Gambaran berbagai parameter penentu outcome cedera kepala terhadap skor Indeks Barthel pada pasien cedera kepala sedang-berat non operasi

113  Download (0)

Teks penuh

(1)

T E S I S

OLEH

BAMBANG PRAYUGO

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA

PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI

T E S I S

OLEH

BAMBANG PRAYUGO

NO.CHS 17410

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(3)

Nama : Bambang Prayugo

Nomor CHS : 17410

Bidang Ilmu : Kedokteran / Ilmu Bedah

Kategori : Bedah Saraf

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH :

Pembimbing :

(Prof.Dr.A.Gofar Sastrodiningrat,SpBS(K)) NIP : 19440507 197703 1 001

Ketua Departemen Ilmu Bedah, Ketua Program Studi Ilmu Bedah,

Dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK Dr. Marshal, SpB, SpBTKV

(4)

ii

SURAT KETERANGAN

PEMBIMBING METODOLOGI PENELITIAN

Sudah diperiksa hasil penelitian

JUDUL : GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU

OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI

PENELITI : BAMBANG PRAYUGO

DEPERTEMEN : ILMU BEDAH

INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN, SEPTEMBER 2011

KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN USU

(5)

GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA

KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, September 2011

(6)

iv

UCAPAN TERIMA KASIH

Demi masa. Sesungguhnya manusia benar-benar berada dalam keadaan merugi.

Kecuali orang-orang yang beriman dan beramal saleh dan saling menasehati dalam

kebaikan dan saling menasehati dalam kesabaran (QS. Al Ashr : 1-3)

Syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

Kedua orang tua, ayahanda dr. H. Soekimin, SpPA(K) dan ibunda dr. Hj. Sa adah. Mertua, ayahanda dr. H. Muzahar, DMM,SpPK(K) dan ibunda Almh. Hj. Milfah Hanim, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

(7)

Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Guru Besar di Departemen Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Pembimbing penulisan tesis, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah sabar membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

(8)

vi

SpB(K)Onk, DR. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk, dr. Harry Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dr. Edi Sutrisno, SpBP, dr. Chairiandi Siregar, SpOT, dr. Liberti Sirait, SpB-KBD, dr. Riahsyah Damanik, SpB(K)Onk, dr.Tiur Purba, SpB, dr. Kamal B Siregar, SpB(K)Onk, dr. Bungaran Sihombing, SpU, dr. Syah M Warli, SpU , dr. Sumiardi Karakata, SpU, dr. Jaelani, SpBP, dr. Djafar Tarigan, SpB-KBD, dr. Rasidi Siregar, SpB, dr. Suhelmi, SpB, dr. Ramotan Purba, SpB, dr. Nazwir Nazar, SpB, dr. Manan, SpOT, dr. Djeni Bijantoro, SpB, SpBA, dr. Zahri A Rani, SpU, dr. Azwarto, SpB, dr. Albiner S, SpB(K)Onk, dr. Robert Siregar, SpB, dr. Nasrun, SpB, dr. Afdol, SpB, dr. Erina Outri, SpB, dr. Marahakim, SpB, dr. Amrin Hakim, SpB, Alm.dr.Daten Bangun, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Buat abang dan kakak bedah saya, dr. Mahyono, SpB, SpBA, dr. Adi Muradi, SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-SpB-KBD, dr. Suyatno, SpB(K)Onk, dr. Iqbal P Nasution, SpBA, dr. Doddy P, SpBTKV, dr. Ihsan, SpBS, dr. Mahyudanil, SpBS, dr. Ridha D, SpBS, dr. Aswadi Tanjung, SpB(K)V, dr. Suzie I, SpBS, dr. Frank B, SpBP, dr. Utama, SpBP. Terima kasih buat semua tips n trik bertahan hidup di sekolah bedah.

Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

(9)

yang menerjang kita, pasti akan berlalu walaupun kita tidak pernah tau badai seperti apa lagi yang bakal menunggu dan menghantam kita di depan.... Buat

Heldrian-nandadan Yudha-jogja, thanks bro buat spss-nya.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSUD Panyabungan dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan.

Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Medan, September 2011 Penulis

(10)

iii

PERNYATAAN

GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA

KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, September 2011

(11)

kebaikan dan saling menasehati dalam kesabaran (QS. Al Ashr : 1-3)

Syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

Kedua orang tua, ayahanda dr. H. Soekimin, SpPA(K) dan ibunda dr. Hj. Sa adah. Mertua, ayahanda dr. H. Muzahar, DMM,SpPK(K) dan ibunda Almh. Hj. Milfah Hanim, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

(12)

v

Kepada abang, kakak, adik-adik ( bang Adi, Wahyu, Evi, Ais, Tri, dan Yuni) dan seluruh keluarga besar yang tidak mungkin saya sebutkan satu-persatu di sini, penulis menucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.

Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Guru Besar di Departemen Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Pembimbing penulisan tesis, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah sabar membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

(13)

Sumiardi Karakata, SpU, dr. Jaelani, SpBP, dr. Djafar Tarigan, SpB-KBD, dr. Rasidi Siregar, SpB, dr. Suhelmi, SpB, dr. Ramotan Purba, SpB, dr. Nazwir Nazar, SpB, dr. Manan, SpOT, dr. Djeni Bijantoro, SpB, SpBA, dr. Zahri A Rani, SpU, dr. Azwarto, SpB, dr. Albiner S, SpB(K)Onk, dr. Robert Siregar, SpB, dr. Nasrun, SpB, dr. Afdol, SpB, dr. Erina Outri, SpB, dr. Marahakim, SpB, dr. Amrin Hakim, SpB, Alm.dr.Daten Bangun, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Buat abang dan kakak bedah saya, dr. Mahyono, SpB, SpBA, dr. Adi Muradi, SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-SpB-KBD, dr. Suyatno, SpB(K)Onk, dr. Iqbal P Nasution, SpBA, dr. Doddy P, SpBTKV, dr. Ihsan, SpBS, dr. Mahyudanil, SpBS, dr. Ridha D, SpBS, dr. Aswadi Tanjung, SpB(K)V, dr. Suzie I, SpBS, dr. Frank B, SpBP, dr. Utama, SpBP. Terima kasih buat semua tips n trik bertahan hidup di sekolah bedah.

Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

(14)

vii

Para Senior, dan semua rekan seperjuangan peserta program studi Bedah Medan yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan. Terima kasihku buat kalian semua di sepanjang waktu kebersamaan kita (terserah kalian suka atau nggak...). Yakinlah... setiap sesuatu yang di mulai pasti ada akhirnya.... sekuat apapun badai yang menerjang kita, pasti akan berlalu walaupun kita tidak pernah tau badai seperti apa lagi yang bakal menunggu dan menghantam kita di depan.... Buat

Heldrian-nandadan Yudha-jogja, thanks bro buat spss-nya.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSUD Panyabungan dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan.

Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Medan, September 2011 Penulis

(15)
(16)

ix

2.2.3. SkorGlasgow Coma Scale... 11

2.2.4. Diameter Pupil dan Reaksi Cahaya ... 12

2.2.5. Pemeriksaan ImejingCT Scan... 14

2.3. OutcomePaska Cedera Kepala... 16

2.3.1. Skoring Indeks Barthel ... 17

2.4. Kerangka Konsep ... 19

3. METODOLOGI 3.1. Desain ... 20

3.2. Tempat dan Waktu ... 20

3.3. Populasi dan Sampel... 20

3.4. Perkiraan Besar Sampel... 21

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 21

3.5.1. Kriteria inklusi... 21

3.5.2. Kriteria eksklusi... 21

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) ... 21

3.7. Etika Penelitian... 22

3.8. Cara Kerja... 22

3.8.1. Alokasi Subjek... 22

3.8.2. Pengukuran dan Intervensi ... 22

3.8.2.1. Tahap persiapan ... 22

3.8.2.2. Tahap pelaksanaan ... 22

3.8.2.3. Tahap akhir penelitian... 23

3.9. Identifikasi Variabel ... 23

3.10. Defenisi Operasional ... 24

3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 25

BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil... 26

4.1.1. Distribusi jenis kelamin... 26

4.1.2. Distribusi umur... 27

4.1.3. Distribusi nilai awalGlasgow coma scale... 28

4.1.4. Distribusi reflek cahaya pupil... 29

4.1.5. Distribusi hasilCT Scankepala... 29

4.1.6. Distribusi skor Indeks Barthel ... 30

4.1.7. Karakteristik sampel ... 31

4.2. Analisis Data ... 33

(17)

skor Indeks Barthel ... 39

4.2.5. Hubungan hasilCT Scankepala penderita dengan skor Indeks Barthel... 41

4.3. Pembahasan ... 42

4.3.1. Jenis Kelamin ... 43

4.3.2. Umur... 43

4.3.3.Glasgow Coma Scaleawal ... 44

4.3.4. Tekanan darah sistolik awal ... 46

4.3.5. Reflek cahaya pupil ... 46

4.3.6.CT Scankepala ... 47

5. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan... 50

5.2. Saran ... 50

(18)

xi

FTAR TABEL

Tabel Halaman

2.1. Classification of CT Lesions and Outcome... 15

2.2. KlasifikasiCT Scan... 16

2.3. Interpretasi Skor Indeks Barthel ... 18

4.1. Tabulasi Silang Karakteristik Umur Dengan Skor Indeks Barthel... 33

4.2. TesChi-SquareKarakteristik Umur Dengan Skor Indeks Barthel ... 33

4.3. Tabulasi Silang KarakteristikGCSAwal Dengan Skor Indeks Barthel.... 35

4.4. TesChi-SquareKarakteristikGCSDengan Skor Indeks Barthel ... 35

4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil Dengan Skor Indeks Barthel ... 37

4.6. TesChi-SquareKarakteristik Reflek Cahaya Pupil Dengan Skor Indeks Barthel ... 37

4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal Dengan Skor Indeks Barthel ... 39

4.8. TesChi-SquareKarakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal Dengan Skor Indeks Barthel ... 39

(19)
(20)

xiii

FTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1. Kerangka Konsep... 19

4.1. Distribusi jenis kelamin ... 27

4.2. Distribusi umur ... 27

4.3. Distribusi nilai awalGlasgow Coma Scale ... 28

4.4. Distribusi reflek cahaya pupil... 29

4.5. Distribusi hasilCT ScanKepala ... 30

4.6. Distribusi skor Indeks Barthel ... 31

(21)

LAMPIRAN A

1. Data mentah penelitian... 54

2. Kategorisasi data penelitian... 56

LAMPIRAN B 1. Deskripsi karakteristik data... 62

2. Distribusi frekuensi data... 62

Lampiran C Analisa Statistik Hubungan Antar Variabel... 68

Lampiran D 1. Susunan Peneliti... 74

2. Naskah Penjelasan kepada Orang Tua /Kerabat Pasien lainnya ... 75

3. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)... 76

4. Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian ... 77

5. Formulir/Kuisioner ... 78

(22)

xv

CK-BB Isoenzym Creatinekinase Tipe BB (for Brain) CPP Cerebral Perfusion Pressure RSUP H Rumah Sakit Umum Pusat Haji SKG Skala Koma Glasgow

SPSS Statistical Packages for the Social Sciences TCDB Traumatic Coma Data Bank

(23)
(24)

$ %& outcome50910 2& <3?010 234053 63>0 13 9=V;0 23 <9D 9D5023> & A

Bahan dan cara kerja X Y3> &0 9 ?010 23 405 3 63 > 0 13 9=V;023 < :3 9= 73>84 40 IGZ 1& 37;&6 13 <3 C34 <D 2VC 34 <D 2 :3 9= 7 09 09<843 9 D8 < ?D70 ;0 285 3 8> &3 E GCS 3 F36 E 3 13 <&134 9 :3 @& 5D <0 9> & Q[ \] 7 7H=RE 20C604 ?3@ 3:3 E 13 9 @3> & 6 CT scan 405 3 63 Q0% 3 683> & =37; 3 239>& > <0 293 139 60 > & 1& D <34 RAY 3> & 09 <0 2> 0;8 < :39= ;843 91&&91&43>& 43 9 D50 23> & 1& 23 F3 < > 0>83& ><3 913 2 50 23 F 3<3 9 4D 9> 0 2% 3 <&C > 0>83& 10 23U 3 < ?01 023 4053 63 9:3 A ^07 8 1&3 9 53 13 @32& 40 V _` 1&37;&6 13 <3 D8 < ?D7 0 53>& 0 9 109=3 9 709 ==8 9343 9 > 4D 2 I9104> B32<@0 6A ^078 1&3 9 1& 3 936&>3 313 <&134 9 :3 @8;8 9=39 C34 <D 2VC34 <D 2 <0 2> 0;8 < 10 9=3 9outcome50 9102& <3

HasilXaD <3 6 46 50 9102& < 3?0 10 234 053 63> 0 139 =V; 0 23<7 09U 3 63 9&5023 F3 <394D 9>0 2%3 <&C A

Kesimpulan : Z& 50 90 6&<& 3 9 & 9& 8> & 3E <04393 9 1323@ > &><D 6&4 3 F36 139 20C604 ?3@3:3 585& 6 707&6& 4& 50 23 93 9 <0 2@3135 outcome Q>4D2 I9104> B3 2<@ 0 6 R 50 9102&<3 ?0 10 23 4053 63 > 0 139 =V;023 <A W0 139=4 3 9 GCS 3 F3 6 139 =37;3239 CT scan 4053 63 <&134 707 50 9=328@&outcome50 9102& <3?01023405 363>013 9=V;0 23 <

(25)
(26)
(27)
(28)
(29)

1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Di negara-negara berkembang, trauma merupakan penyebab kematian

terbanyak pada populasi penduduk dibawah usia 45 tahun. Cedera kepala menjadi

hampir sebagian penyebab kematian dari keseluruhan angka kematian yang

diakibatkan trauma, yang sebagian besarnya mengakibatkan kematian pasien

akibat trauma setelah masuk ke rumah sakit. Cedera kepala juga merupakan

penyebab utama yang paling sering mengakibatkan kecacatan permanen setelah

kecelakaan dan kecacatan tersebut dapat terjadi meskipun pada pasien dengan

cedera kepala derajat ringan (Selladurai,2007; Pascual dkk,2008).

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita cedera kepala

berat. Berbagai faktor yang telah diselidiki meliputi usia, mekanisme cedera

kepala, cedera sistemik, alkohol dan obat-obat lain, derajat kesadaran, gangguan

pada batang otak, gambaran pemeriksaan imaging (Computed Tomography

Scan;CT scandanMagnetic Resonance Imaging;MRI), efek peningkatan Tekanan

Intra Kranial (TIK), aliran darah otak (Cerebral Blood Flow;CBF) dan tekanan

perfusi sentral (Central Perfusion Pressure;CPP), faktor-faktor biokimiawi

seperti katekolamin dan creatine kinase BB isoenzym. Beberapa faktor yang

(30)

2

Glasgow Coma Scale(GCS), diameter pupil dan reaksi cahaya, keadaan hipotensi

dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal (Sastrodiningrat,2006).

Menurut Madikian (2006) faktor-faktor lain yang secara signifikan

berpengaruh terhadap prognosis pasien cedera kepala meliputi kadar gula darah,

suhu tubuh, konsentrasi laktat otak dan jumlah platelet. Oleh karena itu,

dipandang perlu untuk memahami patofisiologi cedera kepala berat serta

faktor-faktor yang mempengaruhi prognosisnya.

Apabila dokter telah mengetahui faktor-faktor tersebut akan

mempermudah dalam memberikan penjelasan yang akurat terhadap keluarga

penderita, untuk menentukan apakah suatu tindakan agresif dan suportif akan

diteruskan atau dihentikan (Sastrodiningrat,2006).

1.2. Rumusan Masalah

Apakah usia, skor awal GCS, reflek pupil terhadap cahaya, keadaan

hipotensi dan gambaran CT scanpada pemeriksaan awal mempengaruhi outcome

penderita cedera kepala sedang-berat non operasi?

1.3. Hipotesis

Ada hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek pupil terhadap cahaya,

keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap

(31)

1.4. Tujuan

1.4.1. Tujuan umum

Menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi outcome penderita cedera

kepala sedang-berat non operasi

1.4.2. Tujuan khusus

Mengetahui hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil,

keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap

outcomependerita cedera kepala sedang-berat non operasi.

1.5. Manfaat

1.5.1. Bidang akademik/ilmiah

Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang bedah saraf, khususnya

tentang hubungan antara hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya

pupil, keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap

outcomependerita cedera kepala sedang-berat non operasi.

1.5.2. Bidang pelayanan masyarakat

Meningkatkan pelayanan penderita cedera kepala, khususnya pelayanan di

(32)

4

1.5.3. Bidang pengembangan penelitian

Memberikan data awal terhadap departemen bedah saraf tentang hubungan

antara hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil, keadaan

hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap outcome

(33)

! 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Tingginya angka mortalitas yang disebabkan cedera kepala berat

bervariasi dari 30 % sampai 50 %. Faktor-faktor yang berhubungan dengan

penurunan angka survival meliputi nilai GCS rendah, usia lanjut, dijumpainya

hematom intrakranial dan keadaan sistemik lain yang memperberat keadaan

cedera kepala. Penelitian lain menunjukkan, 30-60 % pasien cedera kepala dengan

Intra Cranial Pressure (ICP) tidak terkontrol meninggal dan berbeda dengan

penelitian besar lainnya dijumpai hasil outcome yang lebih baik dengan cacat

sedang (Moulton,2005).

Menentukan prognosis untuk penderita-penderita dengan cedera kepala

berat seringkali sulit, suatu upaya yang selalu menjadi beban bagi spesialis bedah

saraf. Sebuah prognosis yang akurat adalah sangat penting untuk membuat suatu

keputusan apakah informed consent diberikan atau tidak. Demikian juga halnya

dengan sejawat di unit gawat darurat dan para spesialis yang bekerja di unit

perawatan intensif ingin mengetahui bila suatu tindakan penunjang secara agresif

harus dilaksanakan atau hanya sekedar perawatan berdasarkan faktor kemanusiaan.

Kenyataannya walau dokter dokter yang paling berpengalaman pun sulit untuk

menentukan prognosis akhir segera setelah cedera. Hal ini disebabkan karena

(34)

6

pada penderita cedera berat, dan banyaknya faktor dan variabel yang

mempengaruhi prognosis penderita cedera kepala berat. Penelitian-penelitian telah

dilakukan untuk memperlihatkan hubungan faktor-faktor prognosis tersebut

dengan outcome yang dicapai hasil yang bermacam-macam. Dengan adanya

parameter-parameter prognosis yang lebih baru dan berbagai tes-tes penunjang

telah menolong menentukan potensi untuk penyembuhan fungsional ( functional

recovery) (Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006).

Meski masih dijumpai keraguan terhadap faktor-faktor tersebut

berdasarkan penilaian klinis terhadap prognosis pada cedera kepala, hubungan

salah satu faktor terhadap faktor lain dalam peranannya terhadap prognosis pasien

cedera kepala juga masih diperdebatkan. Hal ini yang masih menjadi acuan bahwa

faktor-faktor prognosis tidak bisa digunakan sebagai satu-satunya variabel dalam

keberhasilan menentukan keputusan pengobatan. Namun, tidak bisa tidak,

faktor-faktor tersebut sedikit banyak berpengaruh terhadap pengambilan keputusan

penanganan pasien (Bahloul dkk,2009; Kan dkk, 2009).

2.2. Faktor Epidemiologik

Faktor epidemilogik yang terpenting adalah usia dan setelah itu adalah

mekanisme cedera itu sendiri. Terdapatnya trauma ganda atau keadaan hipoksia

(35)

2.2.1. Usia

Usia merupakan faktor kuat yang mempengaruhi mortalitas dan

morbiditas. Banyak literatur menyebutkan penderita cedera kepala usia anak-anak

lebih memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa. Pengaruh

signifkan ini tidak bisa menjelaskan hubungan penderita intraserebral hematom

yang dikelompokkan dengan usia dengan komplikasi sistemik yang terjadi.

Peningkatan usia merupakan faktor independen kuat denganoutcome yang buruk

pada penderita usia di atas 60 tahun (Chessnut, 2000; Letarte, 2008).

Penelitian prospektif oleh Traumatic Coma Data Bank (TCDB)

memperlihatkan kecelakaan kenderaan bermotor, 55% terjadi pada usia 15-25

tahun, 5% diantaranya meninggal. Pasien usia tua memiliki outcome yang lebih

buruk dibandingkan dengan pasien usia muda. Penelitian menurut TCDB,

memperlihatkan adanya peningkatan dijumpainya penyakit sistemik sejalan

dengan peningkatan usia. Dijumpai peningkatan signifikan persentase outcome

yang buruk (meninggal dan status vegetatif) pada pasien-pasien usia di atas 56

tahun yang disertai adanya penyakit sistemik pada diri penderita. Hubungan ini

tidak dijumpai pada pasien usia muda (Bahloul dkk,2009; Chessnut,2000).

Tampak adanya korelasi negatif antara usia yang bertambah dan

penyembuhan pada cedera kepala berat. Didalam beberapa penelitian, usia

merupakan salah satu variabel yang mempengaruhi penyembuhan. Penderita

(36)

8

mortalitas dua kali lebih besar dibandingkan penderita-penderita yang berumur

dibawah 65 tahun (Sastrodiningrat,2006).

Bila ditentukan skor GCS pada waktu masuk dirawat dan adanya lesi

massa ekstra-aksial, maka penderita-penderita yang lebih tua selalu lebih buruk

daripada yang lebih muda usianya (Volmerr,1991). Gambaran klinis cedera kepala

berat berbeda-beda, tergantung pada usia penderita. Kejadian tindakan operasi

juga meningkat sehubungan dengan meningkatnya usia, demikian pula mortalitas

akan meningkat karena adanya lesi massa (mass lesion ). Anak anak dan orang

dewasa muda dengan cedera kepala cenderung untuk mendapat cedera difus,

misalnya cedera akson difus (difffuse axonal injury ; DAI) atau edema serebral ,

dan secara keseluruhan mempunyai mortalitas yang lebih rendah. Bruce dkk

(1987) melaporkan bahwa 90% anak anak penderita cedera kepala berat dari

suatu seri penelitian, mendapat penyembuhan yang baik atau dengan defisit

neurologik ringan. Di San Francisco General Hospital, anak-anak dengan cedera

kepala berat yang menunjukkan herniasi transtentorial, 53% menunjukkan

penyembuhan yang baik atau dengan defisit neurologik ringan sedangkan sisanya

meninggal tetapi tidak seorangpun berada dalam keadaan vegetatif atau dengan

defisit neurologik berat (Andrews,1989; Bruce,1987).

Penderita penderita dewasa muda lebih sering mendapat cedera akson

difus (DAI) tanpa adanya lesi massa ekstra-aksial, tetapi pada usia yang makin

meningkat, kejadian perdarahan subdural (PSD) akut dan perdarahan intraserebral

(37)

morbiditas. Kejadian perdarahan subarakhnoid traumatik (traumatic subarachnoid

hemorrhage ; tSAH), kompresi ventrikel, kompresi sisterna basal, dan pergeseran

garis tengah (midline shift) juga sesuai dengan peningkatan usia dan berhubungan

dengan prognosis yang lebih buruk (Sastrodiningrat,2006).

Pada pemeriksaan klinis awal, pada penderita usia tua ditemukan

gangguan-gangguan yang lebih buruk dibandingkan dengan penderita-penderita

yang lebih muda. Gutterman dan Shenkin (1979) menemukan bahwa penderita

-penderita usia tua jarang pulih dari keadaan deserebrasi dibandingkan dengan

penderita-penderita usia muda. Pasien dewasa yang pada pemeriksaan awal waktu

dirawat menunjukkan herniasi transtentorial mempunyai penyembuhan fungsional

18% dibandingkan dengan 55% pada anak- anak kecil dan anak belasan tahun,

70% penderita dewasa meninggal dibandingkan dengan 45% pada anak anak

kecil dan anak belasan tahun.

Usia adalah faktor yang kuat dalam mempengaruhi prognosis pada

umumnya disepakati bahwa anak anak bernasib lebih baik daripada orang

orang tua berusia lanjut. Pengaruh yang bermakna dari usia bukan karena adanya

komplikasi sistemik atau hematoma intraserebral sesuai dengan pertambahan usia.

Meningkatnya usia adalah faktor independen di dalam prognosis, terjadi

peningkatan outcome buruk yang bermakna pada usia > 60 tahun

(38)

10

2.2.2. Hipotensi

Hipotensi, yang bisa muncul kapan saja akibat trauma, telah dijadikan

prediktor utama terhadap outcome pada pasien cedera kepala berat. Hipotensi

merupakan faktor yang sering ditemukan diantara kelima faktor terkuat yang

mempengaruhi outcome pasien cedera kepala. Riwayat penderita dengan kondisi

hipotensi berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas

pasien cedera kepala (Chessnut, 2000; Demetriades, 2004).

Terdapatnya cedera sistemik ganda terutama yang berhubungan dengan

hipoksia sistemik dan hipotensi (tekanan sistolik < 90 mmHg), memperburuk

prognosis penyembuhan (Bowers,1980). Miller dkk(1978) menemukan 13%

penderita dengan hipotensi dan 30 % dengan hipoksia pada saat tiba di unit gawat

darurat. Diantara penderita cedera kepala, hipotensi biasanya disebabkan

kehilangan darah karena cedera sistemik; sebagian kecil mungkin karena cedera

langsung pada pusat refleks kardiovaskular di medula oblongata. Newfield dkk

(1980) mendapatkan angka mortalitas 83% pada penderita-penderita dengan

hipotensi sistemik pada 24 jam setelah dirawat, dibandingkan dengan angka

mortalitas 45% dari penderita-penderita tanpa hipotensi sistemik. Penambahan

morbiditas dari hipotesi sistemik bisa sebagai akibat cedera iskemik sekunder dari

menurunnya perfusi serebral.

Hipotensi yang ditemukan mulai dari awal cedera sampai selama

perawatan penderita merupakan faktor utama yang menentukanoutcomependerita

(39)

dapat dikoreksi dengan medikamentosa. Adanya satu episode hipotensi dapat

menggandakan angka mortalitas dan meningkatkan morbiditas, oleh karenanya

koreksi terhadap hipotensi terbukti akan menurunkan morbiditas dan mortalitas

(Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006).

2.2.3. SkorGlasgow Coma Scale

Glasgow coma scale (GCS) diciptakan oleh Jennett dan Teasdale pada

tahun 1974. Sejak itu GCS merupakan tolok ukur klinis yang digunakan untuk

menilai beratnya cedera pada cedera kepala berat. Glasgow coma scale

seharusnya telah diperiksa pada penderita penderita pada awal cedera terutama

sebelum mendapat obat-obat paralitik dan sebelum intubasi; skor ini disebut skor

awalGCS(Chessnut, 2000; Sastrodiningrat,2006).

Derajat kesadaran tampaknya mempunyai pengaruh yang kuat terhadap

kesempatan hidup dan penyembuhan. Glasgow coma scalejuga meupakan faktor

prediksi yang kuat dalam menentukan prognosis, suatu skor GCS yang rendah

pada awal cedera berhubungan dengan prognosis yang buruk (Davis dan

Cunningham, 1984). Menurut Sastrodiningrat (2006) yang mengutip pendapat

Jennet dkk, melaporkan bahwa 82% dari penderita-penderita dengan skorGCS 11

atau lebih, dalam waktu 24 jam setelah cedera mempunyai good outcome atau

moderately disabled dan hanya 12% yang meninggal atau mendapat severe

disability. Outcome secara progresif akan menurun kalau skor awal GCS

(40)

12

jam pertama setelah cedera hanya 7% yang mendapat good outcome atau

moderate disability. Diantara penderita penderita dengan skorGCS3 pada waktu

masuk dirawat, 87% akan meninggal.

Kehilangan kesadaran yang lama, dalam banyak hal tidak prediktif

terhadap outcome yang buruk. Menurut Sastrodiningrat (2006) yang bersumber

dari hasil penelitian Groswasser dan Sazbon, telah melakukan tinjauan

penyembuhan fungsional dari 134 penderita dengan gangguan kesadaran selama

30 hari. Hampir separuhnya mempunyai ketergantungan total didalam aktifitas

kehidupan sehari hari , dan 20% yang lain mempunyai ketergantungan terbatas.

Biasanya penderita yang sembuh adalah pada usia dibawah 30 tahun dengan

fungsi batang otak yang baik.

2.2.4. Diameter pupil dan reaksi cahaya

Reflek pupil terhadap cahaya merupakan pengukuran secara tidak

langsung terhadap adanya herniasi dan cedera brainstem. Secara umum, dilatasi

dan fiksasi dari satu sisi pupil menandakan adanya herniasi, dimana gambaran

dilatasi dan terfiksasinya kedua pupil dijumpai pada cedera brainstem yang

irreversible. Keterbatasan penilaian prognosis terjadi pada pupil yang mengalami

dilatasi dan terfiksasi akibat trauma langsung ke bola mata tanpa mencederai saraf

ketiga intrakranial atau disertai cederabrainstem(Chessnut, 2000).

Penelitian klinis untuk mengamati prognosis terhadap reflek cahaya pupil

(41)

ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya. Sebagian penelitian tersebut hanya

mencatat ada tidaknya dilatasi tanpa memandang ukuran pupil (Pascual dkk,2008;

Letarte, 2008).

Abnormalitas fungsi pupil, gangguan gerakan ekstraokular, pola-pola

respons motorik yang abnormal seperti postur fleksor dan postur ekstensor,

semuanya memprediksikan outcome yang buruk setelah cedera kepala berat

(Andrews,1989; Rovlias,2004) .

Sastrodiningrat (2006) bersumber dari penelitian yang dilakukan Sone dan

Seelig menyatakan bahwa anisokor, refleks pupil yang tidak teratur atau pupil

yang tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya biasanya disebabkan karena

kompresi terhadap saraf otak ketiga atau terdapat cedera pada batang otak bagian

atas, biasanya karena herniasi transtentorial. Dalam suatu tinjauan terhadap 153

penderita dewasa dengan herniasi transtentorial, hanya 18% yang mempunyai

penyembuhan yang baik. Diantara penderita dengan anisokori pada waktu masuk

dirawat dengan batang otak yang tidak cedera, 27% mencapai penyembuhan yang

baik, akan tetapi bila ditemukan pupil yang tidak bergerak dan berdilatasi

bilateral, secara bermakna ditemukan hanya 3.5% yang sembuh. Penderita

penderita dengan pupil yang anisokor yang mendapat penyembuhan baik

cenderung berumur lebih muda, dan refleks refleks batang otak bagian atas yang

tidak terganggu. Sone dkk, melaporkan 10 dari 40 (25%) penderita dengan satu

pupil berdilatasi ipsilateral terhadap suatu perdarahan subdural (PSD) mencapai

(42)

14

dengan dilatasi pupil bilateral yang mencapai penyembuhan fungsional. Dengan

demikian, gangguam gerakan ekstraokular dan refleks pupil yang negatif juga

berhubungan dengan prognosis buruk.

Diameter pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya adalah dua parameter

yang banyak diselidiki dan dapat menentukan prognosis. Di dalam mengevaluasi

pupil, trauma orbita langsung harus disingkirkan dan hipotensi telah diatasi

sebelum mengevaluasi pupil, dan pemeriksaan ulang harus sering dilakukan

setelah evakuasi hematoma intraserebral (Pascual,2008; Moulton,2005; Volmerr;

1991).

2.2.5. Pemeriksaan imejingCT scan

Penemuan awal pada CT Scan penting dalam memperkirakan prognosis

cedera kepala berat. SuatuCT scanyang normal pada waktu masuk dirawat pada

penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih

rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan

penderita-penderita yang mempunyai CT Scan abnormal, walaupun pada

penderita-penderita dengan skor GCS awal 3 atau 4 (Ono J dkk,2001;

Davis,1984). Sastrodiningrat (2006) bersumber dari hasil penelitian Robertson

dkk, melaporkan diantara 95 penderita cedera kepala berat, 39% mempunyai CT

scannormal ; 79% dari penderita-penderita ini mencapai penyembuhan yang baik,

(43)

Lobato dkk (1983), mengelompokkan hasil CT scan berdasarkan bentuk

anatomi menjadi delapan kelompok. Pengelompokan ini memperlihatkan hasil

prediksi yang lebih kuat.

Tabel 2.1

Classification of CT Lesions and Outcome(Lobato, 1983)

CT Findings

Terdapatnya hematoma intraserebral yang harus dioperasi berhubungan

dengan prognosis yang lebih buruk sama halnya bila sisterna basal tidak tampak

atau adanya kompresi terhadap sisterna basal. Lesi massa terutama hematoma

subdural dan hematoma intraserebral berhubungan dengan meningkatnya

mortalitas dan menurunnya kemungkinan penyembuhan fungsional. Demikian

juga halnya didapat 26% - 53% tSAH pada penderita dengan cedera kepala berat

dan kebanyakan berlokasi pada konveksitas otak. Dengan adanya tSAH , angka

mortalitas akan meningkat dua kali lipat ; tSAH di dalam sisterna basal

menyebabkan unfavorable outcome pada 70% dari penderita. tSAH adalah faktor

independen yang bermakna didalam menentukan prognosis (Sastrodiningrat,

(44)

16

Marshall dkk (1991), dalam publikasinya di Traumatic Coma Data Bank,

memperkenalkan klasifikasi baru yang mengelompokkan DAI lebih dalam lagi,

yang menggambarkan munculnya tanda-tanda peningkatan (contoh, sisterna

basalis yang menyempit ataupun tidak terlihat),midline shift, dan dijumpainya lesi

massa (Table 2.2).

No visible intracranial pathology seen on CT scan.

Diffuse Injury II Cisterns are present with midline shift 0-5 mm and/or

lesions densities present, no high or mixed density lesion > 25 cc, may include bone fragments and foreign bodies

Diffuse Injury III (swelling) Cisterns compressed or absent with midline shift 0-5 mm, no high or mixed density lesion > 25 cc.

Diffuse Injury IV (shift) Midline shift > 5 mm, no high or mixed density lesion > 25 cc.

Evacuated Mass Lesion Any lesion surgically evacuated.

Non-Evacuated Mass Lesion High or mixed density lesion > 25 cc, not surgically

evacuated.

2.3. OutcomePaska Cedera Kepala

S rbo (2010) mengutip dari World Health Organization (WHO) dan

Rosenthal mengatakan bahwa outcome didefenisikan sebagai sebuah perubahan

menjadi situasi tertentu yang dihasilkan dari sebuah aksi yang terjadi. Kata

outcome digunakan untuk sequele, konsekuensi, dan hasil akhir atau temuan

(45)

ditentukan berbagai faktor, seperti faktor personal pasien sebelum kecelakaan,

luasnya cedera di kepala yang terjadi, keadaan klinis akibat cedera kepala

sekunder, pengobatan yang diberikan, intervensi selama masa rehabilitasi dan

faktor lingkungan lainnya.

Pengukuran outcome dari cedera kepala dilakukan menggnunakan skala

pengukuran yang beragam. Barthel Index (BI), Glasgow Outcome Scale (GOS),

Functional Independence Measure (FIM) merupakan beberapa skala pengukuran

yang sering digunakan diantara banyak skala lainnya. Barthel Index merupakan

alat ukur yang sangat sederhana, mudah dikerjakan dan berguna untuk

mengevaluasi ketergantungan pasien (patient s independence). Skala ini sangat

mudah dipahami bagi siapa saja yang menangani pasien, yang secara akurat dan

cepat dalam menentukan kesepuluhitemyang terdapat didalamnya yang berkaitan

dengan aktivitas hidup sehari-hari (Activities of Daily Living; ADL) (Nakao dkk,

2010; S rbo,2010).

2.3.1. Skoring Indeks Barthel

Pengukuran Indeks Barthel didasarkan pada skala yang dibuat oleh

observer. Skala tersebut mencakup kemampuan buang air (personal toileting)

individu, makan, berpindah dari tempat tidur ke kursi, kemampuan berjalan,

mandi, berpakaian, menaiki tangga yang secara lengkap terlihat pada daftar isian

Indeks Barthel di lampiran. Skoring Indeks Barthel bisa dinterpretasikan (Sinoff

(46)

18

Tabel 2.3

Intrepretasi SkorBarthel Index

Skor Activities Daily Living(ADL) 80 100 Independent

60 79 Needs minimal help with ADL 40 59 Partially dependent

20 39 Very dependent < 20 Totally dependent

Pengukuran BI bisa dilakukan sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai

pasien pulang dari rumah sakit dan bahkan bisa dijadikan pengukuran interpretasi

dalam penelitian jangka panjang. Pengukuran objektif bisa dilakukan setelah

penanganan medis terhadap pasien telah selesai dilakukan (established) yang

biasanya bisa dimulai 24-48 jam pertama setelah penanganan dirumah sakit/

pasien masuk rumah sakit. Dan bila penilaian diperlukan setelah pasien pulang

dari rumah sakit, bisa dilakukan melalui telepon. Penilaian BI melalui telepon

(telephone assesments) berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, menunjukkan

korelasi yang tidak jauh berbeda dengan penilaian secara langsung (Mahoney dan

(47)

2.4. Kerangka Konsep

Gambar 2.1. Kerangka Konsep CEDERA KEPALA

SEDANG- BERAT NON OPERASI

- USIA - HIPOTENSI - SKOR AWAL

GCS

- REFLEK CAHAYA

- CT SCAN

Barthel Index

(48)

20

&'&3 METODOLOGI

3.1. Desain

Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik cross sectional untuk

menilai hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil, keadaan

hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap outcome

penderita cedera kepala sedang-berat non operasi.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik. Waktu penelitian dilaksanakan selama tiga bulan mulai

Februari sampai dengan Maret 2011 (jadwal terlampir).

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah pasien cedera kepala sedang-berat non operasi.

Populasi terjangkau adalah populasi target yang mendapatkan pelayanan

kesehatan di Instalasi Gawat Darurat RSUP H Adam Malik Medan selama bulan

Januari 2011 sampai dengan Maret 2011. Sampel adalah populasi terjangkau yang

memenuhi kriteria.

1

(49)

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Seluruh pasien cedera kepala sedang dan berat non operasi yang datang

selama periode penelitian di masukkan sebagai besar sampel penelitian.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1. Kriteria inklusi

1. Penderita cedera kepala sedang-berat (GCS3-13) non operasi usia18 tahun

2. Mendapatinformed consent/ persetujuan dari keluarga

3.5.2. Kriteria eksklusi

1. Penderita denganmultiple trauma

2. Penderita dibawah efek alkohol atau obat lainnya

3. Penderita dengan trauma okuli

4. Penderita yang tidak dilakukan pemeriksaanCT Scandengan berbagai alasan

5. Pasien pulang atas permintaan sendiri sebelum masa pengobatan selesai

6. Pasien meninggal dunia

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari keluarga pasien

setelah dilakukan penjelasan mengenai kondisi pasien dan tindakan yang akan

(50)

22

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek

penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai

kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika

Penelitian Fakultas Kedokteran USU.

3.8. Cara Kerja

3.8.1. Alokasi subjek

Pemilihan subjek ditetapkan secaratotal sampling.

3.8.2 Pengukuran dan intervensi

3.8.2.1. Tahap persiapan

1. Melakukan pendataan dengan melakukan alloanamnesis dan pemeriksaan

fisik terhadap pasien cedera kepala sedang-berat non operasi.

2. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan eksklusi

3.8.2.2. Tahap pelaksanaan

a. Melakukan penilaian terhadap umur, tekanan darah sistolik awal pada

penilaian survei primer, status Glasgow coma scale, reflek cahaya pupil dan

pembuatanCT scan

b. Parameter pengukuranGCS

(51)

b. Setelah resusitasi hemodinamik dilakukan

c. Tidak dibawah pengaruh sedasi

c. Parameter pengukuran riwayat hipotensi

a. Diukur tekanan darah sistolik pada posisi pasiensupine

b. Nilai tekanan darah sistolik < 90 mmHg dipakai sebagai batas ukuran

d. Parameter reflek cahaya pupil

a. Dilihat reflek cahaya pupil mata kanan dan kiri pasien

b. Dinilai setelah resusitasi selesai dilakukan

e. Parameter penilaianCT Scan

CT scandilakukan dalam saat pasien masuk ke IGD.

f. Melakukan penilaian outcome dengan mengisi skala Barthel Index pada hari

ke empat belas setelah pasien ditangani di IGD RSUP HAM .

3.8.2.3. Tahap akhir penelitian

1. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil penelitian.

2. Melakukan penyusunan dan penggandaan laporan.

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel Bebas

1. Usia

2. Tekanan darah sistolik awal

(52)

24

4. Reflek cahaya pupil

5. HasilCT Scan

Variabel tergantung

1. Barthel Index

3.10. Definisi Operasional

a. Usia kronologis adalah usia yang dihitung diatas 18 tahun sampai dengan saat

dilakukan pendataan penelitian.

b. Tekanan darah sistolik awal yang dinilai adalah tekanan darah sistolik pada

saat masuk ke IGD RSUP H Adam Malik.

c. Cedera Kepala sedang bila dijumpai nilaiGCS9-13.

d. Cedera Kepala Berat bila dijumpai nilaiGCS3-8.

e. Reflek cahaya pupil positif adalah kondisi pupil yang mengalami kontraksi

ketika diberi rangsang cahaya

f. Reflek cahaya pupil negatif adalah kondisi pupil yang tidak mengalami

kontraksi/ tidak respon ketika diberi rangsang cahaya.

g. Hasil CT Scan berupa hasil abnormal berupa cedera akson difus, kondisi

sisterna basalis abnormal,midline shiftdan kondisi abnormal lainnya.

h. Pasien multipel trauma adalah pasien yang menderita lebih dari satu kondisi

(53)

i. InterpretasiActivities Daily Living (ADL)berdasakan skorBarthel Index

Skor Activities Daily Living(ADL) 80 100 Independent

60 79 Needs minimal help with ADL 40 59 Partially dependent

20 39 Very dependent < 20 Totally dependent

3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis, dan disajikan dengan

menggunakan program komputer (SPSSv.17). Batas kemaknaanP 0,05.

Untuk menilai hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil,

keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap skor

Barthel Index penderita cedera kepala sedang-berat non operasi dengan uji

(54)
(55)

()(4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

Penelitian dilakukan pada pertengahan Januari 2011 sampai dengan bulan

Maret 2011. Dalam kurun waktu ini telah diambil sampel penelitian sebanyak 46

pasien yang memenuhi kriteria.

Terhadap semua sampel ini dilakukan pencatatan karakteristik (umur),

pemeriksaan klinis (tekanan darah sistolik awal, kondisi pupil, skala koma

Glasgow awal ), hasil pemeriksaan radiologis (CT Scan Kepala) dan pencatatan

outcomecedera kepala berdasarkan skor Indeks Barthel.

4.1.1. Distribusi jenis kelamin

Distribusi jenis kelamin pasien pada penelitian ini terdiri dari pria 35

(56)

27

Gambar 4.1. Distribusi Jenis Kelamin

4.1.2. Distribusi umur

Dari penelitian ini didapat jumlah sampel berumur antara 18-49 tahun

berjumlah 33 orang (71,7 %) dan yang berusia diatas 50 tahun berjumlah 13 orang

(28,3 %).

(57)

4.1.3. Distribusi nilaiGlasgow coma scaleawal

Dari penelitian ini didapat jumlah sampel dengan Glasgow Coma Scale

(GCS) tujuh, delapan dan sembilan berjumlah masing-masing tiga orang (6,5 %),

GCS 10 dan 13, masing-masing berjumlah sebelas orang (23,9 %), GCS sebelas

berjumlah lima orang (10,9 %) danGCS12 berjumlah sepuluh orang(21,9 %).

(58)

29

4.1.4. Distribusi reflek cahaya pupil

Dari penelitian ini didapatkan pasien dengan kondisi reflek cahaya pupil

positif berjumlah 42 orang (91,30 %) dan pasien dengan kondisi reflek cahaya

pupil negatif berjumlah 4 orang (8,70 %).

Gambar 4.4. Distribusi Reflek Cahaya Pupil

4.1.5. Karakteristik hasilCT Scankepala

Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan pasien dengan hasil CT Scan

Abnormal berjumlah 40 orang (86,96 %) dan pasien dengan hasilCT Scannormal

(59)

Gambar 4.5. Distribusi HasilCT ScanKepala

4.1.6. Distribusi skor indeksBarthel

Dari penelitian ini didapat jumlah sampel dengan Barthel Score 60-79

(Needs minimal help with ADL) berjumlah 16 orang (34,8 %),Barthel Score

40-59 (Partially dependent) berjumlah 15 orang (32,6 %),Barthel Score20-39 (Very

dependent) berjumlah 10 orang (21,7 %), dan Barthel Score dibawah 20 (Totally

(60)

31

Gambar 4.6. DistribusiBarthel Score

4.1.7. Karakteristik sampel

Dari 46 sampel penelitian didapatkan karakteristik sampel yang terdiri dari

karakteristik umur pasien terdiri dari umur paling muda adalah 18 tahun dan umur

paling tua adalah 65 tahun dengan umur rata-rata 35 tahun (SD15,72).

Dari karakteristik nilai GCSawal pasien didapati nilaiGCSterendah yang

ada adalah GCS 7 dan nilai GCS tertinggi adalah GCS 13, dengan nilai rata-rata

adalahGCS11 (SD18,33).

Dari karakteristik nilai tekanan darah sistolik awal didapati tekanan darah

sistolik terendah adalah 70 mmHg dan tekanan darah sistolik tertinggi adalah 170

(61)

Dari karakteristik Barthel Score didapati skor paling rendah adalah

sepuluh dan skor paling tinggi adalah 75 dengan nilai Barthel Score rata-rata

adalah 45 (SD19,06).

(62)

33

4.2. Analisis Data

4.2.1. Hubungan antara umur penderita dengan skor indeks Barthel

Tabel.4.1. Tabulasi Silang Karakteristik Umur dengan Skor Indeks Barthel

Umur Penderita * Barthel Score Crosstabulation

Count

Tabel.4.2. TesChi-SquareKarakteristik Umur dengan Skor Indeks Barthel

Chi-Square Tests

Value Df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 15.008a 3 .002

Likelihood Ratio 15.315 3 .002

Linear-by-Linear Association

8.315 1 .004

N of Valid Cases 46

(63)

Uji Hipotesis :

a. H0 : Tidak ada hubungan antara umur penderita dengan hasil akhir skor

Indeks Barthel penderita

H1 : Ada hubungan antara umur penderita dengan hasil akhir skor Indeks

Barthel penderita

b. = 0,05

c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05

d. Statistik Uji

Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig.= 0,002

e. Kesimpulan

Karena Asymp. Sig.0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan

(64)

35

4.2.2. Hubungan antaraGCSawal penderita dengan skor Indeks Barthel

Tabel.4.3. Tabulasi Silang KarakteristikGCSAwal dengan Skor Indeks Barthel

GCS Awal * Barthel Score Crosstabulation Count

Tabel.4.4. TesChi-SquareKarakteristikGCSAwal dengan Skor Indeks Barthel

Chi-Square Tests

Value Df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 3.937a 3 .268

Likelihood Ratio 3.573 3 .311

Linear-by-Linear Association

2.286 1 .131

N of Valid Cases 46

(65)

Uji Hipotesis :

a. H0 : Tidak ada hubungan antara GCSawal penderita dengan hasil akhir skor

Indeks Barthel penderita

H1 : Ada hubungan antara GCS awal penderita dengan hasil akhir skor

Indeks Barthel penderita

b. = 0,05

c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05

d. Statistik Uji

Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,268

e. Kesimpulan

Karena Asymp. Sig. > 0,05 maka H0 diterima sehingga dapat disimpulkan

(66)

37

4.2.3. Hubungan antara reflek cahaya pupil penderita dengan skor Indeks

Barthel

Tabel.4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil dengan Skor Indeks Barthel

Reflek Cahaya * Barthel Score Crosstabulation

Count

Tabel.4.6. TesChi-SquareKarakteristik Reaksi Cahaya Pupil dengan

Skor Indeks Barthel

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 19.078a 3 .000

Likelihood Ratio 12.969 3 .005

Linear-by-Linear Association

5.841 1 .016

N of Valid Cases 46

(67)

Uji Hipotesis :

a. H0 : Tidak ada hubungan antara kondisi pupil penderita dengan hasil akhir

skor Indeks Barthel penderita

H1 : Ada hubungan antara kondisi pupil awal penderita dengan hasil akhir

skor Indeks Barthel penderita

b. = 0,05

c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05

d. Statistik Uji

Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,000

e. Kesimpulan

Karena Asymp. Sig. < 0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan

(68)

39

4.2.4. Hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan skor

Barthel

Tabel.4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal dengan Skor Indeks Barthel

TD Sistolik Awal * Barthel Score Crosstabulation Count

Tabel.4.8. TesChi-SquareKarakteristik Tekanan Darah Awal dengan Skor Indeks

Barthel

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 35.924a 3 .000

Likelihood Ratio 22.176 3 .000

Linear-by-Linear Association

15.804 1 .000

N of Valid Cases 46

(69)

Uji Hipotesis :

a. H0 : Tidak ada hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan

hasil akhir skor Indek Barthel penderita

H1 : Ada hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan hasil

akhir skor Indeks Barthel penderita

b. = 0,05

c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05

d. Statistik Uji

Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,000

e. Kesimpulan

Karena Asymp. Sig.0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan

(70)

41

4.2.5. Hubungan antara hasilCT Scankepala penderita dengan skor Indeks Barthel

Tabel.4.9. Tabulasi Silang Karakteristik HasilCT ScanKepala dengan Skor

Indeks Barthel

Hasil CT Scan Kepala * Barthel Score Crosstabulation Count

Tabel.4.10. TesChi-SquareKarakteristik HasilCT ScanKepala dengan Skor

Indeks Barthel

a. 5 cells (62,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,65.

Uji Hipotesis :

a. H0 : Tidak ada hubungan antara hasil CT Scan kepala penderita dengan hasil

(71)

H1 : Ada hubungan antara hasilCT Scankepala penderita dengan hasil akhir

skor Indeks Barthel penderita

b. = 0,05

c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05

d. Statistik Uji

Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,051

e. Kesimpulan

Karena Asymp. Sig. > 0,05 maka H0 diterima sehingga dapat disimpulkan

bahwa ternyata didapati tidCD CE CF GC uh HICFun antara hasil CT Scan kepala penderita dengan hasil akhir skor Barthel

4.2. Pembahasan

Dari penelitian yang dilakukan untuk melihat adanya hubungan antara

kelima variabel independen (umur, GCS awal, tekanan darah sistolik awal, reflek

cahaya pupil dan hasil CT Scankepala) terhadap variabel dependen (skor Indeks

Barthel), didapat 46 sampel yang telah memenuhi kriteria untuk kemudian

dianalisa secara statistik dengan menggunakan tabulasi silang Chi-Square

(72)

43

4.2.1. Jenis kelamin

Dari penelitian ini didapati perbandingan pria dan wanita 3,18:1 (pria 35

orang dan wanita 11 orang). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bruns J

(2003), perbandingan ini hampir sama dengan perbandingan yang dijumpai di

Australia (2,7:1). Hasil ini masih di bawah perbandingan gender yang dijumpai di

Afrika Selatan (>4:1).

4.2.2. Umur

Penelitian ini mengambil sampel dewasa dengan batasan usia diatas 18

tahun, sesuai dengan batasan umur anak yang ditentukan World Health

Organization (1999) dan sesuai dengan UU RI nomor 23 Tahun 2002 Tentang

Perlindungan Anak. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan

belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. (Anonim, 1989;

Anonim,1999; Anonim, 2002)

Dari seluruh sampel, peneliti membagi ke dalam dua kelompok umur yaitu

umur 18-49 tahun dan umur diatas 50 tahun. Pengelompokan ini berdasar dari

pengelompokan umur berdasarkan kategori dewasa muda dan dewasa tua. Sesuai

batasan umur tua menurut WHO adalah 50 tahun. Dari pengelompokan ini

dijumpai insiden tertinggi kejadian cedera kepala sedang-berat pada kelompok

usia dewasa muda (33 orang dari keseluruhan 46 sampel). Hasil ini sesuai dengan

(73)

prospektif yang diambil datanya dari Traumatic Coma Data Bank (TCDB)

memperlihatkan kecelakaan kenderaan bermotor, 55% terjadi pada usia 15-25

tahun (usia muda lebih banyak dari usia dewasa tua).

Dari karakteristik umur ini didapati adanya hubungan dengan skor Indeks

Barthel sebagai salah satu dari sekian banyak faktor prediktoroutcomedari pasien

cedera kepala dengan hasil analisa uji statistik Chi-Square, yang didapati hasil

Asymp. Sig = 0,002 (p0,05). Hasil ini sesuai dengan dengan pernyataan bahwa

usia adalah faktor yang kuat dalam mempengaruhi prognosis pada umumnya

disepakati bahwa usia muda bernasib lebih baik daripada orang orang tua

berusia lanjut. Pengaruh yang bermakna dari usia bukan karena adanya

komplikasi sistemik atau hematoma intraserebral sesuai dengan pertambahan usia.

Meningkatnya usia adalah faktor independen di dalam prognosis, terjadi

peningkatan outcome buruk yang bermakna pada usia > 60 tahun (Letarte, 2008;

Sastrodiningrat,2006).

4.2.3. Glasgow Coma Scaleawal

Variabel berikutnya dalam penelitian ini adalah nilai Glasgow coma scale

awal pasien. Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan yang menyatakan

bahwa Glasgow coma scale juga merupakan faktor prediksi yang kuat dalam

menentukan prognosis, suatu skor GCS yang rendah pada awal cedera

(74)

45

Nilai GCS ini dianalisa secara uji statistik yang kemudian didapati hasil

bahwa nilai GCS awal ini tidak memiliki hubungan atau peranan terhadap

prognosisoutcomedari penderita cedera kepala (Asymp. Sig.= 0,268;p0,05).

Menurut Udekwu dkk (2004), nilai GCS sebelum resusitasi berhubungan

dengan angka kematian dan outcome fungsional pada pasien cedera kepala, tapi

keterbatasan karakteristik yang melekat padanya harus disesuaikan dengan

kondisi prognosis klinis di setiap pasien dengan prediksi outcome di berbagai

group populasi. Dalam penelitiannya di katakan bahwa terdapat banyak sekali

faktor-faktor yang mengakibatkan adanya hubungan antara GCS dengan outcome

fungsional populasi yang diteliti. Faktor-faktor tersebut antara lain meliputi

perbedaan kaliberasi (pengolahan data), bias waktu penanganan, kesalahan

pengambilan data, dan banyaknya variabel yang diteliti. Udekwu juga

mengatakan bahwa skorGCSsebagai indikator spesifik pada cedera kepala sering

dikaburkan oleh beragam hal seperti kesenjangan suplai dan kebutuhan oksigen

seperti disebabkan oleh keadaan anemia, hipotensi, atau hipoksia. Juga

diakibatkan efek depresi susunan saraf pusat akibat obat-obatan.

Faktor pengambilan data GCS pada penelitian ini, yang dilakukan dirumah

sakit juga dianggap berperan terhadap perbedaan hasil parameter ini dibandingkan

penelitian sebelumnya. Data GCS awal kejadian sebelum penderita mendapatkan

penanganan awal dan waktu penanganan awal terhadap pasien sejak masa

kejadian kecelakaan dianggap berperan terhadap hasil penelitian ini. Dimana pada

(75)

penanganan awal dan bahkan dilakukan pengambilan data dilokasi kejadian oleh

para tenagapre hospital team management(Davis dan Cunningham, 1984).

Berdasarkan keterangan diatas peneliti berasusmsi bahwa hal-hal tersebut

mengakibatkan adanya perbedaan dalam kesimpulan akhir tentang hubungan nilai

GCSdengan hasiloutcomeyang didapat pada penelitian ini.

4.2.4. Tekanan darah sistolik awal

Nilai tekanan darah sistolik awal pada pasien cedera kepala, menurut

berbagai karya tulis dianggap sebagai faktor prediktor kuat terhadap prognosis

outcome cedera kepala. Terdapatnya cedera sistemik ganda terutama yang

berhubungan dengan hipoksia sistemik dan hipotensi (tekanan sistolik < 90

mmHg), memperburuk prognosis penyembuhan (Bowers,1980). Hipotensi yang

ditemukan mulai dari awal cedera sampai selama perawatan penderita merupakan

faktor utama yang menentukan outcome penderita penderita cedera kepala berat

oleh karenanya koreksi terhadap hipotensi terbukti akan menurunkan morbiditas

dan mortalitas (Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006). Pernyataan ini sesuai dengan

hasil yang di dapat dari penelitian ini bahwa dijumpai adanya hubungan antara

nilai tekanan darah dengan skor Indeks Barthel (Asymp.Sig.= 0,000;p0,05).

4.2.5. Reflek cahaya pupil

Abnormalitas fungsi pupil, gangguan gerakan ekstraokular, pola-pola

(76)

47

semuanya memprediksikan outcome yang buruk setelah cedera kepala berat

(Andrews,1989; Rovlias,2004). Diantara penderita dengan anisokor pada waktu

masuk dirawat dengan batang otak yang tidak cedera, 27% mencapai

penyembuhan yang baik.

Penelitian yang dilakukan oleh peneliti ini menjumpai adanya hubungan

yang signifikan antara reflek cahaya pupil dengan skor Barthel sebagai prediktor

outcome cedera kepala (Asymp.Sig.= 0,268;p0,05).

4.2.6. CT Scankepala

Variabel terakhir yang diteliti dalam penelitian ini adalah hasil CT Scan

kepala yang dilihat peranannya dengan prediktoroutcomecedera kepala.

Penemuan awal pada CT Scan penting dalam memperkirakan prognosis

cedera kepala berat. SuatuCT scanyang normal pada waktu masuk dirawat pada

penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih

rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan

penderita-penderita yang mempunyai CT Scan abnormal, walaupun pada

penderita-penderita denganGCS awal 3 atau 4 (Ono J dkk,2001; Davis,1984).

Havil dkk (2001) menyebutkan bahwa pada tahun 1991, klasifikasi baru

dari cedera kepala dibuat berdasarkan hasilCT Scan. Para peneliti memperhatikan

gambaran sisterna, derajat midline shift dan ada tidaknya gambaran massa pada

gambaran awal CT Scan. Gambaran CT Scan tersebut telah di deskripsikan oleh

Figur

Tabel 2.3Intrepretasi Skor

Tabel 2.3Intrepretasi

Skor p.46
Gambar 2.1. Kerangka Konsep

Gambar 2.1.

Kerangka Konsep p.47
Gambar 4.1. Distribusi Jenis Kelamin

Gambar 4.1.

Distribusi Jenis Kelamin p.56
Gambar 4.2. Distribusi Umur

Gambar 4.2.

Distribusi Umur p.56
Gambar 4.3. Distribusi Glasgow Coma Scale

Gambar 4.3.

Distribusi Glasgow Coma Scale p.57
Gambar 4.4. Distribusi Reflek Cahaya Pupil

Gambar 4.4.

Distribusi Reflek Cahaya Pupil p.58
Gambar 4.5. Distribusi Hasil CT Scan Kepala

Gambar 4.5.

Distribusi Hasil CT Scan Kepala p.59
Gambar 4.6. Distribusi Barthel Score

Gambar 4.6.

Distribusi Barthel Score p.60
Tabel.4.3. Tabulasi Silang Karakteristik GCS Awal dengan Skor Indeks Barthel
Tabel.4.3. Tabulasi Silang Karakteristik GCS Awal dengan Skor Indeks Barthel p.64
Tabel.4.4. Tes Chi-Square Karakteristik GCS Awal dengan Skor Indeks Barthel
Tabel.4.4. Tes Chi-Square Karakteristik GCS Awal dengan Skor Indeks Barthel p.64
Tabel.4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil dengan
Tabel.4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil dengan p.66
Tabel.4.6. Tes Chi-Square Karakteristik Reaksi Cahaya Pupil dengan
Tabel.4.6. Tes Chi-Square Karakteristik Reaksi Cahaya Pupil dengan p.66
Tabel.4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal denganSkor Indeks Barthel
Tabel.4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal denganSkor Indeks Barthel p.68
Tabel.4.8. Tes Chi-Square Karakteristik Tekanan Darah Awal dengan Skor Indeks
Tabel.4.8. Tes Chi-Square Karakteristik Tekanan Darah Awal dengan Skor Indeks p.68
Tabel.4.9. Tabulasi Silang Karakteristik Hasil CT Scan Kepala dengan Skor
Tabel.4.9. Tabulasi Silang Karakteristik Hasil CT Scan Kepala dengan Skor p.70
Tabel.4.10. Tes Chi-Square Karakteristik Hasil CT Scan Kepala dengan Skor
Tabel.4.10. Tes Chi-Square Karakteristik Hasil CT Scan Kepala dengan Skor p.70

Referensi

Memperbarui...