T E S I S
OLEH
BAMBANG PRAYUGO
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA
PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI
T E S I S
OLEH
BAMBANG PRAYUGO
NO.CHS 17410
Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nama : Bambang Prayugo
Nomor CHS : 17410
Bidang Ilmu : Kedokteran / Ilmu Bedah
Kategori : Bedah Saraf
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH :
Pembimbing :
(Prof.Dr.A.Gofar Sastrodiningrat,SpBS(K)) NIP : 19440507 197703 1 001
Ketua Departemen Ilmu Bedah, Ketua Program Studi Ilmu Bedah,
Dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK Dr. Marshal, SpB, SpBTKV
ii
SURAT KETERANGAN
PEMBIMBING METODOLOGI PENELITIAN
Sudah diperiksa hasil penelitian
JUDUL : GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU
OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI
PENELITI : BAMBANG PRAYUGO
DEPERTEMEN : ILMU BEDAH
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, SEPTEMBER 2011
KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN USU
GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA
KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, September 2011
iv
UCAPAN TERIMA KASIH
Demi masa. Sesungguhnya manusia benar-benar berada dalam keadaan merugi.
Kecuali orang-orang yang beriman dan beramal saleh dan saling menasehati dalam
kebaikan dan saling menasehati dalam kesabaran (QS. Al Ashr : 1-3)
Syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
Kedua orang tua, ayahanda dr. H. Soekimin, SpPA(K) dan ibunda dr. Hj. Sa adah. Mertua, ayahanda dr. H. Muzahar, DMM,SpPK(K) dan ibunda Almh. Hj. Milfah Hanim, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.
Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.
Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Guru Besar di Departemen Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Pembimbing penulisan tesis, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah sabar membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
vi
SpB(K)Onk, DR. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk, dr. Harry Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dr. Edi Sutrisno, SpBP, dr. Chairiandi Siregar, SpOT, dr. Liberti Sirait, SpB-KBD, dr. Riahsyah Damanik, SpB(K)Onk, dr.Tiur Purba, SpB, dr. Kamal B Siregar, SpB(K)Onk, dr. Bungaran Sihombing, SpU, dr. Syah M Warli, SpU , dr. Sumiardi Karakata, SpU, dr. Jaelani, SpBP, dr. Djafar Tarigan, SpB-KBD, dr. Rasidi Siregar, SpB, dr. Suhelmi, SpB, dr. Ramotan Purba, SpB, dr. Nazwir Nazar, SpB, dr. Manan, SpOT, dr. Djeni Bijantoro, SpB, SpBA, dr. Zahri A Rani, SpU, dr. Azwarto, SpB, dr. Albiner S, SpB(K)Onk, dr. Robert Siregar, SpB, dr. Nasrun, SpB, dr. Afdol, SpB, dr. Erina Outri, SpB, dr. Marahakim, SpB, dr. Amrin Hakim, SpB, Alm.dr.Daten Bangun, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.
Buat abang dan kakak bedah saya, dr. Mahyono, SpB, SpBA, dr. Adi Muradi, SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-SpB-KBD, dr. Suyatno, SpB(K)Onk, dr. Iqbal P Nasution, SpBA, dr. Doddy P, SpBTKV, dr. Ihsan, SpBS, dr. Mahyudanil, SpBS, dr. Ridha D, SpBS, dr. Aswadi Tanjung, SpB(K)V, dr. Suzie I, SpBS, dr. Frank B, SpBP, dr. Utama, SpBP. Terima kasih buat semua tips n trik bertahan hidup di sekolah bedah.
Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
yang menerjang kita, pasti akan berlalu walaupun kita tidak pernah tau badai seperti apa lagi yang bakal menunggu dan menghantam kita di depan.... Buat
Heldrian-nandadan Yudha-jogja, thanks bro buat spss-nya.
Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSUD Panyabungan dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.
Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan.
Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Medan, September 2011 Penulis
iii
PERNYATAAN
GAMBARAN BERBAGAI PARAMETER PENENTU OUTCOME CEDERA KEPALA TERHADAP SKOR INDEKS BARTHEL PADA PASIEN CEDERA
KEPALA SEDANG-BERAT NON OPERASI
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, September 2011
kebaikan dan saling menasehati dalam kesabaran (QS. Al Ashr : 1-3)
Syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Selawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
Kedua orang tua, ayahanda dr. H. Soekimin, SpPA(K) dan ibunda dr. Hj. Sa adah. Mertua, ayahanda dr. H. Muzahar, DMM,SpPK(K) dan ibunda Almh. Hj. Milfah Hanim, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.
v
Kepada abang, kakak, adik-adik ( bang Adi, Wahyu, Evi, Ais, Tri, dan Yuni) dan seluruh keluarga besar yang tidak mungkin saya sebutkan satu-persatu di sini, penulis menucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.
Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.
Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Guru Besar di Departemen Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Pembimbing penulisan tesis, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah sabar membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Sumiardi Karakata, SpU, dr. Jaelani, SpBP, dr. Djafar Tarigan, SpB-KBD, dr. Rasidi Siregar, SpB, dr. Suhelmi, SpB, dr. Ramotan Purba, SpB, dr. Nazwir Nazar, SpB, dr. Manan, SpOT, dr. Djeni Bijantoro, SpB, SpBA, dr. Zahri A Rani, SpU, dr. Azwarto, SpB, dr. Albiner S, SpB(K)Onk, dr. Robert Siregar, SpB, dr. Nasrun, SpB, dr. Afdol, SpB, dr. Erina Outri, SpB, dr. Marahakim, SpB, dr. Amrin Hakim, SpB, Alm.dr.Daten Bangun, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.
Buat abang dan kakak bedah saya, dr. Mahyono, SpB, SpBA, dr. Adi Muradi, SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-SpB-KBD, dr. Suyatno, SpB(K)Onk, dr. Iqbal P Nasution, SpBA, dr. Doddy P, SpBTKV, dr. Ihsan, SpBS, dr. Mahyudanil, SpBS, dr. Ridha D, SpBS, dr. Aswadi Tanjung, SpB(K)V, dr. Suzie I, SpBS, dr. Frank B, SpBP, dr. Utama, SpBP. Terima kasih buat semua tips n trik bertahan hidup di sekolah bedah.
Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
vii
Para Senior, dan semua rekan seperjuangan peserta program studi Bedah Medan yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan. Terima kasihku buat kalian semua di sepanjang waktu kebersamaan kita (terserah kalian suka atau nggak...). Yakinlah... setiap sesuatu yang di mulai pasti ada akhirnya.... sekuat apapun badai yang menerjang kita, pasti akan berlalu walaupun kita tidak pernah tau badai seperti apa lagi yang bakal menunggu dan menghantam kita di depan.... Buat
Heldrian-nandadan Yudha-jogja, thanks bro buat spss-nya.
Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSUD Panyabungan dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.
Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan.
Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Medan, September 2011 Penulis
ix
2.2.3. SkorGlasgow Coma Scale... 11
2.2.4. Diameter Pupil dan Reaksi Cahaya ... 12
2.2.5. Pemeriksaan ImejingCT Scan... 14
2.3. OutcomePaska Cedera Kepala... 16
2.3.1. Skoring Indeks Barthel ... 17
2.4. Kerangka Konsep ... 19
3. METODOLOGI 3.1. Desain ... 20
3.2. Tempat dan Waktu ... 20
3.3. Populasi dan Sampel... 20
3.4. Perkiraan Besar Sampel... 21
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 21
3.5.1. Kriteria inklusi... 21
3.5.2. Kriteria eksklusi... 21
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) ... 21
3.7. Etika Penelitian... 22
3.8. Cara Kerja... 22
3.8.1. Alokasi Subjek... 22
3.8.2. Pengukuran dan Intervensi ... 22
3.8.2.1. Tahap persiapan ... 22
3.8.2.2. Tahap pelaksanaan ... 22
3.8.2.3. Tahap akhir penelitian... 23
3.9. Identifikasi Variabel ... 23
3.10. Defenisi Operasional ... 24
3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 25
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil... 26
4.1.1. Distribusi jenis kelamin... 26
4.1.2. Distribusi umur... 27
4.1.3. Distribusi nilai awalGlasgow coma scale... 28
4.1.4. Distribusi reflek cahaya pupil... 29
4.1.5. Distribusi hasilCT Scankepala... 29
4.1.6. Distribusi skor Indeks Barthel ... 30
4.1.7. Karakteristik sampel ... 31
4.2. Analisis Data ... 33
skor Indeks Barthel ... 39
4.2.5. Hubungan hasilCT Scankepala penderita dengan skor Indeks Barthel... 41
4.3. Pembahasan ... 42
4.3.1. Jenis Kelamin ... 43
4.3.2. Umur... 43
4.3.3.Glasgow Coma Scaleawal ... 44
4.3.4. Tekanan darah sistolik awal ... 46
4.3.5. Reflek cahaya pupil ... 46
4.3.6.CT Scankepala ... 47
5. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan... 50
5.2. Saran ... 50
xi
FTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1. Classification of CT Lesions and Outcome... 15
2.2. KlasifikasiCT Scan... 16
2.3. Interpretasi Skor Indeks Barthel ... 18
4.1. Tabulasi Silang Karakteristik Umur Dengan Skor Indeks Barthel... 33
4.2. TesChi-SquareKarakteristik Umur Dengan Skor Indeks Barthel ... 33
4.3. Tabulasi Silang KarakteristikGCSAwal Dengan Skor Indeks Barthel.... 35
4.4. TesChi-SquareKarakteristikGCSDengan Skor Indeks Barthel ... 35
4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil Dengan Skor Indeks Barthel ... 37
4.6. TesChi-SquareKarakteristik Reflek Cahaya Pupil Dengan Skor Indeks Barthel ... 37
4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal Dengan Skor Indeks Barthel ... 39
4.8. TesChi-SquareKarakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal Dengan Skor Indeks Barthel ... 39
xiii
FTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1. Kerangka Konsep... 19
4.1. Distribusi jenis kelamin ... 27
4.2. Distribusi umur ... 27
4.3. Distribusi nilai awalGlasgow Coma Scale ... 28
4.4. Distribusi reflek cahaya pupil... 29
4.5. Distribusi hasilCT ScanKepala ... 30
4.6. Distribusi skor Indeks Barthel ... 31
LAMPIRAN A
1. Data mentah penelitian... 54
2. Kategorisasi data penelitian... 56
LAMPIRAN B 1. Deskripsi karakteristik data... 62
2. Distribusi frekuensi data... 62
Lampiran C Analisa Statistik Hubungan Antar Variabel... 68
Lampiran D 1. Susunan Peneliti... 74
2. Naskah Penjelasan kepada Orang Tua /Kerabat Pasien lainnya ... 75
3. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)... 76
4. Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian ... 77
5. Formulir/Kuisioner ... 78
xv
CK-BB Isoenzym Creatinekinase Tipe BB (for Brain) CPP Cerebral Perfusion Pressure RSUP H Rumah Sakit Umum Pusat Haji SKG Skala Koma Glasgow
SPSS Statistical Packages for the Social Sciences TCDB Traumatic Coma Data Bank
$ %& outcome50910 2& <3?010 234053 63>0 13 9=V;0 23 <9D 9D5023> & A
Bahan dan cara kerja X Y3> &0 9 ?010 23 405 3 63 > 0 13 9=V;023 < :3 9= 73>84 40 IGZ 1& 37;&6 13 <3 C34 <D 2VC 34 <D 2 :3 9= 7 09 09<843 9 D8 < ?D70 ;0 285 3 8> &3 E GCS 3 F36 E 3 13 <&134 9 :3 @& 5D <0 9> & Q[ \] 7 7H=RE 20C604 ?3@ 3:3 E 13 9 @3> & 6 CT scan 405 3 63 Q0% 3 683> & =37; 3 239>& > <0 293 139 60 > & 1& D <34 RAY 3> & 09 <0 2> 0;8 < :39= ;843 91&&91&43>& 43 9 D50 23> & 1& 23 F3 < > 0>83& ><3 913 2 50 23 F 3<3 9 4D 9> 0 2% 3 <&C > 0>83& 10 23U 3 < ?01 023 4053 63 9:3 A ^07 8 1&3 9 53 13 @32& 40 V _` 1&37;&6 13 <3 D8 < ?D7 0 53>& 0 9 109=3 9 709 ==8 9343 9 > 4D 2 I9104> B32<@0 6A ^078 1&3 9 1& 3 936&>3 313 <&134 9 :3 @8;8 9=39 C34 <D 2VC34 <D 2 <0 2> 0;8 < 10 9=3 9outcome50 9102& <3
HasilXaD <3 6 46 50 9102& < 3?0 10 234 053 63> 0 139 =V; 0 23<7 09U 3 63 9&5023 F3 <394D 9>0 2%3 <&C A
Kesimpulan : Z& 50 90 6&<& 3 9 & 9& 8> & 3E <04393 9 1323@ > &><D 6&4 3 F36 139 20C604 ?3@3:3 585& 6 707&6& 4& 50 23 93 9 <0 2@3135 outcome Q>4D2 I9104> B3 2<@ 0 6 R 50 9102&<3 ?0 10 23 4053 63 > 0 139 =V;023 <A W0 139=4 3 9 GCS 3 F3 6 139 =37;3239 CT scan 4053 63 <&134 707 50 9=328@&outcome50 9102& <3?01023405 363>013 9=V;0 23 <
1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Di negara-negara berkembang, trauma merupakan penyebab kematian
terbanyak pada populasi penduduk dibawah usia 45 tahun. Cedera kepala menjadi
hampir sebagian penyebab kematian dari keseluruhan angka kematian yang
diakibatkan trauma, yang sebagian besarnya mengakibatkan kematian pasien
akibat trauma setelah masuk ke rumah sakit. Cedera kepala juga merupakan
penyebab utama yang paling sering mengakibatkan kecacatan permanen setelah
kecelakaan dan kecacatan tersebut dapat terjadi meskipun pada pasien dengan
cedera kepala derajat ringan (Selladurai,2007; Pascual dkk,2008).
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita cedera kepala
berat. Berbagai faktor yang telah diselidiki meliputi usia, mekanisme cedera
kepala, cedera sistemik, alkohol dan obat-obat lain, derajat kesadaran, gangguan
pada batang otak, gambaran pemeriksaan imaging (Computed Tomography
Scan;CT scandanMagnetic Resonance Imaging;MRI), efek peningkatan Tekanan
Intra Kranial (TIK), aliran darah otak (Cerebral Blood Flow;CBF) dan tekanan
perfusi sentral (Central Perfusion Pressure;CPP), faktor-faktor biokimiawi
seperti katekolamin dan creatine kinase BB isoenzym. Beberapa faktor yang
2
Glasgow Coma Scale(GCS), diameter pupil dan reaksi cahaya, keadaan hipotensi
dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal (Sastrodiningrat,2006).
Menurut Madikian (2006) faktor-faktor lain yang secara signifikan
berpengaruh terhadap prognosis pasien cedera kepala meliputi kadar gula darah,
suhu tubuh, konsentrasi laktat otak dan jumlah platelet. Oleh karena itu,
dipandang perlu untuk memahami patofisiologi cedera kepala berat serta
faktor-faktor yang mempengaruhi prognosisnya.
Apabila dokter telah mengetahui faktor-faktor tersebut akan
mempermudah dalam memberikan penjelasan yang akurat terhadap keluarga
penderita, untuk menentukan apakah suatu tindakan agresif dan suportif akan
diteruskan atau dihentikan (Sastrodiningrat,2006).
1.2. Rumusan Masalah
Apakah usia, skor awal GCS, reflek pupil terhadap cahaya, keadaan
hipotensi dan gambaran CT scanpada pemeriksaan awal mempengaruhi outcome
penderita cedera kepala sedang-berat non operasi?
1.3. Hipotesis
Ada hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek pupil terhadap cahaya,
keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap
1.4. Tujuan
1.4.1. Tujuan umum
Menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi outcome penderita cedera
kepala sedang-berat non operasi
1.4.2. Tujuan khusus
Mengetahui hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil,
keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap
outcomependerita cedera kepala sedang-berat non operasi.
1.5. Manfaat
1.5.1. Bidang akademik/ilmiah
Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang bedah saraf, khususnya
tentang hubungan antara hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya
pupil, keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap
outcomependerita cedera kepala sedang-berat non operasi.
1.5.2. Bidang pelayanan masyarakat
Meningkatkan pelayanan penderita cedera kepala, khususnya pelayanan di
4
1.5.3. Bidang pengembangan penelitian
Memberikan data awal terhadap departemen bedah saraf tentang hubungan
antara hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil, keadaan
hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap outcome
! 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pendahuluan
Tingginya angka mortalitas yang disebabkan cedera kepala berat
bervariasi dari 30 % sampai 50 %. Faktor-faktor yang berhubungan dengan
penurunan angka survival meliputi nilai GCS rendah, usia lanjut, dijumpainya
hematom intrakranial dan keadaan sistemik lain yang memperberat keadaan
cedera kepala. Penelitian lain menunjukkan, 30-60 % pasien cedera kepala dengan
Intra Cranial Pressure (ICP) tidak terkontrol meninggal dan berbeda dengan
penelitian besar lainnya dijumpai hasil outcome yang lebih baik dengan cacat
sedang (Moulton,2005).
Menentukan prognosis untuk penderita-penderita dengan cedera kepala
berat seringkali sulit, suatu upaya yang selalu menjadi beban bagi spesialis bedah
saraf. Sebuah prognosis yang akurat adalah sangat penting untuk membuat suatu
keputusan apakah informed consent diberikan atau tidak. Demikian juga halnya
dengan sejawat di unit gawat darurat dan para spesialis yang bekerja di unit
perawatan intensif ingin mengetahui bila suatu tindakan penunjang secara agresif
harus dilaksanakan atau hanya sekedar perawatan berdasarkan faktor kemanusiaan.
Kenyataannya walau dokter dokter yang paling berpengalaman pun sulit untuk
menentukan prognosis akhir segera setelah cedera. Hal ini disebabkan karena
6
pada penderita cedera berat, dan banyaknya faktor dan variabel yang
mempengaruhi prognosis penderita cedera kepala berat. Penelitian-penelitian telah
dilakukan untuk memperlihatkan hubungan faktor-faktor prognosis tersebut
dengan outcome yang dicapai hasil yang bermacam-macam. Dengan adanya
parameter-parameter prognosis yang lebih baru dan berbagai tes-tes penunjang
telah menolong menentukan potensi untuk penyembuhan fungsional ( functional
recovery) (Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006).
Meski masih dijumpai keraguan terhadap faktor-faktor tersebut
berdasarkan penilaian klinis terhadap prognosis pada cedera kepala, hubungan
salah satu faktor terhadap faktor lain dalam peranannya terhadap prognosis pasien
cedera kepala juga masih diperdebatkan. Hal ini yang masih menjadi acuan bahwa
faktor-faktor prognosis tidak bisa digunakan sebagai satu-satunya variabel dalam
keberhasilan menentukan keputusan pengobatan. Namun, tidak bisa tidak,
faktor-faktor tersebut sedikit banyak berpengaruh terhadap pengambilan keputusan
penanganan pasien (Bahloul dkk,2009; Kan dkk, 2009).
2.2. Faktor Epidemiologik
Faktor epidemilogik yang terpenting adalah usia dan setelah itu adalah
mekanisme cedera itu sendiri. Terdapatnya trauma ganda atau keadaan hipoksia
2.2.1. Usia
Usia merupakan faktor kuat yang mempengaruhi mortalitas dan
morbiditas. Banyak literatur menyebutkan penderita cedera kepala usia anak-anak
lebih memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa. Pengaruh
signifkan ini tidak bisa menjelaskan hubungan penderita intraserebral hematom
yang dikelompokkan dengan usia dengan komplikasi sistemik yang terjadi.
Peningkatan usia merupakan faktor independen kuat denganoutcome yang buruk
pada penderita usia di atas 60 tahun (Chessnut, 2000; Letarte, 2008).
Penelitian prospektif oleh Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
memperlihatkan kecelakaan kenderaan bermotor, 55% terjadi pada usia 15-25
tahun, 5% diantaranya meninggal. Pasien usia tua memiliki outcome yang lebih
buruk dibandingkan dengan pasien usia muda. Penelitian menurut TCDB,
memperlihatkan adanya peningkatan dijumpainya penyakit sistemik sejalan
dengan peningkatan usia. Dijumpai peningkatan signifikan persentase outcome
yang buruk (meninggal dan status vegetatif) pada pasien-pasien usia di atas 56
tahun yang disertai adanya penyakit sistemik pada diri penderita. Hubungan ini
tidak dijumpai pada pasien usia muda (Bahloul dkk,2009; Chessnut,2000).
Tampak adanya korelasi negatif antara usia yang bertambah dan
penyembuhan pada cedera kepala berat. Didalam beberapa penelitian, usia
merupakan salah satu variabel yang mempengaruhi penyembuhan. Penderita
8
mortalitas dua kali lebih besar dibandingkan penderita-penderita yang berumur
dibawah 65 tahun (Sastrodiningrat,2006).
Bila ditentukan skor GCS pada waktu masuk dirawat dan adanya lesi
massa ekstra-aksial, maka penderita-penderita yang lebih tua selalu lebih buruk
daripada yang lebih muda usianya (Volmerr,1991). Gambaran klinis cedera kepala
berat berbeda-beda, tergantung pada usia penderita. Kejadian tindakan operasi
juga meningkat sehubungan dengan meningkatnya usia, demikian pula mortalitas
akan meningkat karena adanya lesi massa (mass lesion ). Anak anak dan orang
dewasa muda dengan cedera kepala cenderung untuk mendapat cedera difus,
misalnya cedera akson difus (difffuse axonal injury ; DAI) atau edema serebral ,
dan secara keseluruhan mempunyai mortalitas yang lebih rendah. Bruce dkk
(1987) melaporkan bahwa 90% anak anak penderita cedera kepala berat dari
suatu seri penelitian, mendapat penyembuhan yang baik atau dengan defisit
neurologik ringan. Di San Francisco General Hospital, anak-anak dengan cedera
kepala berat yang menunjukkan herniasi transtentorial, 53% menunjukkan
penyembuhan yang baik atau dengan defisit neurologik ringan sedangkan sisanya
meninggal tetapi tidak seorangpun berada dalam keadaan vegetatif atau dengan
defisit neurologik berat (Andrews,1989; Bruce,1987).
Penderita penderita dewasa muda lebih sering mendapat cedera akson
difus (DAI) tanpa adanya lesi massa ekstra-aksial, tetapi pada usia yang makin
meningkat, kejadian perdarahan subdural (PSD) akut dan perdarahan intraserebral
morbiditas. Kejadian perdarahan subarakhnoid traumatik (traumatic subarachnoid
hemorrhage ; tSAH), kompresi ventrikel, kompresi sisterna basal, dan pergeseran
garis tengah (midline shift) juga sesuai dengan peningkatan usia dan berhubungan
dengan prognosis yang lebih buruk (Sastrodiningrat,2006).
Pada pemeriksaan klinis awal, pada penderita usia tua ditemukan
gangguan-gangguan yang lebih buruk dibandingkan dengan penderita-penderita
yang lebih muda. Gutterman dan Shenkin (1979) menemukan bahwa penderita
-penderita usia tua jarang pulih dari keadaan deserebrasi dibandingkan dengan
penderita-penderita usia muda. Pasien dewasa yang pada pemeriksaan awal waktu
dirawat menunjukkan herniasi transtentorial mempunyai penyembuhan fungsional
18% dibandingkan dengan 55% pada anak- anak kecil dan anak belasan tahun,
70% penderita dewasa meninggal dibandingkan dengan 45% pada anak anak
kecil dan anak belasan tahun.
Usia adalah faktor yang kuat dalam mempengaruhi prognosis pada
umumnya disepakati bahwa anak anak bernasib lebih baik daripada orang
orang tua berusia lanjut. Pengaruh yang bermakna dari usia bukan karena adanya
komplikasi sistemik atau hematoma intraserebral sesuai dengan pertambahan usia.
Meningkatnya usia adalah faktor independen di dalam prognosis, terjadi
peningkatan outcome buruk yang bermakna pada usia > 60 tahun
10
2.2.2. Hipotensi
Hipotensi, yang bisa muncul kapan saja akibat trauma, telah dijadikan
prediktor utama terhadap outcome pada pasien cedera kepala berat. Hipotensi
merupakan faktor yang sering ditemukan diantara kelima faktor terkuat yang
mempengaruhi outcome pasien cedera kepala. Riwayat penderita dengan kondisi
hipotensi berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas
pasien cedera kepala (Chessnut, 2000; Demetriades, 2004).
Terdapatnya cedera sistemik ganda terutama yang berhubungan dengan
hipoksia sistemik dan hipotensi (tekanan sistolik < 90 mmHg), memperburuk
prognosis penyembuhan (Bowers,1980). Miller dkk(1978) menemukan 13%
penderita dengan hipotensi dan 30 % dengan hipoksia pada saat tiba di unit gawat
darurat. Diantara penderita cedera kepala, hipotensi biasanya disebabkan
kehilangan darah karena cedera sistemik; sebagian kecil mungkin karena cedera
langsung pada pusat refleks kardiovaskular di medula oblongata. Newfield dkk
(1980) mendapatkan angka mortalitas 83% pada penderita-penderita dengan
hipotensi sistemik pada 24 jam setelah dirawat, dibandingkan dengan angka
mortalitas 45% dari penderita-penderita tanpa hipotensi sistemik. Penambahan
morbiditas dari hipotesi sistemik bisa sebagai akibat cedera iskemik sekunder dari
menurunnya perfusi serebral.
Hipotensi yang ditemukan mulai dari awal cedera sampai selama
perawatan penderita merupakan faktor utama yang menentukanoutcomependerita
dapat dikoreksi dengan medikamentosa. Adanya satu episode hipotensi dapat
menggandakan angka mortalitas dan meningkatkan morbiditas, oleh karenanya
koreksi terhadap hipotensi terbukti akan menurunkan morbiditas dan mortalitas
(Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006).
2.2.3. SkorGlasgow Coma Scale
Glasgow coma scale (GCS) diciptakan oleh Jennett dan Teasdale pada
tahun 1974. Sejak itu GCS merupakan tolok ukur klinis yang digunakan untuk
menilai beratnya cedera pada cedera kepala berat. Glasgow coma scale
seharusnya telah diperiksa pada penderita penderita pada awal cedera terutama
sebelum mendapat obat-obat paralitik dan sebelum intubasi; skor ini disebut skor
awalGCS(Chessnut, 2000; Sastrodiningrat,2006).
Derajat kesadaran tampaknya mempunyai pengaruh yang kuat terhadap
kesempatan hidup dan penyembuhan. Glasgow coma scalejuga meupakan faktor
prediksi yang kuat dalam menentukan prognosis, suatu skor GCS yang rendah
pada awal cedera berhubungan dengan prognosis yang buruk (Davis dan
Cunningham, 1984). Menurut Sastrodiningrat (2006) yang mengutip pendapat
Jennet dkk, melaporkan bahwa 82% dari penderita-penderita dengan skorGCS 11
atau lebih, dalam waktu 24 jam setelah cedera mempunyai good outcome atau
moderately disabled dan hanya 12% yang meninggal atau mendapat severe
disability. Outcome secara progresif akan menurun kalau skor awal GCS
12
jam pertama setelah cedera hanya 7% yang mendapat good outcome atau
moderate disability. Diantara penderita penderita dengan skorGCS3 pada waktu
masuk dirawat, 87% akan meninggal.
Kehilangan kesadaran yang lama, dalam banyak hal tidak prediktif
terhadap outcome yang buruk. Menurut Sastrodiningrat (2006) yang bersumber
dari hasil penelitian Groswasser dan Sazbon, telah melakukan tinjauan
penyembuhan fungsional dari 134 penderita dengan gangguan kesadaran selama
30 hari. Hampir separuhnya mempunyai ketergantungan total didalam aktifitas
kehidupan sehari hari , dan 20% yang lain mempunyai ketergantungan terbatas.
Biasanya penderita yang sembuh adalah pada usia dibawah 30 tahun dengan
fungsi batang otak yang baik.
2.2.4. Diameter pupil dan reaksi cahaya
Reflek pupil terhadap cahaya merupakan pengukuran secara tidak
langsung terhadap adanya herniasi dan cedera brainstem. Secara umum, dilatasi
dan fiksasi dari satu sisi pupil menandakan adanya herniasi, dimana gambaran
dilatasi dan terfiksasinya kedua pupil dijumpai pada cedera brainstem yang
irreversible. Keterbatasan penilaian prognosis terjadi pada pupil yang mengalami
dilatasi dan terfiksasi akibat trauma langsung ke bola mata tanpa mencederai saraf
ketiga intrakranial atau disertai cederabrainstem(Chessnut, 2000).
Penelitian klinis untuk mengamati prognosis terhadap reflek cahaya pupil
ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya. Sebagian penelitian tersebut hanya
mencatat ada tidaknya dilatasi tanpa memandang ukuran pupil (Pascual dkk,2008;
Letarte, 2008).
Abnormalitas fungsi pupil, gangguan gerakan ekstraokular, pola-pola
respons motorik yang abnormal seperti postur fleksor dan postur ekstensor,
semuanya memprediksikan outcome yang buruk setelah cedera kepala berat
(Andrews,1989; Rovlias,2004) .
Sastrodiningrat (2006) bersumber dari penelitian yang dilakukan Sone dan
Seelig menyatakan bahwa anisokor, refleks pupil yang tidak teratur atau pupil
yang tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya biasanya disebabkan karena
kompresi terhadap saraf otak ketiga atau terdapat cedera pada batang otak bagian
atas, biasanya karena herniasi transtentorial. Dalam suatu tinjauan terhadap 153
penderita dewasa dengan herniasi transtentorial, hanya 18% yang mempunyai
penyembuhan yang baik. Diantara penderita dengan anisokori pada waktu masuk
dirawat dengan batang otak yang tidak cedera, 27% mencapai penyembuhan yang
baik, akan tetapi bila ditemukan pupil yang tidak bergerak dan berdilatasi
bilateral, secara bermakna ditemukan hanya 3.5% yang sembuh. Penderita
penderita dengan pupil yang anisokor yang mendapat penyembuhan baik
cenderung berumur lebih muda, dan refleks refleks batang otak bagian atas yang
tidak terganggu. Sone dkk, melaporkan 10 dari 40 (25%) penderita dengan satu
pupil berdilatasi ipsilateral terhadap suatu perdarahan subdural (PSD) mencapai
14
dengan dilatasi pupil bilateral yang mencapai penyembuhan fungsional. Dengan
demikian, gangguam gerakan ekstraokular dan refleks pupil yang negatif juga
berhubungan dengan prognosis buruk.
Diameter pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya adalah dua parameter
yang banyak diselidiki dan dapat menentukan prognosis. Di dalam mengevaluasi
pupil, trauma orbita langsung harus disingkirkan dan hipotensi telah diatasi
sebelum mengevaluasi pupil, dan pemeriksaan ulang harus sering dilakukan
setelah evakuasi hematoma intraserebral (Pascual,2008; Moulton,2005; Volmerr;
1991).
2.2.5. Pemeriksaan imejingCT scan
Penemuan awal pada CT Scan penting dalam memperkirakan prognosis
cedera kepala berat. SuatuCT scanyang normal pada waktu masuk dirawat pada
penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih
rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan
penderita-penderita yang mempunyai CT Scan abnormal, walaupun pada
penderita-penderita dengan skor GCS awal 3 atau 4 (Ono J dkk,2001;
Davis,1984). Sastrodiningrat (2006) bersumber dari hasil penelitian Robertson
dkk, melaporkan diantara 95 penderita cedera kepala berat, 39% mempunyai CT
scannormal ; 79% dari penderita-penderita ini mencapai penyembuhan yang baik,
Lobato dkk (1983), mengelompokkan hasil CT scan berdasarkan bentuk
anatomi menjadi delapan kelompok. Pengelompokan ini memperlihatkan hasil
prediksi yang lebih kuat.
Tabel 2.1
Classification of CT Lesions and Outcome(Lobato, 1983)
CT Findings
Terdapatnya hematoma intraserebral yang harus dioperasi berhubungan
dengan prognosis yang lebih buruk sama halnya bila sisterna basal tidak tampak
atau adanya kompresi terhadap sisterna basal. Lesi massa terutama hematoma
subdural dan hematoma intraserebral berhubungan dengan meningkatnya
mortalitas dan menurunnya kemungkinan penyembuhan fungsional. Demikian
juga halnya didapat 26% - 53% tSAH pada penderita dengan cedera kepala berat
dan kebanyakan berlokasi pada konveksitas otak. Dengan adanya tSAH , angka
mortalitas akan meningkat dua kali lipat ; tSAH di dalam sisterna basal
menyebabkan unfavorable outcome pada 70% dari penderita. tSAH adalah faktor
independen yang bermakna didalam menentukan prognosis (Sastrodiningrat,
16
Marshall dkk (1991), dalam publikasinya di Traumatic Coma Data Bank,
memperkenalkan klasifikasi baru yang mengelompokkan DAI lebih dalam lagi,
yang menggambarkan munculnya tanda-tanda peningkatan (contoh, sisterna
basalis yang menyempit ataupun tidak terlihat),midline shift, dan dijumpainya lesi
massa (Table 2.2).
No visible intracranial pathology seen on CT scan.
Diffuse Injury II Cisterns are present with midline shift 0-5 mm and/or
lesions densities present, no high or mixed density lesion > 25 cc, may include bone fragments and foreign bodies
Diffuse Injury III (swelling) Cisterns compressed or absent with midline shift 0-5 mm, no high or mixed density lesion > 25 cc.
Diffuse Injury IV (shift) Midline shift > 5 mm, no high or mixed density lesion > 25 cc.
Evacuated Mass Lesion Any lesion surgically evacuated.
Non-Evacuated Mass Lesion High or mixed density lesion > 25 cc, not surgically
evacuated.
2.3. OutcomePaska Cedera Kepala
S rbo (2010) mengutip dari World Health Organization (WHO) dan
Rosenthal mengatakan bahwa outcome didefenisikan sebagai sebuah perubahan
menjadi situasi tertentu yang dihasilkan dari sebuah aksi yang terjadi. Kata
outcome digunakan untuk sequele, konsekuensi, dan hasil akhir atau temuan
ditentukan berbagai faktor, seperti faktor personal pasien sebelum kecelakaan,
luasnya cedera di kepala yang terjadi, keadaan klinis akibat cedera kepala
sekunder, pengobatan yang diberikan, intervensi selama masa rehabilitasi dan
faktor lingkungan lainnya.
Pengukuran outcome dari cedera kepala dilakukan menggnunakan skala
pengukuran yang beragam. Barthel Index (BI), Glasgow Outcome Scale (GOS),
Functional Independence Measure (FIM) merupakan beberapa skala pengukuran
yang sering digunakan diantara banyak skala lainnya. Barthel Index merupakan
alat ukur yang sangat sederhana, mudah dikerjakan dan berguna untuk
mengevaluasi ketergantungan pasien (patient s independence). Skala ini sangat
mudah dipahami bagi siapa saja yang menangani pasien, yang secara akurat dan
cepat dalam menentukan kesepuluhitemyang terdapat didalamnya yang berkaitan
dengan aktivitas hidup sehari-hari (Activities of Daily Living; ADL) (Nakao dkk,
2010; S rbo,2010).
2.3.1. Skoring Indeks Barthel
Pengukuran Indeks Barthel didasarkan pada skala yang dibuat oleh
observer. Skala tersebut mencakup kemampuan buang air (personal toileting)
individu, makan, berpindah dari tempat tidur ke kursi, kemampuan berjalan,
mandi, berpakaian, menaiki tangga yang secara lengkap terlihat pada daftar isian
Indeks Barthel di lampiran. Skoring Indeks Barthel bisa dinterpretasikan (Sinoff
18
Tabel 2.3
Intrepretasi SkorBarthel Index
Skor Activities Daily Living(ADL) 80 100 Independent
60 79 Needs minimal help with ADL 40 59 Partially dependent
20 39 Very dependent < 20 Totally dependent
Pengukuran BI bisa dilakukan sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai
pasien pulang dari rumah sakit dan bahkan bisa dijadikan pengukuran interpretasi
dalam penelitian jangka panjang. Pengukuran objektif bisa dilakukan setelah
penanganan medis terhadap pasien telah selesai dilakukan (established) yang
biasanya bisa dimulai 24-48 jam pertama setelah penanganan dirumah sakit/
pasien masuk rumah sakit. Dan bila penilaian diperlukan setelah pasien pulang
dari rumah sakit, bisa dilakukan melalui telepon. Penilaian BI melalui telepon
(telephone assesments) berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, menunjukkan
korelasi yang tidak jauh berbeda dengan penilaian secara langsung (Mahoney dan
2.4. Kerangka Konsep
Gambar 2.1. Kerangka Konsep CEDERA KEPALA
SEDANG- BERAT NON OPERASI
- USIA - HIPOTENSI - SKOR AWAL
GCS
- REFLEK CAHAYA
- CT SCAN
Barthel Index
20
&'&3 METODOLOGI
3.1. Desain
Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik cross sectional untuk
menilai hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil, keadaan
hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap outcome
penderita cedera kepala sedang-berat non operasi.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik. Waktu penelitian dilaksanakan selama tiga bulan mulai
Februari sampai dengan Maret 2011 (jadwal terlampir).
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah pasien cedera kepala sedang-berat non operasi.
Populasi terjangkau adalah populasi target yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di Instalasi Gawat Darurat RSUP H Adam Malik Medan selama bulan
Januari 2011 sampai dengan Maret 2011. Sampel adalah populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria.
1
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Seluruh pasien cedera kepala sedang dan berat non operasi yang datang
selama periode penelitian di masukkan sebagai besar sampel penelitian.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria inklusi
1. Penderita cedera kepala sedang-berat (GCS3-13) non operasi usia18 tahun
2. Mendapatinformed consent/ persetujuan dari keluarga
3.5.2. Kriteria eksklusi
1. Penderita denganmultiple trauma
2. Penderita dibawah efek alkohol atau obat lainnya
3. Penderita dengan trauma okuli
4. Penderita yang tidak dilakukan pemeriksaanCT Scandengan berbagai alasan
5. Pasien pulang atas permintaan sendiri sebelum masa pengobatan selesai
6. Pasien meninggal dunia
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari keluarga pasien
setelah dilakukan penjelasan mengenai kondisi pasien dan tindakan yang akan
22
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek
penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai
kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika
Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.8. Cara Kerja
3.8.1. Alokasi subjek
Pemilihan subjek ditetapkan secaratotal sampling.
3.8.2 Pengukuran dan intervensi
3.8.2.1. Tahap persiapan
1. Melakukan pendataan dengan melakukan alloanamnesis dan pemeriksaan
fisik terhadap pasien cedera kepala sedang-berat non operasi.
2. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan eksklusi
3.8.2.2. Tahap pelaksanaan
a. Melakukan penilaian terhadap umur, tekanan darah sistolik awal pada
penilaian survei primer, status Glasgow coma scale, reflek cahaya pupil dan
pembuatanCT scan
b. Parameter pengukuranGCS
b. Setelah resusitasi hemodinamik dilakukan
c. Tidak dibawah pengaruh sedasi
c. Parameter pengukuran riwayat hipotensi
a. Diukur tekanan darah sistolik pada posisi pasiensupine
b. Nilai tekanan darah sistolik < 90 mmHg dipakai sebagai batas ukuran
d. Parameter reflek cahaya pupil
a. Dilihat reflek cahaya pupil mata kanan dan kiri pasien
b. Dinilai setelah resusitasi selesai dilakukan
e. Parameter penilaianCT Scan
CT scandilakukan dalam saat pasien masuk ke IGD.
f. Melakukan penilaian outcome dengan mengisi skala Barthel Index pada hari
ke empat belas setelah pasien ditangani di IGD RSUP HAM .
3.8.2.3. Tahap akhir penelitian
1. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil penelitian.
2. Melakukan penyusunan dan penggandaan laporan.
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel Bebas
1. Usia
2. Tekanan darah sistolik awal
24
4. Reflek cahaya pupil
5. HasilCT Scan
Variabel tergantung
1. Barthel Index
3.10. Definisi Operasional
a. Usia kronologis adalah usia yang dihitung diatas 18 tahun sampai dengan saat
dilakukan pendataan penelitian.
b. Tekanan darah sistolik awal yang dinilai adalah tekanan darah sistolik pada
saat masuk ke IGD RSUP H Adam Malik.
c. Cedera Kepala sedang bila dijumpai nilaiGCS9-13.
d. Cedera Kepala Berat bila dijumpai nilaiGCS3-8.
e. Reflek cahaya pupil positif adalah kondisi pupil yang mengalami kontraksi
ketika diberi rangsang cahaya
f. Reflek cahaya pupil negatif adalah kondisi pupil yang tidak mengalami
kontraksi/ tidak respon ketika diberi rangsang cahaya.
g. Hasil CT Scan berupa hasil abnormal berupa cedera akson difus, kondisi
sisterna basalis abnormal,midline shiftdan kondisi abnormal lainnya.
h. Pasien multipel trauma adalah pasien yang menderita lebih dari satu kondisi
i. InterpretasiActivities Daily Living (ADL)berdasakan skorBarthel Index
Skor Activities Daily Living(ADL) 80 100 Independent
60 79 Needs minimal help with ADL 40 59 Partially dependent
20 39 Very dependent < 20 Totally dependent
3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis, dan disajikan dengan
menggunakan program komputer (SPSSv.17). Batas kemaknaanP 0,05.
Untuk menilai hubungan antara usia, skor awal GCS, reflek cahaya pupil,
keadaan hipotensi dan gambaran CT scan pada pemeriksaan awal terhadap skor
Barthel Index penderita cedera kepala sedang-berat non operasi dengan uji
()(4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil
Penelitian dilakukan pada pertengahan Januari 2011 sampai dengan bulan
Maret 2011. Dalam kurun waktu ini telah diambil sampel penelitian sebanyak 46
pasien yang memenuhi kriteria.
Terhadap semua sampel ini dilakukan pencatatan karakteristik (umur),
pemeriksaan klinis (tekanan darah sistolik awal, kondisi pupil, skala koma
Glasgow awal ), hasil pemeriksaan radiologis (CT Scan Kepala) dan pencatatan
outcomecedera kepala berdasarkan skor Indeks Barthel.
4.1.1. Distribusi jenis kelamin
Distribusi jenis kelamin pasien pada penelitian ini terdiri dari pria 35
27
Gambar 4.1. Distribusi Jenis Kelamin
4.1.2. Distribusi umur
Dari penelitian ini didapat jumlah sampel berumur antara 18-49 tahun
berjumlah 33 orang (71,7 %) dan yang berusia diatas 50 tahun berjumlah 13 orang
(28,3 %).
4.1.3. Distribusi nilaiGlasgow coma scaleawal
Dari penelitian ini didapat jumlah sampel dengan Glasgow Coma Scale
(GCS) tujuh, delapan dan sembilan berjumlah masing-masing tiga orang (6,5 %),
GCS 10 dan 13, masing-masing berjumlah sebelas orang (23,9 %), GCS sebelas
berjumlah lima orang (10,9 %) danGCS12 berjumlah sepuluh orang(21,9 %).
29
4.1.4. Distribusi reflek cahaya pupil
Dari penelitian ini didapatkan pasien dengan kondisi reflek cahaya pupil
positif berjumlah 42 orang (91,30 %) dan pasien dengan kondisi reflek cahaya
pupil negatif berjumlah 4 orang (8,70 %).
Gambar 4.4. Distribusi Reflek Cahaya Pupil
4.1.5. Karakteristik hasilCT Scankepala
Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan pasien dengan hasil CT Scan
Abnormal berjumlah 40 orang (86,96 %) dan pasien dengan hasilCT Scannormal
Gambar 4.5. Distribusi HasilCT ScanKepala
4.1.6. Distribusi skor indeksBarthel
Dari penelitian ini didapat jumlah sampel dengan Barthel Score 60-79
(Needs minimal help with ADL) berjumlah 16 orang (34,8 %),Barthel Score
40-59 (Partially dependent) berjumlah 15 orang (32,6 %),Barthel Score20-39 (Very
dependent) berjumlah 10 orang (21,7 %), dan Barthel Score dibawah 20 (Totally
31
Gambar 4.6. DistribusiBarthel Score
4.1.7. Karakteristik sampel
Dari 46 sampel penelitian didapatkan karakteristik sampel yang terdiri dari
karakteristik umur pasien terdiri dari umur paling muda adalah 18 tahun dan umur
paling tua adalah 65 tahun dengan umur rata-rata 35 tahun (SD15,72).
Dari karakteristik nilai GCSawal pasien didapati nilaiGCSterendah yang
ada adalah GCS 7 dan nilai GCS tertinggi adalah GCS 13, dengan nilai rata-rata
adalahGCS11 (SD18,33).
Dari karakteristik nilai tekanan darah sistolik awal didapati tekanan darah
sistolik terendah adalah 70 mmHg dan tekanan darah sistolik tertinggi adalah 170
Dari karakteristik Barthel Score didapati skor paling rendah adalah
sepuluh dan skor paling tinggi adalah 75 dengan nilai Barthel Score rata-rata
adalah 45 (SD19,06).
33
4.2. Analisis Data
4.2.1. Hubungan antara umur penderita dengan skor indeks Barthel
Tabel.4.1. Tabulasi Silang Karakteristik Umur dengan Skor Indeks Barthel
Umur Penderita * Barthel Score Crosstabulation
Count
Tabel.4.2. TesChi-SquareKarakteristik Umur dengan Skor Indeks Barthel
Chi-Square Tests
Value Df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 15.008a 3 .002
Likelihood Ratio 15.315 3 .002
Linear-by-Linear Association
8.315 1 .004
N of Valid Cases 46
Uji Hipotesis :
a. H0 : Tidak ada hubungan antara umur penderita dengan hasil akhir skor
Indeks Barthel penderita
H1 : Ada hubungan antara umur penderita dengan hasil akhir skor Indeks
Barthel penderita
b. = 0,05
c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05
d. Statistik Uji
Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig.= 0,002
e. Kesimpulan
Karena Asymp. Sig. 0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan
35
4.2.2. Hubungan antaraGCSawal penderita dengan skor Indeks Barthel
Tabel.4.3. Tabulasi Silang KarakteristikGCSAwal dengan Skor Indeks Barthel
GCS Awal * Barthel Score Crosstabulation Count
Tabel.4.4. TesChi-SquareKarakteristikGCSAwal dengan Skor Indeks Barthel
Chi-Square Tests
Value Df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 3.937a 3 .268
Likelihood Ratio 3.573 3 .311
Linear-by-Linear Association
2.286 1 .131
N of Valid Cases 46
Uji Hipotesis :
a. H0 : Tidak ada hubungan antara GCSawal penderita dengan hasil akhir skor
Indeks Barthel penderita
H1 : Ada hubungan antara GCS awal penderita dengan hasil akhir skor
Indeks Barthel penderita
b. = 0,05
c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05
d. Statistik Uji
Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,268
e. Kesimpulan
Karena Asymp. Sig. > 0,05 maka H0 diterima sehingga dapat disimpulkan
37
4.2.3. Hubungan antara reflek cahaya pupil penderita dengan skor Indeks
Barthel
Tabel.4.5. Tabulasi Silang Karakteristik Reflek Cahaya Pupil dengan Skor Indeks Barthel
Reflek Cahaya * Barthel Score Crosstabulation
Count
Tabel.4.6. TesChi-SquareKarakteristik Reaksi Cahaya Pupil dengan
Skor Indeks Barthel
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 19.078a 3 .000
Likelihood Ratio 12.969 3 .005
Linear-by-Linear Association
5.841 1 .016
N of Valid Cases 46
Uji Hipotesis :
a. H0 : Tidak ada hubungan antara kondisi pupil penderita dengan hasil akhir
skor Indeks Barthel penderita
H1 : Ada hubungan antara kondisi pupil awal penderita dengan hasil akhir
skor Indeks Barthel penderita
b. = 0,05
c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05
d. Statistik Uji
Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,000
e. Kesimpulan
Karena Asymp. Sig. < 0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan
39
4.2.4. Hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan skor
Barthel
Tabel.4.7. Tabulasi Silang Karakteristik Tekanan Darah Sistolik Awal dengan Skor Indeks Barthel
TD Sistolik Awal * Barthel Score Crosstabulation Count
Tabel.4.8. TesChi-SquareKarakteristik Tekanan Darah Awal dengan Skor Indeks
Barthel
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 35.924a 3 .000
Likelihood Ratio 22.176 3 .000
Linear-by-Linear Association
15.804 1 .000
N of Valid Cases 46
Uji Hipotesis :
a. H0 : Tidak ada hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan
hasil akhir skor Indek Barthel penderita
H1 : Ada hubungan antara tekanan darah sistolik awal penderita dengan hasil
akhir skor Indeks Barthel penderita
b. = 0,05
c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05
d. Statistik Uji
Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,000
e. Kesimpulan
Karena Asymp. Sig. 0,05 maka H0 ditolak sehingga dapat disimpulkan
41
4.2.5. Hubungan antara hasilCT Scankepala penderita dengan skor Indeks Barthel
Tabel.4.9. Tabulasi Silang Karakteristik HasilCT ScanKepala dengan Skor
Indeks Barthel
Hasil CT Scan Kepala * Barthel Score Crosstabulation Count
Tabel.4.10. TesChi-SquareKarakteristik HasilCT ScanKepala dengan Skor
Indeks Barthel
a. 5 cells (62,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,65.
Uji Hipotesis :
a. H0 : Tidak ada hubungan antara hasil CT Scan kepala penderita dengan hasil
H1 : Ada hubungan antara hasilCT Scankepala penderita dengan hasil akhir
skor Indeks Barthel penderita
b. = 0,05
c. H0 ditolak jika nilaiAsymp. Sig.0,05
d. Statistik Uji
Dari Tabel Statistik di atas didapat nilaiAsymp. Sig. = 0,051
e. Kesimpulan
Karena Asymp. Sig. > 0,05 maka H0 diterima sehingga dapat disimpulkan
bahwa ternyata didapati tidCD CE CF GC uh HICFun antara hasil CT Scan kepala penderita dengan hasil akhir skor Barthel
4.2. Pembahasan
Dari penelitian yang dilakukan untuk melihat adanya hubungan antara
kelima variabel independen (umur, GCS awal, tekanan darah sistolik awal, reflek
cahaya pupil dan hasil CT Scankepala) terhadap variabel dependen (skor Indeks
Barthel), didapat 46 sampel yang telah memenuhi kriteria untuk kemudian
dianalisa secara statistik dengan menggunakan tabulasi silang Chi-Square
43
4.2.1. Jenis kelamin
Dari penelitian ini didapati perbandingan pria dan wanita 3,18:1 (pria 35
orang dan wanita 11 orang). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bruns J
(2003), perbandingan ini hampir sama dengan perbandingan yang dijumpai di
Australia (2,7:1). Hasil ini masih di bawah perbandingan gender yang dijumpai di
Afrika Selatan (>4:1).
4.2.2. Umur
Penelitian ini mengambil sampel dewasa dengan batasan usia diatas 18
tahun, sesuai dengan batasan umur anak yang ditentukan World Health
Organization (1999) dan sesuai dengan UU RI nomor 23 Tahun 2002 Tentang
Perlindungan Anak. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan
belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. (Anonim, 1989;
Anonim,1999; Anonim, 2002)
Dari seluruh sampel, peneliti membagi ke dalam dua kelompok umur yaitu
umur 18-49 tahun dan umur diatas 50 tahun. Pengelompokan ini berdasar dari
pengelompokan umur berdasarkan kategori dewasa muda dan dewasa tua. Sesuai
batasan umur tua menurut WHO adalah 50 tahun. Dari pengelompokan ini
dijumpai insiden tertinggi kejadian cedera kepala sedang-berat pada kelompok
usia dewasa muda (33 orang dari keseluruhan 46 sampel). Hasil ini sesuai dengan
prospektif yang diambil datanya dari Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
memperlihatkan kecelakaan kenderaan bermotor, 55% terjadi pada usia 15-25
tahun (usia muda lebih banyak dari usia dewasa tua).
Dari karakteristik umur ini didapati adanya hubungan dengan skor Indeks
Barthel sebagai salah satu dari sekian banyak faktor prediktoroutcomedari pasien
cedera kepala dengan hasil analisa uji statistik Chi-Square, yang didapati hasil
Asymp. Sig = 0,002 (p0,05). Hasil ini sesuai dengan dengan pernyataan bahwa
usia adalah faktor yang kuat dalam mempengaruhi prognosis pada umumnya
disepakati bahwa usia muda bernasib lebih baik daripada orang orang tua
berusia lanjut. Pengaruh yang bermakna dari usia bukan karena adanya
komplikasi sistemik atau hematoma intraserebral sesuai dengan pertambahan usia.
Meningkatnya usia adalah faktor independen di dalam prognosis, terjadi
peningkatan outcome buruk yang bermakna pada usia > 60 tahun (Letarte, 2008;
Sastrodiningrat,2006).
4.2.3. Glasgow Coma Scaleawal
Variabel berikutnya dalam penelitian ini adalah nilai Glasgow coma scale
awal pasien. Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan yang menyatakan
bahwa Glasgow coma scale juga merupakan faktor prediksi yang kuat dalam
menentukan prognosis, suatu skor GCS yang rendah pada awal cedera
45
Nilai GCS ini dianalisa secara uji statistik yang kemudian didapati hasil
bahwa nilai GCS awal ini tidak memiliki hubungan atau peranan terhadap
prognosisoutcomedari penderita cedera kepala (Asymp. Sig.= 0,268;p0,05).
Menurut Udekwu dkk (2004), nilai GCS sebelum resusitasi berhubungan
dengan angka kematian dan outcome fungsional pada pasien cedera kepala, tapi
keterbatasan karakteristik yang melekat padanya harus disesuaikan dengan
kondisi prognosis klinis di setiap pasien dengan prediksi outcome di berbagai
group populasi. Dalam penelitiannya di katakan bahwa terdapat banyak sekali
faktor-faktor yang mengakibatkan adanya hubungan antara GCS dengan outcome
fungsional populasi yang diteliti. Faktor-faktor tersebut antara lain meliputi
perbedaan kaliberasi (pengolahan data), bias waktu penanganan, kesalahan
pengambilan data, dan banyaknya variabel yang diteliti. Udekwu juga
mengatakan bahwa skorGCSsebagai indikator spesifik pada cedera kepala sering
dikaburkan oleh beragam hal seperti kesenjangan suplai dan kebutuhan oksigen
seperti disebabkan oleh keadaan anemia, hipotensi, atau hipoksia. Juga
diakibatkan efek depresi susunan saraf pusat akibat obat-obatan.
Faktor pengambilan data GCS pada penelitian ini, yang dilakukan dirumah
sakit juga dianggap berperan terhadap perbedaan hasil parameter ini dibandingkan
penelitian sebelumnya. Data GCS awal kejadian sebelum penderita mendapatkan
penanganan awal dan waktu penanganan awal terhadap pasien sejak masa
kejadian kecelakaan dianggap berperan terhadap hasil penelitian ini. Dimana pada
penanganan awal dan bahkan dilakukan pengambilan data dilokasi kejadian oleh
para tenagapre hospital team management(Davis dan Cunningham, 1984).
Berdasarkan keterangan diatas peneliti berasusmsi bahwa hal-hal tersebut
mengakibatkan adanya perbedaan dalam kesimpulan akhir tentang hubungan nilai
GCSdengan hasiloutcomeyang didapat pada penelitian ini.
4.2.4. Tekanan darah sistolik awal
Nilai tekanan darah sistolik awal pada pasien cedera kepala, menurut
berbagai karya tulis dianggap sebagai faktor prediktor kuat terhadap prognosis
outcome cedera kepala. Terdapatnya cedera sistemik ganda terutama yang
berhubungan dengan hipoksia sistemik dan hipotensi (tekanan sistolik < 90
mmHg), memperburuk prognosis penyembuhan (Bowers,1980). Hipotensi yang
ditemukan mulai dari awal cedera sampai selama perawatan penderita merupakan
faktor utama yang menentukan outcome penderita penderita cedera kepala berat
oleh karenanya koreksi terhadap hipotensi terbukti akan menurunkan morbiditas
dan mortalitas (Rovlias,2004; Sastrodiningrat,2006). Pernyataan ini sesuai dengan
hasil yang di dapat dari penelitian ini bahwa dijumpai adanya hubungan antara
nilai tekanan darah dengan skor Indeks Barthel (Asymp.Sig.= 0,000;p0,05).
4.2.5. Reflek cahaya pupil
Abnormalitas fungsi pupil, gangguan gerakan ekstraokular, pola-pola
47
semuanya memprediksikan outcome yang buruk setelah cedera kepala berat
(Andrews,1989; Rovlias,2004). Diantara penderita dengan anisokor pada waktu
masuk dirawat dengan batang otak yang tidak cedera, 27% mencapai
penyembuhan yang baik.
Penelitian yang dilakukan oleh peneliti ini menjumpai adanya hubungan
yang signifikan antara reflek cahaya pupil dengan skor Barthel sebagai prediktor
outcome cedera kepala (Asymp.Sig.= 0,268;p0,05).
4.2.6. CT Scankepala
Variabel terakhir yang diteliti dalam penelitian ini adalah hasil CT Scan
kepala yang dilihat peranannya dengan prediktoroutcomecedera kepala.
Penemuan awal pada CT Scan penting dalam memperkirakan prognosis
cedera kepala berat. SuatuCT scanyang normal pada waktu masuk dirawat pada
penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih
rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan
penderita-penderita yang mempunyai CT Scan abnormal, walaupun pada
penderita-penderita denganGCS awal 3 atau 4 (Ono J dkk,2001; Davis,1984).
Havil dkk (2001) menyebutkan bahwa pada tahun 1991, klasifikasi baru
dari cedera kepala dibuat berdasarkan hasilCT Scan. Para peneliti memperhatikan
gambaran sisterna, derajat midline shift dan ada tidaknya gambaran massa pada
gambaran awal CT Scan. Gambaran CT Scan tersebut telah di deskripsikan oleh
