FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
A. KETERANGAN
1. Nama Lengkap : ... 2. Nama Panggilan : ... 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : ... 5. Agama : ... 6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7...Anak ke:
10. ...Jumlah saudara angkat...:
...orang
11...Bahasa sehari-hari...:
...Indonesia / Jawa / Madura
12...Berat badan 15. Penyakit yang pernah diderita : ... 16. Alamat tempat tinggal, no telepon : ... 17. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menupang
B. ORANG TUA / WALI
18. Nama orang tua
- Ayah kandung : ... - Ibu kandung : ... 19. Pendidikan tertinggi orang tua
- Ayah : ... - Ibu : ... 20. Pekerjaan orang tua : PNS / TNI / POLRI / Peg. Swasta / Pensiunan /
Wieaswasta / Petani / Pedagang / Nelayan * - Ayah : ... - Ibu : ... 21. Nama wali siswa : ... 22. Pendidikan tertinggi : ... 23. Hubungan terhadap anak : ... 24 Pekerjaan wali : PNS / TNI / POLRI / Peg. Swasta / Pensiunan /
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai...: Siswa kelas
26. Asal anak ...a. Rumah
tangga :
b...Nama TK :
c. Nomor/th. Surat Ket...:
d...Lama belajar : ... tahun 27. Diterima disekolah ini
a. ...Tanggal :