SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT
Bandung, September 2013
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 – Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 – Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
•
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008
•
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 – 2005
•
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 – 1992
•
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 – 1982
•
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 – 1982
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
•
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (
clinical governance
) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
•
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Susunan Organisasi & Keanggotaan
• Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit
• Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
• Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
• Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
SEKRETARIS
SEKETARIAT
KETUA KOMITE MEDIK
SUB KOMITE
PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN MEDIS
SUB KOMITE
ETIK DAN DISIPLIN
SUB KOMITE
KREDENSIAL
Tugas dan Fungsi
•
Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis
Wewenang Komite Medik :
a.
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege)
b.
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
c.
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege)
d.
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
e.
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f.
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan
g.
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Pendanaan
• Komite medik berhak memperoleh insentif
• Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL
•
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis adalah kredible.
•
TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional
dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis
bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
• Terdiri dari :
Ketua, Sekretaris, anggota.
• Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
• Kredensial
adalah proses evaluasi terhadap staf
medik
untuk
menentukan
kelayakan
diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)
• Rekredensial
adalah
proses
re-evaluasi
terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
• Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
• Dua alasan utama :
– Perkembangan ilmu kedokteran
– Kesehatan seseorang
• Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
•
Menyusun tim bestari melakukan penilaian
kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis.
•
Menyusun instrumen
•
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis.
•
Pedoman penilaian kompentensi klinis
•
Formulir yang diperlukan
•
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang
kewenangan klinis staf medis.
•
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada direktur
rumah sakit.
PENGKAJIAN
•
Kompetensi sesuai standar kompetensi
kognitif, afektif, psikomotor.
•
Kompetensi fisik
•
Kompetensi mental
•
Perilaku etis
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Instrumen
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
• Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Staf medis mengajukan permohonan
kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi
bahan-bahan pendukung.
• Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
• Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :
•
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan
meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
•
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
•
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
•
Rekomendasi
pemberian
kewenangan
klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
•
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.
REKOMENDASI :
•
Kewenangan klinis di lanjutkan
•
Kewenangan klinis di tambah
•
Kewenangan klinis di kurangi
•
Kewenangan klinis di bekukan
•
Kewenangan klinis di ubah
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
• Kewenangan klinis berakhir bila surat
penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh direktur.
• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
• Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan
klinis
(clinical
appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
• Mitra bestari adalah orang-orang yang
berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
• Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
• Terdiri dari para dokter spesialis
• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
• Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari
• Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
• Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di
Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTAR MITRA BESTARI
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
• White Paper Rumah Sakit adalah suatu
gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
• Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
DOKTER SPESIALIS
PENUGASAN KLINIK
KOMITE MEDIK
KREDENSIAL
KOMITE MEDIK
DIRUT
DOKTER
DIRUT
DIRUT
KOMITE MEDIK
KREDENSIAL
KOMITE MEDIK
DIRUT
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
Nomor
: .../ .../ ... / ... / 20...
Perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
...
Pemohon,
( ...)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
No
Rincian Kewenangan klinis
Permohonan Kemampuan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Typhoid fever 2 Gastritis 3 Essential hypertension 4 Secondary hypertension 5 Pulmonary hypertension 6 Infeksi Saluran napas atas 7 Gastro enteritis 8 Asma ringan 9 Infeksi saluran kencing ringan 10 Pharingitis 11 Rhinitis 12 Tonsilitis 13 Food Alergi 14 Acut Bronchitis 15 Malaria 16 Dysentry bacilli 17 Cholera 18 Pertussis 19 Influenza 20 Morbilli 21 Mumps
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN
:
TAHUN LULUS :
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan klinis Permohonan Keterampilan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 2
Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator) 3
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 5 Menjahit luka ringan sampai sedang 6
Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7
Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10
Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala 12
Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
... ... Anggota : 1. ... 2. ...
Nomor
: .../ .../ ... / ... / 20...
Perihal
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr..., sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan
yang
bersangkutan,
maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ... • ... • ...
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
...
Ketua Sub Komite Kredensial
...
Anggota :
1. ...
2. ...
Keterangan :
Nomor
: … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal
: permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan
nama
dokter
... dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
...
Hormat kami,
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...
No
Rincian kewenangan klinis
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1
2
3
41
Typhoid fever
4
2
Gastritis
4
3
Essential hypertension
4
4
Secondary hypertension
3
5
Pulmonary hypertension
1
6
Infeksi Saluran napas atas.
4
7
Gastro enteritis
4
8
Asma ringan
4
9
Infeksi saluran kencing ringan
4
10
Pharingitis
4
11
Rhinitis
4
12
Tonsilitis
4
13
Food Alergi
4
14
Acut Bronchitis
4
15
Malaria
4
16
Dysentry bacilli
417
Cholera
418
Pertussis
419
Influenza
420
Morbilli
421
Mumps
4KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...
No
Rincian Kewewnangan Klinis
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1
2
3
4
1
Tindakan Resusitasi Jantung
–
Paru
4
2
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
4
3
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4
4
Penanganan Pasien dengan Syok
4
5
Menjahit luka ringan sampai sedang
4
6
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
4
7
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
vagina
4
8
Penanganan awal luka bakar
4
9
Penanganan kejang
4
10
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
4
11
Penanganan awal trauma kepala
4
12
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. ……… sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
No
Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg ...
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor
: … / .../ …./ 20….
Perihal
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
...
Pemohon,
( ...)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS:
No Rincian kewenangan klinis
Permohonan Kemampuan klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No Rincian Kewenangan Klinis Permohonan KeterampilanKlinis Disetujui Keterampilan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
...
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
...
...
Anggota :
1.
...
2. ...
Nomor
: .../ ..../ ... / ... / 20...
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr..., sebagai dokter
spesialis...
yang
mengajukan
permohonan
surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas
– berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. ...
2. ...
3. ...
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
...
Ketua Sub Komite Kredensial
...
Anggota :
1. ...
2. ...
Keterangan :
Nomor
: … / ... / …./ 20….
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
...
Spesialis
...
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
...
Hormat kami,
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ...
No Rincian Kewenangan Klinis
DisetujuiKemampuan Klinis
1 2 3 4 1 Mastoiditis Khronika 3 2 Tumor Hidung 2 3 Tonsilitis 3
4 Tumor Laring 2
5 Ca Naso Pharing 2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis
DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4 9 Polyp Nasi 4 10 Epistaksis 4 11 Rhinitis 4 12 Pharingitis 4 13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
...
CONTOH
SURAT
PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ...
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
1
Interpretasi EKG
4
2
Kardioversi
4
3
Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
4
4
Pengobatan penyakit ginjal
–
hipertensi
4
5
Pengelolaan penyakit pulmonologi
4
6
Pengelolaan penyakit trofik
–
infeksi
4
7
Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi
4
8
Pengelolaan penyakit kardiovaskular
4
9
Pengelolaan penyakit rematologi
4
10
Pengelolaan penyakit hematology
–
onkologi
4
11
Pengelolaan Penyakit Geriatri
4
12
Pengelolaan intoksikasi
4
13
Pengelolaan syok sepsis
4
14
Pengelolaan syok kardiogenik
4
15
Pengelolaan syok hipervolemik
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
1
Punksi Sumsum tulang
4
2
Punksi Pleura
4
3
Punksi Ascites
4
4
Pemasangan CVP
4
5
Pengelolaan renal unit / hemodialisa
2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
1
Pengelolaan penyakit trofik
–
infeksi
4
2
Pengobatan penyakit ginjal
–
hipertensi
4
3
Pengelolaan penyakit pulmonologi
4
4
Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi
4
5
Pengelolaan penyakit kardiovaskuler
4
6
Pengelolaan penyakit hemato
–
onkologi
4
7
Pengelolaan penyakit rematologi
4
8
Pengelolaan Penyakit Geriatri
4
9
Pengelolaan syok septik
4
10
Pengelolaan syok kardiogenik
4
11
Pengelolaan syok hipovolemik
4
12
Pengelolaan intoksikasi
4
13
Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
4
14
Interpretasi EKG
4
15
Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
4
16
Pengelolaan pasien di ICU
4
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ...
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1
2
3
4
1
Pungsi Asites
4
2
Resusitasi jantung paru
4
3
Pemasangan CVP
1
4
Pengelolaan renal unit / hemodialisa
2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ...
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis 1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4 2 SCHEDEL AP/LAT 4 3 SCHULLER & STENVER 4 4 WATER’S 4 5 TMJTMJT 4 6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4 7 CLAVICULA 4 8 SHOULDER AP/LAT 4 9 HUMERUS AP/LAT 4 10 ELBOW JOINT AP/LAT 4 11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4 12 WRIST JOINT AP/LAT 4 13 MANUS AP/LAT 4 14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4 15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4 16 BNO POLOS 4 17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD) 4 18 PELPIS AP/LAT 4 19 HIP JOINT AP/LAT 4 20 FEMUR AP/LAT 4 21 GENU AP/LAT 4 22 CRURIS AP/LAT 4 23 ANKLE JOINT AP/LAT 4 24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4 26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4 27 MAMMAE 4 28 HEPAR 4 29 GALL BLADDER 4 30 PANCREAS 4 31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 USG 32 ILIACAL 4 33 REN 4 34 URETER 4 35 VESICA URINARIA 4 36 PROSTAT 4 37 APPENDIX 4 38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4 39 TESTIS / SCROTUM 4 40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4 41 UTERUS 4 42 AGNEXA 4 43 KEHAMILAN 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis 1 2 3 4 PROSEDUR 1 BNO IVP √ 2 COLON IN LOOP √ 3 CYSTOGRAFI √ 4 URETROCYSTOGRAFI √ 5 FISTULOGRAFI √ 6 MAAG DUODENUM √ 7 ESOFAGOGRAFI √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
CONTOH
SURAT
PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ...
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
1
Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
√
2
Menunjang fungsi vital tubuh
√
3
Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
√
4
Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
√
5
Mengatasi nyeri akut
√
6
Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
√
7
Memberikan bantuan terapi pernafasan
√
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
CONTOH
SURAT
PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ……….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ……….tanggal
………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ………
sebagai dokter Spesialis... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ... Rumah Sakit ... ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ...
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
Bidang Medis
1
Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
4
2
Menganalisis
dan
menginterpretasikan
hasil
pemeriksaan lab patologi klinik
4
3
Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter
tentang
keterbatasan
teknik
pemeriksaan
yang
digunakan
4
4
Memberikan pelayanan konsultasi
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
Bidang Teknik
1
Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium
4
2
Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3
3
Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
Bidang Pengelolaan
4
Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat
dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
4
5
Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan
tenaga laboratorium
4
6
Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium
4
7
Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga
laboratorium
4
8
Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
4
9
Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen
3
10
Menganalisis
dan
mengevaluasi
data
kegiatan
laboratorium
4
11
Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
4
12
Membuat
perencanaan
kegiatan
pelayanan
dan
pengembangan laboratorium
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
