING Melaksanakan sign in sebelum

induksi anestesi

…%

Melaksanakan time out sebelum incisi kulit

..% Melaksanakan siign out sebelum

pasien meninggalkan kamar operasi

(42)

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING Observasi kepatuhan 5 moment

oleh dokter

..% Observasi kepatuhan 5 moment

oleh perawat

(43)

KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,

SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN PASIEN

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV 42,3% 46,3% 54,3% 68,6% 55,3% 59,3% 71,3% 84,3%

Sbm kontak

ssd kontak

Contoh :

(44)

KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

62,3% 70%

78,3% 82,6%

78% 83,3%

89,3% 92,6%

Contoh :

(45)

Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING Asesmen risiko jatuh pada pasien

di RI

..% Melaksanakan tata laksana risiko

jatuh sesudah melakukan asesmen

(46)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ketidak tepatan identifikasi pasien kesalahan dalam komunikasi efektif (tekhnis penulisan SBAR) kejadian keamanan obat yang perlu diwaspadai (Hight Alert) kejadian salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (penandaan) pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) perawat pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) dokter kejadian pasien jatuh 0,016% 5,1% 0% 0% 83,8% 62,8% 0% 0,26% _0,5% _0,13% 0% 87,6% _76,45% 0% Contoh : Bulan ke 1 Bulanke 2 Insiden kesalahan pemberian obat high alert Tak melakukan read back (tubak)

(47)

(48)

Ringkasan Pulang

(49)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

(50)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan Hasil monitoring ...  _{evaluasi pengisian RM}

(51)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

(52)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

(53)

(54)

Ketua Komite PPI

Anggota Sekretaris

(55)

Ketua Tim PPI

(IPCO)

IPCN

(56)

PROGRAM

PPI

SURVEILANCE ICRA STERILISASI HYGIENE & SANITASI ISOLASI

APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN KERJA SDM : - Komite PPI - Tim PPI - IPCN - IPCLN DIKLAT PPI : - Staf RS - Px & pengunjung - Mhs praktik ANGGARAN : - APD - Desinfectan - Diklat INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP

(57)

SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis

MDRO Muncul dan pemunculan ulang

(emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

(58)

Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H_– 2 bulan H_– 1 bulan HAP ISK IADP ILO MDRO Lap peny menular

(59)

DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

(60)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVELANCE DAN PELAPORAN

0.00 0.00 0.00 0.01 0.01 0.01 Infeksi jarum infus

Angka ISK ILO Pneumoni akibat pemasangan ventilator Sepsis infeksi tranfusi darah Komplikasi pasca operasi 0% 0% _0% _0% _0% _0% _0% 0,01% 0% 0% 0% _0% 0% _0% Bulan ke 1 Bulan ke 2 Contoh :

(61)

Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang

Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan

Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

88 89 90 91 92 93 94

Ketaatan penggunaan APD

89,9%

93,4%

Bulan ke 1 Bulan ke 2 Standar > 75%

(62)

Moment

1

2

3

4

5

Dokter

Perawat

(63)

PENYAKIT HASIL EVALUASI TRANFER PASIEN HASIL EVALUSI PENEMPATAN PASIEN KETERANGAN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien sudah

menggunakan APD

Ruang isolasi alami

IMMUNO-COMPROMIZE

Ruang isolasi (-)

(64)

HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi

Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC

seluruh yan sterlisasi di RS

MANAJEMEN LINEN

Pengelolaan sampah dan sanitasi RS

(65)

•

Pembuatan brosur etika batuk &

hand hygiene

•

Edukasi hand hygiene pada pasien

PASIEN DAN

PENGUNJUNG

•

Edukasi PPI pada orientasi pegawai

baru

PEGAWAI BARU

•

Sosialisasi SPO

•

Edukasi cuci

REFRESHING

•

Edukasi staf perawat di ruang isolasi

•

Edukasi staf perawat NICU

outbreak

RESPON TERHADAP

(66)

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA  _{...% pegawai}

PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI  _{...% staf klinis}

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM  jml insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI _{jml konseling}

1.

2.

3.

(67)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit Issue infeksi Dampak Probabili tas Current system

Skor Ranking Tindakan PIC