FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU (2)

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

A. KETERANGAN

1. Nama Lengkap : ... 2. Nama Panggilan : ... 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

4. Tempat dan Tanggal lahir : ... 5. Agama : ... 6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan

7...Anak ke:

10. ...Jumlah saudara angkat...:

...orang

11...Bahasa sehari-hari...:

...Indonesia / Jawa / Madura

12...Berat badan 15. Penyakit yang pernah diderita : ... 16. Alamat tempat tinggal, no telepon : ... 17. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menupang

B. ORANG TUA / WALI

18. Nama orang tua

- Ayah kandung : ... - Ibu kandung : ... 19. Pendidikan tertinggi orang tua

- Ayah : ... - Ibu : ... 20. Pekerjaan orang tua : PNS / TNI / POLRI / Peg. Swasta / Pensiunan /

Wieaswasta / Petani / Pedagang / Nelayan * - Ayah : ... - Ibu : ... 21. Nama wali siswa : ... 22. Pendidikan tertinggi : ... 23. Hubungan terhadap anak : ... 24 Pekerjaan wali : PNS / TNI / POLRI / Peg. Swasta / Pensiunan /

C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk sekolah ini sebagai...: Siswa kelas

26. Asal anak ...a. Rumah

tangga :

b...Nama TK :

c. Nomor/th. Surat Ket...:

d...Lama belajar : ... tahun 27. Diterima disekolah ini

a. ...Tanggal :