NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

(1)

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/

ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang,

Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Gambaran

Mikroorganisme pada Ulkus Dekubitus di Instalasi Rawat Inap dan ICU

RSUP H. Adam Malik Medan”

Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui gambaran mikroorganisme pada ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus atau luka tekan adalah luka yang disebabkan oleh tekanan yang terus menerus dalam jangka waktu yang lama yang sering dijumpai pada daerah penonjolan tulang. Pada luka tekan dapat terjadi komplikasi berupa infeksi sistemik diakibatkan oleh mikroorganisme. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi pemahaman kepada masyarakat mengenai pentingnya perawatan luka untuk mencegah keparahan klinis luka tekan. Pertama saya sebagai klinisi akan melakukan pemeriksaan terhadap luka tekan yang diderita pasien. Kemudian

(2)

dilakukan pengambilan cairan ulkus dengan menggunakan alat yang disebut swab transport, untuk diperiksakan ke laboratorium mikrobiologi.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.

Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan, silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081362871141, atau di alamat di Jalan Karya Kasih. Komplek Griya Karya Kasih No.16. Medan.

Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Sebagai tanda terimakasih, saya akan memberikan 2 tube obat oles untuk luka tekan kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i.

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan

(3)

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

(4)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan,

2016

Peserta penelitian/Wali

(5)

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Telp. :

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Tidak Menikah 3. Cerai

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Riwayat perjalanan penyakit :

 Lama menderita ulkus dekubitus :  Perawatan pada ulkus :

 Riwayat pergerakan : Pasien terbaring / dapat duduk Riwayat penyakit keluarga :

(6)

PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum :  Kesadaran :  Gizi :  Tekanan darah :  Frekuensi nadi :  Suhu :  Frekuensi pernafasan : Status dermatologikus  Lokasi :  Efloresensi : Ukuran : Jumlah eksudat: Jenis Jaringan :

 Penilaian derajat ulkus berdasarkan derajat NPUAP:

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

(7)

(8)

LAMPIRAN 5

Hasil SPSS

Usia (tahun)

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid <20 1 3,4 3,4 3,4 20-29 1 3,4 3,4 6,9 30-39 3 10,3 10,3 17,2 40-49 1 3,4 3,4 20,7 50-59 8 27,6 27,6 48,3 >=60 15 51,7 51,7 100,0 Total 29 100,0 100,0 Descriptives Statistic Std. Error

Umur (tahun) Mean 58,28 2,990

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 52,15 Upper Bound 64,40 5% Trimmed Mean 59,04 Median 60,00 Variance 259,278 Std. Deviation 16,102 Minimum 19 Maximum 81 Range 62 Interquartile Range 20 Skewness -,750 ,434 Kurtosis ,135 ,845

(9)

Jenis kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Laki-laki 11 37,9 37,9 37,9 Perempuan 18 62,1 62,1 100,0 Total 29 100,0 100,0 Mikroorganisme

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Acinetobacter baumannii 20 69,0 69,0 69,0

Klebsiella pneumoni 2 6,9 6,9 75,9 Pseudomonas aeruginosa 3 10,3 10,3 86,2 Proteus mirabilis 1 3,4 3,4 89,7 Enterococcus fecali 1 3,4 3,4 93,1 Staphylococcus lentus 1 3,4 3,4 96,6 Aeromonas hydrapylla 1 3,4 3,4 100,0 Total 29 100,0 100,0 Gram

Valid Gram negatif 2 6 89,8 89,8 89,8

Gram positif 3 10,2 10,2 100,0

(10)

Lokasi

Valid Vertebralis 1 3,4 3,4 3,4 Lumbal 1 3,4 3,4 6,9 Sakral 15 51,7 51,7 58,6 Gluteal 11 37,9 37,9 96,6 Maleolus lateralis 1 3,4 3,4 100,0 Total 29 100,0 100,0

Penyakit yang mendasari

Valid Stroke 9 31,0 31,0 31,0 Diabetes 4 13,8 13,8 44,8 Tumor otak 3 10,3 10,3 55,2 Hidrosefalus 1 3,4 3,4 58,6 Sepsis 3 10,3 10,3 69,0 Paraparese 2 6,9 6,9 75,9 Fraktur 1 3,4 3,4 79,3

Gagal ginjal kronis 2 6,9 6,9 86,2

PPOK 1 3,4 3,4 89,7

Dan lain-lain 3 10,3 10,3 100,0

(11)

Derajat ulkus dekubitus Frequency Percent

Valid

Percent Cumulative Percent

Valid II 16 55,2 55,2 55,2

III 3 10,3 10,3 65,5

IV 10 34,5 34,5 100,0

Total 29 100,0 100,0

Onset ulkus dekubitus

Valid <=7 25 86,2 86,2 86,2

>7 4 13,8 13,8 100,0

(12)

LAMPIRAN 6

DATA SUBJEK ULKUS DEKUBITUS

No Nam

a

Usia Jenis

Kelamin

Pendidikan Derajat Onset

(hari)

Lokasi Diagnosis Mikroorganisme Gram

1 ED 50 P SLTA 4 7 Sakral Gagal ginjal kronis Acinetobacter baumanii Negatif 2 TS 74 P SD 4 7 Gluteal Stroke Acinetobacter baumanii Negatif 3 SS 51 P SD 2 2 Gluteal DM Tipe 2 Acinetobacter baumanii Negatif 4

RP 28 L SLTA 2 6 Sakral Hidrosefalus

Acinetobacter baumanii

Negatif 5

GT 69 L SD 4 5 Sakral Tumor otak

Negatif 6

HS 57 L SLTA 2 4 Sakral Sepsis

Negatif 7

YS 54 L SLTA 4 7 Sakral Paraparese

Negatif 8

AP 62 L SLTA 4 14 Gluteal Fraktur

Acinetobacter baumanii Negatif 9 JI 69 P SD 2 5 Sakral DM Tipe 2 Enterococcus faecali Positif 10

RK 57 L SLTA 2 4 Glutal Sepsis

Negatif

(13)

14 MB 31 L SLTA 2 3 Sakral Tumor otak Proteus mirabilis Negatif 15

RS 59 P Sarjana 2 7 Gluteal Stroke

Negatif 16

MP 78 P SD 3 14 Sakral Dan lain-lain

Pseudomonas aeruginosa

Negatif 17

UR 57 P SLTA 4 7 Sakral DM Tipe 2

Acinetobacter baumanii Negatif 18 DS 73 P SD 2 3 Gluteal Stroke Pseudomonas aeruginosa Negatif 19 MM 78 P SD 2 5 Gluteal Stroke Acinetobacter baumanii Negatif 20

DM 37 L SLTA 2 7 Sakral Tumor otak

Negatif 21

M 60 P SLTA 4 7 Gluteal Stroke

Negatif 22

MY 35 P SD 3 7 Sakral Dan lain-lain

Aeromonas hydrophila Negatif 23 UP 65 P SD 2 4 Sakral Sepsis Acinetobacter baumanii Negatif 24

SM 66 P SLTP 2 2 Gluteal Dan lain-lain

Staphylococcus lentus

Positif 25

AP 19 L SLTA 2 5 Sakral Paraparese

Klebsiella pneumonia

Negatif 26

JN 61 L SLTA 3 5 Sakral Stroke

Acinetobacter baumanii Negatif 27 NB 57 P SLTA 4 7 Sakral Gagal ginjal kronis Acinetobacter baumanii Negatif 28 AS 48 P SLTA 4 7 Malleolaris lateralis Stroke Pseudomonas aeruginosa Negatif 29 CS 81 P SD 4 5 Vertebralis DM Tipe 2 Acinetobacter baumanii Negatif

(14)

LAMPIRAN 7

Daftar riwayat hidup Data Pribadi

1. Nama : dr. Letvi Mona

2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 April 1977

3. Usia : 39 Tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Status : Menikah

6. Pendidikan : Sarjana Kedokteran

7. Agama : Islam

8. Kebangsaan : Indonesia

9. Alamat : Komplek Griya Karya Kasih no.16, Medan 10. Telepon/HP : 0813-6287-1141

Pendidikan Formal

1. SD : SD Baiturrahmah, Padang

2. SMP : SMPN 2 Padang, Padang

3. SMA : SMAN 2 Padang, Padang