SKRIPSI 2017 POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) EKSASERBASI AKUT DI RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO PERIODE JANUARI 2016-OKTOBER 2017
OLEH
SUHARYUNI SUWAKBUR C11114064
PEMBIMBING :
dr. Hasan Nyambe, M.Med.Ed
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2017
ii
POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) EKSASERBASI AKUT DI RSUP DR.
WAHIDIN SUDIROHUSODO PERIODE JANUARI 2016-OKTOBER 2017
Diajukan Kepada Universitas Hasanuddin Untuk Melengkapi Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Sarjana Kedokteran
Suharyuni Suwakbur C11114064
Pembimbing :
dr. Hasan Nyambe, M.Med.Ed
UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN
MAKASSAR 2017
iii
iv
v
vi
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Suharyuni Suwakbur NIM : C111 14 064
Tempat & tanggal lahir : Parepare, 25 Oktober 1996
Alamat Tempat Tinggal : BTN NTI Jl. Mangga V blok QB No.7 Alamat email : [email protected]
HP : 082335532193
Dengan ini menyatakan bahwa Skripsi dengan judul: “Pola Penggunaan Antibiotik pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Periode Januari 2016-Oktober 2017” adalah hasil pekerjaan saya dan seluruh ide, pendapat, atau materi dari sumber lain telah dikutip dengan cara penulisan referensi yang sesuai. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Makassar, 28 November 2017 Yang Menyatakan,
Suharyuni Suwakbur
vii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua sehingga dengan segala keterbatasan yang penulis miliki, akhirnya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul
“Pola Penggunaan Antibiotik pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016- Oktober 2017” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan studi pada program studi pendidikan dokter Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudddin.
Pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Hasan Nyambe, M.Med.Ed selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktunya dalam memberikan bimbingan dan arahan selama penyusunan skripsi ini
2. dr. Muh. Iqbal Basri, M.Kes., Sp.S., dr. Asty Amalia, dan dr. Eka Yusuf Inre K., M.Kes.,Snt sebagai penguji dalam penyelesaian skripsi ini, dengan meluangkan waktunya dan memberikan masukan selama penyusunan skripsi ini.
3. Kedua orang tua saya, Drs.Supardi dan Dra. Hj. Hasnah yang selalu mendoakan, memberi dukungan, semangat, dan bantuan moril selama perkuliahan hingga penyelesaian skripsi ini.
4. Pimpinan dan seluruh staf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin atas segala bantuan dan dukungan dalam penyusunan skripsi ini,
viii
5. Teman satu pembimbing skripsi dan seluruh teman-teman yang sama-sama menyelesaikan skripsi di Departemen Anatomi FK Unhas atas motivasi dan kerjasamanya selama menjalankan proses pembuatan skripsi ini.
6. Kepada teman terbaikku Syahriani, dila, fira, wulan, Yaya, dan Puteri yang selalu memberi bantuan, dan motivasi selama menyelesaikan skripsi ini.
7. Teman-teman “Buril squad” dan “sahabat kotak” yang juga senantiasa memberikan semangat dalam menyelesaikan skripsi ini
8. Pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang turut terlibat dalam penyelesaian skripsi ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan.
Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua sebagaimana mestinya.
Makassar, 25 November 2017
Penulis
ix
SKRIPSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN November 2017 Suharyuni Suwakbur
dr. Hasan Nyambe, M.Med, Ed
Pola Penggunaan Antibiotik pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016- Oktober 2017
ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut didefinisikan sebagai sebuah fase akut yang ditandai dengan memburuknya gejala-gejala pernapasan pasien yang tidak seperti biasanya sehingga memerlukan perubahan intervensi pengobatan. Infeksi bakteri pada saluran pernapasan berperan penting dalam patogenesis penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut. Pemberian Antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk pasien PPOK eksaserbasi akut dengan gejala sesak napas bertambah, meningkatnya jumlah sputum, dan bertambahnya purulensi sputum. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Pola penggunaan antibiotik, golongan dan jenis antibiotik yang sering diberikan pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan menggunakan data sekunder. Data dikumpulkan secara retrospektif dari rekam medik pasien. Sampel penelitian adalah pasien dengan diagnosis akhir PPOK Eksaserbasi Akut yang menjalani rawat Inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017 dan mendapatkan terapi antibiotik. Data dianalisi dengan menggunakan program statistik komputer.
Hasil: Antibiotik yang paling banyak digunakan adalah dari golongan sefalosporin generasi ketiga yaitu Ceftriaxone (28,8%), Dari 31 pasien, 10 pasien (32,26%) mengalami penggantian jenis antibiotik, 14 pasien (45,16%) menerima satu jenis antibiotik tunggal, 7 pasien (22,58%) menerima antibiotik kombinasi. rute pemberian antibiotik tersering ialah pemberian antibiotik secara Intravena (i.v) dengan jumlah pemberian sebanyak 34, kemudian pemberian secara oral sebanyak 18.
Kesimpulan: Pola penggunaan antibiotik (jenis, rute, dan durasi) pasien berbeda- beda. Durasi dan penggantian antibiotik tergantung pada kondisi klinis pasien.
Kata kunci : antibiotik, ppok eksaserbasi akut
x
THESIS FACULTY OF MEDICINE HASANUDDIN UNIVERSITY November 2017 Suharyuni Suwakbur
dr. Hasan Nyambe, M.Med, Ed
Pattern of Antibiotic Use in Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Dr. Wahidin Sudirohusodo Period from January 2016-October 2017
ABSTRACT
Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the non- communicable diseases that has become a public health problem in Indonesia. Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is defined as an acute phase characterized by worsening of unusual patient respiratory symptoms requiring a change in treatment intervention. Bacterial infections of the respiratory tract are important in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease of acute exacerbations. Antibiotic administration has proven useful for acute exacerbation COPD patients with increased respiratory symptoms, increased sputum count, and increased sputum purulence. This study aims to determine the pattern of antibiotic use, classes and types of antibiotics that are often given in patients with Acute exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) at Dr.
Wahidin Sudirohusodo Period from January 2016-October 2017.
Method: This study is an descriptive observational using secondary data. Data were collected retrospectively from the patient's medical record. The study sample was the patient with the final diagnosis of acute exacerbation COPD who underwent inpatient treatment at Dr. Wahidin Sudirohusodo period January 2016-October 2017 and get antibiotic therapy. Data is analyzed using computer statistics program.
Results: The most widely used antibiotics were from the third-generation cephalosporin group Ceftriaxone (28.8%). Of the 31 patients, 10 patients (32.26%) experienced antibiotic replacement, 14 patients (45.16%) received one type single antibiotic, 7 patients (22.58%) received combination antibiotics. the most common route of antibiotic administration is intravenous administration of antibiotics (i.v) with a total of 34, then oral administration of 18.
Conclusions: Patterns of antibiotic use (type, route, and duration) of patients vary.
Duration and replacement of antibiotics depends on the patient's clinical condition.
Keywords: antibiotics, acute exacerbation of COPD
xi DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN. ... iii
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA...vi
KATA PENGANTAR ... vii
ABSTRAK ... ix
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xiv
DAFTRAR DIAGRAM ... xv
BAB 1. PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 4
1.3 Tujuan Penelitian ... 4
1.4 Manfaat Penelitian ... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut ... .. 6
2.1.1. Pengertian ... 6
2.1.2. Etiologi ... 7
2.1.3. Klasifikasi . ... 7
2.1.4. Patogenesis dan Patologi ... 8
2.1.5. Patofisiologi Eksaserbasi ... 10
2.1.6. Faktor resiko ... 11
xii
2.1.7. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut ... 11
2.1.7.1. Bronkodilator ... 11
2.1.7.2. Kortikosteroid ... 12
2.1.7.3. Ventilasi mekanik... ... 12
2.1.7. 4. Terapi Oksigen adekuat ... 13
2.1.7.5. Antibiotik ... 14
2.1.8. Komplikasi ... 21
2.2. Penggolongan Antibiotik .. ... 22
2.3. Antibiotik untuk pasien PPOK Eksaserbasi Akut ... 24
2.3.1. Fluoroquinolone respirasi ... 26
2.3.2. Sefalosporin ... 27
2.3.3. Makrolidia ... 28
2.3.4. Penicilin ... 29
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL HIPOTESIS PENELITIAN ... 31
3.1. Kerangka Teori dan Kerangka Konsep ... 31
3.1.1. Kerangka Teori... 31
3.1.2. Kerangka Konsep ... 31
3.3. Definisi Operasional ... 32
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 34
4.1. Jenis Penelitian... 34
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 34
4.3. Variabel Penelitian ... 34
4.4. Populasi dan Sampel ... 34
xiii
4.5. Kriteria Sampel ... 35
4.6. Instrumen Penelitian ... 35
4.7. Prosedur Penelitian... 36
4.8. Cara Pengumpulan Data ... 37
4.9. Pengolahan dan Penyajian Data ... 37
4.10. Etika Penelitian ... 38
BAB 5 HASIL PENELITIAN ... 39
5.1. Penggunaan antibiotik ... 39
5.2. Lama pemberian antibiotik ... 41
5.3. Rute pemberian antibiotik ... 42
5.4. Penggunaan antibiotik tunggal, kombinasi, dan penggantian ... 42
BAB 6 PEMBAHASAN ... 45
61. Penggunaan antibiotik ... 45
6.2. Lama pemberian antibiotik ... 47
6.3. Rute pemberian antibiotik ... 47
6.4. Penggunaan antibiotik tunggal, kombinasi, dan penggantian ... 49
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ... 51
DAFTAR PUSTAKA ... 53 LAMPIRAN
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Klasifikasi tingkat keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK
berdasarkan hasil pengukuran spirometri …...7
Tabel 2.2. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan patogen penyebab potensial...18
Tabel 2.3. Pemilihan antibiotik pada PPOK eksaserbasi... 18
Tabel 2.4. Pembagian Generasi sefalosporin...27
Tabel 5.1. Distribusi penggunaan antibiotik pasien PPOK eksaserbasi akut ...40
Tabel 5.2. Lama pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi akut yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo ...41
Tabel 5.3. Rute Pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi akut yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo ...42
Tabel 5.4. Penggunaan antibiotik tunggal, kombinasi, dan penggantian ... 42
xv
DAFTAR DIAGRAM
Diagram 5.1. Distribusi penggunaan antibiotik pasien PPOK eksaserbasi akut...39
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
1. Data penelitian ...57
2. Hasil Analisis data...61
3. Lembar persetujuan etik...65
4. Biodata Penulis...66
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Permasalahan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya usia harapan hidup dan semakin tingginya pajanan faktor risiko, seperti faktor pejamu yang diduga berhubungan dengan kejadian PPOK, semakin banyaknya jumlah perokok khususnya pada kelompok usia muda, serta pencemaran udara di dalam ruangan maupun di luar ruangan dan di tempat kerja (Departemen Kesehatan R.I., 2008).
Di level global, PPOK adalah masalah kesehatan masyarakat yang signifikan dan telah menduduki peringkat keempat sebagai penyebab penyakit dan kematian di dunia, dan pada tahun 2030 diperkirakan akan menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kematian (Papadopoulos et al, 2011). Menurut data dari WHO diperkirkn terdapat 3 juta kematian atau sekitar 5% dari seluruh kasus kematian yang disebabkan oleh Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) pada tahun 2015 (World Health Organization,2016). Jumlah penderita PPOK di Amerika Serikat sebanyak 12,1 juta orang dan di Asia Pasifik sebanyak 56,7 juta orang. Prevalensi PPOK pada lansia ≥65 tahun diperkirakan 14,2% (11-18%) lebih tinggi dibandingkan dengan usia ≥40 tahun sebesar 9,9% (8,2-11,8%). Prevalensi PPOK naik dua kali lipat setiap kenaikan usia 10 tahun (Hanania et al., 2010).
Sedangkan Data di Indonesia sendiri didapatkan, prevalensi PPOK adalah sebesar 3,7%. Angka kejadian penyakit ini meningkat dengan bertambahnya usia dan lebih tinggi pada laki-laki (4,2%) dibanding perempuan(3,3%)
2
(Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).
Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dapat terjadi eksaserbasi akut yang merupakan perburukan gejala pernapasan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya yang terjadi secara akut (Celli BR et al, 2008).Pemberian Antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk pasien PPOK eksaserbasi akut dengan gejala sesak napas bertambah, meningkatnya jumlah sputum, dan bertambahnya purulensi sputum (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011). Sebuah studi metaanalisis dari 9 studi klinik menunjukkan bahwa pasien yang menerima antibiotik mendapatkan perbaikan fungsi paru lebih besar dibandingkan dengan yang tidak menerima antibiotik (Ikawati Z, 2008).
Berdasarkan hasil Riskesdas 2013 didapatkan bahwa penggunaan antibiotik tanpa resep di Indonesia adalah 86,1 %. Angka kejadian tertinggi terjadi di Kalimantan Tengah 93,4 % dan terendah di Gorontalo 74,7 % sementara di Sumatera Barat 85,2 %. Adanya penggunaan antibiotika 27,8 persen untuk swamedikasi menunjukkan penggunaan obat yang tidak rasional (Riskesdas, 2013). Penggunaan Antibiotik secara tidak rasional masih memiliki persentasi yang cukup besar yaitu 21,7% (Depkes R.I., 2005).
Penggunaan antibiotik yang tidak rasional dapat menjadi salah satu faktor penyebab potensial terjadinya resistensi. Contoh dari beberapa penggunaan antibiotik yang tidak tepat adalah pengobatan infeksi yang tidak responsif, terapi demam yang tidak diketahui penyebabnya, dosis yang tidak tepat, penggunaan antibiotik tunggal yang tidak sesuai, informasi bakteriologi yang tidak memadai, lama pemakaian dan cara penggunaan yang kurang tepat. Hal itu akan menyebabkan tingginya tingkat toksisitas dan efek samping obat, efektivitas obat
menjadi rendah, dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi, sehingga dapat merugikan penderita (Katzung,Betram G, 2012). Walaupun demikian, resistensi tidak dapat dihilangkan tetapi dapat diperlambat melalui penggunaan antibiotik yang sesuai (Kementrian Kesehatan R.I., 2011).
Berdasarkan Penelitian yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RSUP Dr.M.Djamil didapatkan bahwa sudah ada bakteri penyebab Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut yang resisten terhadap amoksisilin, eritromisin, kloramfenikol, seftriakson, dan beberapa antibiotik lainnya (Sonita A, 2014). Bakteri tersebut antara lain Streptococcus haemolitycus, Klebsiella sp, dan Pseudomonas aeruginosa (Depkes R.I., 2005).
Peningkatan resistensi bakteri penyebab Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut terhadap beberapa antibiotika yang lazim digunakan oleh klinisi sebagai terapi empiris tentu akan menyebabkan berkurangnya keefektifan terapi Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut. Hal ini akan menyebabkan semakin tingginya morbiditas dan mortalitas akibat Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut (Sonita, A. et al, 2014).
Dari uraian tersebut maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang “Pola penggunaan antibiotik pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016-Oktober 2017”, mengingat belum banyaknya informasi tentang jenis antibiotik yang sering digunakan, banyaknya penggunaan antibiotik dan seberapa besar peningkatan penggunaan antibiotik tersebut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
4
1.2.Rumusan Masalah
Bagaimanakah pola penggunaan antibiotik pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016-Oktober 2017 ?
1.3.Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui pola penggunaan antibiotik pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui golongan dan jenis antibiotik yang sering diberikan dan digunakan oleh pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017.
2. Mengetahui pola penggunaan antibiotik pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017 dengan Mengkaji jenis antibiotik yang diberikan, lama penggunaan, dan rute pemberian.
1.4. Manfaat Penelitian
a. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi mengenai penggunaan antibiotik yang baik dalam menangani penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut
b. Bagi penulis penelitian ini dapat menambah wawasan serta pengetahuan dalam hal kesehatan khususnya yang berkaitan dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut serta sebagai pembelajaran untuk melakukan penelitian selanjutnya.
c. Penelitian ini dapat menjadi referensi dan masukan bagi peneliti selanjutnya.
6 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Paru Obtruktif Kronis Eksaserbasi Akut
2.1.1. Pengertian
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit. Gejala utama PPOK adalah sesak napas memberat saat aktivitas, batuk dan produksi sputum.
Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan kerusakan parenkim (emfisema) yang bervariasi pada setiap individu.
Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena:
- Emfisema merupakan diagnosis patologik - Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis
Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara dalam saluran napas.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut didefinisikan sebagai sebuah fase akut yang ditandai dengan memburuknya gejala-gejala pernapasan pasien yang tidak seperti biasanya sehingga memerlukan perubahan intervensi pengobatan. Tingkat di mana eksaserbasi terjadi sangat bervariasi antara pasien. Prediktor terbaik yang memiliki
eksaserbasi sering (2 atau lebih eksaserbasi per tahun) adalah riwayat pengobatan sebelumnya. Sebagai tambahan. Pengurangan aliran udara yang semakin memburuk dihubungkan dengan meningkatnya prevalensi eksaserbasi dan resiko kematian. Pasien PPOK eksaserbasi yang di rawat di rumah sakit dikaitkan dengan prognosis yang buruk dengan peningkatan resiko kematian (GOLD, 2016).
2.1.2. Etiologi
Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa 50-70% eksaserbasi disebabkan oleh infeksi pernafasan (termasuk bakteri, organisme atipikal, dan virus pernafasan), 10% disebabkan oleh pencemaran lingkungan (tergantung pada musim dan lokasi geografis), dan sampai 30 % adalah etiologi yang tidak diketahui (E Sapey, R A Stockley, 2005).
2.1.3. Klasifikasi
Berdasarkan GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2016, derajat PPOK diklasifikasikan menjadi 4 yaitu :
Table 2.1. Klasifikasi tingkat keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK berdasarkan hasil pengukuran spirometri Pada pasien dengan FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Ringan FEV1 ≥ 80% prediksi
GOLD 2: Sedang 50% ≤ FEV1 < 80% prediksi GOLD 3: Berat 30% ≤ FEV1 < 50% prediksi GOLD 4: Sangat berat FEV1 < 30% prediksi
8
2.1.4. Patogenesis dan Patologi Patogenesis
Inflamasi saluran napas pasien PPOK merupakan amplifikasi dari respon inflamasi normal akibat iritasi kronis seperti asap rokok. Mekanisme inflamasi yang terjadi ini belum sepenuhnya dapat dimengerti tetapi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik. Pasien bisa saja menderita PPOK tanpa pernah merokok, tetapi respon inflamasi yang terjadi pada pasien seperti ini belum dapat diketahui. Inflamasi paru diperberat oleh stres oksidatif dan kelebihan proteinase. Semua mekanisme ini mengarah pada karakteristik perubahan patologis pada PPOK. Inflmasi pada paru berlanjut setelah berhenti merokok melalui mekanisme yang tidak diketahui, walaupun demikian autoantigen dan mikroorganisme yang persisten mungkin juga berperan dalam hal ini.
Sel-sel inflamasi.
PPOK dicirikan dengan pola spesifik dari inflamasi yang menyebabkan peningkatan jumlah CD8+ (cytotoxic) Tc1 limfosit yang hanya terdapat pada perokok yang menderita ppok. Sel-sel ini bekerja bersama dengan neutrofil dan makrofag melepaskan mediator-mediator inflamasi dan enzim-enzim dan bereaksi dengan sel-sel yang menyusun saluran pernapasan, Parenkim paru-paru, dan pembuluh darah paru.
Mediator Inflamasi.
Berbagai jenis mediator inflamasi yang telah terbukti meningkat pada pasien PPOK menarik sel-sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik)
menguatkan proses inflamasi (sitokin pro-inflamasi) dan menginduksi perubahan struktural (faktor pertumbuhan).
Stress oksidatif
Stress oksidatif dapat menjadi mekanisme penguatan penting dalam PPOK..
Penanda biologis/biomarkers dari stress oksidatif (seperti peroksida hidrogen,8-isoprostan) meningkat dalam dahak, kondensat hembusan napas dan sirkulasi sistemik pada pasien PPOK. Stress oksidatif lebih lanjut meningkat pada eksaserbasi. Stress oksidatif selanjutnya akan meningkat pada eksaserbasi. Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat yang dihirup lainnya,dan dilepaskan dari sel-sel inflamasi aktif seperti makrofag dan neutrophil . Dapat juga terjadi reduksi antioksidan endogen pada Pasien PPOK karena pengurangan faktor transkripsi yang disebut Nrf2 yang mengatur banyak gen-gen antioksidan.
Ketidakseimbangan Protease-Antiprotease
Terdapat bukti yang kuat mengenai ketidakseimbangan protease dan antiprotease pasien PPOK, yaitu protease yang memecah komponen jaringan ikat dan antiprotease yang melindunginya. Beberapa protease, berasal dari sel inflamasi dan sel epitel, yang meningkat pada pasien PPOK.
Terdapat semakin banyak bukti yang mengatakan bahwa protease tersebut saling bereaksi satu sama lain. Perusakan jaringan elastin yang dimediasi oleh protease, komponen jaringan penghubung yang banyak terdapat di parenkim paru-paru dipercaya merupakan salah satu ciri penting emfisema dan cenderung irreversibel.
10
Patologi
Perubahan-perubahan patologis karakteristik PPOK ditemukan di saluran pernapasan, parenkim paru,dan pembuluh darah paru. Perubahan patologis akibat inflamasi kronis terjadi karena peningkatan sel inflamasi kronis di berbagai bagian paru yang menimbulkan kerusakan dan perubahan struktural akibat cedera dan perbaikan berulang. Secara umum, inflamasi dan perubahan struktur di saluran pernapasan meningkat dan tetap berlanfsung sesuai dengan tingkat keparahan penyakit walaupun sudah berhenti merokok (GOLD,2016).
2.1.5. Patofisiologi Eksaserbasi
Eksaserbasi merupakan amplifikasi lebih lanjut dari respon inflamasi dalam saluran napas pasien PPOK, dapat dipicu oleh infeksi bakteri atau virus atau oleh polusi lingkungan. Mekanisme inflamasi yang mengakibatkan eksaserbasi PPOK, masih banyak yang belum diketahui. Dalam eksaserbasi ringan dan sedang terdapat peningkatan neutrophil, beberapa studi lainnya juga menemukan eosinofil dalam dahak dan dinding saluran napas. Hal ini berkaitan dengan peningkatan konsentrasi mediator tertentu, termasuk TNF-
,, LTB4 dan IL-8, serta peningkatan biomarker stres oksidatif.
Pada eksaserbasi berat masih banyak hal yang belum jelas, meskipun salah satu penelitian menunjukkan peningkatan neutrofil pada dinding saluran nafas dan peningkatan ekspresi kemokin. Selama eksaserbasi terlihat peningkatan hiperinflasi dan terperangkapnya udara, dengan aliran ekspirasi berkurang, sehingga terjadi sesak napas yang meningkat. Terdapat juga memburuknya abnormalitas VA / Q yang mengakibatkan hipoksemia berat.
Kondisi-kondisi lain (pneumoni, tromboemboli, dan gagal jantung akut) dapat memperparah eksaserbasi PPOK (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011).
2.1.6. Faktor resiko
Faktor resiko Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut : - Usia lanjut
- Indeks massa tubuh lebih rendah - Merokok
- Kapasitas latihan yang buruk - Obstruksi saluran napas berat
- Eksaserbasi sebelumnya (termasuk rawat inap untuk eksaserbasi) - Lama penyakit paru obstruktif kronik
- Komorbiditas (misalnya bronkiektasis, penyakit kardiovaskular, hipertensi pulmonal, refluks gastroesofagus)
- Infeksi saluran pernapasan (virus dan bakteri) - Produksi lendir bronkial kronis
- Polusi Lingkungan
(Scott D, et. Al. 2006 ) (Agusti, A. Et. Al, 2014)
2.1.7. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut 2.1.7.1. Bronkodilator
Bila rawat jalan β-2 agonis dan antikolinergik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunakan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai
12
oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin diberikan bersama-sama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator. Pengobatan yang efektif untuk PPOK eksaserbasi adalah inhalasi bronkodilator (terutama inhalasi 2-agonis dengan atau tanpa antikolinergik) dan glukokortikosteroid oral (Bukti A).
2.1.7.2.Kortikosteroid
Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 mingg, pada derajat berat diberikan secara intravena.
Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping.
2.1.7.3. Ventilasi mekanik
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaserbasi berat akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom.
Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi. Ventilasi mekanik noninvasif pada PPOK eksaserbasi akan memperbaiki asidosis respiratorik, meningkatkan pH, mengurangi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal
dan menurunkan PaCO2, menurunkan frekuensi napas, beratnya sesak, lama rawat dan kematian (Evidence A).
- Kondisi lain yang berkaitan
Monitor balans cairan elektrolit
Pengeluaran sputum
Gagal jantung atau aritmia
- Evaluasi ketat progresivitas penyakit
Penanganan yang tidak adekuat akan memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah gagal napas berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik.
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi - Sesak napas, pernapasan > 35 x/menit
- Penggunaan otot respiratori dan pernapasan abdominal - Kesadaran menurun
- Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
- Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg - Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
- Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi pleura dan emboli masif
- Penggunaan NIPPV yang gagal 2.1.7.4.Terapi oksigen adekuat
Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan
14
mencegah keadaan yang mengancam jiwa. Dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan PaO2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia.
Gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (venturi masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatian apakah sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar PaCO2 dan PaO2. Bila teapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat, harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Nonivansive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi.
2.1.7.5.Antibiotik
Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Gejala eksaserbasi : Sesak bertambah, Produksi sputum meningkat, Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulent)
Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :
- Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas - Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
- Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline
Penyebab paling umum dari suatu eksaserbasi adalah infeksi trakeobronkial dan polusi udara, 1/3 penyebab dari eksaserbasi berat tidak dapat diidentifikasi (Bukti B). Peran infeksi bakteri masih kontroversial, tetapi baru-baru ini penelitian menggunakan teknik baru telah memberikan informasi penting, yaitu penelitian dengan bronkoskopi yang menunjukkan bahwa sekitar 50% dari pasien eksaserbasi terdapat bakteri dalam konsentrasi tinggi pada saluran napas bawah, hal ini menunjukkan bukti kolonisasi bakteri.
Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan di rumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara :
- Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral menjadi bentuk nebuliser.
- Menggunakan oksigen bila aktiviti dan selama tidur - Menambahkan mukolitik
- Menambahkan ekspektoran
Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segeran eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah terjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian.
Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di
16
rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal. Antibiotik bermanfaat untuk pasien PPOK eksaserbasi dengan tanda klinis infeksi saluran napas (misalnya, meningkatnya dahak purulen) (Bukti B).
Hasil beberapa penelitian PPOK eksaserbasi yang menggunakan pengobatan antibiotik memiliki hasil berbeda, bercampur dengan hasil fungsi paru. Hasil penelitian randomized controlled trial (RCT) menunjukkan hasil yang cukup bermakna apabila antibiotik diberikan pada pasien PPOK yang memiliki tiga atau dua dari gejala gejala kardinal dibawah ini:
- Sesak napas yang bertambah
- Bertambahnya jumlah/volume sputum - Purulensi sputum
Penelitian pada pasien PPOK eksaserbasi rawat jalan menunjukkan hubungan antara purulensi sputum dengan terdapatnya bakteri. Antibiotik dapat diberikan pada pasien yang memiliki satu dari dua gejala kardinal (sesak napas yang bertambah atau jumlah sputum) namun kriteria PPOK eksaserbasi tersebut belum tervalidasi pada penelitian lain.
Pada sebuah penelitian PPOK ekaserbasi menggunakan ventilasi mekanis yang tidak diberikan antibiotik akan meningkatkan mortalitas dan meningkatnya angka kejadan pneumonia nosokomial.
Antibiotik diberikan pada:
- Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala kardinal (sesak napas yang bertambah, meningkatnya jumlah sputum dan bertambahnya purulensi sputum) (Bukti B)
- Pasien PPOK eksasebasi dengan dua dari gejala kardinal, apabila salah satunya adalah bertambahnya purulensi sputum (Bukti C) - Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan ventilasi
mekanis (invasif atau non-invasif) (Bukti B)
Agen penyebab PPOK eksaserbasi adalah virus atau bacterial.
Bakteri yang sering ditemukan dari saluran napas bawah pada pasien PPOK eksaserbasi adalah H. influenza, S, pneumonia dan M.
catarrhalis. Dapat juga ditemukan pathogen atipik seperti Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia penumoniae.
Pasien PPOK berat yang memerlukan ventilasi mekanis sering ditemukan bakteri pathogen Gram negatif dan P. aeruginosa. Berat ringannya derajat PPOK berhubungan dengan pola kuman. Pada pasien PPOK eksaserbasi ringan ditemukan S. pnumoniae. Seiring dengan menurunnya VEP1, eksaserbasi akan bertambah sering dan atau disertai penyakit komorbid maka akan lebih sering dijumpai H.
influenza dan M.catarrhalis. Apabila pasien dengan fungsi paru yang berat maka akan sering dijumpai P. aeruginosa. Infeksi saluran napas bagian bawah yang disebabkan P. aeruginosa lebih sering dijumpai pada pasien PPOK dengan riwayat perawatan di rumah sakit, penggunaan antibiotik (4 kali pemberian di tahun sebelumnya), PPOK
18
eksaserbasi berat, ditemukannya P.aeruginosa pada eksaserbasi sebelumnya atau P. Aeruginosa merupakan kolonisasi selama stabil.
Keputusan untuk memilih penggunaan antibiotik oral atau intravena berdasarkan kemampuan pasien untuk makan dan farmakokinetik antibiotik tersebut. Disarankan adalah pemakaian oral.
Apabila digunakan antibiotik intravena maka segera untuk switch therapy apabila kondisi pasien membaik. (Bukti D)
Tabel 2.2. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan patogen penyebab potensial
Kelompok Definisi Kuman patogen
Kelompok A - Eksaserbasi ringan Tidak memiliki faktor risiko untuk prognosis buruk
- H.influenza - S. Pneumonia - M.catarrhalis
- Chlamydia pneumonia - virus
Kelompok B - Eksaserbasi sedang Memiliki faktor risiko untuk prognosis buruk
- Kuman pathogen Kelompok A + Patogen resisten (beta lactamase producing penicilin- resistant S.
pneumonia), enterobactericeae (E.coli, protus, enterobacter) Kelompok C Eksaserbasi berat
Dengan faktor risiko P.
aeruginosa
Kelompok B dengan P.
aeruginosa
Tabel 2.3. Pemilihan antibiotik pada PPOK eksaserbasi Pengobatan Oral Alternatif
pengobatan oral
Pengobatan parenteral Kelompok A - Pasien dengan
satu gejala kardinal
sebaiknya tidak mendapatkan antibiotik
- Beta-lactam/
beta lactamase inhibitor (co- amoxyclav) - Makrolid
(azitromisin,
- Bila ada indikasi dapat diberikan : beta-lactam (penisilin, ampisilin, amoksilin) tetrasiklin, trimetoprim, sulfametoksasol
claritromisin) - Sefalosporin
generasi 2 dan 3 - Ketolid
(telitromisin)
Kelompok B - Beta- lactam/
beta lactamase inhibitor (co- amoxyclav)
- Fluorokuinolon (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloksasin)
- Beta-lactam/beta- lactamase
inhibitor (co- amoxyclav, ampisilin/sulbakt am)
- Sefalosporin generasi 2 dan 3 - Fluorokuinolon
(ciprofloxacin dosis tinggi) Kelompok C - Pasien dengan
risiko infeksi pseudomonas:
fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, dosis tinggi)
- Fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi) - Beta-lactam
dengan aktivitas P. aeruginosa
Penelitian Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi (2007) menemukan pola kuman pada pasien PPOK eksaserbasi dengan hasil sebagai berikut :
- Streptococcus pyogenes : 37.5%
- Steptococcus pneumonia : 18.8%
- S. haemolyticus : 15.6%
- Pseudomonas aeruginosa : 14.6%
- Klebsiela penumoniae : 7.8%
- Acinobacter baumanii : 6.25%
20
Penelitian mengenai pola kuman pada PPOK eksaserbasi yang dilakukan di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi (2008) dengan jumlah 69 patogen yang berhasil diisolasi memiliki pola kuman sebagai berikut:
- Klebsiela pneumonia : 26.1%
- Pseudomonas aeruginosa : 14.5%
- Staphylococcus aureus : 14.5%
- Enterobacter aerogenes : 11.5%
- Streptococcus pneumonia : 1.2%
Berdasarkan hasil diatas, sebagian besar pasien PPOK eksaserbasi memiliki pola kuman Gram negatif (dengan prognosis risiko buruk) dengan pengobatan oral adalah:
- beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (co-amoxyclav)
- alternatif: Flurokuinolon (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloksasin)
- beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (co-amoxyclav, ampisilin/sulbaktam)
Pengobatan perenteral :
- Sefalosporin generasi 2 dan 3
- Fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi) (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011)
2.1.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah : 1. Gagal napas
- Gagal napas kronik
- Gagal napas akut pada gagal napas kronik 2. Infeksi berulang
3. Kor pulmonal Gagal napas kronik :
Hasil analisis gas darah Po2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH normal, penatalaksanaan :
- Jaga keseimbangan Po2 dan PCo2 - Bronkodilator adekuat
- Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu latihan atau waktu tidur - Antioksidan
- Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh : - Sesak napas dengan atau tanpa sianosis
- Sputum bertambah dan purulen - Demam
- Kesadaran menurun Infeksi berulang
Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang.
22
Pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah.
Kor pulmonal :
Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50 %, dapat disertai gagal jantung kanan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011)
2.2. Penggolongan Antibiotik
Penggolongan antibiotik dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Berdasarkan struktur kimianya, antibiotik dapat digolongkan menjadi beberapa golongan, yaitu : Golongan Aminoglikosida: gentamisin, streptomisin; Golongan Beta-Laktam: penisilin, ampisilin; Golongan tetrasiklin: tetrasiklin, oksitetrasiklin; Golongan makrolidia: tilosin, tilmikosin; Golongan peptid: basitrasin, kolostin; Golongan polieter:
salinomisin, monensin; Golongan Kloramfenikol: Kloramfenikol, Tiamfenikol (Katzung, 2010).
b. Berdasarkan toksisitas selektif
Berdasarkan sifat toksisitas selektif, ada antibiotik yang bersifat bakteriostatik dan ada yang bersifat bakterisid.Agen bakteriostatik menghambat pertumbuhan bakteri. Sedangkan agen bakterisida membunuh bakteri (Bagian Farmakologi FK-UI, 2008).
c. Berdasarkan mekanisme kerja antibiotik
Berdasarkan mekanisme kerjanya terhadap bakteri, antibiotik dikelompokkan sebagai beirkut :
- Inhibitor sintesis dinding sel bakteri
Contohnya antara lain golongan β-Laktam seperti penisilin, sefalosporin, karbapenem, monobaktam, dan inhibitor sintesis dinding sel lainnya seperti vancomysin, basitrasin, fosfomysin, dan daptomysin.
- Inhibitor sintesis protein bakteri
Obat- obat yang aktivitasnya menginhibitor sintesis protein bakteri seperti aminoglikosida, makrolida, tetrasiklin, streptogamin, klindamisin, oksazolidinon, kloramfenikol.
- Menghambat sintesa folat
- Mengubah permeabilitas membran sel - Mengganggu sintesis DNA
- Mengganggu sintesa RNA, seperti rifampisin.
d. Berdasarkan aktivitas antibiotik
Berdasarkan aktivitasnya, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut:
- Antibiotika spektrum luas (broad spectrum)
Contohnya seperti tetrasiklin dan sefalosporin efektif terhadap organisme baik gram positif maupun gram negatif. Antibiotik berspektrum luas sering kali dipakai untuk mengobati penyakit infeksi yang menyerang belum diidentifikasi dengan pembiakan dan sensitifitas.
- Antibiotika spektrum sempit (narrow spectrum)
Golongan ini terutama efektif untuk melawan satu jenis organisme. Contohnya penisilin dan eritromisin dipakai untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif.
24
Karena antibiotik berspektrum sempit bersifat selektif, maka obat-obat ini lebih aktif dalam melawan organisme tunggal tersebut daripada antibiotik berspektrum luas.
e. Berdasarkan pola bunuh antibiotik
Terdapat 2 pola bunuh antibiotik terhadap kuman yaitu : - Time dependent killing.
Pada pola ini antibiotik akan menghasilkan daya bunuh maksimal jika kadarnya dipertahankan cukup lama di atas Kadar Hambat Minimal kuman. Contohnya pada antibiotik penisilin, sefalosporin, linezoid, dan eritromisin.
- Concentration dependent killing.
Pada pola ini antibiotik akan menghasilkan daya bunuh maksimal jika kadarnya relatif tinggi atau dalam dosis besar, tapi tidak perlu mempertahankan kadar tinggi ini dalam waktu lama. Contohnya pada antibiotik aminoglikosida, fluorokuinolon, dan ketolid (Febiana T, 2012).
2.3. Antibiotik untuk pasien PPOK Eksaserbasi Akut
Antibiotik harus diberikan pada pasien dengan tiga gejala utama, yaitu sesak napas, banyaknya volume sputum, dan banyaknya sputum purulen.
Antibiotik diberikan jika ada peningkatan sputum purulen disertai salah satu gejala lainnya. Selain itu, antibiotik diberikan pada pasien yang memerlukan alat bantu nafas mekanik (invasif atau non-invasif ). Pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi akut bergantung pada derajat dan kuman patogen penyebab
penyakit tersebut. Pemberian antibiotik berdasarkan derajat dapat dilihat dibawah ini:
1. Eksaserbasi ringan (tidak ada gagal napas+, FEV1>50% prediksi, < 3 eksaserbasi/tahun)
- Lini 1 : Doxycycline 100 mg PO BID OR Cefuroxime 500 mg PO BID
- Lini 2 : Azithromycin 500 mg PO daily*
2. Eksaserbasi sedang (gagal napas yang tidak menganam jiwa+, FEV1 36 - 50%, ≥ 3 eksaserbasi/tahun, usia ≥ 65 tahun)
- Lini 1 : Amoxicillin-clavulanate 875-125 mg PO BID OR Doxycycline 100 mg PO BID
- Lini 2 : Azithromycin 500 mg PO daily*
3. Eksaserbasi berat (gagal napas yang mengancam jiwa +, FEV1 ≤ 35%, ≥ 3 eksaserbasi/tahun, usia ≥ 65 tahun) atau yang membutuhkan bantuan ventilator:
- Tidak ada faktor resiko Pseudomonas aeruginosa: Ceftriaxone 1 gram IV tiap 24 jam (>80 kg: Ceftriaxone 2 grams IV tiap 24 jam), alergi berat dengan beta-laktamase: Levofloxacin 750 mg po or IV tiap 24 jam **
- Ada faktor resiko Pseudomonas aeruginosa : Lini 1: Cefepime 1 gram IV tiap 6 jam, Lini 2 : Piperacillin-tazobactam 4.5 grams IV tiap 8 jam, alergi berat dengan beta-laktamase: Aztreonam 2 grams IV tiap 8 jam + levofloxacin 750 mg po or IV tiap 24 jam ** (GOLD, 2017).
26
** Pada bulan Juli 2016, FDA tidak lagi merekomendasikan fluoroquinolones untuk pengobatan bronkitis eksaserbasi akut. Terapi ini diberikan untuk pasien yang memiliki alergi berat dengan golongan beta-laktam dimana tidak ada pilihan pengobatan lain yang tersedia (U.S. Food & Drug Administration; FDA, 2016).
Literatur terbaru mendukung pemberian antibiotik untuk 5 hari pada kebanyakan pasien, untuk kasus eksaserbasi parah dapat dipertimbangkan durasi pemberian 7-10 hari (GOLD, 2017).
2.3.1. Fluoroquinolone respirasi
Fluoroquinolone respirasi adalah fluoroquinolone yang digunakan untuk infeksi saluran pernafasan. Kelompok antibiotik ini mencakup levofloxacin, moxifloxasin, dan gatifloxasin. Ketiganya memiliki aktifi tas terhadap bakteri gram negatif dan gram positif, bakteri anaerob dan bakteri tipikal. Fluoroquinolone respirasi berpenetrasi sangat baik ke dalam jaringan pernafasan, baik ekstrasel maupun intrasel. Levofloxacin diindikasikan untuk infeksi saluran nafas, seperti sinusitis maksilaris akut dan sinusitis yang disebabkan S. pneumoniae, H. influenzae, dan M. catarrhalis. Selain itu, levofloxacin juga diindikasikan untuk eksaserbasi bronkitis kronik akibat S.
aureus, S. pneumoniae dan H. influenza, serta untuk pneumonia komunitas yang disebabkan oleh S. aureus, S. pneumoniae, H. infl uenza, K.
pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumoniae dan P. aeriginosa.
2.3.2. Sefalosporin
Merupakan derivat β-laktam yang memiliki spektrum aktivitas bervariasi tergantung generasinya. Saat ini ada empat generasi cefalosporin, seperti tertera pada tabel berikut:
Tabel 2.4. Pembagian Generasi Cefalosporin
Generasi Rute Pemberian Spektrum aktivitas
Peroral Parenteral
Pertama Cefaleksin Cefaleksin Staphylococcus aureus,
streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, E.
Coli, Klebsiella spp.
Cefadrin Cefazolin Cefadroksil
kedua Cefaklor Cefamandole s.d.a. Kecuali Cefuroksim memiliki aktivitas tambahan terhadap Neisseria gonorrhoeae
Cefprozil Cefmetazole Cefuroksim Cefuroksim
Cefonicid
Ketiga Cefiksim Cefiksim Staphylococcus aureus
(paling kuat pada cefotaksim bila dibanding preparat lain pada generasi ini), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, E.coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp, Serratia marcescens.
Cefpodoksim Cefotaksim Cefditoren Ceftriakson Ceftazidime Cefoperazone Ceftizoxime
Keempat Cefepime Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, E.coli, Klebsiella spp.
Enterobacter spp, Serratia marcescens.
Cefpirome Cefclidin
Cefotaksim pada generasi tiga memiliki aktivitas yang paling luas di antara generasinya yaitu mencakup pula Pseudominas aeruginosa, B. Fragilis meskipun lemah. Cefalosporin yang memiliki aktivitas yang kuat terhadap Pseudominas aeruginosa adalah ceftazidime setara dengan cefalosporin
28
generasi keempat, namun aksinya terhadap bakteri Gram positif lemah, sehingga sebaiknya agen ini disimpan untuk mengatasi infeksi nosokomial yang melibatkan pseudomonas. Spektrum aktivitas generasi keempat sangat kuat terhadap bakteri Gram positif maupun negatif, bahkan terhadap Pseudominas aeruginosa sekalipun, namun tidak terhadap B. fragilis.
Mekanisme kerja golongan cefalosporin sama seperti β-laktam lain yaitu berikatan dengan penicilin protein binding (PBP) yang terletak di dalam maupun permukaan membran sel sehingga dinding sel bakteri tidak terbentuk yang berdampak pada kematian bakteri.
2.3.3. Makrolidia
Eritromisina merupakan prototipe golongan ini sejak ditemukan pertama kali tahun 1952. Komponen lain golongan makrolida merupakan derivat sintetik dari eritromisin yang struktur tambahannya bervariasi antara 14-16 cincin lakton. Derivat makrolida tersebut terdiri dari spiramysin, midekamisin, roksitromisin, azitromisin dan klaritromisin.
Aktivitas antimikroba golongan makrolida secara umum meliputi Gram positif coccus seperti Staphylococcus aureus, coagulase-negatif staphylococci, streptococci β-hemolitik dan Streptococcus spp.
lain,enterococci, H. Influenzae, Neisseria spp, Bordetella spp, Corynebacterium spp, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia dan Legionella spp. Azitromisin memiliki aktivitas yang lebih poten terhadap Gram negatif, volume distribusi yang lebih luas serta waktu paruh yang lebih panjang.
Klaritromisin memiliki fitur farmakokinetika yang meningkat (waktu paruh plasma lebih panjang, penetrasi ke jaringan lebih besar) serta peningkatan
aktivitas terhadap H. Influenzae, Legionella pneumophila. Sedangkan roksitromisin memiliki aktivitas setara dengan eritromisin, namun profil farmakokinetiknya mengalami peningkatan sehingga lebih dipilih untuk infeksi saluran pernapasan.
Hampir semua komponen baru golongan makrolida memiliki tolerabilitas, profil keamanan lebih baik dibandingkan dengan eritromisin.
Lebih jauh lagi derivat baru tersebut bisa diberikan satu atau dua kali sehari, sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien.
2.3.4. Penicilin
Penicilin merupakan derifat β-laktam tertua yang memiliki aksi bakterisidal dengan mekanisme kerja menghambat sintesis dinding sel bakteri. Masalah resistensi akibat penicilinase mendorong lahirnya terobosan dengan ditemukannya derivat penicilin seperti methicilin, fenoksimetil penicilin yang dapat diberikan oral, karboksipenicilin yang memiliki aksi terhadap Pseudomonas sp. Namun hanya Fenoksimetil penicilin yang dijumpai di Indonesia yang lebih dikenal dengan nama Penicilin V. Spektrum aktivitas dari fenoksimetilpenicilin meliputi terhadap Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae serta aksi yang kurang kuat terhadap Enterococcus faecalis. Aktivitas terhadap bakteri Gram negatif sama sekali tidak dimiliki. Antibiotika ini diabsorbsi sekitar 60-73%, didistribusikan hingga ke cairan ASI sehingga waspada pemberian pada ibu menyusui.
Antibiotika ini memiliki waktu paruh 30 menit, namun memanjang pada pasien dengan gagal ginjal berat maupun terminal, sehingga interval pemberian 250 mg setiap 6 jam. Terobosan lain terhadap penicilin adalah
30
dengan lahirnya derivat penicilin yang berspektrum luas seperti golongan aminopenicilin (amoksisilin) yang mencakup E. Coli, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae. Penambahan gugus β-laktamase inhibitor seperti klavulanat memperluas cakupan hingga Staphylococcus aureus, Bacteroides catarrhalis.
Sehingga saat ini amoksisilin-klavulanat merupakan alternatif bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi alternatif lain setelah resisten dengan amoksisilin. Profil farmakokinetik dari amoksisilin-klavulanat antara lain bahwa absorpsi hampir komplit tidak dipengaruhi makanan. Obat ini terdistribusi baik ke seluruh cairan tubuh dan tulang bahkan dapat menembus blood brain barrier, namun penetrasinya ke dalam sel mata sangat kurang.
Metabolisme obat ini terjadi di liver secara parsial. Waktu paruh sangat bervariasi antara lain pada bayi normal 3,7 jam, pada anak 1-2 jam, sedangkan pada dewasa dengan ginjal normal 07-1,4 jam. Pada pasien dengan gagal ginjal berat waktu paruh memanjang hingga 21 jam. Untuk itu perlu penyesuaian dosis, khususnya pada pasien dengan klirens kreatinin < 10 ml/menit menjadi 1 x 24 jam.
(Depkes R.I., 2005)
31 BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL HIPOTESIS PENELITIAN 3.1. Kerangka Teori dan Kerangka Konsep
3.1.1. Kerangka Teori
(PDPI, 2011) (E Sapey, R A Stockley, 2005) 3.1.2. Kerangka Konsep
Variabel Independen
Variabel Dependen
Infeksi Bakteri
Eksaserbasi akut
Antibiotik Terapi Oksigen
Ventilasi mekanik Bronkodilator Kortikosteroid
PPOK
Infeksi Virus Polusi lingkungan
PPOK
Infeksi Bakteri
Eksaserbasi akut
Antibiotik
32
KET :
Variabel yang diteliti
3.2. Definisi Operasional
3.2.1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi akut
- Batasan Teori : sebuah fase akut yang ditandai dengan memburuknya gejala-gejala pernapasan pasien yang tidak seperti biasanya sehingga memerlukan perubahan intervensi pengobatan yang ditandai dengan Sesak bertambah, Produksi sputum meningkat, Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulent)
- Alat ukur : rekam medik
- Cara ukur : Observasi rekam medik
- Hasil ukur : 1. Pasien PPOK Eksaserbasi Akut
2. Bukan pasien PPOK Eksaserbasi Akut
3.2.2. Antibiotik
- Batasan Teori : Semua jenis antibiotik berdasarkan golongannya yang diterima oleh pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut selama dirawat di rumah sakit.
- Alat ukur : rekam medik
- Cara ukur : Observasi rekam medik - Hasil ukur : jenis golongan antibiotik
3.2.3. Rute Obat
- Batasan Teori : Cara pemberian obat - Alat ukur : rekam medik
- Cara ukur : Observasi rekam medik - Hasil ukur : Diberikan secara oral atau iv 3.2.4. Lama penggunaan
- Batasan Teori : Lama penggunaan antibiotik selama dirawat di rumah sakit
- Alat ukur : rekam medik
- Cara ukur : Observasi rekam medik
- Hasil ukur : Penggunaan antibiotik dalam hitungan hari
34 BAB 4
METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain Observasional Deskriptif. Pada penelitian ini akan melihat pola Penggunaan Antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016- Oktober 2017
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian - Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di tempat penyimpanan rekam medik pasien RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
- Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober sampai Desember 2017.
4.3 Variabel Penelitian 4.3.1. Variabel Dependen
Variabel dependen pada penelitian ini adalah pola penggunaan antibiotik.
4.3.2. Variabel Independen
Variabel Independen pada penelitian ini adalah Pasien PPOK di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
4.4 Populasi dan Sampel 4.4.1. Populasi
Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo dengan diagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut yang dirawat mulai dari bulan Januari 2016-Oktober 2017 4.4.2. Sampel
Sampel dari penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis akhir PPOK Eksaserbasi Akut yang menjalani rawat Inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2016-Oktober 2017 yang memenuhi kriteria inkulusi dan eksklusi.
4.4.3. Teknik Sampling
Teknik sampling yang digunakan pada penelitian ini adalah total sampling, yaitu semua sampel yang terdapat pada bulan Januari 2016- Oktober 2017.
4.5 Kriteria Sampel 4.5.1. Kriteria Inklusi
a. Seluruh pasien rawat Inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan diagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut dan mendapat terapi antibiotik
4.5.2. Kriteria Eksklusi
a. Rekam Medik tidak dapat dibaca
b. Terdapat data yang tidak lengkap dari variabel yang dibutuhkan c. Instrumen Penelitian
Instrumen yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah : a. Rekam medik pasien PPOK Eksaserbasi Akut
b. Kertas
36
c. Pulpen d. Prosedur Penelitian
4.7.1 Tahap Persiapan
Pada tahap persiapan penelitian, dilakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Peneliti menyusun proposal penelitian
2. Peneliti mengajukan proposal kepada pembimbing.
3. Peneliti mengusulkan perizinan berupa izin etik penelitian dan perizinan pengambilan sampel penelitian di lokasi pengambilan sampel.
4. Peneliti mempersiapkan instrumen penelitian untuk pengambilan sampel penelitian.
5. Peneliti mengambil data dari rekam medis pasien PPOK Eksaserbasi Akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
6. Peneliti mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan dalam analisis sampel penelitian.
4.7.2 Tahap Pelaksanaan
Pelaksanaan penelitian ini dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Peneliti mengunjungi bagian RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo yang telah ditetapkan sebagai lokasi pengambilan data.
2. Peneliti melakukan sosialisasi dan pengambilan data identitas pasien melalui data rekam medis.
3. Peneliti mengumpulkan data yang masuk kriteria inklusi dan krietria eksklusi sampel penelitian
4.7.3 Tahap Pelaporan
Pada tahap pelaporan penelitian dilakukan sebagai berikut:
1. Peneliti mengumpulkan data dari rekam medis di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
2. Peneliti melakukan pengolahan dan penyajian data hasil penelitian.
3. Peneliti melakukan evaluasi dan pembahasan hasil data peneliti bersama dengan pembimbing.
4. Penulis melakukan penarikan kesimpulan dan saran dari penelitian.
e. Cara Pengumpulan Data
Berdasarkan cara memperoleh data, jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data sekunder yaitu data rekam medik pasien berupa pola penggunaan antibiotik pada pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2016-Oktober 2017 f. Pengolahan dan Penyajian Data
4.9.1 Pengelolaan data
Pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan bantuan komputer memakai software Microsoft Excel dan Software IBM SPSS Statistik 18
4.9.2 Penyajian data
Data yang telah diolah disajikan dalam bentuk tabel ditribusi disertai penjelasan yang disusun dalam bentuk narasi.
38
g. Etik Penelitian
1. Sebelum melakukan penelitian ini, peneliti akan meminta izin pada direktur RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo yang telah ditetapkan sebagai tempat pengambilan sampel/data.
2. Setiap subjek akan dijamin kerahasiaannya atas data yang diperoleh dari data rekam medik, dengan tidak menuliskan nama pasien tetapi hanya berupa inisial.
39 BAB 5
HASIL PENELITIAN
Data penelitian diperoleh secara retrospektif dari data rekam medik (RM) pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo pada bulan januari 2016-Oktober 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Rekam medik (RM) yang bisa diambil dari Instalasi rekam medik adalah sebanyak 54 rekam medik. Dari 54 tersebut, hanya 31 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
5.1. Penggunaan Antibiotik
Diagram 5.1. Distribusi Penggunaan antibiotik pasien PPOK Eksaserbasi Akut
Sumber: Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Periode Januari 2016 sampai Oktober 2017
Pada diagram dan tabel 5.1. memperlihatkan distribusi penggunaan antibiotik pasien PPOK Eksaserbasi Akut. Berdasarkan distribusi penggunaan antibiotik terdapat 7 jenis antibiotik yang diberikan pada pasien PPOK Eksaserbasi akut yaitu azithromycin, Cefepime, Cefixime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Levofloxacin, dan Moxifloxacin. Jumlah pasien rawat inap yang
11
2
7
13 15
2 2
21,2
3,8
13,5
25
28,8
3,8 3,8
0 5 10 15 20 25 30 35
Frekuensi
Frekuensi Persentasi (%)
40
memenuhi kriteria dan mendapatkan terapi antibiotik adalah 31 pasien. Setiap pasien tidak hanya menggunakan satu jenis antibiotik dalam pemberiannya.
Pasien dapat menggunakan antibiotik lebih dari satu jenis selama dirawat di rumah sakit. Sehingga didapatkan total penggunaan antibiotik yaitu 52 pada 31 orang pasien rawat inap tersebut. Antibiotik yang paling sering diberikan ialah golongan sefalosporin generasi ketiga yaitu Ceftriaxone dengan jumlah penggunaan 15 kali pada seluruh pasien dengan persentase 28,8%, Kemudian Ceftazidime dengan jumlah 13 kali penggunaan dengan persentase 25%, azithromycin dengan jumlah 11 kali penggunaan dengan persentase 21,2%, cefixime dengan jumlah 7 kali penggunaan dengan persentase 13,5%, dan selanjutnya antibiotik cefepime, levofloxacin, dan Moxifloxacin dengan masing- masing 2 kali penggunaan dengan persentase 3,8%.
Tabel 5.1. Distribusi Penggunaan antibiotik pasien PPOK Eksaserbasi Akut Golongan Jenis Antibiotik Frekuensi Persentase (%)
Makrolid Azithromycin 11 21,2
Sefalosporin Cefepime 2 3,8
Cefixime 7 13,5
Ceftazidime 13 25,0
Ceftriaxone 15 28,8
Flourokuinolon Levofloxacin 2 3,8
Moxifloxacin 2 3,8
Total 52 100,0
Sumber: Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Periode Januari 2016 sampai Oktober 2017
