• Tidak ada hasil yang ditemukan

Dr Zainal - Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Dr Zainal - Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis"

Copied!
115
0
0

Teks penuh

(1)

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013

(2)

Curiculum Vitae

Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT

Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:

1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 – Sekarang

4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional

Komite Medik PERSI Th. 2012 – Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :

1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:

1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA :

Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008

Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 – 2005

Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 – 1992

Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 – 1982

Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 – 1982

(3)

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

Tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

11 April 2011

(4)

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis (

clinical governance

) yang baik agar mutu

pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin

dan terlindungi.

Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di

rumah sakit oleh direktur

(5)

Susunan Organisasi & Keanggotaan

• Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit

• Susunan organisasi komite medik :

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Subkomite

• Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah

sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,

reputasi, dan perilaku

• Komite medik terbagi dalam sub komite :

a. Subkomite kredensial

b. Subkomite mutu profesi

(6)

SEKRETARIS

SEKETARIAT

KETUA KOMITE MEDIK

SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN MEDIS

SUB KOMITE

ETIK DAN DISIPLIN

SUB KOMITE

KREDENSIAL

(7)

Tugas dan Fungsi

Komite

medik

mempunyai

tugas

meningkatkan profesionalisme staf medis

yang bekerja di rumah sakit dengan cara :

a. Melakukan kredensial

b. Memelihara mutu profesi staf medis

c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi

staf medis

(8)

Wewenang Komite Medik :

a.

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege)

b.

Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical

appoinment)

c.

Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis

(clinical privilege)

d.

Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian

kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

e.

Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

f.

Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran

berkelanjutan

g.

Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

(9)

Pendanaan

• Komite medik berhak memperoleh insentif

• Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai

(10)

Kredensial

Meningkatkan Mutu

Pelayanan Medik

Menjaga Etik & Disiplin

(11)

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :

Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang

melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntable.

2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap

staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang

ditetapkan oleh kolegium.

3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis

bagi setiap staf medis.

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

(12)

KEANGGOTAAN

SUB KOMITE KREDENSIAL

• Terdiri dari :

Ketua, Sekretaris, anggota.

• Sub komite kredensial bertanggung jawab

kepada ketua komite medik.

(13)

• Kredensial

adalah proses evaluasi terhadap staf

medik

untuk

menentukan

kelayakan

diberikan

kewenangan klinis (clinical privilege)

• Rekredensial

adalah

proses

re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan

klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan

pemberian kewenangan klinis tersebut.

(14)

KONSEP DASAR KREDENSIAL

• Walaupun seorang staf medis telah

mendapatkan brevet spesialis dari kolegium

kedokteran namun rumah sakit wajib

melakukan verifikasi dan menetapkan

kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan

medis.

• Dua alasan utama :

– Perkembangan ilmu kedokteran

– Kesehatan seseorang

• Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter

spesialis dapat saja berbeda dengan

koleganya tergantung pada ketetapan komite

medik tentang kompetensi untuk melakukan

tiap pelayanan medis.

• Seorang staf medis dapat saja dicabut

kewenangan klinisnya.

(15)

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian

kompetensi seorang staf medis yang meminta

kewenangan klinis.

Menyusun instrumen

Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan

kewenangan klinis.

Pedoman penilaian kompentensi klinis

Formulir yang diperlukan

Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan

rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang

kewenangan klinis staf medis.

Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit

harus mempunyai penugasan klinis dari direktur

rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu

dengan cara membuat permohonan kepada direktur

rumah sakit.

(16)

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor.

Kompetensi fisik

Kompetensi mental

Perilaku etis

(17)

MEKANISME PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS

• Instrumen

• Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap

spesialisasi medis

• Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter

umum

• Daftar mitra bestari yang merepresentasikan

tiap spesialisasi medis

(18)

TAHAPAN PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS

• Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan

mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah

disediakan komite medik dilengkapi

bahan-bahan pendukung.

• Berkas permohonan dari staf medis oleh

direktur disampaikan ke komite medik

• Dalam melakukan kajian sub komite

kredensial dapat membentuk panel atau

panitia ADHOC

(19)

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan

menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis

secara periodik.

Rekomendasi

pemberian

kewenangan

klinis

dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan

dari sub komite kredensial.

Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi

setiap staf medis yang mengajukan permohonan

pada saat berakhirnya masa berlaku surat

penugasan klinis.

(20)

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan

Kewenangan klinis di tambah

Kewenangan klinis di kurangi

Kewenangan klinis di bekukan

Kewenangan klinis di ubah

(21)

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

• Kewenangan klinis berakhir bila surat

penugasan klinis habis masa berlakunya atau

dicabut oleh direktur.

• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2

(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

• Dengan

dibekukan

atau

diakhirinya

penugasan

klinis

(clinical

appointment)

seorang staf medis tidak berwenang lagi

melakukan pelayanan medis di rumah sakit

tersebut.

(22)

PEDOMAN TENTANG

MITRA BESTARI

• Mitra bestari adalah orang-orang yang

berpraktik dalam profesi yang sama, yang

mempunyai keahlian dalam bidang yang akan

dievaluasi.

• Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai

tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat

memberi evaluasi yang bermakna terhadap

kompetensi seorang dokter, harus

berdasarkan pada lingkup kompetensi atau

sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

(23)

MITRA BESTARI

• Terdiri dari para dokter spesialis

• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang

bersangkutan

• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian

dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal

jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian

satuan kredit partisipasi (SKP)

(24)

MITRA BESTARI

• Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

• Seorang yang mempunyai pandangan

wawasan luas terhadap keilmuan sebagai

mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak

hanya terbatas pada masalah kredentialing

dan privileging, tetapi juga dalam hal

penjagaan mutu medis audit medis, maupun

dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin

profesi.

• Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,

tidak perlu tertinggi guru besar.

(25)

MITRA BESTARI

• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan

harus melalui proses penapisan oleh Rumah

Sakit tersebut.

• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak

diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah

Sakit tersebut.

• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra

bestari sesuai dengan jumlah yang

dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat

dibutuhkan perannya, komite medik dapat

membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra

bestari yang diambil dari daftar tersebut.

(26)

DAFTAR MITRA BESTARI

(27)

PEDOMAN

TENTANG WHITE PAPER

RUMAH SAKIT

• White Paper Rumah Sakit adalah suatu

gambaran batasan tentang kriteria kompetensi

kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai

seorang dokter, untuk dapat memenuhi

persyaratan kewenangan klinis dalam suatu

lingkup praktek atau prosedur.

• Dalam hal White Paper yang menyangkut

beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,

White Paper tersebut harus mendapat

pengesahan persetujuan kesepakatan dari

semua mitra bestari peer group terkait,

(28)

FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

DOKTER SPESIALIS

PENUGASAN KLINIK

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

KOMITE MEDIK

DIRUT

DOKTER

DIRUT

DIRUT

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

KOMITE MEDIK

DIRUT

(29)

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

(30)

Nomor

: .../ .../ ... / ... / 20...

Perihal

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

...

Pemohon,

( ...)

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

(31)

No

Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Kemampuan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Typhoid fever 2 Gastritis 3 Essential hypertension 4 Secondary hypertension 5 Pulmonary hypertension 6 Infeksi Saluran napas atas 7 Gastro enteritis 8 Asma ringan 9 Infeksi saluran kencing ringan 10 Pharingitis 11 Rhinitis 12 Tonsilitis 13 Food Alergi 14 Acut Bronchitis 15 Malaria 16 Dysentry bacilli 17 Cholera 18 Pertussis 19 Influenza 20 Morbilli 21 Mumps

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN

:

TAHUN LULUS :

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

(32)

No Rincian Kewenangan klinis Permohonan Keterampilan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 2

Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator) 3

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok 5 Menjahit luka ringan sampai sedang 6

Pemasangan tampon hidung bagian

anterior

7

Partus normal dengan posisi kepala

sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan gigitan

binatang

11 Penanganan awal trauma kepala 12

Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.

b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.

c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.

d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.

e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

... ... Anggota : 1. ... 2. ...

(33)

Nomor

: .../ .../ ... / ... / 20...

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan Dr..., sebagai dokter

yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami

mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas

permohonan

yang

bersangkutan,

maka

dengan

ini

kami

merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum

memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

• ... • ... • ...

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /

prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.

...

Ketua Sub Komite Kredensial

...

Anggota :

1. ...

2. ...

Keterangan :

(34)

Nomor

: … / KM- RSMK / …./ 20….

Perihal

: permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka

dengan

ini

kami

merekomendasikan

nama

dokter

... dapat diberikan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di

Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk

dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terima kasih.

...

Hormat kami,

(35)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(36)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...

No

Rincian kewenangan klinis

Disetujui

Kemampuan

Klinis

1

2

3

4

1

Typhoid fever

4

2

Gastritis

4

3

Essential hypertension

4

4

Secondary hypertension

3

5

Pulmonary hypertension

1

6

Infeksi Saluran napas atas.

4

7

Gastro enteritis

4

8

Asma ringan

4

9

Infeksi saluran kencing ringan

4

10

Pharingitis

4

11

Rhinitis

4

12

Tonsilitis

4

13

Food Alergi

4

14

Acut Bronchitis

4

15

Malaria

4

16

Dysentry bacilli

4

17

Cholera

4

18

Pertussis

4

19

Influenza

4

20

Morbilli

4

21

Mumps

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

(37)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...

No

Rincian Kewewnangan Klinis

Disetujui

Keterampilan

Klinis

1

2

3

4

1

Tindakan Resusitasi Jantung

Paru

4

2

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa

ventilator)

4

3

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4

4

Penanganan Pasien dengan Syok

4

5

Menjahit luka ringan sampai sedang

4

6

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

4

7

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

vagina

4

8

Penanganan awal luka bakar

4

9

Penanganan kejang

4

10

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

4

11

Penanganan awal trauma kepala

4

12

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(38)

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

GIGI DAN MULUT

(39)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. ……… sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(40)

No Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

No

Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Drg ...

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(41)

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(42)

Nomor

: … / .../ …./ 20….

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter spesialis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit

sebagai staf medis.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

...

Pemohon,

( ...)

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

(43)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:

No Rincian kewenangan klinis

Permohonan Kemampuan klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

(44)

No Rincian Kewenangan Klinis Permohonan KeterampilanKlinis Disetujui Keterampilan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

...

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

...

...

Anggota :

1.

...

2. ...

(45)

Nomor

: .../ ..../ ... / ... / 20...

Perihal

: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan

klinis

dokter spesialis sebagai staf medis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan Dr..., sebagai dokter

spesialis...

yang

mengajukan

permohonan

surat

penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis

di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan

kelengkapan berkas

– berkas permohonan yang bersangkutan, maka

dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak

memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan

alasan :

1. ...

2. ...

3. ...

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /

prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

...

Ketua Sub Komite Kredensial

...

Anggota :

1. ...

2. ...

Keterangan :

(46)

Nomor

: … / ... / …./ 20….

Perihal

: Permohonan surat Penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,

maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter

...

Spesialis

...

Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai

staf medis di rumah sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk

dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis

spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di

ucapkan terima kasih.

...

Hormat kami,

(47)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(48)

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

SPESIALIS THT

(49)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(50)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ...

No Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4 1 Mastoiditis Khronika 3 2 Tumor Hidung 2 3 Tonsilitis 3

4 Tumor Laring 2

5 Ca Naso Pharing 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4

1 Benda Asing dibagian THT 4

2 Perichondritis 4

3 Otitis Eksterna 4

4 Otitis Media 4

5 Cerumen 4

6 Keloid Telinga 4

7 Abses Septum Nasi 4

8 Sinusitis 4 9 Polyp Nasi 4 10 Epistaksis 4 11 Rhinitis 4 12 Pharingitis 4 13 Peritonsiler Abses 4

14 Laringitis 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...

(51)

CONTOH

SURAT

PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(52)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(53)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ...

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Kemampuan Klinis

1

2

3

4

1

Interpretasi EKG

4

2

Kardioversi

4

3

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

4

4

Pengobatan penyakit ginjal

hipertensi

4

5

Pengelolaan penyakit pulmonologi

4

6

Pengelolaan penyakit trofik

infeksi

4

7

Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi

4

8

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

4

9

Pengelolaan penyakit rematologi

4

10

Pengelolaan penyakit hematology

onkologi

4

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

4

12

Pengelolaan intoksikasi

4

13

Pengelolaan syok sepsis

4

14

Pengelolaan syok kardiogenik

4

15

Pengelolaan syok hipervolemik

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

(54)

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Keterampilan Klinis

1

2

3

4

1

Punksi Sumsum tulang

4

2

Punksi Pleura

4

3

Punksi Ascites

4

4

Pemasangan CVP

4

5

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(55)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(56)

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Kemampuan Klinis

1

2

3

4

1

Pengelolaan penyakit trofik

infeksi

4

2

Pengobatan penyakit ginjal

hipertensi

4

3

Pengelolaan penyakit pulmonologi

4

4

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

4

5

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

4

6

Pengelolaan penyakit hemato

onkologi

4

7

Pengelolaan penyakit rematologi

4

8

Pengelolaan Penyakit Geriatri

4

9

Pengelolaan syok septik

4

10

Pengelolaan syok kardiogenik

4

11

Pengelolaan syok hipovolemik

4

12

Pengelolaan intoksikasi

4

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

4

14

Interpretasi EKG

4

15

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

4

16

Pengelolaan pasien di ICU

4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ...

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

(57)

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Keterampilan

Klinis

1

2

3

4

1

Pungsi Asites

4

2

Resusitasi jantung paru

4

3

Pemasangan CVP

1

4

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(58)

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(59)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(60)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ...

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis 1 2 3 4

RONGEN

1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4 2 SCHEDEL AP/LAT 4 3 SCHULLER & STENVER 4 4 WATER’S 4 5 TMJTMJT 4 6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4 7 CLAVICULA 4 8 SHOULDER AP/LAT 4 9 HUMERUS AP/LAT 4 10 ELBOW JOINT AP/LAT 4 11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4 12 WRIST JOINT AP/LAT 4 13 MANUS AP/LAT 4 14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4 15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4 16 BNO POLOS 4 17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD) 4 18 PELPIS AP/LAT 4 19 HIP JOINT AP/LAT 4 20 FEMUR AP/LAT 4 21 GENU AP/LAT 4 22 CRURIS AP/LAT 4 23 ANKLE JOINT AP/LAT 4 24 PEDIS AP/LAT 4

USG

25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4 26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4 27 MAMMAE 4 28 HEPAR 4 29 GALL BLADDER 4 30 PANCREAS 4 31 LIEN 4

(61)

No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 USG 32 ILIACAL 4 33 REN 4 34 URETER 4 35 VESICA URINARIA 4 36 PROSTAT 4 37 APPENDIX 4 38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4 39 TESTIS / SCROTUM 4 40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4 41 UTERUS 4 42 AGNEXA 4 43 KEHAMILAN 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis 1 2 3 4 PROSEDUR 1 BNO IVP √ 2 COLON IN LOOP √ 3 CYSTOGRAFI √ 4 URETROCYSTOGRAFI √ 5 FISTULOGRAFI √ 6 MAAG DUODENUM √ 7 ESOFAGOGRAFI √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(62)

CONTOH

SURAT

PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(63)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(64)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ...

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Keterampilan Klinis

1

2

3

4

1

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

2

Menunjang fungsi vital tubuh

3

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

4

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

5

Mengatasi nyeri akut

6

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

7

Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

(65)

CONTOH

SURAT

PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

(66)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal

………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………

sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama

(67)

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ...

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Kemampuan Klinis

1

2

3

4

Bidang Medis

1

Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,

prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi

melalui pendekatan dari bidang lab

4

2

Menganalisis

dan

menginterpretasikan

hasil

pemeriksaan lab patologi klinik

4

3

Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter

tentang

keterbatasan

teknik

pemeriksaan

yang

digunakan

4

4

Memberikan pelayanan konsultasi

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Keterampilan Klinis

1

2

3

4

Bidang Teknik

1

Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium

4

2

Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada

kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen

dan spesimen

3

3

Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar

laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta

analitis

(68)

Bidang Pengelolaan

4

Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat

dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan

4

5

Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan

tenaga laboratorium

4

6

Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium

4

7

Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga

laboratorium

4

8

Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap

petugas laboratorium dan pasien serta mencegah

pencemaran lingkungan dan infeksi

4

9

Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen

3

10

Menganalisis

dan

mengevaluasi

data

kegiatan

laboratorium

4

11

Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan

laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi

serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan

masyarakat setempat

4

12

Membuat

perencanaan

kegiatan

pelayanan

dan

pengembangan laboratorium

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Keterampilan Klinis

(69)

CONTOH

SURAT

PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI

Referensi

Garis besar

Dokumen terkait

Agar pelayanan di Puskesmas tetap berjalan dengan lancar meskipun petugas kesehatan yang berwenang tidak ada, maka dilakukan pendelegasian wewenang oleh pemberi wewenang

Jika judul gambar terdiri atas dua baris atau lebih, judul gambar diletakkan rata baik terhadap batas kiri maupun batas kanan kertas yang boleh dicetak (justified text) dan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan maka dapat disimpulkan bahwa ekstrak serunai laut dapat menghambat pertumbuhan bakteri Salmonella typhi, dan daya

Raya Perancis 2, Komplek Pantai Indah Dadap, Blok E/17, Dadap-Tangerang.. - Yeni Maryati,

1 ). Partisipasi masyarakat di dalam musyawarah rencana pembangunan masyarakat masih rendah, dikarenakan warga hanya diwakilkan oleh ketua RT masing-masing, adapun

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : 18 Tahun 2012 tanggal 8 Agustus 2012 tentang Penyusunan indikator kinerja utama dilingkungan Polri, maka Satker Itwasda telah

Kesimpulan yang dapat di ambil dari pengertian revitalisasi pabrik gula colomadu sebagai kawasan agrowisata adalah perencanaan bangunan yang berfungsi sebagai

PENGARUH MULTIREPRESENTASI PAD A PEMBELAJARAN FISIKA TERHAD AP KEMAMPUAN SISWA D ALAM MEMAHAMI MATERI FISIKA D AN KONSISTENSI ILMIAH.. Universitas Pendidikan Indonesia