Lampiran 1.
NASKAH PENJELASAN
KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Teguh Alyansyah. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul
“Deteksi Mycobacterium Leprae dengan Teknik Polymerase Chain Reaction dari
Saliva Penderita Kusta”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hasil deteksi M. leprae dengan PCR dari saliva pada penderita kusta. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk mempertimbangkan pemeriksaan PCR sebagai alternatif diagnostik untuk identifikasi M. leprae sebagai penyebab kusta.
Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi M. leprae yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen.
dapat digunakan untuk diagnosis termasuk kusta. Cara penularan kusta yang pasti belum diketahui, tetapi beberapa ahli berpendapat kusta dapat ditularkan melalui saluran pernafasan bagian atas dan kontak kulit yang tidak utuh.Pada penelitian ini diambil dari saliva karena lokasi pengambilan spesimennya bersifat non invasif.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum dan penyakit. Bila telah memenuhi persyaratan maka akan dilakukan pengambilan saliva yang ditampung dalam wadah plastik. Hasil ini kemudian dibawa ke Laboratorium Terpadu FK USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i, pengambilan saliva akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman. Pengambilan saliva ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan sesuatu akibat tindakan tersebut, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 081384052408, atau di alamat Jalan Halat Gang Sepakat No.3 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
Lampiran 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“INFORMED CONSENT”
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Teguh Alyansyah) ( ) * coret yang tidak perlu
Tanggal pemeriksaan :
STATUS PENELITIAN
Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minang 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Budha
4. Hindu 5. Kristen Katolik Pendidikan : 1. Belum sekolah
2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Wiraswasta 3. Pegawai swasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit terdahulu :
• Tinggi badan :
PEMERIKSAAN FISIK
• Berat badan :
• Lingkar pinggang :
Status generalisata Keadaan umum
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Pemeriksaan kulit Status dermatologikus
- Inspeksi :
- Palpasi :
• Pemeriksaan kekuatan otot :
1. Pemeriksaan bakteriologi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Nilai :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
Lampiran 5.
Data Pasien Reaksi Kusta
No Nama Jenis Kelamin
Usia
(tahun) Pendidikan Pekerjaan
Tipe
Tidak bekerja
Pelajar
Tidak bekerja
Buruh
Pegawai swasta
Pelajar
Petani
PNS
Pegwai swasta
17
Pegawai swasta
Pegawai swasta
Tidak bekerja
Wiraswasta
Tidak bekerja
PCR Result Recording Sheet
Date: Sample:
Lane No Sample No Result Lane No Sample No Result
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 10 11 12
13 PCR Mix : Failsafe G Mix
14 Primers
15 Gel
16 Length :
17 Machine : ABI/ TaKaRa
PCR Result Recording Sheet
Date: Sample:
Lane No Sample No Result Lane No Sample No Result
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 10 11 12
13 PCR Mix : Failsafe G Mix
14 Primers
15 Gel
16 Length :
17 Machine : ABI/ TaKaRa
PCR Result Recording Sheet
Date: Sample:
Lane No Sample No Result Lane No Sample No Result
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 10 11 12
13 PCR Mix : Failsafe G Mix
14 Primers :
15 Gel :
16 Length :
17 Machine : ABI/ TaKaRa
Lampiran 7.
Hasil Analisis Statistik
TempatPenelitian
Frequency
Valid
RSUP H. Adam Malik 12
RSU dr. Pirngadi 15
RS Kusta Lau Simomo 3
Total 30
JenisKelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 17 56.7 56.7 56.7
Perempuan 13 43.3 43.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 5-11 tahun 1 3,3 3.3 3.3
12-16 tahun 8 26.7 26.7 30.0
17-25 tahun 7
6
23.3 20.0
23.3 20.0
53.3 73.3
26-35 tahun
36-45 tahun 4 2 13.3 6.7 13.3 6.7 86.6 93.3
46-55 tahun
56-65 tahun 1 3.3 3.3 96.6
≥ 55 tahun 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Valid PT 3 10.0 10.0 10.0
SD 6 20.0 20.0 30.0
SMA 12 40.0 40.0 70.0
SMP 9 30.0 30.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Buruh 4 13.3 13.3 13.3
Pelajar
Pegawaiswasta
10
4
33.3
13.3
33.3
13.4
46.6
60.0
Petani 1 3.3 3.3 63.3
PNS 2 6.7 6.7 70.0
Tdkbekerja 5 16.7 16.7 86.7
Wiraswasta 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
TipeKusta
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid MB 24 80.0 80.0 80.0
PB 6 20.0 20.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
PemeriksaanBTAKustaMB
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Negatif 9 37.5 37.5 37.5
Positif 15 62.5 62.5 100.0
Total 24 100.0 100.0
PemeriksaanPCRKustaPB
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Negatif 6 100.0 100.0 100.0
Positif 0 0.0 0.0 100.0
PemeriksaanPCRKustaMB
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Negatif 21 87.5 87.5 87.5
Positif 3 12.5 12.5 100.0
