LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Nopita Hidayah
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)
2. dr. Nelly Rosdiana, M.Ked(Ped) SpA(K)
3. dr. Selvi Nafianti, MKed(Ped), SpA(K)
4. dr. Olga Rasiyanti, MKed(Ped), SpA
5. dr. Bebi Trianita Sari
6. dr. Nina Miranda
7. dr. Yuni Handayani
8. Fakultas Psikologi USU
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan : Rp 15.000.000,00
2. Transportasi / Akomodasi : Rp 1.000.000,00
3. Penyusunan / Penggandaan : Rp 1.000.000,00
4. Seminar hasil penelitian : Rp 1.000.000,00
3. Jadwal Penelitian
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr.Nopita Hidayah
bertugas di Divisi Hemato-Onkologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK
USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa
Divisi Hemato-Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM
Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Korelasi antara kadar
timbal darah dengan nilai IQ pada anak usia sekolah dasar”.
Timbal merupakan salah satu jenis logam berat yang terjadi secara
alamiah yang tersedia dalam bentuk bijih logam dan bisa diperoleh di alam.
Timbal berasal dari polusi udara, makanan, cat, bahkan mainan plastik pada
anak. Timbal masuk ke dalam tubuh dapat melalui saluran pencernaan,
kebiasaan anak memasukkan tangan ke mulut, saluran pernapasan karna
dapat menempel pada makanan atau minuman jajanan di pinggir jalan, dan
dikonsumsi oleh pembeli.
Pengaruh timbal pada kesehatan anak sangat banyak termasuk
diantaranya gangguan fungsi kognitif yang diketahui melalui tes Intellegence
Question (IQ). Semakin tinggi kadar timbal dalam darah maka semakin berat
gejala klinis yang ditemukan. Menurut Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) dan American Academy of Pediatrics (AAP) telah
mempertimbangkan bahwa keracunan timbal merupakan suatu kondisi kadar
timbal darah 5 μg/dL atau lebih. Kadar timbal darah secara alami adalah nol
μg/dL.
Bila anak mengikuti penelitian maka anda dapat mengetahui apakah
anak anda terpapar timbal. Apabila anak anda sudah keracunan timbal berat,
maka anak dapat diberikan tindak lanjut perawatan kesehatan.
Penelitian dilakukan di sekolah anak anda. Kami akan mengambil
kurang lebih 5 ml darah dari lengan anak anda. Prosedur ini akan dilakukan
oleh ahli profesional/medis dan pada dasarnya prosedur ini tidak akan
menimbulkan risiko dan anak anda akan di tes IQ untuk menilai fungsi
intelegensi nya. Peserta bebas untuk menolak ikut penelitian.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah
yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ... Umur : .... tahun L / P
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “Korelasi antara kadar timbal darah dengan nilai IQ pada
anak usia sekolah dasar”. Bila pada anak dijumpai kadar timbal dalam darah
tinggi dan memerlukan perawatan kesehatan, akan dipersiapkan tindak lanjut
untuk tersebut.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya
menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, Agustus 2015
Saksi
5. Kuisioner Penelitian
Divisi Hemato-Onkologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
KUISIONER PENELITIAN
Tanggal :
1. Nama Anak : BB : kg; TB : cm; BB/TB : %
2. Tanggal Lahir : Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Urutan Anak dalam Keluarga :
5. Jumlah Saudara : orang
6. Alamat / Telp :
7. Nama Sekolah :
8. Kelas :
9. Orang tua : Ayah Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
10. Pendidikan Terakhir :
11. Pekerjaan :
12. Penghasilan / bulan :
13. Dapatkah anda menjelaskan lokasi rumah tinggal anda?
a. Dekat jalan besar atau ramai sekali
b. Jalan raya yang cukup ramai
c. Jalan yang tidak terlalu ramai
a. Ya
b. Tidak
15. Apabila rumah anda dicat, bagian mana saja yang dicat?
a. Hanya di bagian dalam saja yang dicat
b. Bagian luar dan dalam rumah dicat
c. Hanya di bagian luar saja yang dicat
16. Apakah cat di rumah anda sudah mulai terkelupas?
a. Ya
b. Tidak
17. Sumber air yang digunakan untuk memasak atau minum berasal dari:
a. Air ledeng PAM
b. Sumur
c. Tadah hujan
d. Air kemasan
e. Sungai
18. Adakah diantara yang tinggal serumah yang suka makan/minum
makanan/minuman dalam kaleng?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
19. Apakah anak pernah menggunakan kosmetik pada hari-hari istimewa
atau hari raya?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah anak mempunyai kebiasaan menggigit kuku, menghisap jari,
menggigit pensil/pulpen?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
21. Apakah anak anda memiliki kebiasaan makan benda-benda selain
makanan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
22. Apakah anak anda mengalami pernah mengalami penurunan prestasi di
sekolah?
a.. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
23. Apakah anak anda fokus dalam belajar ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
24. Apakah anak anda meiliki mainan yang terbuat dari cina ?
a. Ya
b. Tidak
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Nopita Hidayah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Pekanbaru, 26 Nopember 1986
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Karya wisata Komp. Johor Indah Permai II Blok G. 5
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
No HP : 08116182611
Email :
Pendidikan :
SD As-Shofa, Pekanbaru : 1992-1998
Pesantren Darunnajah, Jakarta : 1998-2001
SMU Al-Azhar, Medan ; 2001-2004
FK USU ; 2004-2010
