commit to user BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY R GIVPIAII UMUR 39
TAHUNHAMIL 32+4 MINGGU DENGAN PREEKLAMSIA BERAT DI RSUD KARANGANYAR
A. Hasil
Tanggal masuk : 27 Februari 2013 Pukul : 18.15 WIB Tempat : PONEK di RSUD Karanganyar
No. register : 26.78.81
I. Pengumpulan Data Dasar
Tanggal : 27 Februari 2013 Pukul : 18.15 WIB A. Data Subjektif
1) Identitas
Nama Pasien : Ny. R Nama Suami : Tn. T Umur : 39 tahun Umur : 44 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMU Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Talang RT 008 RW 002, Kalijirak, Tasikmadu, Karanganyar.
2) Keluhan utama pada waktu masuk :
Pasien rujukan dari bidan, hamil 8 bulan dengan tekanan darah tinggi saat melakukan pemeriksaan ANC (200/140 mmHg), tetapi ibu tidak mengeluh pusing dan tidak mengalami bengkak pada kaki dan tangan.
3) Data Kebidanan
a) Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13 tahun
Banyaknya : 2-3x ganti tela/hari Siklus : ± 28 hari
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat menstruasi.
Jenis dan warna : Encer, berwarna merah tua Lamanya : 5-6 hari
b) Status Perkawinan :
Kawin / tidak kawin : Kawin 1 x, syah Usia kawin pertama : 24 tahun
commit to user
c) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Tabel 1.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Kehamilan Umur Kehamilan Tahun Partus Jenis Partus Tempat
Partus Penolong Penyulit 1. Pertama 3 bulan, Abortus - - - - - 2. Kedua 2 bulan, Abortus - - - - -
3. Ketiga 36 minggu 1999 Spontan RS Bidan Tidak ada
4. Keempat 32+4 minggu - - - - -
Data Primer, 2013
Tabel 1.3 Keadaan anak dan nifas yang lalu
Data Primer, 2013
d) Riwayat kehamilan sekarang : HPHT : 14 Juli 2012 HPL : 21 April 2013 UK : 32+4 minggu Keluhan :
Trimester I :Ibu mengatakan sering mual-mual hingga muntah.
Trimester II :Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Trimester III :Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Anak Nifas No Jenis Kelamin BB (gram) PB (cm) Keadaan Anak Laktasi Perdarahan (Lochea) Nifas (Hari) Ket 1. - - - - 2. - - - - 3. Perem-puan
2300 48 Hidup 2 tahun Dalam batas normal
42 -
TT : sudah 2 kali pada kehamilan ini, yaitu pada usia kehamilan 11+5 minggu dan 20+3 minggu.
Penyuluhan yang pernah di dapat :
Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan gizi ibu hamil dan manfaat ASI.
e) Riwayat Keluarga Berencana : Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB metode metode suntik 3 bulan selama 11 tahun dan berhenti sejak 1 tahun yang lalu..
4) Data Kesehatan
a) Data kesehatan sekarang :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada kehamilan ini. b) Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah menderita tekanan darah tinggi.
Ibu mengatakan menderita tekanan darah tinggi sejak umur kehamilan 6 bulan.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti AIDS, TBC, hepatitis dan sebagainya, tidak menderita penyakit menahun seperti kanker, jantung, ginjal dan sebagainya, tidak menderita penyakit menurun seperti asma dan sebagainya, serta tidak pernah dirawat di rumah sakit.
c) Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu mengatakan dalam keluarganya ada keturunan tekanan darah tinggi.
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita jantung, ginjal, TBC, hepatitis, asma, gula, dan penyakit kelamin. d) Riwayat penyakit keturunan :
Ibu mengatakan ada penyakit menurun dalam keluarga yaitu tekanan darah tinggi.
Ibu mengatakan tidak ada penyakit menurun dalam keluarga, seperti asma, gula dan riwayat keturunan kembar.
5) Data Kebiasaan sehari-hari Tabel 1.4 Data kebiasaan sehari-hari
Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil Keluhan Nutrisi : a. Makan b. Minum a. Frekuensi 3 kali/hari b. Frekuensi 5-6 gelas/ hari c. Jenis makan/minum nasi, sayur, lauk, buah, air putih, teh. d. Makanan pantang:
tidak ada
e. Alergi makan tidak: ada Tidak pernah a. Frekuensi 3 kali/hari b. Frekuensi 8-9 gelas/ hari c. Jenis makan/minum nasi, sayur, lauk, buah, air putih. d. Makanan pantang:
tidak ada
e. Alergi makan: tidak ada Tidak pernah TM I : Mual-muntah Eliminasi : a. BAK b. BAB a. Frekuensi ± 5 kali/hari
b. Warna urin kuning jernih
c. Bau khas urine d. BAB 2 hari 1 kali e. Konsistensi feses
lunak
a. Frekuensi 7-8 kali/hari
b. Warna urin kuning jernih
c. Bau khas urine d. BAB 1 kali/hari e. Konsistensi feses
lunak
Tidak ada
Istirahat a. Tidur siang tidak pernah
b. Tidur malam ± 7 jam
a. Tidur siang 1-2 jam/ hari
b. Tidur malam ±8 jam
Tidak ada Personal Hygiene a. Mandi 2 kali/hari b. Keramas 3 kali/minggu
c. Gosok gigi 2 kali/hari d. Ganti baju dan
pakaian dalam 2 kali/hari a. Mandi 2 kali/hari b. Keramas 3 kali/minggu c. Gosok gigi 2-3 kali/hari d. Ganti baju dan
pakaian dalam 2 kali/hari Tidak ada Pola seksual Frekuensi 2-3 kali/minggu Frekuensi 1 kali/minggu Tidak ada Data Primer, 2013
6) Data Psikososial dan Agama a) Tanggapan ibu atas kehamilan :
Ibu mengatakan merasa cemas akan kondisi kehamilannya serta janin dalam kandungannya.
b) Hubungan dengan keluarga :
Ibu mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik dan harmonis, semua anggota keluarga mendukung kehamilan ini. c) Hubungan dengan masyarakat :
Ibu mengatakan bahwa hubungan dengan masyarakat baik dan ibu aktif dalam kegiatan di desanya, misalnya arisan PKK. d) Kegiatan ibadah :
Ibu mengatakan taat beribadah menjalankan sholat 5 waktu. B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital sign :
Tekanan darah : 180/120 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit Suhu : 35,7 ºC Tinggi badan : 154 cm
BB sekarang : 60 kg
2) Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi
Muka : Tidak oedema dan tidak ikterik. b) Palpasi
Ekstremitas atas : Jari-jari tangan lengkap, simetris, tidak terdapat oedema, gerakan dalam batas normal.
Ekstremitas bawah : Jari-jari tangan lengkap, simetris, terdapat
oedema, gerakan dalam batas normal.
Abdomen:
Kontraksi : Tidak ada
Leopold I : Bagian fundus teraba bagian lunak, bulat dan
tidak melenting, yaitu bokong janin. TFU pertengahan pusat dan procecus xipoideus.
Leopold II :Kuadran kanan perut ibu teraba tahanan
memanjang, keras seperti papan yaitu punggung janin. Kuadran kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil, yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras,
melenting, dan tidak bisa digoyangkan , yaitu kepala janin (preskep).
Leopold IV : Bagian terbawah janin yaitu kepala belum
TFU Mc Donald : 26 cm
TBJ : (26 – 12) x 155 = 2170 gram c) Auskultasi
DJJ : (+), frekuensi 12-11-12 ( 140 x/ menit), intensitas teratur,
punctum maximum di bawah pusat sebelah kanan .
C. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 27 Febuari 2013 Tabel 1.5 Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Protein urin (ewizt) (2+) Negatif
HbSAg Negatif Negatif
Leukosit 10,8 x 103 /µL 4,0 – 11,3 x 103/µl
Ureum 40,6 mg/100 ml 10 – 50 mg/100 ml
Creatinin 0,92 0,5 – 0,9 mg/ 100 ml
SGOT 19 u/L 0-35 u/L
SGPT 12u/L 0-45 u/L
Glukosa 83 mg/ dl 60-140 mg/ dL
Trombosit 272 ribu/uI 150-450 ribu/uI
Hemoglobin 12, 6 g/dl 12 – 16 g/dl
Golongan Darah B
Data Sekunder, 2013
2) Pemeriksaan USG Tanggal 27 Febuari 2013 Pada pemeriksaan USG Nampak janin tunggal, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul, DJJ (+), TBJ 1547 gram.
II. Interpretasi Data Dasar
Tanggal : 27 Febuari 20112 Pukul : 18.30 WIB a. Diagnosis kebidanan :
Ny. R umur 39 tahun, GIV PIAII, hamil 32+4 minggu, janin hidup tunggal
intrauterin, puka, preskep, kepala belum masuk PAP dengan
pre-eklampsia berat. Dasar :
S : 1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan pernah keguguran dua kali.
2) Ibu mengatakan haid terakhirnya mulai tanggal 14 Juli 2012. O : 1) KU : Lemah Kesadaran : Composmentis
2) Vital sign : TD : 180/120 mmHg R : 20 x/menit N : 80 x/menit S : 35,7 ºC 3) Inspeksi : muka tidak oedema dan tidak ikterik
3) Palpasi :
Ekstremitas atas :tidak terdapat oedema. Ekstremitas bawah : terdapat oedema. Kontraksi : Tidak ada
Leopold I : Bagian fundus yaitu bokong janin. TFU
pertengahan pusat dan procecus xipoideus.
Leopold II : Kuadran kanan perut ibu yaitu punggung janin.
Kuadran kiri perut ibu yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Bagian bawah perut ibu yaitu kepala janin
(preskep).
Leopold IV : Bagian terbawah janin yaitu kepala belum masuk
TFU Mc Donald : 26 cm
TBJ : (26 – 12) x 155 = 2170 gram
4) Hasil Laboratorium tanggal 27 Febuari 2013 Tabel 1.5 Hasil Laboratorium tanggal 27 Febuari 2013
Pemeriksaan Hasil Normal
Protein urin (ewizt) (2+) Negatif
HbSAg Negatif Negatif
Leukosit 10,3 x 103 /µl 4,0 – 11,3 x 103/µl
Ureum 40,6 mg/100 ml 10 – 50 mg/100 ml
Creatinin 0,92 0,5 – 0,9 mg/ 100 ml
SGOT 19 u/L 0-35u/L
SGPT 12u/L 0-45 u/L
Eritrosit 4,17 x 106 /µl 4,1 – 5,1 x 106/µl
Glukosa 83 mg/ Dl 60-140 mg/ dL
Trombosit 272 ribu/Ui 150-450 ribu/uI
Hemoglobin 12, 6 g/dl 12 – 16 g/dl
Golongan Darah B
Sumber: Data Primer, 2013 b. Masalah
Ibu cemas akan kondisi kehamilannya dan janin dalam kandungannya. Dasar :
Ibu mengatakan merasa cemas akan kondisi kehamilannya dan janin dalam kandungannya.
c. Kebutuhan 1) Bedrest total
2) Informasi pada ibu tentang pre-eklampsia berat dan penanganannya. 3) Dukungan psikologis.
III. Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Potensial/ Diagnosis Potensial Dan Antisipasi Penanganannya
a. Diagnosis potensial Eklampsia
Dasar :
1) Keadaan umum : sedang kesadaran : composmentis 2) Vital sign : TD : 180/120 mmHg N : 82x/ menit
R : 20x/ menit S : 35,7 ºC 3) Protein urine : +2
b. Antisipasi bidan
1) Memperbaiki keadaan umum ibu dengan bedrest total. 2) Mengobservasi tekanan darah 4 kali dalam 24 jam. 3) Memposisikan ibu miring kiri.
IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk mendapatkan terapi :
a. Cairan elektrolit RL
b. Terapi glukokortikoid (Dexamethasone) secara IV, antihipertensi
(nifidipin) secara peroral dan antikonvulsan (MgSO4) secara IM.
c. Pemeriksaan darah lengkap.
V. Perencanaan Tindakan
Tanggal : 27 Febuari 2013 Pukul : 18.40 WIB a. Observasi keadaan umum vital sign ibu, refleks, dan denyut jantung
janin setiap 6 jam.
b. Observasi keseimbangan cairan (input dan output) setiap 8 jam. c. Tempatkan ibu di Ruang Perawatan Isolasi.
d. Posisikan ibu miring kiri.
e. Memotivasi ibu untuk tetap tenang.
f. Memberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang pre-eklampsia berat dan cara mengatasinya.
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi Nifidipin,
Deksametason , MgSO4, infus RL dam pemasangan kateter DC.
h. Kolaborasi dengan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap dan proteinuria.
i. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan NST dan USG.
j. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet makanan yaitu cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
VI. Implementasi
Tanggal : 27 Febuari 2013 Pukul : 18.45 WIB a. Mengobservasi keadaan umum vital sign ibu, refleks, dan denyut jantung
janin setiap 6 jam.
b. Mengukur keseimbangan cairan (input dan output) setiap 8 jam. c. Menempatkan ibu di ruang perawatan isolasi.
d. Memposisikan ibu tidur miring kiri. e. Memberi motivasi ibu agar tetap tenang.
f. Memberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang pre-eklampsia berat yaitu gangguan kehamilan yang umumnya terjadi pada usia kehamilan diatas 20 minggu dengan gejala tekanan darah tinggi, bengkak di bagian tangan dan kaki serta adanya kandungan protein di dalam urin dan cara mengatasinya yaitu dengan perawatan di rumah sakit.
g. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi Nifidipin, injeksi Deksametason, MgSO4, infus RL dan pemasangan kateter DC. h. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium untuk pemeriksaan darah
lengkap dan proteinuria.
i. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan NST dan USG. j. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet makanan
yaitu cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam. VII. Evaluasi
Tanggal : 27 Febuari 2013 Pukul : 18.50 WIB a. Hasil observasi KU, VS, his, dan DJJ
Tabel 1.6 Hasil Observasi KU, VS, his, dan DJJ 27 Febuari 2013 Jam (WIB) KU TD (mmHg) R (x/’) N (x/’) S (0C) His DJJ (x/’) 18.35 Sedang 180/120 20 82 35, 7 (-) 140 20.00 Sedang 170/110 20 80 36,2 (-) 148 Data Primer, 2013
b. Ibu telah tidur miring kiri dan mengatakan merasa nyaman. c. Kecemasan ibu sudah berkurang.
d. Ibu telah ditempatkan di ruang perawatan isolasi pukul 18.45 WIB. e. Ibu dan keluarga telah mengerti tentang pre-eklamsia dan bersedia
mengikuti prosedur perawatan terhadap ibu .
f. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri ginekologi untuk pemberian terapi, advice telah dilaksanakan:
1) Infus Ringer Laktat 20 tpm telah terpasang. 2) DC telah dipasang pada pukul 18.15 WIB.
3) Injeksi MgSO4 8 gram, 4 gram bokong kiri dan 4 gram bokong kanan secara IM pada pukul 18.30 WIB.
4) Terapi oral Nifidipin 10 mg ( 3 x 1 tablet/hari) telah diberikan pada pukul 19-30 WIB.
5) Injeksi Deksametason 5 mg / 12 jam per intravena telah diberikan pada pukul 02. 30 WIB.
6) Evaluasi akan dilakukan 6 jam kemudian.
g. Telah dilakukan kolaborasi dengan bagian radiologi untuk dilakukan USG NST, dengan hasil: Janin tunggal intrauterine, memanjang, preskep, DJJ (+), tidak tampak kelainan kongenital mayor, EFBW 1547 gram dan pemeriksaan NST dengan hasil NST reaktif.
h. Telah dilakukan kolaborasi dengan ahli gizi, ibu mendapatkan diit makanan berupa nasi rendah garam dan menghindari kalori serta protein yang berlebih.
CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal : 28 Febuari 2013 Pukul : 05.00 WIB
Subjektif : 1. Ibu mengatakan masih lemas.
2. Ibu mengatakan cemas dengan kehamilannya.
Objektif : 1. KU : sedang kesadaran : composmentis 2. Inspeksi
Muka : pucat, tidak terdapat oedem 3. Palpasi
Kontraksi : tidak ada
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedem Ekstremitas bawah : terdapat oedem
Assesment : Ny. R umur 39 tahun G4P1A2 hamil 32+5 minggu, janin hidup
tunggal intrauteri, puka, preskep, kepala belum masuk PAP dengan pre-eklampsia berat.
Plan : 1. Mengobservasi KU dan vital sign (pukul 05.00 WIB)
Hasil :
Tabel 1.7 Hasil Observasi KU, VS, his, dan DJJ 28 Febuari 2013 Jam (WIB) KU TD (mmHg) R (x/’) N (x/’) S (0C) His DJJ (x/’) 05.00 Sedang 170/110 20 84 36 (-) 139 13.00 Sedang 180/120 20 80 36,2 (-) 151 17.00 Sedang 180/120 20 92 36,8 (-) 133 20.00 Sedang 160/110 20 84 36,5 (-) 150 Data Primer, 2013
2. Mengobservasi input dan output cairan (pukul 05.10 WIB) Hasil :
Tabel 1.8 Hasil Observasi input dan output cairan 28 Febuari 2013 Jam (WIB) Input Output Makanan dan Minuman Infus 05.10 ±450 cc ±500 cc ±420 cc 12.00 ±530 cc ±500 cc ±550 cc 20.00 ±500 cc ±500 cc ±500 cc Data Primer, 2013.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk pemberian terapi (pukul 05.15 WIB).
Hasil : Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi telah dilakukan, terapi telah diberikan. a. Infus RL 20 tpm telah terpasang di tangan kanan b. Terpasang selang kateter DC
c. Terapi oral Nifidipin 10 mg 3 x 1 telah diberikan pada pukul 13.00 WIB, 21.00 WIB, 05.00 WIB. d. Injeksi Deksametason 6 mg/ 12 jam per intravena
pada pukul 14.30 WIB.
4. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi yang nyaman (pukul 05.20 WIB).
Hasil: Ibu tidur dengan posisi miring ke kiri.
5. Memberikan dukungan kepada ibu dan menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses perawatan (pukul 05.25 WIB).
CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal : 1 Maret 2013 Pukul : 05.00 WIB
Subjektif : Ibu mengatakan rasa cemasnya sudah berkurang. Ibu mengatakan tidak bisa tidur dan merasa pusing. Ibu mengatakan ingin cepat pulang ke rumah.
Objektif : 1. KU : cukup kesadaran : composmentis 2. Inspeksi
Muka : tidak pucat, tidak terdapat oedem 3. Palpasi
Kontraksi : tidak ada
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedem Ekstremitas bawah : terdapat oedem
Assesment : Ny. R umur 39 tahun G4P1A2 hamil 32+6 minggu, janin hidup
tunggal intrauterin, puki, preskep, kepala belum masuk PAP, dengan pre-eklampsia berat.
Plan : 1. Mengobservasi keadaan umum dan vital sign, his, dan DJJ,
Hasil:
Tabel 1.9 Hasil Observasi KU, VS, his, dan DJJ 1 Maret 2013 Jam (WIB) KU TD (mmHg) R (x/’) N (x/’) S (0C) His DJJ (x/’) 05.00 Sedang 150/90 20 84 36,5 (-) 144 13.00 Sedang 140/90 20 88 36,6 (-) 140 17.00 Sedang 150/100 20 78 36,5 (-) 136 20.00 Sedang 170/120 20 80 396 (-) 134 Data Primer, 2013
commit to user
2. Mengobservasi input dan output cairan setiap 8 jam (pukul 05.05 WIB).
Hasil :
Tabel 1.10. Hasil Observasi input dan output cairan 1 Maret 2013 Jam
(WIB)
Input Output
Makanan dan Minuman Infus
05.05 ±400 cc ±500 cc ±550 cc
12.00 ±400 cc ±500 cc ±500 cc
18.00 ±450 cc ±500 cc ±520 cc
Data Primer, 2013
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk pemberian terapi (pukul 05. 15 WIB).
Hasil : Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi telah dilakukan dengan advice:
a. Infus RL 20 tpm dilanjutkan dengan terpasang kateter b. Injeksi Deksametason 6 mg/12 jan per intravena telah
diberikan pada pukul 09.00 WIB dan 21.00 WIB.
c. Terapi oral Nifidipin 10 mg 3 x 1 telah diberikan pada pukul 13.00 WIB, 21.00 WIB, dan 05.00 WIB.
d. Melakukan rencana tindakan SC pada tanggal 2 Maret 2013.
Tabel 1.11. Hasil Laboratorium tanggal 1 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil Normal
Protein urin (ewizt) (2+) Negatif
HbSAg Negatif Negatif
Creatinin 1.09 mg/ Dl 0,5-0,9 mg/ Dl
SGOT 20 u/L 0-35 u/L
SGPT 14 u/L 0-45 u/L
Glukosa 83 mg/ Dl 60-140 mg/ dL
Hemoglobin 11, 9 g/ dl 12 – 16 g/ dl
Leukosit 9,9 x 103/µL 4,0 – 11,3 x 103/µl
Trombosit 270 ribu/uI 150-450 ribu/uI
Data Sekunder, 2013
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada tanggal 2 Maret 2013 akan dilakukan tindakan SC dan meminta keluarga untuk mengisi informed consent.
Hasil : ibu sudah mengerti dan akan mengisi informed
concent untuk tindakan SC tanggal 2 Febuari 2013.
5. Menganjurkan ibu untuk mulai berpuasa pada pukul 23.00 WIB untuk persiapan tindakan SC besuk pagi.
Hasil : ibu bersedian untuk mulai puasa pada pukul 23.00 WIB.
CATATAN PERKEMBANGAN III
Tanggal : 2 Maret 2013 Pukul : 05.00 WIB
Subjektif : Ibu mengatakan sulit tidur, masih pusing kepala
Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan dengan cara SC. Objektif : 1. KU : sedang kesadaran : composmentis
2. Inspeksi
3. Palpasi
Kontraksi : tidak ada
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedem Ekstremitas bawah : terdapat oedem
Assesment :Ny. R umur 39 tahun G4P1A2 hamil 33 minggu, janin hidup
tunggal intra uterine, puka, preskep, kepala belum masuk PAP dengan pre-eklampsia berat.
Plan : 1. Melakukan observasi keadaan umum, vital sign, his, dan
denyut jantung janin (pukul 05.02).
Hasil : KU : baik Kesadaran :Composmentis VS : TD : 160/100 mmHg R : 24 x/menit
N : 80 x/ menit S : 36,3 ºC Kontraksi : tidak ada
Denyut jantung janin ( + ) frekuensi 134 x/ menit teratur. 2. Mengobservasi input dan output cairan ( pukul 05.10WIB).
Hasil : Input : sebanyak ± 600 cc yang berasal dari makanan dan minuman ± 150 cc serta infus ± 500 cc.
Output : sebanyak ± 530 cc yang berasal dari urine.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk pemberian terapi (pukul 05.15 WIB) .
Hasil :Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi telah dilakukan dengan advice :
b. Infus RL 20 tpm dilanjutkan dengan terpasang kateter.
c. Persiapan ibu untuk tindakan SC
4. Menganjurkan ibu untuk tidak merasa cemas tentang tindakan SC yang akan dilakukan dan tetap selalu berdoa (pukul 05.20 WIB).
Hasil: Ibu merasa sudah tidak cemas lagi dan siap untuk menghadapi SC pada pukul 09.30 WIB sampai 12.00 WIB.
B. Pembahasan
Pembahasan bab ini, penulis akan membahas mengenai penatalaksanaan asuhan kebidanan ibu hamil pada Ny. R GIVPIAII hamil 32+4 minggu dengan
pre-eklampsia berat yang dilaksanakan di Bangsal PONEK RSUD Karanganyar.
Adapun pembahasan kasus adalah sebagai berikut : 1. Pengumpulan Data Dasar
Pada kasus Ny. R, telah dilakukan pengumpulan data yang meliputi data subjektif, objektif dan data penunjang oleh dokter dan bidan. Dari anamnesis ibu mengatakan sedang hamil anak keempat, umur kehamilam sekitar 8 bulan. Data fokus untuk keperluan diagnosis adalah ibu mengatakan tidak merasa pusing dan tidak oedem, namun saat melakukan
ANC di BPS tekanan darahnya tinggi dan terdapat sedikit oedem di bagian
preeklampsia berat meliputi tekanan darah pasien yang tinggi yaitu 200/140 mmHg dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urin +2.
Hal tersebut telah sesuai dengan tinjauan teori menurut Varney (2007) dan Fadlun (2011) yang menyatakan bahwa pre-eklampsia berat merupakan sindroma klinis pada kehamilan di atas usia 20 minggu yang ditandai dengan tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, proteinuria ≥ 2+, serta adanya keluhan subjektif sakit kepala yang berat, masalah penglihatan, pandangan kabur, nyeri epigastrium, mual muntah, edema paru-paru dan sianosis.Menurut teori dariSaifuddin (2009),diagnosis pre-eklampsia sudah dapat ditegakkan bila ada satu atau lebih dari gejala tersebut di atas. Dari pengkajian data di atas maka Ny. R termasuk dalam kriteria ibu hamil dengan pre-eklampsia berat, namun tidak ada keluhan subjektif seperti sakit kepala yang berat, masalah penglihatan, nyeri epigastrium, dan keluhan yang lain. Tidak ada kesenjangan dengan teori dan praktik.
2. Interpretasi Data Dasar
Interpretasi data dari data-data yang telah dikumpulkan pada langkah pengkajian data mengacu pada:
a. Diagnosis Kebidanan
Pada studi Ny. R ini diagnosis yang dapat ditegakkan adalah Ibu GIVPIAII umur 39 tahun hamil 32 +1 minggu dengan pre-eklampsia
Diagnosis ini ditegakkan atas dasar data subjektif yaitu ibu mengatakan berumur 39 tahun, ini merupakan kehamilan yang empat dengan usia kehamilan kira-kira 8 bulan. Ibu mengatakan hari pertama menstruasi terakhir pada tanggal 14 Juli 2012. Sedangkan dari data objektif didapatkan keadaan umum ibu lemah, kesadaran composmentis. Hasil pemeriksaan vital sign didapatkan hasil TD 180/120 dan nadi 82 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, dan suhu 35,7oC. Hasil inspeksi menunjukkan wajah ibu pucat, kedua kaki ibu bengkak. TFU 26 cm, bagian fundus teraba bokong, punggung kanan, di bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan belum masuk PAP. Perkusi refleks patella untuk kaki kanan dan kiri menunjukkan hasil positif. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan proteinuria +2 dan creatinin 0,92 mg/100ml
Pre-eklampsia berat merupakan kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan di atas usia 20 minggu yang ditandai dengan tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, proteinuria ≥ +2, serta adanya keluhan subjektif nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium, adanya kenaikan creatinin serum, edema paru-paru dan sianosis (Saifuddin, 2009).
Pada kasus Ny. R ada kesenjangan dengan teori yaitu terdapat kesalahan pada saat menentukan umur kehamilan ibu. Cara menghitung taksiran partus adalah tanggal hari pertama haid ditambah 7 hari, kemudian hasilnya dikurangi 3 bulan (Sulistyawati, 2009). Jika dilihat dari HPHT seharusnya umur kehamilan ibu 32+4 minggu. HPL (Hari
Perkiraan Lahir) ibu adalah 21 April 2012 (umur kehamilan 40 minggu), kurang 7 minggu 2 hari dari hari pada saat ibu masuk rumah sakit.
b. Masalah
Pada kasus ibu hamil dengan pre-eklampsia berat yang dialami oleh Ny. R ditemukan masalah ibu merasa cemas terhadap kehamilannya dan kondisi janin di dalam kandungannya. Menurut Varney (2007), kestabilan psikologi ini akan turut mempengaruhi penyakitnya.
c. Kebutuhan
Kebutuhan ibu hamil dengan pre-eklampsia berat berdasarkan penjelasan Varney (2007) adalah:
1) Bedrest total.
2) Mengobservasi tekanan darah ibudan denyut jantung janin setiap 6 jam.
3) Motivasi untuk tetap tenang.
4) Memberikan informasi pada ibu tentang preeklampsia dan penanganannya.
Dalam asuhan kebidanan Ny. R kebutuhan yang muncul yaitu
bedrest total dengan posisi tidur miring ke kiri dan informasi tentang
pre-eklampsia berat.
Terdapat kesenjangan antara teori dengan praktik yaitu saat mengobservasi tekanan darah ibu dan denyut jantung janin, seharusnya dilakukan setiap jam (Saifudin, 2009)
3. Mengidentifikasikan Diagnosis atau Masalah Potensial / Diagnosis potensial dan Mengantisipasi Penanganannya.
Pada studi kasus ibu hamil dengan pre-eklampsia berat diagnosis potensial yang didapat adalah kemungkinan terjadinya eklampsia (Yulianingsih, 2009). Antisipasi bidan yang dilakukan pada ibu hamil dengan preeklampsia berat dalam pencegahan terjadinya eklampsia adalah memantau tanda gejala eklampsia, mengobservasi tekanan darah setiap satu jam (Saifuidin, 2009), dan memposisikan ibu miring ke kiri untuk menghilangkan tekanan pada rahim pada vena kava inferior, sehingga aliran darah balik dan akan menambah curah jantung (Mitayani, 2009).
Pada kasus Ny. R berpotensi mengalami eklampsia yang ditandai dengan adanya tekanan darah yang tetap tinggi disertai kejang-kejang/ koma. Untuk mencegah terjadinya diagnosis potensial tersebut, dilakukan antisipasi oleh bidan yaitu observasi tekanan darah tiap 6 jam serta menganjurkan ibu untuk bedrest total dengan posisi tidur miring ke kiri.
Dalam mengidentifikasi diagnosis potensial pada kasus Ny R terdapat kesenjangan antara teori dan praktik, yaitu observasi tekanan darah tidak dilakukan tiap 1 jam tetapi tiap 6 jam.
4. Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
Tanda-tanda dini pre-eklampsia berat membutuhkan konsultasi dokter dan kolaborasi laboratorium. Konsultasi dokter diperlukan untuk terminasi kehamilan jika usia kehamilan telah cukup dan janin mungkin hidup di luar kandungan, serta pemberian antihipertensi dan anti kejang untuk
mencegah terjadinya eklampsia (Sinclair, 2010). Pemeriksaan sampel darah di laboratorium juga sangat penting dalam pengkajian dan diagnosis pre-eklampsia (Mitayani, 2009). Apabila kehamilan sudah tidak bisa dipertahankan saat umur kehamilan masih preterm perlu diberikan
glukokortikoid untuk pematangan paru-paru janin (Saifuddin, 2009).
Pada kasus Ny. R telah dilakukan antisipasi tindakan segera berupa kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk pemeriksaan sampel darah di laboratorium yang terdiri dari pemeriksaan kadar hemoglobin, masa pembekuan, kadar kreatinin serum, kadar asam urat serum, dan tes fungsi hati (Bobak, 2005). Pemberian terapi berupa cairan infus RL, injeksi MgSO4 sebagai antikonvulsan (Sujiyatini dkk, 2009), antihipertensi jika tekanan darah pasien lebih dari 180/110 mmHg (Sujiyatini dkk, 2009), serta injeksi Deksametason untuk pematangan paru janin (Saifuddin, 2009). Sebelum dilakukan pemberian MgSO4 dilakukan pemeriksaan refleks patella (Sujiyatini, 2009).
Dalam pemberian terapi pada kasus Ny. R tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktik.
5. Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Rencana tindakan pada kasus Ny. R dilakukan secara mandiri oleh bidan dengan berkolaborasi dengan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, yaitu mengobservasi keadaan umum, vital sign ibu, refleks, dan denyut jantung janin setiap 6 jam, mengukur input dan output cairan, menempatkan ibu di Ruang Perawatan Isolasi, memposisisikan ibu miring kiri, memotivasi
ibu untuk tetap tenang, memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang preeklamsia berat dan cara penanganannya, pemberian terapi
antihipertensi, antikonvulsan dan glukokortikoid sesuai advise dokter
SpOG, kolaborasi dengan laboratorium untuk cek darah lengkap dan proteinuria, kolaborasi dengan bagian radiologi untuk pemeriksaan USG dan NST, kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet makanan pada ibu.
Rencana tindakan tersebut sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa ibu hamil dengan preeklamsia berat, rencana asuhan yang diperlukan yaitu observasi keadaan umum, vital sign ibu, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam, ukur input dan output untuk mengetahui adanya tanda edema paru dan oligouria, tempatkan ibu di ruang perawatan isolasi untuk observasi tanda-tanda klinik berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah yang merupakan tanda-tanda impending eclamsia, posisikan ibu miring kiri, motivasi ibu untuk tetap tenang, informasikan pada ibu dan keluarga tentang preeklamsia berat dan cara penanganannya, kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi antihipertensi, antikonvulsan dan glukokortikoid, kolaborasi dengan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan proteinuria, kolaborasi dengan bagian radiologi untuk pemeriksaan USG dan NST untuk mengetahui keadaan janin, kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet makanan (Angsar, 2009; Bobak, 2005; Mitayani, 2009; Saifuddin, 2006; Sujiyatini, 2009; Varney, 2007)
Rencana asuhan yang diberikan pada Ny. R terdapat kesenjangan dengan teori, yaitu observasi keadaan umum, vital sign dan DJJ tidak dilakukan tiap 1 jam tetapi tiap 6 jam ( dalam dokumentasi tindakan hasil observasi pasien hanya dicatat tiap 6 jam saja).
6. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman
Didapatkan pada perawatan hari ketiga Ny. R dilakukan tindakan SC pada pukul 09.30 WIB berdasarkan advice dokter, karena keadaan pasien semakin memburuk dan terdapat tanda gejala impending eklamsia. Adapun tanda gejala yang terjadi pada Ny. R yaitu kenaikan progresif tekanan darah dan nyeri kepala.
Pelaksanaan asuhan pada kasus Ny. R sebagian besar sudah sesuai dengan teori, namun ada kesenjangan dengan teori pada sebagian praktik pelaksanaannya yaitu pada observasi keadaan umum, vital sign dan DJJ tidak dilakukan tiap 1 jam menurut teori tetapi tiap 6 jam.
7.Evaluasi
Varney (2007) dan Sujiyatini, dkk (2009) menyatakan evaluasi yang diharapkan pada kasus ini yaitu:
1. Tekanan darah menurun sampai tekanan diastolik kurang dari 105 mmHg ( bukan kurang dari 90 mmHg karena akan menurunkan perfusi plasenta).
2. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan perbaikan penyakit seperti penurunan proteinuria, tidak ada peningkatan serum kreatinin (kadar normal 0,6-1,1 mg/Dl), dan jumlah trombosit normal ( 150-450 ribu/uI).
3. Janin dalam keadaan baik yaitu tidak ada tanda-tanda fetal distress dan pemeriksaan NST reaktif.
Evaluasi yang dilakukan pada Ny. R yaitu sebagian besar asuhan yang diberikan telah dapat memenuhi kebutuhan pasien sebagaimana yang telah diidentifikasi dalam diagnosis dan masalah. Tetapi pada kasus ini tekanan darah Ny. R tetap tinggi dan tidak terjadi penurunan tekanan darah, proteinuria tidak menurun dan terjadi peningkatan kadar creatinin 1,.9 mg/dl. Dari hasil evaluasi yang telah didapatkan di atas maka berdasarkan
advice dokter Ny. R dianjurkan untuk melakukan tindakan SC pada
tanggal 2 Maret 2013.
Kurniawati (2009) menyatakan pada kehamilan kurang dari 37 minggu yang disertai dengan pre-eklampsia berat (seperti pada kasus Ny. R ini) diharapkan dapat dipertahankan hingga aterm. Namun pada kasus Ny. R, setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, kehamilan tidak dapat dipertahankan karena ditemukan tanda gejada impending eklamsia pada Ny. R. Sehingga pada tanggal 2 Maret 2013 Ny.R disarankan oleh dr. J. Sp.OG untuk SC.
Persalinan yang dialami Ny. R kemungkinan terjadi sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Yulianingsih (2009), yang menyatakan bahwa salah salah satu komplikasi yang bisa diakibatkan oleh pre-eklampsia adalah prematur. Prematur diartikan sebagai persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu atau kurang (Wiknjosastro, 2005).
