MONITORING HEMODINAMIK INVASIF
Monitoring hemodinamik menjadi komponen yang sangat penting dalam perawatan pasca operasi atau keadaan kritis pada pasien paska operasi jantung. Fungsi jantung dalam kondisi ini sering abnormal karena kemampuan ventrikel menurun, disfungsi sekunder akut pada prosedur operasi dan penggunaan cardiopulmonary bypass atau kombinasi keduanya.
Tekanan yang selalu diukur pada pasien pasca operasi jantung meliputi : tekanan darah arteri, tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal. Demikian juga dengan cardiac output dan cardiac index. Monitoring hemodinamik hampir selalu menggunakan kateter intravaskuler, tranducer tekanan dan sistem monitoring. Adapun tujuan monitoring hemodinamik secara invasif adalah :
1. Deteksi dini : identifikasi dan intervensi terhadap klinis seperti : gagal jantung dan tamponade.
2. Evaluasi segera dari respon pasien terhadap suatu intervensi seperti obat-obatan dan dukungan mekanik.
3. Evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler seperti cardiac output dan index.
Sebelum dan selama pemantauan hemodinamik secara invasif dilakukan kalibrasi. Kalibrasi merupakan hal yang sangat penting untuk mengetahui fungsi alat seperti monitor dan tranducer dalam keadaan baik. Adapun tahapan untuk kalibrasi adalah sebagai berikut:
Tentukan titik nol pada pasien yang didapat dari intercostal 4 sejajar
sternum mid axila ditarik garis lurus sejajar 3 way stopcock dari system flushing.
Menutup 3 way ke arah pasien dan membuka 3 way ke arah udara.
Mengeluarkan cairan ke udara.
Menekan tombol kalibrasi sampai pada layar monitor terlihat angka nol.
Membuka 3 way ke arah pasien dan menutup 3 way ke arah udara. Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik
MONITORING TEKANAN DARAH ARTERI
A. Pengertian
Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh ejeksi ventrikel kiri ke aorta dan ke sistemik arteri (Debra et al, 2001).
Tekanan arteri sistemik terdiri dari:
• Tekanan sistolik adalah tekanan darah maksimal ketika darah dipompakan dari ventrikel kiri. Range normal berkisar 100-130 mmHg
• Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung relaksasi, tekanan diastolik menggambarkan tahanan pembuluh darah yang harus dihadapi oleh jantung. Range normal berkisar 60-90 mmHg
• Mean Arterial Pressure atau tekanan arteri rata-rata selama siklus jantung. MAP dapat diformulasikan dengan rumus : Sistolik + 2. Diastolik x 1/3. MAP menggambarkan perfusi aliran darah ke jaringan
Pengukuran tekanan darah arteri secara invasif dilakukan dengan memasukkan kateter ke lumen pembuluh darah arteri dan disambungkan ke sistem transducer. Tekanan intra arteri melalui kateter akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranducer lalu disebar dan diteruskan pada osciloskope, kemudian diubah menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar monitor.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan arteri :
Curah jantung Volume darah Umur
Resistensi perifer Viskositas darah Aktivitas
B.Indikasi pemantauan tekanan darah arteri secara invasif
1. Monitor tekanan darah invasif diperlukan pada pasien dengan kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan diintervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang telah diberikan
a) prosedur operasi bedah mayor seperti : CABG, bedah thorax, bedah saraf, bedah laparotomy, bedah vascular
b) pasien dengan status hemodinamik tidak stabil
c) pasien yang mendapat terapi vasopressor dan vasodilator d) pasien yang terpasang IABP
e) pasien yang tekanan intrakranialnya dimonitor secara ketat f) pasien dengan hipertensi krisis, dengan overdiseksi
aneurisma aorta
2. Pemeriksaan serial Analisa Gas Darah a) pasien dengan gagal napas
b) pasien yang terpasang ventilasi mekanik
c) pasien dengan gangguan asam basa (asidosis/ alkalosis) d) pasien yang sering dilakukan pengambilan sampel arteri
secara rutin
Kontra indikasi relatif pada pemantauan tekanan darah arteri secara invasif
1. Pasien dengan perifer vascular disease
2. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan atau terapi trombolitik 3. Penusukan kanulasi arteri kontraindikasi relatif pada area yang
mudah terjadi infeksi, seperti area kulit yang lembab, mudah berkeringat, atau pada area yang sebelumnya pernah dilakukan bedah vascular
C.Persiapan alat untuk pemantauan hemodinamik secara invasif 1.Sistem flushing yang terdiri dari :
Cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI (perbandingan NaCl 0,9% dengan heparin 1:1), masukkan dalam pressure bag dan diberi tekanan 300 mmHg.
2. Monitoring kit (single, double, triple lumen) 3. 3 way buntut
4. Manometer line 5. 3 way
6. Monitor
7. Tranducer/ pressure cable 8. Abocath no. 22 – 18 9. Sarung tangan steril 10.Alcohol 11.Betadhine 12.Kassa 13.Lidocain 14.Spuit 1 cc 15.Souit 10 cc
D. Lokasi pemasangan kateter arteri
Lokasi penempatan kateter intraarteri meliputi arteri radialis, brachialis, femoralis, dorsalis pedis, dan arteri axilaris (Scheer et al,2002)
Pertimbangan penting pada penyeleksian lokasi insersi kateter meliputi, adanya sirkulasi darah kolateral yang adekuat, kenyamanan pasien, dan menghindari area yang beresiko tinggi mudah terjadi infeksi.
Lokasi penempatan
Keuntungan Kerugian
Art. Radialis • Art. Radialis terletak dipermukaan sehingga mudah untuk dilakukan kanulasi • Lokasinya tidak mengganggu kelancaran padasemua jenis operasi bedah • Adanya supply sirkulasi ganda/sirkulasi kolateral kedaerah tangan sehingga resikoterjadinyainsuffi siensi aliran darah kedaerah distal lebih kecil
• Kenyamanan pasien terjaga
• Lokasi penempatan katheter mudah untuk diimobilisasikan
Resiko terjadinya pembentukan trombus pada penggunaan jangka panjang
Kemungkinan terjadi hematoma atau trauma pada lokasi insersi
Ukuran lumen pembuluh darah yang relatif kecil sehingga dibutuhkan ukuran katheter yg kecil sehingga mudah terjadi artefak,mudah terjadi oklusi dan trombus pada catheter
Art.Brachialis • Ukuran lumen lebih besar dibanding art. Radialis sehingga lebih mudah dilakukan kanulasi
• Adanya aliran darah kolateral sehingga mengurangi
kemungkinan terjadi insuffisiensi vaskular
Sulituntukdiimmobilisasikan, restriksi pada siku membuat pasien tidak nyaman
Kemungkinan terjadi injuri pada nervus median, hematom,atau trauma pada area penusukan
Mengurangi kenyamanan pasien melakukan aktivitas
Mudah terjadi pembentukan trombus
Art.Femoralis • Lokasi penempatan bermanfaat pada situasi pasien dengan shock ketika pulsasi perifer sulit dipalpasi
• Cocok untuk ukuran katheter yang besar sehingga minim untuk
Plak atheroskerosis mudah terlepas sehingga bisa terjadi emboli
Kemungkinan terjadi pembentukan hematoma retroperitoneal
Lokasi penempatan sulit untuk diimmobilisasikan
(peripher vascular disease)
• Memberikan morfologi gelombang yang hampir serupa dengan arkus aorta
• Bermanfaat digunakan pada kondisi pasien shock ketika pulsasi perifer yang lainnya sulit untuk dipalpasi
sampel darah (micro bulble)
Kemungkinan terjadi injuri pada nervus,hematoma
Memiliki kesulitan tinggi dalam tehnik pemasangan
Pasien merasa tidak nyaman
karena lengan
harusdalamposisiekstensidan hiperabduksi dari bahu
Art.Dorsalipedis • Bermanfaat pada situasi ketika arteri pada ekstremitas atas tidak tersedia seperti trauma atau yang lainnya • Adanya sirkulasi kolateral meminimalkan resiko terjadi insuffisiensi vaskular
Tidak nyaman untuk pasien
Ukuran pembuluh darah yang relatif lebih kecil sehingga mudah terjadi oklusi trombus
MAP kurang akurat pada pasien dengan defisit flow regional
E.Interpretasi gelombang tekanan darah arteri
Gelombang tekanan arteri dihasilkan dari mulainya usaha untuk membuka katup aorta, kemudian diikuti dengan peningkatan tekanan arteri sampai tekanan puncak (maksimum ejeksi ventrikel) tercapai.
Tekanan di ventrikel turun secara cepat sehingga tekanan aorta menjadi lebih tinggi dari tekanan ventrikel kiri. Perbedaan tekanan tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup, penutupan katup aorta menghasilkan “dicrotic notch” pada gelombang tekanan arteri Dicrotic notch Sistolik pressur MAP Diastolik 115 mmHg 85
Gelombang tekanan arteri sistolik digambarkan naik turun, hal ini menyatakan dimulainya usaha pembukaan katup aorta diikuti ejeksi cepat darah dari ventrikel, kemudian gambaran menurun ke bawah, karena adanya penurunan tekanan sehingga katup aorta tertutup sehingga terbentuk “dicrotic notch”. Periode diastolik yaitu saat jantung relaksasi digambarkan dengan penurunan untuk kemudian dimulai periode awal sistolik.
F. Teknik pengukuran 1. Cuci tangan
2. Yakinkan kateter arteri tidak tertekuk
3. Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien 4. Lakukan kalibrasi
5. Membaca nilai yang tertera di layar monitor, pastikan morfologi gelombang tidak underdamped atau overdamped
6. Mengkorelasi nilai yang tertera pada monitor dengan kondisi klinis pasien
7. Dokumentasikan nilai tekanan dan laporkan bila ada trend perubahan hemodinamik
G. Komplikasi 1. Hematoma 2. Perdarahan
3. Gangguan neurovaskuler
4. Iskemik atau nekrosis pada bagian distal dari pemasangan kateter 5. Emboli
6. Insuffisiensi vaskuler 7. Infeksi
H.Troubleshooting monitoring tekanan arteri
Tidak selamanya gelombang yang tertangkap di monitor adalah gelombang yang sempurna. Kelainan bentuk gelombang tekanan darah arteri dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain letak insersi kateter arteri, cairan dan sistem flushing bag. Beberapa bentuk gelombang yang sering dijumpai adalah :
Trouble shooting pada gelombang overdamped
Langkah-langkah Rasional
1) Cuci tangan
2) Identifikasi gelombang overdamped
Mengurangi tranmisi dari mikroorganisme
Identifikasi masalah yang terjadi 3) Periksa kondisi klinis
pasien mendadak dapat terlihat seperti Adanya episode hipotensi yang gelombang overdamped
4) Periksa tekanan inflasi pada pressure bag sekitar 300 mmHg
Hipoinflasi atau hiperinflasi pada pressure bag dapat mengubah bentuk gelombang
5) Melakukan tes respon dinamik jika gelombang arteri terlihat overdamped
Overdamping harus secepatnya dikaji untuk memastikan keakuratan gelombang dan mencegah clotting pada catheter 6) Apabila gelombang arteri
masih terlihat overdamped, ikuti langkah-langkah berikut ini:
a) Periksa penempatan insersi arteri line untuk mengecek posisi katheter b) Periksa adanya buble
udara, bila terdapat adanya buble udara segera
Pada penempatan di arteri radialis, adanya pergerakan pergelangan tangandapat membuat katheter kinking sehingga dapat terjadi gelombang overdamped
Buble udara dapat membuat gelombang tekanan arteri menjadi overdamped, selain itu juga menyebabkan emboli
Gambar :
A. Gambaran system arteri line damping B. Overdamp arteri line
dikeluarkan
c) Periksa sistem tubing untuk mencegah adanya kebocoran atau diskoneksi dari sambungan
d) Coba diaspirasi dan flush sambungan katheter, hati-hati adanya mikro buble
Untuk memastikan semua sambungan selang rapat, tidak ada kebocoran
Dengan diaspirasi membantu mengeluarkan buble udara pada tubing atau adanya klotting pada katheter
Trouble shooting pada gelombang underdamped
Langkah-langkah Rasional
1. Identifikasi gelombang
underdamped • Identifikasi masalah yang terjadi 2. Cuci tangan • Mengurangi transmisi mikro organisme, sebagai standar precaution
3. Periksa adanya buble udara, bila terdapat adanya buble udara segera dikeluarkan
• Buble udara dapat menyebabkan gelombang underdamped, selain itu dapat menyebabkan emboli 4. Periksa panjang dari
sistem tubing dan tekanan pressure bag
• Pastikan panjang tubing minimize untuk mencegah terjadi underdamped
MONITORING TEKANAN VENA SENTRAL
A. Definisi
Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk, Gloria Darovic, 2002).
Tekanan vena sentral merefleksikan tekanan darah di atrium kanan atau vena kava (Carolyn, M. Hudak, et.al, 1998). Pada umumnya jika venous return turun, CVP turun, dan jika venous return naik, CVP meningkat.
B. Indikasi pemantauan tekanan vena sentral 1. Mengetahui fungsi jantung
Pengukuran CVP secara langsung mengukur tekanan atrium kanan (RA) dan tekanan end diastolic ventrikel kanan. Pada pasien dengan susunan jantung dan paru normal, CVP juga berhubungan dengan tekanan end diastolic ventrikel kiri.
2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan
CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan) diastolik akhir ventrikel kanan. Setelah ventrikel kanan terisi, maka katup tricuspid terbuka yang memungkinkan komunikasi terbuka antara serambi dengan bilik jantung. Apabila tekanan akhir diastolik sama dengan yang terjadi pada gambaran tekanan ventrikel kanan, CVP dapat menggambarkan hubungan antara volume intravascular, tonus vena, dan fungsi ventrikel kiri.
3. Menentukan fungsi ventrikel kiri
Pada orang-orang yang tidak menderita gangguan jantung, CVP berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan merupakan sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri.
4. Menentukan dan mengukur status volume intravascular.
Pengukuran CVP dapat digunakan untuk memeriksa dan mengatur status volume intravaskuler karena tekanan pada vena besar thorak ini berhubungan dengan volume venous return.
5. Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral
Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L melalui vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri, dan phlebitis. Hal ini disebabkan kecepatan aliran vena perifer relatif lambat dan sebagai akibatnya penundaan pengenceran cairan IV. Akan tetapi, aliran darah pada vena besar cepat dan mengencerkan segera cairan IV masuk ke sirkulasi. Kateter CVP dapat digunakan untuk memberikan obat vasoaktif maupun cairan elektrolit berkonsentrasi tinggi.
6. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker sementara.
Kontraindikasi pemasangan kateter vena sentral Adapun kontraindikasi termasuk adanya :
1. infeksi pada tempat insersi,
2. renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau 3. large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang).
C. Persiapan alat untuk pemasangan kateter vena sentral
1. Sistem flushing : cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI (perbandingan cairan dengan heparin 1:1), masukkan dalam pressure bag dan beri tekanan 300 mmHg. 2. Monitoring kit
3. Manometer line 4. Tranduser 5. Monitor 6. 3 way
7. Instrumen CVP set (pinset anatomi dan cirurghis, naufooder, duk lubang, gunting)
8. Benang Mersilk 338 9. Bisturi
10.CVP set (1 – 5 lumen) 11.Sarung tangan steril 12.Gaun steril 13.Kassa 14.Betadhin 15.Alcohol 16.Lidokain 17.Spuit 5 cc 18.Spuit 10 cc 19.Tutup kepala 20.Masker
D. Penempatan kateter vena sentral
Penempatann kateter vena sentral melalui vena jugularis interna, vena subklavia, vena jugularis eksternal, dan vena femoralis. Pada umumnya pemantauan dilakukan melalui vena subklavia.
E. INTERPRETASI GELOMBANG CVP
Gelombang atrial biasanya beramplitudo rendah sesuai dengan tekanan rendah yang dihasilkan atrium. Rata rata RAP berkisar 0 sampai 10 mmHg, dan LAP kira kira 3 sampai 15mmHg. Tekanan jantung kiri biasanya melampaui tekanan jantung kanan karena terdapat perbedaan resistensi antara sirkulasi sistemik dengan sirkulasi paru. Pengukuran secara langsung tekanan atrium kiri biasanya hanya dilakukan di icu setelah operasi jantung.
Gelombang CVP Normal
Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor merupakan refleksi dari setiap peristiwa kontraksi jantung. Kateter CVP menunjukkan variasi tekanan yang terjadi selama siklus jantung dan ditransmisi sebagai bentuk gelombang yang karakteristik. Pada grlombang CVP terdapat tiga gelombang positif (a, c, dan v) yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam siklus mekanis yang meningkatkan tekanan atrium dan dua gelombang (x dan y) yang dihubungkan dengan berbagai fase yang berbeda dari siklus jantung dan sesuai dengan gambaran EKG normal.
1) Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium pada saat kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan gelombang P pada EKG
2) Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler ke dalam atrium pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik. Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS segmen pada EKG
3) Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan gerakan ke bawah ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi sebelum timbulnya gelombang T pada EKG
4) Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV normal tetap tertutup) digambarkan pada akhir gelombang T pada EKG
5) Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk ke ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG.
Gelombang Status Cardiac
Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia Gelombang flutter Atrial flutter
Gelombang a prominen AV Block derajat I Gelombang a yang besar
Stnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal
Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT
Gelombang x descent tidak ada Regurgitasi trikuspid
Gelombang x descent prominen Kondisi karena gelombang a yang besar
gelombang cv yang besar Regurgitasi tricuspid, perikarditis
konstriktif
Gelombang y descent yang pelan Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan
Gelombang y descent yang cepat
Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe
3. Atur posisi tidur yang nyaman bagi pasien (supine – semi fowler tinggi)
4. Lakukan kalibrasi
5. Perhatikan pada monitor morfologi gelombang hingga nilai tekanan vena sentral keluar.
6. Perhatikan klinis, nilai tekanan sebelumnya, dan nilai yang ada saat itu
7. Dokumentasikan nilai tekanan vena sentral 8. Cuci tangan
G. Komplikasi 1. Perdarahan
2. Erosi (pengikisan) vaskuler. Cirinya terjadi 1 sampai 7 hari setelah insersi kateter. Cairan iv atau darah terakumulasi di mediastinum atau rongga pleura
3. Aritmia ventrikel atau supraventrikel
4. Infeksi local atau sistemik. Biasanya kebanyakan kontaminasi mkrooorganisme seperti s. avirus, s. epidermidis, gram negative – positif basil, dan intrococcus.
5. Overload cairan. 6. Pneumothoraks
H. Trouble shooting monitoring tekanan CVP
Gelombang Status Cardiac
Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia Gelombang flutter Atrial flutter
Gelombang a prominen AV Block derajat I
Gelombang a yang besar Stnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal
Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT
Gelombang x descent tidak
ada Regurgitasi trikuspid
Gelombang x descent
gelombang cv yang besar Regurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif Gelombang y descent yang
pelan Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan Gelombang y descent yang
cepat
Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe
Gelombang y tidak ada tamponade
MONITORING TEKANAN ARTERI PULMONAL
Definisi
Pemantauan hemodinamik secara invasif melalui pembuluh vena dengan menggunakan sistem tranduser tekanan yang digunakan untuk mengetahui tekanan di arteri pulmonal.
Tujuan
Memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah pulmonal dan ventrikel kiri. Pemantauan hemodinamik menggunakan kateter arteri pulmonal diperkenalkan oleh Swans dan Ganz tahun 1970, sejak menggunakan dobel lumen, balon/ tipped, sampai lima lumen ditambah dengan kawat pacu jantung dan optikal kateter arteri pulmonal yang sekarang dikenal sebagai kateter arteri pulmonal Swan Ganz, yang dapat dikerjakandi tempat tidu r pasien tanpa bantuan fluoroskopi. Dengan kateter ini dimungkinkan dapat memonitor secara intermiten curah jantung, menentukan RVEV dan EDV, secara kontinyu dapat memonitor RAV, saturasi oksigen vena campuran, pacing atrium dan ventrikel, juga dapat digunakan mengkalkulasi SVR, PVR, oksigen transport dan konsumsi, perbedaan arterio-venous oksigen dan fraksi shunt intra pulmonal.
ditandai dengan garis hitam kecil, yang membantu lokasi ujung kateter yang dimasukkan melalui sirkulasi sentral.
Macam kateter arteri pulmonal
1. Double lumen kateter arteri pulmonal
Bentuk sederhana ukuran 5 Fr, terdiri dari dua lumen, satu untuk transmisi tekanan dari ujung kateter dalam arteri pulmonal ke sistem tranduser tekanan, yang lainnya untuk pengembangan balon.
2. Kateter termodilusi empat lumen
Yang paling sering digunakan untuk dewasa tersedia ukuran 5 dan 7 Fr a) Lumen distal :
Terletak pada ujung kateter : untuk mengukur PAP dan PWP, juga untuk pengambilan sampel vena campuran, obat dan cairan hiperosmotik tidak boleh diberikan melalui lumen ini, karena infuse yang pekat ke dalam segmen arteri pulmonal yang kecil dapat mengakibatkan reaksi lokal vaskuler atau jaringan.
b) Balon
Terletak kurang dari 1 cm dari ujung kateter Inflasi balon dengan volume balon 0.5 – 1 cc dan deflasi secara pasif.
c) Lumen proximal (RA)
Terletak pada 30cm dari ujung kateter . Lumen ini di RA bila ujung arteri terletak pada ujung arteri pulmonal dapat digunan untuk monitoring tekanan RA, pemberian cairan intravena, atau elektrolit atau obat-obatan, sampel darah RA dan menerima cairan injeksi pada pengukuran curah jantung. Seharusnya tidak boleh untuk infus atau obat obat inotropik jika pengukuran curah jantung sering dilakukan.
Terletak kira kira 4 – 6 cm dari ujung kateter. Merupakan kawat yang sensitif terhadap suhu, termistor yang dihubungkan dengan kabel curah jantung akan menentukan “spot”. Pengukuran curah jantung mengikuti injeksi dari cairan indikator dingin oleh pengukuran besarnya suhu tubuh yang berubah setiap saat.
3. Fiber Optik Termodilusi Kateter arteri Pulmonal
Seperti standar kateter termodilusi, hanya ada tambahan dua lumen fiber optik. Berfungsi untuk memantau SVO2 secara terus menerus.
4. Pace maker termodilusi kateter arteri pulmonal
Kateter termodilusi ini memiliki lima elektroda : 2 elektrode intra ventrikuler yang terletak 18.5 dan 19.5 cm dari ujung kateter dan 3 elektroda intra arterial yang terletak 28,5 - 31 dan 33,5 cm dari ujung kateter, kateter ini dapat digunakan untuk pacing atrial, ventricular dan atrio-ventrikular sequential. Indikasi untuk kateter arteri pulmonal pacing ini meliputi: Blok jantung derajat 2 dan 3, Blok bivasikuler atau trivasikular, tosixitas digitalis, bradikardia berat, ECG untuk diagnosis aritmia komplek dan over drive takiaritmia.
Gambar 1. Kateter pulmonal dan lintasan pemasangan kateter pulmonal.
B.Indikasi pemasangan kateter arteri pulmonal
1. Pasien dalam resiko tinggi: EF rendah, gagal jantung akut, hipertensi pulmonal dan instabilitas hemodinamik.
2. Paska operasi bedah jantug secara konservatif. Kontraindikasi
1. Tidak ada kontraindikasi absolute
2. Kontraindikasi realtif misalnya dengan gangguan koagulasi, prostetik jantung kanan, pace maker endokardial, penyakit vaskuler berat.
C. Lokasi kateter
1. Pemasangan kateter dilakukan dengan kanulasi secara perkutan melalui vena subklavia, batas bila melalui vena subklavia kanan RA 10 cm, RV 20 cm, PA 35 cm, PWP 40 cm. Sedangkan melalui vena subklavia kiri, batas RA 15 cm RV 25 cm, PA 45 cm, PWP 50 cm. 2. Pemasangan melalui vena julgularis interna kanan batas RA 15 cm,
RV 25 cm, Pa 40 cm, PWP 45 cm. Bila lokasi pemasangn di vena julgularis interna kiri batas RA 20 cm, RV 30 cm, PA 45 cm, PWP 50 cm.
3. Lokasi pemasangan kateter bisa melalui vena basilica atau vena brachialis dilakukan secara cutdown.
E.Interpretasi gelombang arteri pulmonal (PA)
Terdiri dari sistolik, diastolik dan nilai rata rata. Seiring usia, tekanan arteri pulmonal meningkat. Usia lebih dari 60 tahun, nilai rata rata tekanan arteri pulmonal (PA) = 16 ± 3 mmHg. Usia kurang dari 60 tahun nilai rata rata PA = 12 ± 2 mmHg. (Davidson & Fec, 1990). Sistolik PA menggambarkan aliran darah dari ventrikel kanan (RV) ke PA dan selama diastole katup mitral terbuka diikuti darah yang dari PA masuk ke LA dan LV. Gelombang tekanan arteri pulmonal digunakan untuk diagnosa berbagai kondisi jantung yang abnormal.
Peran dan tanggung jawab perawatan saat pemasangan kateter arteri pulmonal
1. Menyiapkan peralatan 2. Membantu selama insersi
a. Tentukan integritas balon dengan inflasi balon, cek pengembangannya, pengembangan balon harus simetris dan menutupi ujung kateter.
b. Hubungkan pressure tubing ke lumen proximal dan distal flush system.
c. Hubungkan tranduser lumen distal ke monitor
d. Inflasi balon sesuai order dokter (umumnya setelah kateter mencapai atrium kanan).
e. Monitor karakteristik perubahan bentuk gelombang dan adanya ektopik.
f. Catat bentuk gelombang dan tekanan saat kateter memasuki atrium kanan sampai posisi PAWP
g. Deflasi balon, begitu didapatkan bentuk gelombang PAWP dan catat kembali karakteristik bentuk gelombang PA.
h. Kunci kateter dan catat jarak masuknya.
F. Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal
Prinsip yang harus diperhatikan saat melakukan pengukuran tekanan arteri pulmonal yaitu Pengukuran dan pencatatan gelombang PA sebaiknya dilakukan pada waktu akhir ekspirasi, dikarenakan pada waktu akhir ekspirasi tekanan mitral polmunal dialveolar adalah 0. Sama dengan tekanan atsmosfir ( 750 mmHg ).
Pengukuran pada inspirasi dipengaruhi oleh venus return karena saat inspirasi sebagai pompa. Membantu darah kembali masuk kejantung. Pada waktu ekspirasi, darah lebih banyak dalam pembuluh dikarenakan tidak ada yang membantu memompa darah ke jantung. Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal :
1. Cuci tangan
2.Atur posisi yang nyaman saat pengukuran. Posisi sampai dengan posisi tidur lebih tinggi 600. (Bridges, 2000). Pengukuran pada posisi
duduk tidak dianjurkan. Pada posisi tidur miring 300 - 900 dapat
dilakukan selama prinsip sudut yang terbentuk dengan posisi miring tersebut diperhatikan.
3. Yakinkan bahwa kateter yang terpasang tidak ada yangterlipat, cairan yang masuk, berada pada posisi yang tepat.
4. Lakukan kalibrasi
5. Perhatikan nilai yang ada pada monitor dan dikorelasikan dengan morfologi gelombang yang tampak pada monitor dengan klinis pasien.
6. Dokumentasikan data yang ada 7. Cuci tangan
G. Komplikasi
1. Kateter arteri pulmonal yang terpasang merupakan wadah yang baik untuk mikroorganisme. Prinsip close sistem dan perawatan area tusukan serta steril harus diperhatikan.
2.Kerusakan pembuluh darah oleh kateter yang keras. Pemasangan lama
3. Aritmia : VES atau SVT, migrasi secara spontan 4. Perdarahan saat pemasangan kateter
5. Tromboemboli oleh bekuan darah pada sebagaian atau seluruh kateterdan bermigrasi ke tempat lain
H. TROUBLE SHOOTING KATHETER PA DAN MASALAH PENGUKURAN Clinical problem IMPLIKASI KEMUNGKINAN PENYEBAB INTERVENSI Overdamped Pressure Tracing Pembacaan low sistolik yang salah pembacaan distolik yang salah • Bubble udara pada pressure tubing atau tranduser.
• Lebih dari tiga stopkok antara kateter dan transunder. • Sambungan lepas. • Darah pada tubing atau di dalam sekitar tranduser. • Kateter kingking di dalam atau pada tempat pemasangan. • Kateter wedge • Flush semua udara dari sistem (termasuk mikrobubble ). • Kencangkan semua sambungan. • Flush semua darah dari tubing (jika tidak bias bersih ganti tranduser tubing set ). • Pertahankan tekanan pada infusion bag 300mmHg. • Aspirasi darah
(≥4kaki ).
• Klot atau fibrin pada ujung kateter. PA kingking, beritahu dokter untuk reposisi. • Jika fibrin menyumbat kateter mungkin perlu untuk dicabut. • Gunakan tubing non compliance/ berlubang lebar. Underdamped pressure tracing Overestimasi tekanan sistolik. Underestimasi tekanan diastolik • Gelombang udara pada tubing, stopkok atau tranduser. • Tubing yang terlalu panjang. • Jumlah stopkok yang berlebihan • Buang semua buble dari sistem • Batasi tubing maksimum 4 kaki. • Jika semua usaha untuk memecahka n masalah tidak berhasil, pertimbangk an peralatan damping didalam line. Kateter melambai-lambai/artifak Overestimasitekanan sistolik. Underestimasi tekanan diastolic. • Letak ujung kateter PA distal dekat katup pulmonal. • Hiperdinamik jantung. • Kaji karateristik respon dinamik ( sistem troubleshoot ). • Beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi Sukar menginterpretasikan gelombang • Kateter PA mengikal ke RV • Gangguan external sistem kateter PA • Untuk reposisi kateter PA. • Jika gagal gunakan mean pressure. Tak adanya PA
wedge tracing Potensial emboli atau darah yang bocor dari port balon
• Boloon ruptur. • Posisi kateter PA yang salah • Jika balon dikembangka n tanpa
kembalinya udara ke dalam spuit pada deflasi pasif, tanda-tanda emboli udara (jika ada posisikan pada trendelenbur g pada lateral decubitus kiri, obati gejala, beritahu dokter). • Jika stabil beri label pada port balon ”jangan wedge“. • Beritahu dokter jika perlu untuk melepas kateter. • Jika balon dikembangka n sampai 1,5 ml, tanpa perubahan gelombang PA ke pola PAW, beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi untuk reposisi kateter. • Begitu kateter
1,25-1,5 ml). Migrasi kateter kedalaman RV Adanya aritmia RV menurunya tekenan diastolic (sama dengan RAP) Kateter tertarik secara spontan atau accidental ke dalam RV • Inflasi balon penuh-penuh sampai meliputi ujung kateter dan mengurangi ektopi. • Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter PA. • Jika berbahaya dengan aritmia, yakinkan balon deflasi dan tarik kateter kedalam RA (15-20cm ). Overwedging Overwedging (inflasi
balon eksentrik atau inflasi pada pembuluh darah kecil ) adalah potensial resiko untuk perforasi dan ruptur PA.
• Migrasi kateter. • Posisi balon pada pembuluh darah pulmonal yang kecil. • Pelan-pelan inflasi balon sambil secara konstan observasi gelombang. • Jika pola overwedge terobservasi, segera stop inflasi dan secara pasif kempeskan balon. • Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter. Spontan wedge Potensial kehilangan
suplai ke cabang pembuluh darah pulmonal dan resiko infark PA Migrasi kateter. (Gerakan pasien, warming up kateter setelah penempatan) • Balik posisi pasien ke posisi yang berlawanan dengan
penempatan kateter. • Luruskan lengan pasien atau putar kepala untuk mencabut kateter. • Minta pasien untuk batuk dengan hati-hati. • Beritahu dokter atau RN untuk reposisi kateter.
Pengukuran wedge (PWP) dengan cara pengembangan balon
Pengertian
PWP sering disebut juga PAW atau PCW atau pulmonary arteri occlusion pressure. Adalah pengukuran tekanan wedge dengan mengembangkan balon pada distal kateter arter pulmonal secara invasif.
Fisiologi dan morfologi
PAWP diperoleh dengan inflasi balon kateter PA, ketika kateter terletak pada cabang kecil arteri pulmonal, karteter akan mengapung ke arah depan untuk menyumbat segmen PA. Penyumbatan kateter menciptakan kolom statis darah melalui vaskuler pulmonal.
Ketika balon yang dikembangkan menyangkut di dalam segmen arteri pulmonal yang sedikit lebih kecil daripada balon yang
Yang merupakan perpanjangan kolom cairan statis didalam kateter arteri pulmonal / sistim tranduser tekanan. Darah pada bagian yang tidak terokulasi dari sirkulasi polmunal,
Berlanjut mengalir ke dalam vena pulmonal dan jantung kiri. Kateter sensing tip mencatat tekanan pada junction pertama,
Dimana pembuluh darah dari bagian teroklusi dan tidak teroklusi dari sirkulasi pulmonal bergabung. Poin ini adalah vena pulmonal.
Dengan kata lain, aktivitas hemodinamik dari vena pulmonal ( yang merupakan bagian aktif sirkulasi pulmonal ) akan disense oleh ujung arteri pulmonal. Aktivitas hemodinamik di vena pulmonal juga merefleksikan aktivitas atrium kiri. Wedge, ujung kateter tip memberikan perkiraan aktifitas atrium kiri kerena bagaimanapun, paru-paru terletak antara ujung kateter tip dan LA, dengan demikian gelombang wedge menggambarkan aktivitas LA, yang bentuk gelombangnya mirip dengan gelombang RA, sebab tekanan diproduksi oleh kejadian fisiologis yang sama. Pada akhir diastol, tekanan menyamakan antara atrium kiri dan ventrikel kiri, demikian PAWP digunakan sebagai pengukuran tidak langsung tekanan LV.
MONITORING CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT)
A. Pengertian
1. Sejumlah darah yang dipompakan oleh jantung (ventrikel) tiap menit 2. Normal curah jantung 4 – 8 L/menit
3. Curah jantung sangat bervariasi dimana factor tingkat metabolisme tubuh yang dipengaruhi oleh usia, ukuran tubuh, dll.
4. Curah jantung individu yang sudah dibagi luas permukaan tubuh disebut cardiac index
5. Curah jantung didapat dari jumlah denyut nadi per menit dikalikan isi sekuncup
6. Isi sekuncup adalah jumlah darah yang dipompakan jantung tiap denyutan
Indicator beban awal kanan = ventrikel kanan = tekanan vena sentral
Indicator beban awal kiri = ventrikel kiri = tekanan wedge/ tekanan atrium kiri
Hukum Frank starling sangat berlaku pada beban awal berhubungan dengan daya regang maksimal fisiologis dengan kekuatan kontraksi.
Beban akhir = resistensi/ tahanan yang dihadapi saat darah dikeluarkan dari ventrikel
Beban akhir pada ventrikel kiri (SVR= Sistemic Vascular
Resistance). Normal = 800 – 1200 dynes/ detik/ cm2
Beban akhir pada ventrikel kanan (PVR = Pulmonary Vascular
Resistance)
Kontraktilitas
Kemampuan serat otot miokard memendek dan berkontraksi. Banyak factor yang mempengaruhi kontraksi miokard dan yang paling penting adalah efek dari syaraf simpatis.
Gambar : Skema Curah jantung
B. Pengukuran curah jantung dilakukan dengan cara 1. Termodilusi Cardiac Output
Ditemukan tahun 1954 dan mulai diterima awal tahun 70-an
Mengukur perubahan suhu aliran darah di arteri pulmonal yang dideteksi oleh termistor Swan Ganz
Menggunakan cairan normal salin atau D5W dalam suhu ruangan/ dingin untuk injeksi dengan volume 5 – 10 mL (umumnya 10 mL) yang diinjeksi di bagian proximal Swan Ganz di area atrium kanan
Dilakukan 2 – 3 X injeksi
Waktu injeksi harus memperhatikan siklus pernapasan (optimal saat akhir ekspirasi)
Teknik injeksi cepat kurang dari 4,5 detik Instrument untuk mengukur curah jantung
Kateter Swan Ganz Monitor
Cairan normal salin/ D5W Tranducer Cardiac Output Spuit 10 cc
3 way
Pack T-Piece Infuse set
2. Continous Cardiac Output
Menggunakan kateter arteri pulmonal standar dengan sensor suhu 10 cm dan termal coil yang letaknya di arteri pulmonal (7,5 cm dari
3. Minimal invasive monitoring cardiac output PiCCO
Satu kali bolus cairan normal salin atau D5W dingin sebanyak 10 -15 mL, di bolus di vena sentral
Termistor kateter arteri dapat di pasang di arteri femora, brachial, atau axial.
APCO (Arterial Pressure Cardiac Output)
Menggunakan monitor ditambah sirkuit khusus yang dihubungkan dari sistem flushing ke sistem monitoring. Tekanan arteri dengan cara pulse pressure. Perbedaan tekanan arteri sistolik dan diastolic diubah menjadi pulse pressure.
PERANAN PERAWAT DALAM MONITORING
HEMODINAMIK SECARA INVASIF
1. Lakukan kalibrasi sebelum dan selama pemantauan seperti pergantian shift, perubahan posisi tubuh, adanya nilai yang dianggap tidak sesuai dengan klinis pasien.
2. Mengkorelasikan nilai yang ada dengan klinis pasien.
3. Mencatat nilai dan kecenderungan perubahan hemodinamik.
4. Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat – obatan.
5. Mencegah timbulnya komplikasi seperti : infeksi , hematoma, dll. 6. Memberikan ras nyaman pada pasien.
7. Memastikan letak alat – alat pada posisi yang tepat dengan cara memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan foto thoraks ( CVP, SWAN GANZ)
Daftar pustaka
Bongard, Frederic S. Et al. Current Critical Care : Diagnosis & Treatment. Second Edition. Lange Medical Books. 2002
Bersten, Andrew D. Et al. Oh’s intensive Care Manual. Fifth Edition. Elsevier Limited Health Science. 2003.
Darovich, Gloria O. Haemodynamic Monitoring : Invasive and Noninvasive Clinical Application. WB Saunders Company. 2002. Hodges RK, et al. Real World ursing Survival Guide Haemodynamic
Monitoring. St Louis : Elsevier Saunders 2005 : 150 – 168.
Woods, Susan L, et al. Cardiac Nursing. Seventh Edition. Lippicot, William and Wilkins. 2005
