Plasmafaresis

MAKALAH MAKALAH PLASMAPHERESIS PLASMAPHERESIS Oleh: Oleh:

Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003 Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003

Pemiming: Pemiming:

!r" Shinta Okt#a $ar!hani% S&P' !r" Shinta Okt#a $ar!hani% S&P'

LA(ORA)ORI*M + SM, ILM* PE-.AKI) 'ALAM LA(ORA)ORI*M + SM, ILM* PE-.AKI) 'ALAM ,A

,AK*L)AK*L)AS S KE'OK)ERKE'OK)ERA- A- *-I/ERS*-I/ERSI)AI)AS S (RA$IA(RA$IA.A.A R*MAH SAKI) *M*M

R*MAH SAKI) *M*M 'AERAH 'R" S'AERAH 'R" SAI,*L AAI,*L A-$A-$AR R MALA-MALA-  2011

 2011

'A,)AR ISI 'A,)AR ISI

Pen

Pendahdahuluuluanan ... 33 Dasar

Dasar PemikPemikiraniran ...3.3 Dialisis ...

Dialisis ... 44 Ind

Indikaikasi si PlaPlasmasmaferferesiesiss ...55 Ind

Indikaikasi si PlaPlasmasmaferferesiesis s DarDarurauratt ... 88 Prinsip Plasmaferesis

Prinsip Plasmaferesis... 88 Farmakokinetik pada Pem

Farmakokinetik pada Pembersihan Imunoglobulin ...bersihan Imunoglobulin ... 99 Estim

Estimasi asi GumpaGumpalan lan PlasmPlasmaa ... !! Pertimbangan"Pertimbangan

Pertimbangan"Pertimbangan #e#eknis knis ... 33 $entrifugal Plasma $eparation

$entrifugal Plasma $eparation ... 44 %embran Plasma $eparation

%embran Plasma $eparation ... 55 Perbandingan

Perbandingan %embran %embran &feresis &feresis dan dan &lat"&lat &lat"&lat $entrifugasi...$entrifugasi... ''  &kses (a

 &kses (askular ...skular ... ))  &ntikoagulasi ...

 &ntikoagulasi ... )) Pen*egahan

Pen*egahan +ipokalsemi +ipokalsemi ... 99 Pengga

Penggantian ntian $olus$olusii ... !!  &lbumin ...

 &lbumin ... !!!! ,at

,at #e#epung pung ... !3!3 -ompl

-omplikasi ikasi ... !4!4 Infek

Infeksisi ... !8!8 Elekt

Elektrolitrolit (itam (itamin Drug /emin Drug /emo0al ...o0al ... !8!8 $trat

$trategi egi PengobPengobatanatan ... !8!8 -an

-andiddidat at #r#ransansplaplann ... 3'3' Ind

Indikaikasi 1si 1on /on /enaenal padl pada Pea Perturtukarkaran Pan Plaslasma #ma #eerauraupetpetis .is ... 3'3' %etod

%etode e %emul%emulihkan ihkan +D2 +D2 ... 4444 Dafta

Daftar r PustaPustaka ka ... 4949

1"

-Pen

Pendahdahuluuluanan ... 33 Dasar

Dasar PemikPemikiraniran ...3.3 Dialisis ...

Dialisis ... 44 Ind

Indikaikasi si PlaPlasmasmaferferesiesiss ...55 Ind

Indikaikasi si PlaPlasmasmaferferesiesis s DarDarurauratt ... 88 Prinsip Plasmaferesis

Prinsip Plasmaferesis... 88 Farmakokinetik pada Pem

Farmakokinetik pada Pembersihan Imunoglobulin ...bersihan Imunoglobulin ... 99 Estim

Estimasi asi GumpaGumpalan lan PlasmPlasmaa ... !! Pertimbangan"Pertimbangan

Pertimbangan"Pertimbangan #e#eknis knis ... 33 $entrifugal Plasma $eparation

$entrifugal Plasma $eparation ... 44 %embran Plasma $eparation

%embran Plasma $eparation ... 55 Perbandingan

Perbandingan %embran %embran &feresis &feresis dan dan &lat"&lat &lat"&lat $entrifugasi...$entrifugasi... ''  &kses (a

 &kses (askular ...skular ... ))  &ntikoagulasi ...

 &ntikoagulasi ... )) Pen*egahan

Pen*egahan +ipokalsemi +ipokalsemi ... 99 Pengga

Penggantian ntian $olus$olusii ... !!  &lbumin ...

 &lbumin ... !!!! ,at

,at #e#epung pung ... !3!3 -ompl

-omplikasi ikasi ... !4!4 Infek

Infeksisi ... !8!8 Elekt

Elektrolitrolit (itam (itamin Drug /emin Drug /emo0al ...o0al ... !8!8 $trat

$trategi egi PengobPengobatanatan ... !8!8 -an

-andiddidat at #r#ransansplaplann ... 3'3' Ind

Indikaikasi 1si 1on /on /enaenal padl pada Pea Perturtukarkaran Pan Plaslasma #ma #eerauraupetpetis .is ... 3'3' %etod

%etode e %emul%emulihkan ihkan +D2 +D2 ... 4444 Dafta

Daftar r PustaPustaka ka ... 4949

1"

-Feresis berasal dari bahasa unani ang berarti menghilangkan sebagian dari seluruh Feresis berasal dari bahasa unani ang berarti menghilangkan sebagian dari seluruh bagianna6. Istilah apheresis6 menga*u pada sebuah prosedur e7tra*orporeal dalam teknologi bagianna6. Istilah apheresis6 menga*u pada sebuah prosedur e7tra*orporeal dalam teknologi pe

pemimisasah h dadararah h blooblood d sepaseparatorator r techtechnolonology gy   aang ng didigugunanakakan n ununtutuk k mememimisasahkhkan an dadann menghilangkan unsur"unsur ang terbentuk *topheresis atau plasma plasmapheresis dari menghilangkan unsur"unsur ang terbentuk *topheresis atau plasma plasmapheresis dari darah se*ara

darah se*ara keselkeseluruhanuruhan. . Dalam pertukaraDalam pertukaran n plasmplasmaferesaferesis is atau teraputis plasma atau teraputis plasma #PE#PE sebagian besar plasma dihilangkan dari tubuh seorang pasien dan diganti dengan plasma sebagian besar plasma dihilangkan dari tubuh seorang pasien dan diganti dengan plasma segar ang dingin larutan albumin 

segar ang dingin larutan albumin albumin solutionalbumin solution  dan saline larutan ang dan saline larutan ang bersibersifat sepertifat seperti gar

garamam. . %ul%ula"ma"mula ula dibdiberierikan kan sebsebuah uah terterapi api anang g tak tak berberkelkelan:an:utautan n dendengan gan menmengguggunaknakanan tek

tekniknik"te"tekniknik k *en*entritrifugfugal al setsetelaelah h ! ! dekdekade ade terterakhakhir ir #PE #PE teltelah ah terterus us menmeningingkat kat dendengangan menggunakan filter"filter plasma permeable tinggi dan mesin"mesin dialsis standard. $aat ini menggunakan filter"filter plasma permeable tinggi dan mesin"mesin dialsis standard. $aat ini tekni

teknik"tekk"teknik nik baru baru sepertseperti i filtrfiltrasi asi kaskakaskada da cascade filtrationcascade filtration  *ro*rofiltrafiltrasi si thermthermofiltofiltrasi rasi dandan ads

adsorporpsi si immimmunounogloglobulbulin in khukhusus sus sudsudah ah dikdikembembangangkan kan untuntuk uk memmemperperbaibaiki ki penpenghighilanlangangan substansi"substansi khusus. ;ab ini mendeskripsikan dasar pemikiran teraputis 

substansi"substansi khusus. ;ab ini mendeskripsikan dasar pemikiran teraputis therapeutic therapeutic  rationale

rationale teknologi dan aplikasi #PE maupun kema:uan"kema:uan di bidang ini teknologi dan aplikasi #PE maupun kema:uan"kema:uan di bidang ini33_..

2"

2" 'A'ASASAR R PEPEMIMIKIKIRARA- - &da

 &da beberapa beberapa mekanisme mekanisme ang ang menggunakan menggunakan plasmaferesis plasmaferesis ang ang pengaruh"pengaruh" pengaruhna menguntungkan #abel . &ksi mode utamana *epat

pengaruhna menguntungkan #abel . &ksi mode utamana *epat''_.. )a

)ael 1"el 1" -emungkinan mekanisme aksi pertukaran teraputis plasma-emungkinan mekanisme aksi pertukaran teraputis plasma

Penghilangan faktor abnormal ber-ulang  Penghilangan faktor abnormal ber-ulang 

 &ntibodi anti penakit G;%

 &ntibodi anti penakit G;% %asthenia gra0is sindroma Guillai%asthenia gra0is sindroma Guillain";arr<n";arr< Protein mono*lonal %a*roglobulinemia =aldenstrom protein meloma Protein mono*lonal %a*roglobulinemia =aldenstrom protein meloma Imun kompleks ber"ulang *roglobulinemia $2E

Imun kompleks ber"ulang *roglobulinemia $2E  &lloantibodi /h alloimunisasi pada kehamilan  &lloantibodi /h alloimunisasi pada kehamilan

Faktor to7i* ##P>+?$ F$G$ Faktor to7i* ##P>+?$ F$G$

Pengisian kembali faktor plasma khusus Pengisian kembali faktor plasma khusus

#hrombotis thrombositopenis purpura #hrombotis thrombositopenis purpura

Pengaruh-pengaruh lainnya pada sistem imun Pengaruh-pengaruh lainnya pada sistem imun



 _{Perbaikan fungsi sistem reti*uloendothelialPerbaikan fungsi sistem reti*uloendothelial} 

 _{Penghilangan"penghilangan mediator peradangan Penghilangan"penghilangan mediator peradangan *tokines komplemen*tokines komplemen} 

 _{Pergeseran antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk ang lebih dapat dilarutkanPergeseran antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk ang lebih dapat dilarutkan} pada imun kompleks

pada imun kompleks 

 _{Perangsangan klon"klon limfosit Perangsangan klon"klon limfosit lymphocyte cloneslymphocyte clones untuk memperbaiki terapi *toto7i* untuk memperbaiki terapi *toto7i*}

3

Deplesi penipisan faktor"faktor ang berhubungan dengan penakit khusus. @ontoh Deplesi penipisan faktor"faktor ang berhubungan dengan penakit khusus. @ontoh faktor"faktor ini men*akup patogenis autoantibodi misalnaA antibodi anti"glomerular basement faktor"faktor ini men*akup patogenis autoantibodi misalnaA antibodi anti"glomerular basement membrane anti"G;% antibodi untuk selubung melin imun kompleks *roglobulin ikatan membrane anti"G;% antibodi untuk selubung melin imun kompleks *roglobulin ikatan meloma tipis faktor"faktor thrombotis lipoprotein ang mengandung *holesterol dan mediator" meloma tipis faktor"faktor thrombotis lipoprotein ang mengandung *holesterol dan mediator" med

mediatiator or to7to7i* i* putputatiatif f seseperpertiA tiA fo*fo*al al segsegmenmental tal gloglomermeruloulos*ls*leroerosis sis F$F$G$G$. . &l&lasaasan n dasdasar ar  pen

pengobgobataatan n tertersebsebut ut adaadalah lah anang g menmenghighilanlangkagkan n subsubstastansinsi"su"substbstansansi i ini ini akaakan n menmengikgikutiuti pembalikan proses patologis ang berhubungan dengan kehadiranna atau kemun*ulanna. pembalikan proses patologis ang berhubungan dengan kehadiranna atau kemun*ulanna.  &da

 &da :uga :uga ang ang mengatakan mengatakan bah=a bah=a plasmaferesis plasmaferesis berperan berperan untuk untuk modulasi modulasi imun imun melaluimelalui proses"proses lainna daripada penghilangan se*ara mekanis sena=a"sena=a 

proses"proses lainna daripada penghilangan se*ara mekanis sena=a"sena=a compoundscompounds ant

antiboibodi di ataatau u sensena=a=a"sea"senna=a a=a intintra0ra0as*as*ulaular r lailainnnna. a. %is%isalnalnaA aA 2o*2o*k=k=ood ood dan dan kolkolegaega"" koleg

kolegana telah ana telah menun:menun:ukkan bah=a ukkan bah=a pemberpembersihan splenis pada sihan splenis pada bagian autologus dan bagian autologus dan sel"sesel"sell dar

darah ah memerah rah anang g tidtidak ak aktaktif if mulmulai ai semsembuh buh setsetelaelah h plaplasmasmaferferesiesis s sehsehingingga ga hal hal tertersebsebutut men

mengingindikdikasiasikan kan bah=bah=a a proprosedsedur ur ini ini dapdapat at menmengebgeblo*lo*k k sissistem tem retreti*ui*uloeloendondothelthelial ial dandan mempe

memperbaiki pembersihrbaiki pembersihan an endogeendogen n pada pada antibantibodi"anodi"antibodi atau tibodi atau imun kompleks. Pengaruhimun kompleks. Pengaruh spesifik plasmaferesis lainna adalah kemampuanna menghilangkan bobot protein bermolekul spesifik plasmaferesis lainna adalah kemampuanna menghilangkan bobot protein bermolekul tinggi ang dapat berpengaruh dalam proses peradangan komplemen utuh @3 @4 produk" tinggi ang dapat berpengaruh dalam proses peradangan komplemen utuh @3 @4 produk" produk komplemen aktif fibrinogen dan mungkin *tokine. ;anak pengaruh"pengaruh teoritis produk komplemen aktif fibrinogen dan mungkin *tokine. ;anak pengaruh"pengaruh teoritis llaiainnnna a teterhrhadadap ap #P#PE E papada da fufungngsi si imimun un ttelelah ah didikkememukukakakan an mmenen*a*akkup up akakssi"i"akakssii immun

immunomoduomodulatorilatori  sepertsepertiA iA alteraalterasi si dalam dalam keseikeseimbangambangan n antiboantibodi di idiotidiotipis>ipis>antiiantiidiotipdiotipis is dandan perubahan dalam antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk imun kompleks ang lebih dapat perubahan dalam antibodi ke antigen menu:u ke bentuk"bentuk imun kompleks ang lebih dapat dilarutkan 

dilarutkan solublesoluble sehingga memudahkan pembersihanna dan memudahkan stimulasi klon" sehingga memudahkan pembersihanna dan memudahkan stimulasi klon" klon limfosit untuk memperbaiki terapi *toto7i*

klon limfosit untuk memperbaiki terapi *toto7i* 55_..

#PE :uga mengikuti infusi plasma normal ang dapat mengganti komponen plasma ang #PE :uga mengikuti infusi plasma normal ang dapat mengganti komponen plasma ang ti

tidadak k memen*n*ukukupupi i dadan n dadapapat t memengnggagantnti i memekakaninismsme e prprininsisip p akaksi si #P#PE E dadalalam m ththromrombobotitiss thrombositopenis purpura ##P

thrombositopenis purpura ##P _..

"

" I-'II-'IKASKASI4I-'I4I-'IKAIKASI SI PLAPLASMA,SMA,ERESERESISIS $atu dekade ang lalu sebuah

$atu dekade ang lalu sebuah komite penulisan ang ditugaskan oleh &meri*an $o*ietkomite penulisan ang ditugaskan oleh &meri*an $o*iet  &pheresis &$F&

 &pheresis &$F& telah mengembangkan sekumpulan paper untuk mena= telah mengembangkan sekumpulan paper untuk mena=arkan buku pedomanarkan buku pedoman untuk kepentingan praktek klinis .$ebuah laporan ang serupa telah dipublikasikan oleh ahli"ahli untuk kepentingan praktek klinis .$ebuah laporan ang serupa telah dipublikasikan oleh ahli"ahli di

di organiorganisasi &meri*sasi &meri*an an %edi*%edi*al al &ss&sso*iato*iation ion &%& tentang &%& tentang teraputeraputis tis aphereapheresis. $etelah sis. $etelah ituitu konferensi konsensus 1ational Institute of +ealth 1I+ telah bersidang untuk menge0aluasi konferensi konsensus 1ational Institute of +ealth 1I+ telah bersidang untuk menge0aluasi pertuk

pertukaran aran plasmplasma a dalam dalam penapenakit"pekit"penakinakit t neurolneurologis. ogis. 1amun1amun  rekomrekomendasiendasi"rekom"rekomendasendasii ang dia:ukan oleh ahli"ahli ini masih kontro0ersial. Pada tahun 993 sebuah tulisan komite ang dia:ukan oleh ahli"ahli ini masih kontro0ersial. Pada tahun 993 sebuah tulisan komite

dari &$F& telah menga:ukan re0isi rekomendasi"rekomendasi tentang terapi hemaferesis. -arena an:uran"an:uran recommendations ini merupakan sebuah konsensus opini terhadap komite penulisan tersebut mereka tidak men:elaskan sebagai kebi:akan resmi dari &$F& atau standard"standard praktis. +al ini :uga sangat penting untuk dipertimbangkan bah=a karena komite penulisan tersebut telah menempatkan penakit hemaferesis teraputis dengan sedikitna satu petun:uk penanganan maka hal ini harus ditekankan bah=a pasien"pasien dengan penakit ang sama menun:ukkan keadaan heterogen se*ara klinis ang mempengaruhi pengobatan terhadap pasien terutama ketika pengobatan dengan *ara kon0ensional mengalami kegagalan. -arena itu &$F& merumuskan 4 kategori di ba=ah in !_iA

♥ KategoriIA hemaferesis teraputis adalah standard dan dapat diterima ke*uali hal ini tidak menatakan se*ara langsung bah=a hal tersebut diperintahkan di semua situasi. -eterangan atau bukti selalu berasal dari u:i klinis ang diran*ang dan dikontrol dengan baik.

♥ Kategori II A hemaferesis teraputis umumna diterima namun dipertimbangkan untuk mendukung pengobatan lainna ang lebih menentukan daripada bertindak sebagai terapi primer.

♥ Kategori III A keterangan ang dilaporkan tidak *ukup menentukan terapi hemaferesis. +ana laporan ang bersifat anekdot ang didapatkan. +emaferesis dapat digunakan dalam kondisi"kondisi ini sebagai bagian dari sebuah usaha ang luar biasa untuk seorang pasien selama terapi"terapi kon0ensional lainna telah gagal atau sebagai sebuah bentuk terapi ang die0aluasi berdasarkan protokol riset atas persetu:uan I/;. ♥ Kategori IV A kontrol pengobatan ang tersedia telah menun:ukkan kurangna

keman:uran terhadap hemaferesis dan harus dilakukan hana dengan protokol riset ang sudah disepakati.

Pada bab ini perhatian ditekankan pada beberapa penakit dalam plasmaferesis ang telah menun:ukkan manfaat ang :elas #abel ! baik sebagai terapi primer maupun terapi tambahan kategori I dan II 8_.

-etika satu pemeriksaan telah memberitahukan ka:ian terhadap kemu:araban pertukaran plasma pada penakit renal beberapa pertimbangan umum ang dapat menginterpretasikan data ang rumit harus diingat"ingat seperti di ba=ah ini!_A

♦ Bumlah penakit pada plasmaferesis ang telah ditun:ukkan ang diran*ang se*ara efektif prospektif penelitian random adalah ke*il. -ekurangan ini merefleksikan sesuatu ang aneh dari sebagian besar penakit menurut in0estigasi. ?ntuk mengganti kerugian

banak in0estigator dapat memahami penakit"penakit heterogen ang dikelompokkan seringkali retrospektif dan kontrol historis ang dipergunakan. /an*angan ang akhir  tersebut berbahaa men:elaskan diagnosa a=al pengenalan kasus"kasus ang lebih sederhana dan pera=atan umum ang diperbaiki dari =aktu ke =aktu ang salah ditanggapi sebagai sebuah manfaat dari pertukaran plasma.

♦ @atatan alamiah tentang banakna penakit ang se*ara umum diobati melalui pertukaran plasma digolongkan berdasarkan episode"episode pembusukan dan remisi selan:utna menekankan pentingna kontrol se*ara bersamaan.

♦ Permulaan inter0ensi dan detail protokol pengobatan dapat merubah se*ara luas antar  pusat sehingga menulitkan dalam menginterpretasikan hasil"hasilna.

♦ Pertukaran plasma digunakan terutama dalam pengobatan penakit peradangan renal sebagai sebuah penesuaian untuk terapi immunosupresif kon0ensional dan oleh karena itu diharapkan hana untuk memberi tambahan sedikit manfaat ang memerlukan ukuran sampel ang luas untuk pendeteksianna misalnaA pengobatan multi*enter ang diperlukan untuk membuktikan kemu:araban. Badi hal tersebut penting sekali bah=a perhatian pada =aktu frekuensi dan angka plasmaferesis maupun pengobatan ang berhubungan dengan imunosupresif ang digunakan dalam penelitian tersebut. $eringkali penakit"penakit ang bereaksi terhadap plasmaferesis telah diperlakukan dengan sebuah aturan dari plasmaferesis seperti sekali seminggu. $ehingga hal tersebut tidak dapat menun:ukkan pengaruh"pengaruh ang menguntungkan atau plasmaferesis digunakan tanpa seiring dengan imunosupresi ang dapat memperburuk keadaan se*ara klinis atau dinatakan terlalu lambat terhadap keefektifanna.

)ael 2. Indikasi"indikasi plasmaferesis

♣ $indrom Goodpasture penakit anti"G;%

♣ #rombotis trombositopenis purpura>sindrom hemolitis uremis ♣ @roglobulinemia

♣ $indrom hiper0is*ositas

♣ %eloma membalut nephropath

♣ Polneuropath demelinasi akut Guillain";arre

♣ +per*holesterolemia ang berkaitan dengan homoCifagus adsorpsi selektif ♣ -risis masthenia gra0is

♣ Polneuropath demelinasi peradangan kronis ♣ $indroma miastenis Eaton"2ambert

♣ #ransfusi pas*a purpura ♣ Penakit /efsum

♣ 2mphoma *utaneous fotoferesis

♣ $indroma ang berkaitan dengan +I( polneuropath hiper0is*ositas ##P ♣ Faktor inhibitor"inhibitor *oagulasi

♣ Glomerulonefritis meningkat se*ara pesat tanpa anti"G;% ♣ Paraproteinemis disekeliling neuropath

♣ $istematis 0as*ulitis ang berkaitan dengan &1@& ♣  &;"bertentangan dengan transplant sumsum ♣ $2E terutama dalam *erebritis $2E

♣ ;ullous pemphigoid ♣ Pemphigus 0ulgaris

♣ Immun trombositopenia adsorpsi $taph protein & ♣ Penakit hemolitis pada bai ang baru dilahirkan

kondisi"kondisi ini kategorina dipertimbangkan berdasarkan I atau II menurut buku komite &$F& dan komite e7tra*orporeal pada &sosiasi ;ank Darah di &merika 99!. 2ihat teks lebih detailna.

5" I-'IKASI4I-'IKASI PLASMA,ERESIS 'AR*RA)

$ituasi"situasi ang dapat mengan*am na=a atau organ tubuh pasien memerlukan plasmaferesis darurat ang meliputi )_A

♠ Penakit anti"G;% dan pulmonar hemorrhage dalam sindrom Goodpasture. &pabila plasmaferesis terlambat dimulai dalam penakit serum kretinin  ) mg>d2 atau setelah menghasilkan oliguria maka plasmaferesisna :arang ang efektif

♠ $indrom hiper0is*ositas dengan tanda"tanda dan ge:ala"ge:ala ang memperlihatkan stroke atau berkurangna daa penglihatan.

♠ %i*roangiopathis trombositopenia H##P>sindrom uremis hemolitis hemolytic uremic  syndrome"+?$. ##P dengan sistem saraf pusat central nervous system"@1$ dan komplikasi"komplikasi renal dapat men:adi penakit fulminant dan penakit ang fatal sehingga membutuhkan pendirian plasmaferesis sesegera mungkin.

6" PRI-SIP4PRI-SIP PLASMA,ERESIS

-arena sifat immunologis dari sebagian besar penakit diobati melalui plasmaferesis sehingga terapi harus selalu men*akup imunosupresi ang sesuai aituA sebagian besar pada penakit #PE tidak harus satu"satuna menggunakan *ara pengobatan ang harus dilakukan. Protokol obat"obatan tambahan selalu meliputi dosis tinggi Cat"Cat *orti*osteroid dan *toto7i* **lophosphamide. ,at"Cat ini diharapkan dapat mengurangi angka resinthesis patologis antibodi misalnaA IgG dan selan:utna untuk memodulasi sel ang memediasi imun sehingga dapat menebabkan mun*ulna banak penakit ini9_.

Penakit"penakit ang bereaksi terhadap plasmaferesis lebih baik diobati terlebih dahulu untuk menghentikan reaksi peradangan ang seringkali memi*u mun*ulna penakit. %isalnaA plasmaferesis pada anti"penakit G;% sebagian besar efektif  apabila terapi dimulai ketika serum kretinin sebesar J 5 mg>d29_.

)ael 3" Distribusi gumpalan"gumpalan immunoglobulin $ubstansi ;erat molekul Intra0as*ular  

dalam K $eparuh usia berhari"hari -onsentrasi serum 1ormal mg>d2  &lbumin '9LLL 4L !9 35LL M 45LL IgG 8LLLL 5L ! '4LM 43L Ig& 5LLLL 5L ' 3LM 3LL Ig% 9LLLLL 8L 5 'LM 35L 2D2"kolesterol β"lipoprotein 3LLLLL LL 3 M 5 4L M !LL

7" ,ARMAKOKI-E)IK PA'A PEM(ERSIHA-

IM*-OLO(*LI--arena dasar pemikiran paling penting terhadap #PE adalah pembersihan autoantibodi pathogenis maka pengetahuan tentang pembersihan kinetis immunoglobulin seperti berhubungan dengan #PE merupakan hal ang mendasar. +asil"hasil eksperimen ang se*ara isotopis berlabel immunoglobulin ang telah diinfus ke dalam tubuh memiliki 3 konsep mendasar aitu_A

 $e*ara relatif immunoglobulin memiliki lama setengah usia t N mendekati ) hari untuk IgG dan 5 hari untuk Ig%. Plasma t N akan menentukan seberapa *epat tingkat plasma terhadap pathogen ang akan diikat kembali dan seberapa sering sesi plasmaferesis berikutna akan diperlukan untuk dilakukan.

 Immunoglobulin memiliki distribusi substansi e7tra0as*ular. Distribusi isi berbagai ma*am immunoglobulin dan separuh usiana ditun:ukkan pada #abel 3. #ingkat distribusi intra0as*ular 0s. e7tra0as*ular akan mendeterminasikan seberapa efektif  mereka dapat dihilangkan dalam proses sesi plasmaferesis tunggal. %isalnaA distribusi e7tra0as*ular terhadap IgG kira"kira 'L K sedangkan untuk Ig% sebesar !L K. leh karena itu deplesi pengikisan Ig% ter:adi lebih *epat daripada IgG. Distribusi ini :uga dapat di:elaskan oleh substansi berbeda terhadap bobot molekul 'LLLL dalton untuk IgG dan 9LLLLL dalton untuk Ig% dari immunoglobulin ini.

 Immunoglobulin memperlihatkan sebuah intra0as*ular untuk peneimbangan intra0as*ular ang kira"kira sebesar "! K>:am sedangkan e7tra0as*ular untuk peneimbangan intra0as*ular agak lebih *epat sehingga diatur oleh rata"rata aliran limphatis9 L_.

Pentingna 3 konsep ini untuk aplikasi klinis #PE ang bersifat ganda. Pertama se*ara relatif mempertimbangkan pan:ang t N immunoglobulin sehingga penggunaan Cat"Cat imunosupresif ang mengurangi produksi antibodi tidak dapat diharapkan tingkat"tingkat autoantibodi patogenis lebih rendah selama sedikitna beberapa minggu :uga apabila produksina diblo*k se*ara lengkap. +al ini merupakan dasar pemikiran terhadap pembersihan tersebut pada e7tra*orporeal. -edua karena peneimbangan e7tra0as*ular ke intra0as*ular  pada pembersihan imonuglobulin ang melalui pertukaran plasma sehingga dapat dikalkulasi dengan menggunakan urutan kinetis pertama ang mengatur rata"rata pembersihan dari bagian tunggal ruang intra0as*ular! _.

Pembersihan kinetis pada immunoglobulin melalui #PE mengikuti sebuah hubungan se*ara eksponenA @t O @oe"7_{. Dimana @o adalah konsentrasi substansi pertama @t merupakan} konsentrasina dengan =aktu t dan 7 tergantung pada distribusi gumpalan terhadap substansi ang dipermasalahkan. +ubungan ini menatakan bah=a pengurangan terbesar ter:adi bersama pembersihan gumpalan plasma pertama dan pembersihan gumpalan berikutna kurang efektif dalam mengurangi konsentrasi substansi. +al ini ditun:ukkan dalam tabel 4 apabila salah satuna dianggap tidak ada sintesis atau redistribusi baru selama =aktu plasmaferesis. $ehingga dapat dilihat meski pembersihan gumpalan plasma pertama

mendorong ke arah reduksi '3K pertama pada konsentrasi intra0as*ular terhadap substansi tersebut sehingga pertukaran gumpalan plasma ang kedua hana menambah reduksi sebesar  !5K sedangkan pertukaran gumpalan plasma ang ketiga hana mendorong reduksi sebesar  9K berikutna. Untuk pertimbangan ini, biasanya satu dan sebagian besar dua gumpalan  plasma sama dengan ditukar selama sesi plasmaferesis 3.

)ael " +ubungan antara gumpalan plasma ang dibersihkan dan konsentrasi substansi Gumpalan plasma ang

ditukar 

Gumpalan ang ditukar  m2

Persentase ang dibersihkan K L.5 4LL 39 .L !8LL '3 .5 4!LL )8 !.L 5'LL 8' !.5 )LLL 9! 3.L 84LL 95

Gumpalan Plasma O !8LL m2 pada seorang pasien ang berbobot )L kg. Diumpamakan +@# O 45K

Pemprediksian turunna tingkat immunoglobulin akibat dari pertukaran plasma se*ara komplit disamakan analogous dengan formula KTV ang digunakan untuk peresepan  prescribing  hemodialisis. Pada penggunaan analogi ini salah satuna dapat dipikirkan bah=a KT  sepadan dengan pertukaran gumpalan Ve ang :aringan pembersihanna diberikan selama pengobatan. V dapat dipertimbangkan pada gumpalan plasma ang diperkirakan. -aplan dan +alle telah menun:ukkan sebuah hubungan antara gumpalan plasma ang ditukar  dan persentase menurunna tingkat serum immunoglobulin ang :uga membenarkan bobot substansi molekul lainna ang lebih luas sepertiA kolesterol ang mengandung lipoprotein dan komplemen. %isalnaA apabila fraksiVe!PV  sama dengan L.) pengurangan ang diharapkan akan men:adi sebesar 5LK. -etika gumpalan ang dipertukarkan sama dengan !PV, berkurang sebesar '3K dan ketika Ve!PV  sama dengan .4 penguranganna akan men:adi sebesar  )5K )_.

;erikutna pembersihan ma*romolekul ang dipermasalahkan ada reakumulasi konsentrasina dalam ruang 0as*ular dari ! sumberA

Pengeringan limpatis dalam ruang 0as*ular dengan sebuah konsentrasi ma*romolekul ang merefleksikan kehadiranna dalam ruang e7tra0as*ular interstisial primer dari difusi thema*romole*ul melintasi kapiler maupun dari interstisial menu:u ruang intra0as*ular.

$intesis endogen. Fenomena ini didokumentasikan pada sindrom Goodpasture ang antibodi"antibodi anti"G;%na akan diprediksikan diturunkan melalui pengobatan pertukaran plasma namun intra pengobatanna ang meningkat dalam tingkat serum terlalu *epat sesuai dengan peneimbangan kembali *adangan e7tra0as*ular se*ara sederhana.

leh karena itu setelah mele=ati !4"3' :am berikutna konsentrasi 0as*ular pada ma*romolekul akan meningkat kira"kira dari 35K tingkat basal setelah satu pertukaran gumpalan plasma kira"kira 'LK dari konsentrasi basalna. Pertukaran plasma ang kedua dari satu gumpalan plasma kemudian akan mengurangina dari !L M !5K terhadap konsentrasi asli ang diikuti oleh re"akumulasi gradual melebihi !4 :am berikutna hingga 58K pada konsentrasi asal seperti ang ditun:ukkan dalam gambar !. $aat #PE keempat atau kelima konsentrasi ma*romolekul akan bergerak ke sana kemari antara LK di akhir prosedur hingga !L M !5K sebelum prosedur berikutna. Pada batas konsentrasi ini efisiensi plasmaferesis banak ang berkurang dan selan:utna pertukaran plasma umumna tak dapat dibenarkan!L !_.

;erdasarkan pada konsep"konsep tersebut sebuah pendekatan rasional tentang peresepan #PE umumna untuk merekomendasikan pertukaran satu gumpalan plasma tiap hari selama lima hari berturut"turut dengan inter0al !4 :am untuk membolehkan pengeringan limpatis ang *ukup dalam ruang 0as*ular. 2ebih :elasna angka akumulasi dan frekuensi #PE harus ditarget :uga untuk ma*romolekuler khusus aitu patogenis apabila hal ini diketahui. %isalna mengingat separuh usia IgG kira"kira ) hari maka Ig% dan Ig& lebih pendek 5 ") hari. leh karena itu apabila thema*romolekuler ang dipermasalahkan adalah Ig% ada sebuah peran selama periode ang lama pada #PE karena :umlah sintesis endogen diharapkan Ig%na lebih tinggi daripada IgG. &pabila substansi ang dihilangkan tersebut dapat diukur  melalui angka"angka kuantitaf seperti pada autoantibodi khusus maka :ad=al pengobatan harus diran*ang untuk men*apai suatu reduksi ang signifikan terhadap substansi tersebut sehingga dapat menggunakan pertimbangan kinetis. &pabila pengobatan dilakukan tanpa identifikasi Cat ang menerang maka dokter masih tergantung pada tata *ara pengobatan se*ara empiris '_.

" ES)IMASI *MPALA- PLASMA

$ebuah perkiraan gumpalan plasma diperlukan sampai pada peresepan  prescription plasmaferesis ang tepat. ?ntuk tu:uan ini terdapat beberapa nomogram H3 dan ekuasi untuk penghitungan se*ara tepat gumpalan plasma terhadap tinggi berat dan hemato*rit +@#. +al ini disatukan ke dalam 0ersi"0ersi peralatan plasmaferesis ang lebih baru. Peraturan

bermanfaat ang disepakati adalah untuk mempertimbangkan gumpalan plasma kira"kira 35 M 4L m2>kg dari bobot tubuh :umlah ang lebih rendah 35 m2>kg dapat diaplikasikan ke pasien" pasien dengan hemato*rit dan 4L m2>kg dapat digunakan untuk pasien"pasien dengan hemato*rit ang kurang dari normal5_.

!kuasi A persamaan"persamaan e"uations gumpalan darah ang diprediksi didapatkan dengan *ara teknik"teknik kur0a"sambungan dengan menggunakan subek tinggi *m dan berat badan kg ang dibandingkan dengan gumpalan darah a*tual ang diukur  dengan *ara teknik"teknik pelemahan isotop albumin3IA

P( O  M +@# b  *Q. Dimana Q O berat badan tidak berlemak b O 53L untuk pria 8'4 unutuk =anita dan * O 4 untuk pria 4).! untuk =anita.

-aplan menggunakan metode ang disederhanakan untuk memprediksi gumpalan plasma ang diperkirakan EP(A

EP( O HL.L'5 7 bobot kg 7  M +@#

#omogramA tinggi dan berat pasien serta tingkat +@# *entrifugal diukur segera sebelum prosedur tersebut di:alankan dapat dimasukkan ke dalam nomogram terhadap  :enis kelamin ang sesuai untuk memperkirakan gumpalan darah dan gumpalan plasma dalam ! langkah. Penggunaan monogram ini untuk semua pasien ang setinggi ' kaki 83 *m pria dengan bobot tubuh 8L pon 8! kg gumpalan darah diperkirakan 5.5 2. apabila hemato*ritna sebesar 4LK gumpalan plasma pasien ini akan kira"kira sebesar  3.5 2.

)ael 5"Perbandingan %embran &feresis dan Peralatan $entrifugal

Keuntungan Kerugian

%embran Feresis #idak ada unsur"unsur sel ang hilang

Pembersihan substansi

dibatasi oleh koefisien membrane ang disaring #idak memerlukan asam

sitrat

%embutuhkan aliran darah ang tinggi  5L m2>menit

;isa disesuaikan untuk

filtrasi kaskada

$ering memerlukan kateter  nadi pusat

#erbatas untuk

plasmaferesis Peralatan $entrifugal Pembersihan lebih efisien

pada semua komponen

plasma

?nsur"unsur sel dalam darah men:adi hilang

;isa disesuaikan untuk sitoferesis

%enggunakan sitrat untuk anti*oagulasiA hipo*alsemia arrhitmias hipotensi

%ahal " PER)IM(A-A-4PER)IM(A-A- )EK-IS

$e*ara tradisional perubahan plasma telah dilakukan dengan peralatan sentrifugasi ang digunakan dalam prosedur perbankan darah. Peralatan ini memberikan keuntungan untuk membersihkan sel se*ara selektif *toferesis tapi seringkali berkaitan dengan trombositopenia. #erus"menerus digunakan dan seringkali lebih efisien #PE :uga dapat dilakukan dengan filter"filter ang sangat permeable peralatan fiber *ekung mirip dialCer fiber  *ekung namun porina berukuran besar dan standard peralatan dialsis suatu teknik ang seringkali disebut sebagai membrane plasma separation %P$ atau pemisahan membran plasma. -euntungan dan kerugian tiap teknik diringkas pada #abel 54_.

10" CENTRIFUGAL PLASMA SEPARATION8&emi9ahan &la9ma !engan 9entriugal; Pada sentrifugasi sel"sel darah dipisahkan melalui gaa gra0itasi ang berdasarkan pada perbedaan berat :enis berbagai ma*am komponen. $ekarang ini ada dua :enis sentrifugasiA sebentar dan berkelan:utan. $entrifugal"sentrifugal pemisah aliran sel ang tersedia saat ini dengan :enis sebentar adalah +emonetik"hemonetik %odel 3L %odel (5L PER dan ?ltralit. $edangkan sentrifugal dengan :enis berkelan:utan meliputiA @obe !99) spe*tra Fen=al @$3LLL dan model"model $pe*tra ang tidak membutuhkan operator  monitoring atau inter0ensi ke*uali mengubah kantong"kantong +emonetiks %odel 3L memerlukan operator kelan:utan monitoring dan inter0ensi sedangkan @obe !99) dan PER memerlukan beberapa operator monitoring inter0ensi untuk mengubah kantong"kantong5_.

 Intermittent flo$ separation pemisahan se*ara sebentarA dalam teknik ini repetitif  gumpalan darah !LL M 3LL m2 darah tiap saat diambil dari pasien teranti*oagulasi dan tersentrifugal pada ke*epatan ang tinggi sampai pe*ahan plasma terlapisi. 2apisan plasma dibuang. $el"sel ang terbungkus meliputi sel"sel darah merah /;S@ sel"sel darah putih Q;@ dan platelet kemudian dikembalikan ke pasien sepan:ang penggantian fluida.

$istem +emonetik %odel 3L Gambar 4 merupakan ang paling umum digunakan dan terdiri dari kumpulan mangkuk ang dapat diganti disposable bo$l assembly  tersedia dalam berbagai ukuran !5 m2 !5L m2 atau 3)5 m2. mangkuk bo$l  tersebut

memiliki dua bagianA sebuah inti bagian dalam ang statis dan kulit bagian luar ang berputar. Darah diambil dari sebuah ante*ubital atau lapisan besar lainna dianti*oagulasi dan dipompa ke dasar mangkuk di mana hal ini didistribusikan disekililingna oleh tenaga sentrifugal ang disebabkan rotasi kumpulan bo=l tersebut. -omponen"komponen darah terpisah menurut berat :enisnaA /;@ bergerak ke luar  bo=l plasma komponen ang paling ringan masih di tengah dimana hal ini meluap dan dikumpulkan melalui sebuah tempat saluran buang outlet port ang sesuai platelet dan Q;@ terbatasi antara lapisan"lapisan sel dan plasma merah. #iap orang bisa mengoleksi membuang atau menginfus ulang komponen"komponen ini.

 %ontinuous flo$ separation pemisahan se*ara berkelan:utanA dalam metode berkelan:utan continuous darah diambil disentrifugal dan dipisahkan kemudian gumpalan ang terbungkus dikembalikan ke pasien dalam sebuah mode *ontinuous dibandingkan dalam sekumpulan menggunakan sebuah annulus berbentuk gelindingan ang memiliki port"port sampling untuk mengumpulkan plasma /;@ Q;@ dan platelet.

Dengan sistem intermittent sebentar hana diperlukan satu :arum 0as*ular tunggal ang masuk. 1amun gumpalan darah e7tra*orporealna banak !5 M 3)5 m2. sistem *ontinous memerlukan ! 0enus akses tapi sirkuit gumpalan e7tra*orporeal :umlahna lebih rendah se*ara signifikan 8L m2 sehingga sistem *ontinous lebih sesuai untuk pengobatan anak"anak dan pasien"pasien ang diperlakukan dengan sistem *ontinous biasana lebih *epat daripada dengan sistem intermittent. %isalna rata"rata =aktu ang diperlukan untuk melalukan pertukaran satu P( dengan sistem intermittent adalah  4 :am sedangkan dengan sistem *ontinous hana men*apai .5 :am.

11" MEM(RA- PLASMA SEPARA)IO- 8MPS;

 &da dua :enis membran plasma aituA serat *ekung hollo$ fiber  atau pelat parallel  parallel plate. $ebuah *ontoh hollo= fiber adalah plasma"flo &sahi dari selulosa diasetat dengan diameter bagian dalamna sebesar 34LTm area permukaanna sebesar L.5 m!_ ukuran porina sebesar L.! mm ang hana mengikuti plasma untuk mele=ati sel"sel se*ara bebas dan koefisien saringanna rasio konsentrasi dalam filtrasi darah antara L.8 hingga L.9 untuk albuminna IgG Ig& Ig% @3 @4 fibrinogen kolesterol dan trigliserida pada sebuah darah dengan aliran rata"ratana sebesar LL m2>menit dan tekanan antar membranna transmembrane pressure atau #%P sebesar 4L mm+g. ;obot molekulna memintas sebagian besar plasmaferesis membran kira"kira 3 :uta dalton sehingga se*ara umum *ukup

mengikuti bagian imun kompleks %Q+ :uta dalton. Filter &sahi plasma dapat digunakan dengan mesin dialsis apa pun dalam ultrafiltrasina mode bpass dialsis sehingga dapat untuk hemoperfusi dengan eksepsi kemungkinanna terhadap @obe 3 atau peralatan" peralatan rumah sakit ang saat ini bertentangan dengan tabung plasmaferesis L_{. Dengan} separator &sahi Plasma"flo perusahaan merekomendasikanpengobatan dengan pompa rol double :alur double track roller pump ang mengikuti pembersihan se*ara serentak dan penggantian gumpalan plasma ang sepadan dan penggantian fluida oleh karena itu dapat mengeliminasi resiko hipotensi atau beban gumpalan terlalu berat. Benis membran plasma fiber  non hollo= adalah :enis lembaran datar seperti separator #PE @obe @entr plasma dibuat dari membran poli0inil klorida bersih dengan luas permukaanna sebesar L.3 m!_{ ukuran porina} sebesar L.' mm. sistem #PE @obe memerlukan sebuah mesin plasmaferesis. ;eberapa tin:auan menarik tentang tampilan %P$ sudah dipublikasikan. ;ertentangan dengan hemodialisis dimana ultrafiltrasi dapat ditingkatkan dengan *ara menaikkan #%P %P$ harus dilakukan saat #%Pna rendah J 5L mm+g untuk menghindari hemolisis. $e*ara umum dengan peralatan"peralatan fiber hollo= rata"rata aliran darah harus melampaui 5L m2>menit untuk menghindari penggumpalan clotting . /ata"rata aliran darah ang ideal U; umumna sebesar LL M 5L m2>menit. -etika rata"rata aliran darah sebesar LL m2>menit rata"rata pembersihan sebuah plasma sebesar 3L M 5L m2>menit ang dapat dihasilkan. leh karena itu rata"rata =aktu ang diperlukan untuk melakukan filtrasi membran adalah J ! :am. $eperti ang ditun:ukkan dalam Gambar ' rata"rata pembersihan plasma se*ara linear berhubungan dengan U; dan :uga tergantung pada +@# dan lebih kurang tergantung pada #%P9_.

12" PER(A-'I-A- MEM(RA- A,ERESIS 'A- PERALA)A-4PERALA)A-SE-)RI,*ASI

Dibandingkan dengan peralatan"peralatan sentrifugasi membran filtrasi memiliki beberapa keuntungan. Perlengkapan ang dibutuhkan relatif minim hana sebuah pompa darah dan monitor"monitor tekanan ang diperlukan. leh karena itu %P$ dapat dilakukan dengan *ara menggunakan perlengkapan standard pengantaran hemodialisis dan pasien" pasien ang mengalami kegagalan akut renal &/F ang membutuhkan hemodialis hemodialisis dan plasmaferesis dapat menerima kedua"duana se*ara sekuen dengan menggunakan mesin dialsis ang sama. Peralatan"peralatan %P$ memberikan beberapa keuntungan lainna daripada peralatan"peralatan sentrifugal ke*uali ketidakmampuanna melakukan platelet atau aferesis sel darah putih dan murah. +arga sebuah peralatan sentrifugal otomatis kira"kira V4L.LLL. di lain sisi filtrasi membran hana memerlukan sebuah

pompa darah dengan monitor"monitor tekanan ang tersedia pada tiap mesin hemodialisis standard. 1amun kedua teknik tersebut se*ara kasar dapat dibandingkan dalam hal biaa per  pengobatan kira"kira V!LL plus V!5L M 5LL>pengobatan ang berkenaan dengan darah3 5_.

13" AKSES /AS<*LAR

?ntuk sistem peralatan sentrifugal diperlukan U; dalam batas 4L M 5L m2>menit. +al ini kadang"kadang dapat diperoleh dari lapisan periferal lapisan antekubital. Pada saat bertentangan sebuah akses 0enus pusat ditandai ketika menggunakan %P$ karena diperlukan rata"rata aliran darah antara LL M 5L m2>menit untuk kesuksesan dan efisiensi operasi terhadap sistem filtrasi. Pendekatan terbaik adalah menggunakan sebuah bor bore ang besar kateter lumen"dual ang serupa dengan satuna ang digunakan untuk dialsis terutama didedikasikan untuk aferesis. -ebanakan peralatan intra0as*ular disediakan sepertiA kateter" kateter $=an"GanC dan kateter lumen triple hampir tidak pernah menediakan aliran darah ang *ukup meskipun demikian peralatan"peralatan tersebut *o*ok untuk mengembalikan darah. -etika menggunakan peralatan"peralatan pokok hal ini sangat penting untuk menggunakan perlengkapan penghangat darah apabila memungkinkan dan gerakan monitor  *ardia* disebabkan infusi sitrat lihat di ba=ah menebabkan sebuah reduksi akut dalam plasma ang berion ioni&ed  kalsium ang dapat berpengaruh pada sistem konduksi *ardia* dan menebabkan arrhthmia mengan*am na=a pasien. ?ntuk alasan ini lapisan femoral dapat lebih baik terhadap sub*la0ian atau urat merih  'ugular vein( internal untuk mengurangi resiko meningkatna arritmias dari pengembalian darah hipo*alsemis dekat pada bengkak urat node &(. %eskipun hadirna kateter dalam lapisan femoral membatasi gerakan pasien ini merupakan alternatif ang lebih aman terhadap lapisan sub*la0ian dan banak pasien diobati dengan #PE sehingga mobilitasna gerakan dapat men:adi tidak mungkin dan pengobatanna berdurasi singkat)_.

-etika sifat penakitna kronis memerlukan #PE misalnaA hiperkoleterlemia *roglobulinemia pen*ipataan sebuah akses permanen lebih menguntungkan. ;erdasarkan pada kasus tiap indi0idu pasien"pasien men:alani penempatan kateter pokok untuk pemakaian  :angka pan:ang sepertiA kateter ;ro0ia* +i*kman atau memiliki sebuah fistula arterio0enus atau

sogokan graft  politetrafluorethilin5_.

1" A-)IKOA*LASI

 &nti*oagulasi merupakan prosedur plasmaferesis =a:ib dengan peralatan"peralatan %P$ atau peralatan"peralatan sentrifugal. $olusi"solusi sitrat dan heparin dapat digunakan

dalam berbagai :enis peralatan mana pun. $e*ara umum peralatan"peralatan filtrasi menggunakan heparin sedangkan mesin"mesin sentrifuhal sebagian besar dioperasikan dengan sitrat !_.

a" He&arin

$ensiti0itas +eparin dan separuh"usia half-life( berbeda"beda pada pasien"pasien dan penesuaian indi0idu terhadap dosis ang diperlukan. ?ntuk sebagian besar pasien heparin dapat digunakan saat pemberian dosis pertama sebesar 5L ?>kg ang diikuti oleh rata"rata infusi sebesar LLL ?>:am. ;erkali"kali monitoring setiap setengah :am terhadap =aktu penggumpalan aktif &@# M activated clotting time untuk men:aga &@# sama dengan 8L M !!L detik seperti ang diinginkan .5 M !.L =aktu normal. +eparin tidak harus ditingkatkan dengan menaikkan rata"rata filtrasi plasma dan dengan mengurangi +@# mungkin sebagai sebuah hasil meningkatna distribusi gumpalan dengan mengurangi +@# dan menambah pembersihan :aringan heparin memiliki satu koefisien pengaak sieving  dan dibersihkan lebih *epat ketika rata"rata filtrasina meningkat8 _.

" Sitrat

 &sam sitrat de7trose &@D M  )cid-citrate de*trose digunakan sebagai solusi anti*oagulasi untuk sebagian besar prosedur sentrifugal pertukaran plasma. 1amun teknik ini dapat dimodifikasikan untuk digunakan dengan sebuah sistem %P$ H9. &@D dibagi ke dalam ! formulasi standard aituA Formula & &@D"& mengandung !.! g>d2 sodium sitrat dan L.)3 g>d2 dari asam sitris. Formula ; &@D M ; mengandung .3! g>d2 sodium sitrat dan L.44 g>d2 asam sitris. &@D M ; se*ara umum digunakan untuk sistem sentrifugal +emonetik dan &@D M & digunakan untuk sentrifugal sistem @obe dan sistem membrane. $olusi sitrat dapat diinfus ke dalam akses darah pada sebuah rasio sitrat terhadap darah sebesar A5 M A!5. $itrat *helates kalsium ang memerlukan *ofa*tor dalam *oagulasi kaskada dan hal ini menghambat pembentukan thrombus dan pengumpulan aggregation platelet. /asio aliran sitrat ang lebih tinggi AL hingga A5 *enderung digunakan untuk sistem sentrifugal *ontinous meskipun A!5 ketika plasma segar dingin digunakan sebagai sebuah penggantian fluida. /asio sitrat ang lebih rendah A5 hingga A!5 direkomendasikan untuk membran #PE3_.

%eskipun gangguan pendarahan tidak umum dengan sitrat hipo*alsemia umumna ter:adi 'L  M )LK pada semua komplikasi selama #PE. leh karena itu ge:ala"ge:ala dan tanda"tanda

hipo*alsemis harus dia=asi se*ara hati"hati untuk perioral dan a*ral paresthesias shi0ering menggigil berkepala li*in light-headedness ke:ang t$itching  gemetaran tremors dan

 :arang ang berlan:ut ke kontraksi otot ang berakibat keke:angan di luar *arpopedal. &pabila hipo*alsemia men:adi lebih keras ge:ala"ge:ala tersebut dapat berlan:ut ke frank tetan dengan ke:ang di sekelompok otot muscle lainna ang men*akup ke:ang laringo ang dapat mengan*am na=a pasien. %enamaratakan mal keseluruhan ukuran telah dilaporkan. Ge:ala"ge:ala dan tanda"tanda ini dapat dimun*ulkan oleh alkalosis disebabkan hiper0entilasi. /eduksi"reduksi kalsium berion ioni&ed  :uga memperpan:ang fase plato  plateau terhadap depolarisasi mo*ardial M dinatakan se*ara elktro*ardiografi oleh perpan:angan inter0al U#. #ingkat sitrat ang sangat tinggi dapat disamakan dengan kalsium berion rendah ang *enderung menebabkan minusna mo*ardial dapat mempro0okasi arritmias fatal pada pasien"pasien aferesis_.

15" PE-<EAHA- HIPOKALSEMIA

?kuran"ukuran measures di ba=ah ini telah digunakan untuk pen*egahan hipo*alsemia selama #PEA

 _{Pembatasan 'umlah aliran darah +imitting the blood flo$ rate(. Bumlah infusi sitrat harus} melebihi kapasitas tubuh untuk metabolis sitrat se*ara *epat. -emampuan metabolis sitrat akan dirubah dari pasien ke pasien. -arena :umlah sitrat ang diinfus akan men:adi proporsional terhadap :umlah aliran darah sehingga :umlah aliran darah ang sangat tinggi dapat digunakan di sebagian ke*il pasien. -etika &@D M & diinfus dalam pelemahan gumpalan bersama darah sebesar AL A5 atau A!5 :umlah aliran darah harus melampaui se*ara berturut"turut sebesar 'L LL atau 5L m2>menit. Pada pasien"pasien ang lebih ke*il :umlah aliran darah maksimumna masih kurang. /ata" rata maksimum aliran darah ang direkomendasikan dapat diperkirakan dalam satuan m2>menit sehingga proporsi berat badan tergantung pada &@D M &"rasio darah digunakanA

 &@D M &"rasio darah Bumlah aliran darah maksimum m2>menit

AL .! 7 berat badan kg

A5 !.L 7 berat badan kg

A!5 3.L 7 berat badan kg

 _{%isalna ketika menggunakan rasio &@D M & pelemahan darah sebesar A5 pada} pasien dengan berat badan 3L kg :umlah aliran darah maksimum ang disarankan akan men:adi ! 7 3L O 'L m2>menit. $alah sistem @obe $pe*tra akan memperkiran gumpalan darah pasien dengan nomogram. +al ini kemudian akan se*ara otomatis

memperlihatkan :umlah aliran darah untuk membatsi :umlah sitrat ang diinfuskan. Pasien"pasien ang mengalami penakit li0er memiliki kemampuan metabolis sitrat ang lemah dan pada pasien"pasien ini infusi sitrat harus dilakukan dengan perhatian ang besar.

 _{Proses pencernaan oral sebesar  mg tablet terhadap kalsium.}

 _{/eduksi proporsi &@D M & ketika fluida mengganti FFP karena FFP berisi sitrat dengan} gumpalan hingga 4K.

 _{Infusi pil-pil besar +boluses( terhadap kalsium glukonat sebesar 01 ketika} menun:ukkan ge:ala"ge:ala ringan hipo*alsemia.

 _{Infusi continous kalsium gluconat sebesar 01 +0 m per  terhadap pengembalian} fluida(H!L.

+al ini :uga penting untuk menebutkan bahaa alkalemia pada pasien"pasien dengan metabolis alkalosis sebelumna karena sitrat dimetaboliskan untuk bi*arbonate. Pada pasien" pasien ang mengalami penakit li0er dapat memiliki kemampuan rendah terhadap metabolism sitrat. Infuse ini harus dimonitor se*ara akurat karena resikona ditandai lebih tinggi L_.

)ael 6" Pilihan solusi penggantian

2olusi Keuntungan Kerugian

 &lbumin #idak ada resiko hepatitis %ahal

Disimpan pada suhu ruangan #idak ada faktor"faktor *oagulasi Barang ter:adi alergi #idak ada immunoglobulin

#idak berkaitan dengan kelompok darah &;

%enghilangkan mediator"mediator  peradangan

Plasma dingin segar Faktor"faktor *oagulasi /esiko +epatitis transmisi +I( Imunoglobulin /eaksi"reaksi alergis

Faktor"faktor ang bermanfaat6 /eaksi"reaksi hemolitis

-omplemen +arus di*airkan

+arus sesuai dengan golongan darah &;

%emuat sitrat 16" PE-A-)IA- SOL*SI

Peneleksian :enis dan :umlah penggantian fluida merupakan suatu pertimbangan ang penting dalam meresepkan  prescription plasmaferesis. Perbedaan penakit dan kondisi" kondisi pasien membuat perluasan sugesti ang sama terhadap kesulitan penggantian fluida

fluid . 1amun beberapa petun:uk bermanfaat dan hal ini dapat dimodifikasi oleh kondisi" kondisi khusus ang ditemui 9_.

Pada sebagian besar prosedur plasma feresis penggantian Cat"Cat koloidal penting untuk men:aga stabilitas hemodinamis. Dalam praktek ini albumin dibatasi ang umumna dalam bentuk solusi atau FFP sebesar 5K. %asing"masing keuntungan dan kerugianna disa:ikan dalam #abel '. FFP memliki keuntungan ang serupa dengan filtrasi dari pasien ke*uali berhubungan dengan akibat sampingan side effect  sepertiA reaksi"reaksi alergis reaksi"reaksi hipokalsemis dari sitrat dalam plasma dan timbulna penakit ke*il small  incidence ang terukur dari transmisi hepatitis ; L.LLL5K>unit hepatitis @ L.L3K>unit dan +I( L.LLL4K>unit. %eskipun resiko"resiko infeksi ini sekarang lebih ke*il dengan u:i pra" donasi dan u:i pas*a"donasi maka harus tetap diingat"ingat dengan tiap pengobatan sepertiA pasien"pasien diarahkan hingga 3L 2 plasmana sama dengan L M 5 ? dari :umlah donor  ang sama. ?rti*aria ang keras seringkali berkaitan dengan penggunaan FFP. /eaksi"reaksi anafilastis :arang mengakibatkan sebuah bentuk non *ardiogenis pulmonar edema ang disebabkan oleh transfusi pasif pada leukoagglutinin. 1amun satu ang harus diingat bah=a keuntungan ang sama disebut FFP aitu kemiripan komposisi filtratna dapat ditin:au sebagai kekurangan karena membuat pengukuranna efisien terhadap kesulitan prosedurna misalna dengan *ara mengikuti IgG dan konsentrasi"konsentrasi immunoglobulin lainna dan faktor" faktor ang melengkapi kembali replenish dapat berpartisipasi dalam proses peradangan. -arena FFP berisi se:umlah isoagglutini anti"& dan anti"; ang *ukup besar sehingga perlu kesesuaian &; antara donor dan penerima recipient  5_.

Pada saat ini indikasi"indikasi khusus untuk penggunaan FFP dalam pertukaran plasma adalah seperti di ba=ah iniA

♥ ##P>+?$

♥ -erusakan sebelumna dalam hemostasis. ♥ /esiko penipisan *holinesterase.

♥ -etika tingkat fibrinogenna rendah J !5 mg>d2. Dalam situasi ini harus memperhatikan penggantian beberapa atau sebagian plasma ang dibersihkan dengan FFP.

 &khirna karena plasmaferesis :uga menghabiskan faktor"faktor *oagulasi penggantian albumin dan *rstalloid sendiri dapat mengosongkan faktor"faktor ini dan menempatkan pasien pada resiko peningkatan resiko pendarahan. +al ini tidak mungkin ter:adi setelah pertukaran plasma  M ! terutama apabila pertukaran"pertukaran tersebut dilakukan lebih dari sehari

se*ara terpisah karena separuh"usia half-life untuk sebagian besar faktor penggumpalan kira" kira !4 M 3' :am. 1amun kita menarankan pengukuran saat protrombin P# M prothrombin time dan saat sebagian tromboplastin P## M partial thromboplastin time sebelum prosedur  ketiga dan berikutna apabila hal ini .5 kali lebih besar dari sampel kontrol sehingga sedikitna ! M 3 unit FFP harus infuskan sebagai bagian solusi penggantian replacement  !_.

17"

AL(*MI--arena hal di atas berhubungan dengan pemakaian FFP pendekatan kita adalah untuk mengan:urkan solusi penggantian pertama terhadap albumin. &lbumin pada sebuah konsentrasi sebesar 5 g>d2 dapat diganti dalam gumpalan ang sama pada filtrate dan dengan perlengkapan modern hal ini dapat dilakukan se*ara simultan dan pada saat rata"ratana sama seperti pembersihan plasma. 1amun karena substansi proporsi albumin ang diinfuskan a=al selama prosedur tersebut dirpertukarkan selama prosedur plasmaferesis pendekatan ang lebih ekonomis adalah untuk mengganti gumpalan tiap plasma ang pertama sebesar !L M 3L K bersama *rstalloid sepertiA salin normal atau mirip dengan laktat dan pengganti gumpalan plasma kedua"ketiga lainna dengan albumin sebesar 5K. /asio ini akan dihasilkan dalam sebuah konsentrasi albumin akhir dalam ruang 0as*ular kira"kira sebesar 3.5 g>d2 sehingga *ukup untuk men:aga tekanan onkotis dan menghindari hipotensi. $olusi pembersihan human serum albumin serum albumin manusia M +&$ tidak menstransmit penakit ang disebabkan 0irus viral  karena memperpan:ang pengobatan termis heat  selama pemrosesan dan telah men:adi mengasihi penggantian fluida dalam #PE. -erugian pemakaian albumin se*ara rutin adalah biaana dan berkurangna faktor"faktor pembekuan. +al ini memiliki *atatan keselamatan se*ara keseluruhan ang menarik. %un*ulna reaksi"reaksi ang bersifat merugikan dari berbagai :enis harus diperkirakan infusina men:adi satu sekalian dalam ''LL infusi H!. $e*ara sederhana reaksi"reaksi ang berpotensi mengan*am na=a life-threatening  ter:adi hana dalam kira"kira  dari tiap 3LLLL infusi. /eaksi"reaksi ini berhubungan padaA

♣ /eaksi"reaksi antigen"antibodi dihasilkan oleh sebuah molekul albumin ang dirubah maka immunoglobulin"albumin kompleks ang dapat larut mampu mengaglutinasi sel" sel darah merah sehingga hadirna sodium *aprilate sebuah penstabil protein ang dapat membuat albumin ang dapat membuat albumin antigenis ethlene oksida ang dapat bereaksi dengan berbagai serum protein ang men*akup albumin dan antibodi" antibodi IgE terhadap ethlene o7ide albumin kompleks

♣ /eaksi"reaksi disebabkan protein"protein ang berbeda daripada albumin sehingga preparat sebesar 9'K dibersihkan dan mengangkut protein"protein lainna seperti faktor  RII dan Ig& pada seorang pasien dengan defisiensi Ig& ang bisa sensiti0e terhadap Ig ♣ -ontaminasi dengan bakteri hidup dan progen"progen.

Pada beberapa kasus ada sebuah dasar pemikiran rational  untuk menggunakan FFP sebagai satu"satuna pengganti fluida fluid . Dalam situasi khusus hal ini meminta terapi pertukaran plasma ang digunakan untuk +?$ dan ##P sehingga ada beberapa keterangan bah=a infusi FFP itu sendiri dapat men:adi terapi dan karena dihadapan trombositopenia dalam penakit ini resiko pendarahan minor perturbasi pada faktor"faktor *oagulasi dapat men:adi lebih tinggi. Pada pasien"pasien ang menun:ukkan ge:ala"ge:ala ini kita menggunakan FFP sebagai satu"satuna penggantian fluida. ;aru"baru ini ketersedianna berkurang biaa" biaana meningkat sehingga pengakuan interaksi"interaksi obat"obatan dengan albumin aitu inhibitor"inhibitor &@E dan ketakutan transmisi penakit telah membuat beberapa kelompok re*onsider pengka:i ulang menggunakan koloid Cat tepung colloid starches sebagai bagian atau penggantian penuh untuk pertukaran plasma!_.

1" PE-A-)IA- =A) )EP*- 8Starch Replacement ;

3LK solusi hetastar*h +E$ telah digunakan untuk 2 pertama dari penggantian albumin. #eknik ini mena:ikan sebesar !5 M 5LK penggantian fluida keseuruhan per prosedur  dan mengurangi resiko alergis dan reaksi"reaksi anafila*toid dibandingkan albumin. Demikian  :uga hal tersebut diperkirakan bah=a potensi penghematan setiap tahun sebesar V44LLL

dapat di*apai dengan strategi ini!_.

'K +E$ memiliki bobot molekul sebesar 48LLLL kd dan LK pentastar*h memiliki bobot molekul sebesar !'4LLL kd. -edua"duana dibersihkan oleh ekskresi urin. Pentastar*h dieliminasi dua kali se*epat pentastar*h dalam periode !4 :am sehingga membuatna lebih baik. 1amun pentastar*h hana dilisensikan untuk digunakan selama leukaferesis dan sebagai sebuah pemekar gumpalan!_.

-oloid star*h Cat tepung harus dihindarkan pada pasien"pasien ang mengalami kegagalan renal kelumpuhan :antung ang ma*et pulmonar edema hiper0is*ositas alergi gandum atau Cat tepung *oagulopatis dan kegagalan li0er.

Bumlah penggantian fluida se*ara umum tergantung pada status gumpalan pada pasien. +al ini dapat dirubah se*ara manual atau otomatis dari LLK pada gumpalan ang dihilangkan

hingga J85K. $elan:utna reduksi dapat terlalu mendadak sehingga hal ini ter:adi pada a=alna dalam ruang 0as*ular dan dapat mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamis!_.

1" KOMPLIKASI

Efek samping ang diobser0asi dalam pertukaran plasma umumna tidak sederhana dan dapat ditangani dengan mudah apabila hal tersebut diantisipasi. %enurut rangkaian berbeda komplikasi rata"rata pada pasien berubah dari 4 M !5K dengan rata"rata sebesar LK menurut maoritas penelitian. /eaksi"reaksi minimal ter:adi sekitar 5K dari kasus dan digolongkan dari urti*aria parethesias nausea kepusingan di&&iness dan kram kaki leg  cramp. Ge:ala"ge:ala tingkat moderat menun:ukkan sekitar 5 M LK. Ge:ala"ge:ala tersebut men*akup hipotensi rasa sakit pada dada chest pain dan 0entri*ular e*topi. $emuana selalu singkat dan tidak memiliki seWuelae. -e:adian"ke:adian ang berat ditun:ukkan pada J 3K dari kasus dan sebagian besar berhubungan dengan reaksi"reaksi anafila*toid ang berkaitan dengan pemberian administration FFP. ;eberapa in0estigator memperkirakan :umlah kematian antara 3 M ' per LLLL prosedur. %aoritas kematian men*akup anafilaksis ang berhubungan dengan penggantian FFP pulmonar embolisme dan perforasi 0as*ular!L_.

$ebagian besar komplikasi"komplikasi penting ang ditemukan dalam pertukaran plasma diringkas dalam #abel ). $trategi"strategi penghindaran dan penanganan komplikasi" komplikasi ini diringkas dalam #abel 8.

)ael 7" -omplikasi"komplikasi plasmaferesis

♦ 3erhubungan dengan akses vascular  +ematoma

Pneumotoraks

/etroperitoneal darah

♦ 3erkaitan dengan prosedur 

+ipotensi dari eksternalisasi darah dalam sirkuit ekstra*orporeal +ipotensi disebabkan berkurangna tekanan intra0as*ular on*otis

Pendarahan dari reduksi dalam tingkat plasma dari faktor"faktor *oagulasi Pembentukan edema disebabkan berkurangna tekanan intra0as*ular on*otis +ilangna unsur"unsur sel

♦ 3erhubungan dengan anticoagulasi 

Pendarahan terutama pada heparin

Ge:ala"ge:ala +ipo*aldemis bersama sitrat  &rritmias

+ipotensi

-ematian rasa #umbness dan tingling perasaan geli pada kaki dan tangan

%etabolis alkalosis dari sitrat

)ael " $trategi"strategi untuk menghindari komplikasi"komplikasi selama plasmaferesis

Komplikasi Penanganan

+ipo*alsemia Infusi profilaktis sebesar LK @a@l! selama

pengobatan

+emorrhae ! unit FFP di akhir sesi

#rombositopenia Pertimbangkan separasi plasma membrane

Gumpalan ang berhubungan dengan hipotensi

Pertimbangkan separasi *ontinuous dengan input dan output ang disesuaikan

Infeksi postferesis Infusi intra0enous immunoglobulin LL M 4LL

mg>kg

+ipokalemia %emastikan konsentrasi potassium sebesar 4

mmol>2 dalam solusi penggantian

%erubah membran atau pertimbangkan metode sentrifugal dari separasi plasma

%embran bio*ompatibilitas %enghangatkan fluida pengganti

+entikan Inhibitor &@E selama !4 M 48 :am sebelum pengobatan

+ipotermia Pertimbangkan e0aluasi diagnosis aituA

antibodi ant"Ig& antibodi oksida anti"ethline antibod anti"albumin serum manusia kadar

endotoksin biakan culture bakteri pada fluida

penggantian dan lain sebagaina.

Pertimbangkan fluida"fluida berdasar star*h

Inhibitor"inhibitor &@E &turan pra"medikasi terhadap indi0idu ang

sensitifA

Pra"dnisone 5L mg se*ara oral 3 :am ) :am dan  :am pra"pengobatan

Diphenhidramin 5L mg se*ara oral   :am sebelum pengobatan

Ephedrine !5 mg se*ara oral  :am pra"pengobatan dan sebelum feresis $ensiti0itas penggantian fluida

 &@E O angiotensin *on*erting enCme angiotensin pengubah enCim. Dimodifikasi dari H!4 halaman 8!!

a" K>m&lika9i4k>m&lika9i Hem>!inami9

+ipotensi memiliki luasna akibat se*ara keseluruhan sebesar !K menurut serangkaian laporan berbeda. @anadian &pheresis $tud Group telah melaporkan !L *ontoh hipotensi ang dibukukan sebesar 8K dari :umlah keseluruhan komplikasi mereka. +ipotensi sebagian besar disebabkan pengikisan gumpalan intra0as*ular ang dilebih"lebihkan oleh darah dalam sirkuit terhadap separator sel terutama dengan sentrifugal separator"separator sel !5L M 3)5 m2. &lasan lain ang meliputi episode 0aso0agal hipoon*otis penggantian fluida penundaan atau tidak men*ukupina penggantian gumpalan anaphilaksis *ardia* arrhitmia dan kempisna collapse( *ardio0as*ular'_.

" K>m&lika9i4k>m&lika9i Hemat>l>gi9

Episode"episode hemorragis sangat :arang. $etelah pertukaran plasma tunggal perubahan segera mengkonstitusi reduksi dalam fibrinogen sebesar 8LK pengurangan protrombin sebesar 'LK P## sebesar LLK faktor ( sebesar 58K faktor IR sebesar 43K faktor R sebesar '8K dan antitrombin &#"III sebesar 58K. /e*o0eri faktor"faktor *oagulasi adalah biphasis digolongkan oleh ke*epatan bertambah se*ara pesat hingga 4 :am postferesis dan diikuti oleh penambahan se*ara perlahan hingga 4 M !4 :am pas*a pertukaran. Dua puluh empat :am setelah pengobatan tingkat fibrinogen kira"kira sebesar 5LK dan tingkat pertama  &#"III sebesar 85K kedua"duana memerlukan 48 M )! :am untuk melengkapi re*o0eri. $atu hari mengikuti pengobatan tingkat protombin sebesar )5K dan faktor R sebesar 3LK terhadap tingkat asal semua faktor"faktor *oagulasi lainna se*ara lengkap men:adi normal. -etika pengobatan multiple dilakukan melampaui periode singkat pengikisan faktor"faktor  penggumpalan lebih ditekankan dan memerlukan beberapa hari untuk re*o0er se*ara spontan. $eperti ang dinatakan sebelumna di ba=ah kondisi ini dapat disarankan untuk mengganti ! unit FFP di akhir pengobatan.

?" Inhiit>r4inhiit>r A<E

/eaksi"reaksi anafilastis atau anaphla*toid tidak teratur telah dilaporkan pada pasien" pasien ang sedang men:alani hemodialisis rendahna kepekatan lipoprotein & memi*u

aferesis. /eaksi"reaksi ini berhubungan dengan membran"membran atau filter"filter ang dirubah se*ara negatif. Pada sebuah tin:auan restropektif pada periode ! tahun !99 pasien ang telah mengalami penggantian koloid die0aluasi. $emua pasien menerima inhibitor &@E. Dari !85 pasien ang tidak menerima terapi inhibitor &@E !L pasien )K mengalami kesegaran atau hipotensi. Inhibisi &@E berhubungan dengan 4 dari 34 reaksi ang sudah die0aluasi 4K. -etika pasien menerima inhibitor &@E dalam =aktu !4 :am dari pengobatan reaksi ter:adi dalam )8K pengobatan biasana dalam 5 menit a=al pada prosedur tersebut. -eterangan eksperimental telah menun:ukkan bah=a reaksi ini tidak berhubungan dengan sirkulasi e7tra*orporeal itu sendiri. hal ini dispekulasikan bah=a fragmen"fragmen prekalikrein mengakti0asi faktor ang ditun:ukkan dalam albumin manusia ang *enderung melepaskan endogen bradkinin. -e*epatan reaksi ini tergantung pada 0ariabel"0ariabel ang berbeda ang meliputi :enis obat"obatan dan banakna albumin ang dapat berisi konsentrasi berbeda terhadap prekalikrein ang mengaktifasi faktor. leh karena itu idealna aksi singkat inhibitor" inhibitor &@E harus diselenggarakan selama !4 :am dan aksi lama &@E harus diselenggarakan selama 48 :am sebelum pertukaran plasma.

20" I-,EKSI

-eterangan ang benar tentang infeksi dalam #PE adalah *ontro0ersial. -a:ian"ka:ian ang tidak :elas telah menun:ukkan ke:adian"ke:adian ang memi*u infeksi ang lebih tinggi di antara pasien"pasien ang diobati dengan imunosupresi dan pertukaran terapi plasma daripada dengan terapi imunosupresif itu sendiri. namun apabila infeksi fatal tersebut timbul dalam pas*a pertukaran plasma maka pendekatan ang laak akan men:adi sebuah infusi immunoglobulin tunggal LL M 4LL mg>kg melalui urat nadi I(.

21" ELEK)ROLI)% /I)AMI-% 'A- 'R* REMO/AL

+ipokalemiaA ketika solusi penggantianna adalah albumin maka ang dapat mereduksi sebesar !5K adalah tingkat serum potassium di periode postferesis. /esiko hipokalemia dapat direduksi oleh 4 mmol potassium tiap 2 pada solusi penggantian.

%etabolis alkalosisA hal ini dapat dihasilkan dari :umlah sitrat ang diinfuskan.

(itamin"0itaminA kadar"kadar 0itamin ;! ;' & @ dan E dikurangi dengan segera !4 M

48K setelah pengobatan dan pengembalian ke garis dasar nilai dalam =aktu !4 :am.  bat"obatanA umumna obat"obatan ang dibersihkan oleh pertukaran plasma adalah salah satu distribusi gumpalanna ke*il dan memperluas ikatan proteinna H!). -eterangan menun:ukkan bah=a dosis suplemen dari prednisone digo7in **losporine