AKADEMI KEBIDANAN
BUNGA HUSADA SAMARINDA
MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL TRIMESTER …..
DENGAN………
DI……….
LANGKAH I
PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
2. Anamnesa
Tanggal : Pukul : Wita Oleh :
1. Alasan kunjungan saat ini
……… ………. 2. Keluhan
……… ……… ………
3. Riwayat obstetri dan ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
HPHT tanggal : ……….. TP : ……… Lamanya : ………..
Banyaknya : ……….. Siklus : ……….. Menarche : ……….. Teratur/tidak : ……….. Konsistensi : ……….. b. Fluor albus : ……….. Banyaknya : ……….. Lamanya : ……….. Bau/gatal : ……….. c. Tanda – tanda kehamilan (TM I)
Test kehamilan : ……….. Tanggal : ………..
Hasil : ………..
Pergerakan janin yang pertama dirasakan ibu : ……….. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ……….. d. Riwayat Penyakit/ gangguan reproduksi
a. Mioma uteri : ……….. b. Kista : ……….. c. Mola hidatidosa : ……….. d. PID : ……….. e. Endrometriotis : ……….. f. KET : ……….. g. Hydramnion : ……….. h. Gemelli : ………..
e. Riwayat imunisasi
Imunisasi TT I : ……….. Imunisasi TT II : ………..
4. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah dialami : ……….. a. Penyakit jantung : ………..
5. Keluhan selama kehamilan
a. Rasa lelah : ……….. h. Pengeluaran cairan pervaginam : ………. i. Nyeri pada tungkai : ……….. j. Oedema : ……….. k. Haemoroid : ………..
6. Riwayat persalinan yang lalu
No
Jenis BB PB Keadaan
1 2 3 4 5
7. Riwayat Menyusui
Anak III : ……….. Lamanya : ……….. Alasan : ………..
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : ………..……….. b. Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan : ………..………..
9. Kebiasaaan sehari – hari
a. Merokok sebelum / selama hamil :
……… b. Obat –obatan / jamu, sebelum / selama hamil :
………. d. Perubahan makanan yang dialami : ……… e. Defekasi miksi : ………. f. Aktifitas sehari- hari
Istirahat dan tidur : ……….. Seksualitas : ……….. Kegiatan di dalam rumah : ……….. Kegiatan di luar rumah : ………..
10. Riwayat psikososial
a. Tentang kehamilan : ……… b. Tentang jenis kehamilan : ……… c. Tentang keluarga terhadap kehamilan : ……… d. Perkawinan
Status : ……….. Jumlah : ……….. Lama : ………..
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :
f. Pantangan selama kehamilan :
……….
11. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung : ………..
12. Pemeriksaan
a. Keadaan umum : ……….. Berat badan
Sebelum hamil : ……….. b. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ……….. Suhu badan : ……….. Denyut nadi : ……….. Pernafasan : ………..
c. Pemeriksaan fsik Inspeksi
1. Kepala
a. Kulit kepala : ………..
a. Kloasma gravidarum : ……….. b. Oedema : ……….. c. Pucat/ tidak : ……….. 4. Mulut dan gigi
b. Mukosa mulut : ……….. c. Caries dentis : ……….. d. Geraham : ……….. e. Lidah : ……….. 5. Leher
a. Tonsil : ……….. b. Faring : ……….. c. Vena jugularis : ……….. d. Kelenjar getah bening : ……….. e. Kelenjar tiroid : ……….. 6. Dada
a. Bentuk mamae : ……….. b. Retraksi : ……….. c. Putting susu : ……….. 7. Punggung
a. Bentuk/ posisi : ……….. 8. Perut
a. Bekas operasi : ……….. b. Strie : ……….. c. Membesar/ asites : ……….. 9. Vagina
a. Varises : ……….. b. Pengeluaran : ……….. c. Oedema : ……….. d. Perineum : ……….. e. Luka parut : ……….. f. Fistula : ……….. 10. Ekstremitas
a. Oedema : ……….. b. Varises : ……….. c. Turgor : ………..
Palpasi
1. Leher
a. Vena jugularis : ……….. b. Kelenjar getah bening : ……….. c. Kelenjar tiroid : ……….. 2. Dada
a. Mammae : ……….. b. Massa : ……….. c. Konsistensi :……….. d. Pengeluaran cairan/ASI :……….. 3. Perut
a. Leopold I :………. b. Leopold II :……….
d. Leopold IV :………. e. Pergerakan amak :……….
4. Tungkai
a. Oedema :……….
Auskultasi 1. Paru
a. Wizing :……… b. Ronchi : ……… 2. Jantung
a. Irama : ……… b. Frekuensi : ……… 3. Perut
a. Bising usus ibu :………. b. Frekuensi :………. c. DJJ :………... d. Punctum maksimum :………...
Perkusi
1. Dada
a. Suara :……….. 2. Perut : ……..………… 3. Ekstremitas
Reflek patella
a. Kanan / kiri : ……..…………
13. Pemeriksaan khusus
1. Pemeriksaan dalam
a. vulva/ uretra : ……… b. vagina : ……… c. dinding vagina : ……… d. porsio : ……… e. pembukaan : ……… f. ukuran serviks : ……… g. konsistensi : ……… 2. pelvimetri klinik
f. Arcus pubis : ……… g. Adneksa : ……… h. Ukuran : ……… i. Posisi : ……… j. Kesan panggul : ……… 3. Ukuran panggul
a. Distansia spinarum : ……… b. Distantia kristarum : ……… c. Conjugate eksterna : ……… d. Lingkar panggul : ………
14. Pemeriksaan laboratorium
1. Darah
a. Hb : ……….
b. Golongan darah : ………. 2. Urine
a. Protein : ………. b. Albumin : ………. c. Reduksi : ………. 3. Pemeriksaan penunjang
a. USG : ……….
b. X-Ray : ……….
LANGKAH ІІ
INTERPRETASI DATA DASAR
Masalah Dasar
LANGKAH ІІІ
MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
………...…… ……….……… ……….……… ……….……… ………. ………. ………. ………. ……….
LANGKAH ІV
………...…… ……….……… ……….……… ……….……… ………. ………. ………. ………. ……….
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
………...…… ……….……… ……….……… ……….……… ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
LANGKAH VІ
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
LANGKAH VІІ
EVALUASI
Tanggal/Jam :
………. ………. ………. ……….
Tanggal / Jam : ...
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
Pukul : ………… wita
