SURAT PERNYATAAN
KEPESERTAAN PROGRAM BPJS KETENAGAKERJAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No Handphone :
Dalam rangka kepemilikan Izin Usaha yang diterbitkan oleh Pemerintah Kota Pontianak melalui mekanisme PTSP, Dengan ini menyatakan dan menerangkan :
1.
Bahwa saya bersedia untuk mengikuti Program BPJS Ketenagakerjaan terhitung mulai Bulan ... Tahun ... (……/..……..).2. Bahwa saya akan mendaftarkan seluruh Tenaga Kerja yang bekerja di Perusahaan saya pada Program Jaminan Sosial BPJS Ketenagakerjaan sebanyak …… Orang.
3.
Bahwa saya akan mendaftarkan Perusahaan dan Tenaga Kerja Paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah Izin Usaha diterbitkan.4.
Apabila sesuai waktu yang ditentukan saya belum menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan, maka saya bersedia untuk dikenakan Sanksi Administratif sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, ...2017
( ) ( ) *Tanda tangan dan Stempel