KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT IDENTITAS RESPONDEN
IDENTITAS RESPONDEN Nama/
Nama/ No No responden responden ::
Alamat :
Alamat :
Tanggal
Tanggal wawancara wawancara :: PETUNJUK PENGISIAN PETUNJUK PENGISIAN
- Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan dan atau pernyataan di bawah - Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan dan atau pernyataan di bawah ini.ini. - Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia
- Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai pilihan Bapak /Ibu/Saudarasesuai pilihan Bapak /Ibu/Saudara - Saran
- Saran bisa Bapak,Ibu/Saudbisa Bapak,Ibu/Saudara berikan ara berikan untuk membuntuk memberikan masukan erikan masukan kegiatan tambahankegiatan tambahan A.PROGRAM KIA
A.PROGRAM KIA 1.
1. Menurut Bapak/Ibu, saudara, apakah ibu Menurut Bapak/Ibu, saudara, apakah ibu hamil perlu diperiksa selama kehamilannya?hamil perlu diperiksa selama kehamilannya? a.
a. YaYa b.
b. TidakTidak 2.
2. Menurut Bapak/Ibu, saudara, dimana ibu Menurut Bapak/Ibu, saudara, dimana ibu hamil bisa memeriksakan kehamilannya?hamil bisa memeriksakan kehamilannya? a.
a. PosyanduPosyandu c.
c. PuskesmasPuskesmas d.
d. Rumah sakitRumah sakit Saran
Saran ... 3.
3. Sebaiknya ibu hamil mulai memeriksakan kehamilannya sejak Sebaiknya ibu hamil mulai memeriksakan kehamilannya sejak usia kehamilan berapa bulan ?usia kehamilan berapa bulan ? a.
a. Sejak mulai hamil / Kurang dari 3 Sejak mulai hamil / Kurang dari 3 bulanbulan b. b. 3-6 bulan3-6 bulan c. c. 7-9 bulan7-9 bulan Saran... Saran... 4.
4. Ibu hamil dapat memperoleh pengetahuan seputar kehamilan tersebut melalui kegiatan :Ibu hamil dapat memperoleh pengetahuan seputar kehamilan tersebut melalui kegiatan : a.
a. Kelompok/klas ibu hamilKelompok/klas ibu hamil b.
b. PenyuluhanPenyuluhan c.
c. Poster / videoPoster / video Saran...
Saran... 5.
5. Menurut saudara, jika ada ibu hamil resiko tinggi, sebaiknya siapa yang mendampingi/Menurut saudara, jika ada ibu hamil resiko tinggi, sebaiknya siapa yang mendampingi/ memantau?
memantau? a.
a. KeluargaKeluarga b.
b. Tokoh masyarakatTokoh masyarakat c.
c. Kader dan petugas kesehatanKader dan petugas kesehatan Saran
Saran ... 6.
6. Untuk membina kerjasama dengan dukun bayi yang ada didesa dalam upaya pemeliharaanUntuk membina kerjasama dengan dukun bayi yang ada didesa dalam upaya pemeliharaan kesehatan ibu dan bayi maka diperlukan kegiatan berupa :
kesehatan ibu dan bayi maka diperlukan kegiatan berupa : a . Pertemuan Dukun Bayi
a . Pertemuan Dukun Bayi a.
a. Pelatihan perawatan tali pusatPelatihan perawatan tali pusat b.
b. Pelatihan pijat bayiPelatihan pijat bayi Saran...
Saran... 7.
7. Menurut Bapak/Ibu,saudara ,apakah Ibu nifas Menurut Bapak/Ibu,saudara ,apakah Ibu nifas dan bayinya perlu diperiksa kesehatannya?dan bayinya perlu diperiksa kesehatannya? a.
a. YaYa b.
b. TidakTidak 8.
8. Menurut Bapak/Ibu, Saudara, bayi Menurut Bapak/Ibu, Saudara, bayi dengan masalah kesehatan perlu dipantau dengan masalah kesehatan perlu dipantau perkembangannyaperkembangannya oleh : oleh : a. a. BidanBidan b. b. KaderKader c.
c. Tokoh MasyarakatTokoh Masyarakat
Saran... Saran... 9.
9. Menurut saudara, bentuk kegiatan yang efektif untuk memperoleh pengetahuan seputarMenurut saudara, bentuk kegiatan yang efektif untuk memperoleh pengetahuan seputar pemantauan tumbuh kembang anak balita melalui kegiatan :
pemantauan tumbuh kembang anak balita melalui kegiatan : a.
a. Kelompok/kelas ibu balitaKelompok/kelas ibu balita b. b. PenyuluhanPenyuluhan c. c. PosterPoster Saran Saran ...
10. Menurut Bapak /Ibu / Saudara , Apabila ada Kematian Ibu atau Kematian apakah perlu dicari penyebab kematian ibu atau bayi tersebut?
a. Ya b. Tidak
B.PROGRAM KB
1. Menurut Ibu/Saudara untuk menunda kehamilan pada Wanita usia subur perlu memakai alat Kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut Ibu/Saudara Wanita Usia Subur yang perlu memakai alat kontrasepsi tersebut tersebut adalah
a. Pasangan pengantin baru b. Ibu pasca melahirkan
c. Pasangan suami Istri yang ingin menunda kehamilan Saran... 3. Waktu yang tepat untuk berKB adalah:
a. Segera setelah persalinan b. Setelah selesai masa nifas c. Setelah datang haid
Saran...
4. Menurut Ibu / Saudara metode kontrasepsi apakah yang paling efektif digunakan untuk mencegah kehamilan?
a. Suntik, Pil, Susuk KB b. IUD/ Spiral
c. Stiril (MOW/MOP)
Saran...
5. Bila Ibu/Saudara mengalami efek samping samping KB(contoh: spoting dll) sebaiknya pergi ke: a. Bidan Puskesmas
b. Kader c. Toko obat
Saran...
6. Menurut saudara pemeriksaan yang paling mudah dan terjangkau untuk mendeteksi penyakit kanker leher rahim pada wanita yaitu :
a. Pemeriksaan IVA di Puskesmas b. Pemeriksaan di Rumah Sakit Umum c. Pemeriksaan di Rumah Sakit Swasta
Saran... C.PROGRAM GIZI
1. Menurut saudara, apa yang dimaksud dengan ASI Eksklusif ? a. Pemberian Asi saja sampai bayi usia 2 bulan
b. Pemberian ASI saja sampai bayi usia 4 bulan c. Pemberian ASI saja sampai bayi usia 6 bulan
2. Kapan waktu yang tepat pemberian makanan pertama kali pada bayi ? a. Segera setelah lahir
b. Pada waktu usia bayi 2 bulan c. Pada waktu usia bayi 6 bulan
3. Menurut saudara, kegiatan yang paling efektif untuk meningkatkan pengetahuan Ibu tentang manfaat ASI sebaiknya melalui kegiatan :
a. Kelompok Peduli ASI b. Penyuluhan di Posyandu c. Kelompok Ibu Hamil
Saran :...
4. Apakah selama hamil Ibu perlu mendapatkan tablet tambah darah ? a. Ya...( sebutkan jumlahnya ) ...
5. Untuk mencegah kekurangan kadar HB / Penyakit kurang darah ( Anemia ) pada bumil, sebaiknya :
a. Diberi tablet tambah darah di posyandu, Polindes, Ponkesdes atau Puskesmas b. Minum ramuan jamu
c. Dirawat di Rumah sakit
6. Menurut saudara apakah bayi dan balita perlu ditimbang dan diukur tinggi badan setiap bulan ?
a. Ya b. Tidak
Saran/Alasan : ... 7. Menurut saudara untuk balita dan bumil yang bermasalah Gizi sebaiknya :
a. Diberikan penyuluhan b. Diberi PMT
c. Dirawat di RS
Saran :... 8. Manfaat garam beryodium antara lain :
a. Mencegah penyakit gondok b. Mencegah penyakit diabetes c. Mencegah penyakit hypertensi
Lain-lain sebutkan :... D.PROGRAM IMUNISASI
1. Menurut saudara,apakah bayi perlu diberikan imunisasi dasar lengkap ? a. Ya
b. Tidak c. Tidak tahu
2. Menurut saudara ,apakah pemberian imunisasi harus sesuai denagan usia yang ditentukan ? a. Ya
b. Tidak c. Tidak tahu
3. Menurut saudara, apakah yang harus dilakukan jika terjadi keluhan/efek samping setelah pemberian imunisasi Misalnya : demam,bengkak tempat suntikan ?
a. Melaksanakan anjuran petugas kesehatan sebelum pemberian imunisasi . b. Minum obat toko
c. Tidak tahu
4. Menurut saudara,apakah informasi/penyuluhan tentang imunisasi masih diperlukan ? a. Ya
b. Tidak c. Tidak tahu
5. Menurut saudara,apakah perlu dilakukan kunjungan rumah bagi sasaran yang imunisasi rutinnya belum lengkap ?
a. ya b. Tidak c. Tidak tahu
Apa Saran saudara untuk meningkatkan Program IMUNISASI ?
... ... ...
E.PROGRAM UKS
1. Menurut Bapak /Ibu , Saudara apakah anak Usia Sekolah terutama siswa baru perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut Bapak /Ibu , Saudara apakah anak Usia Sekolah perlu diberikan imunisasi? a. Ya
b. Tidak
3. Menurut Bapak /Ibu , Saudara,bentuk kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan siswa tentang kesehatan melalui kegiatan :
a. Penyuluhan
b. Dokcil/Dokter Kecil c. Poster/ video
Saran...
4. Menurut Bapak /Ibu , Saudara, penyuluhan apa yang dibutuhkan anak Usia sekolah/remaja? a. Penyuluhan Kesehatan reproduksi dan Napza
b. Penyuluhan Imunisasi
c. Penyuluhan Pernikahan Usia Dini
Saran...
5. Menurut Bapak/ibu,saudara apabila ada anak sekolah yang sakit dan perlu pemeriksaan kesehatannya sebaiknya :
a. Dibawa ke Ponkesdes/Puskesmas b. Di obati sendiri di sekolah
c. Di bawa pulang
Saran... F.PROGRAM P2M
1. MenurutBapak / Ibu, Saudara bagaimana gejala penyakit TB Paru/TBC? a. Batuk Lebih 2 minggu
b. Badan Kurus c. a dan b benar
2. Apabila seseorang mengalami gejala di atas maka sebaiknya a. Periksa ke Tenaga Kesehatan/Puskesmas
b. Minum obat toko c. Tidak diobati
Saran...
3. Menurut Bapak / Ibu, Saudara, bagaimana cara me ngobati penyakit TB paru? a. Minum obat TB paru secara teratur
b. Menjaga kebersihan rumah c. Tidak merokok
Saran...
4. Apakah keluarga dan masyarakat sekitar penderita TB paru perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan juga?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut Bapak / Ibu, Saudara, yang dimaksud dengan penyakit diare adalah:
a. Penyakit yang ditandai dengan keluarnya tinja lunak atau cair 3x atau lebih dalam 1 hari b. Penyakit yang disebabkan karena makanan
c. Penyakit yang disebabkan karena cuaca
Saran... 6. Apabila seseorang terkena penyakit diare , maka sebaiknya:
a. Periksa ke petugas kesehatan untuk mendapatkan oralit dan zink b. Beli obat di toko
Saran...
7. Menurut Bapak / Ibu, Saudara,apabila ada penderita dengan keluhan penyakit kulit perlu diperiksa lebih lanjut?
a. Ya b. Tidak
8. Apabila ada penderita penyakit kusta maka sebaiknya
a. Dilakukan pemantauan dan pengobatan oleh petugas Puskesmas b. Tidak bergaul dengan masyarakat
c. Tidak perlu diobati
Saran...
9. Menurut Bapak / Ibu, Saudara untuk mencegah penyakit DHF atau demam berdarah maka perlu di lakukan kegiatan :
a. PSN ( Pemberantasan sarang nyamuk) b. Pemberian bubuk abate
c. Memasang obat nyamuk
Saran...
10. Menurut Bapak / Ibu, Saudara, Apakah ibu hamil, penderita TB, dan kelompok resiko tinggi perlu dilakukan pemeriksaan PITC ( Deteksi Dini penyakit HIV/Aids) ?
a. Ya b. Tidak
11. Menurut Bapak/Ibu, Saudara, WUS ( Wanita Usia Subur) perlu diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)? a. Ya
b. Tidak
12. Apabila terjadi kasus KLB/ kejadian luar Biasa (contoh: Diare, Tet anus Neonatorum, Dipteri, Campak , DHF, Malaria, dll) maka sebaiknya :
a. Dilakukan kunjungan oleh petugas kesehatan ke rumah penderita b. Dilaporkan ke Puskesmas dan Dinas Kesehatan
c. Dilaporkan ke aparat desa
Saran... 13. Apa yang anda ketahui tentang penyakit pneumonia ?
a. Penyakit batuk pilek
b. Penytakit batuk pilek disertai panas
c. Penyakit batuk pilek disertai panas dan sesak
14. Menurut bapak/ibu/saudara ,jika ada kasus penyakit menular apakah perlu petugas turun ke wilayah ?
a. Ya b. Tidak G.PROGRAM PROMKES
1. Menurut Bapak/ Ibu , saudara , untuk memudahkan masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan terutama di daerah terpencil maka sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Puskesmas keliling b. Siaran Keliling c. Kunjungan rumah
Saran...
2. Untuk Rumah tangga yang tergolong tidak sehat maka perlu dilakukan a. Pembinaan
b. Penyuluhan kelompok c. Siaran keliling
Saran...
3. Menurut Bapak / Ibu, Saudara penyuluhan kesehatan bisa diberikan melalui a. Penyuluhan kelompok
b. Siaran Keliling c. Poster/Video
4. Menurut bapak /ibu, saudara, untuk menyelesaikan masalah kesehatan di desa maka perlu dilakukan koordinasi dengan perangkat desa dan lembaga terkait melalui :
a. Musyawarah Masyarakat Desa b. Sarasehan
c. Diskusi kelompok
Saran...
5. Menurut bapak /ibu, saudara, untuk meningkatkan pelayanan kesehatan oleh kader di posyandu dibutuhkan .
a. Pembinaan b. Pelatihan
c. Diskusi kelompok / pertemuan
Saran... H.PROGRAM KESLING
1. Menurut Bapak /Ibu , Saudara inspeksi kesehatan dan pembinaan terhadap sarana di warung makanan, instansi sekolah dan kantor perlu dilakukan :
a. Ya b. Tidak
2. Untuk Merubah perilaku tidak sehat dalam masyarakat (contoh: berak sembarangan, buang sampah sembarangan dll) maka perlu dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan kelompok
b. Pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)/Gesit c. Siaran Keliling
Saran...
3. Menurut Bapak /Ibu Saudara untuk meningkatkan jumlah pengguna jamban maka cara yang paling mudah adalah :
a. Kredit Jamban b. Arisan Jamban
c. Menumpang di Tetangga
Saran...
4. Menurut Bapak /Ibu Saudara, Apakah masyarakat perlu diberikan penyuluhan dan pembinaan sanitasi rumah tangga sehat ?
a. Ya b. Tidak
5. Melalui Kegiatan apakah ?( lanjutan pertanyaan no 4) a. Siaran keliling
b. Penyuluhan kelompok c. Poster/Video
Saran...
6. Dalam upaya pencegahan penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan maka perlu diadakan upaya:
a. Jumat Bersih
b. PSN (Pemberantasan sarang nyamuk) c. Pengolahan sampah
Saran... I.PROGRAM LANSIA
1. Tahukah Anda bahwa di desa ada Pelayanan Posyandu Lansia? a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut Anda sasaran Posyandu Lansia adalah . . . a. Kelompok usia 5
–
10 tahun.b. Kelompok usia 10
–
15 tahun.3. Menurut Anda, apakah Usia Lanjut dengan resiko tinggi perlu dirujuk ke Puskesmas / Rumah Sakit?
a. Perlu b. Tidak perlu
Alasan :_________________________________________________________________
4. Apakah sasaran Posyandu Lansia yang termasuk Risti (Hypertensi, DM, Gangguan Jantung, dll) perlu dilakukan pemantauan tiap bulan oleh pet ugas kesehatan?
a. Perlu b. Tidak perlu
Alasan :_________________________________________________________________ J.PROGRAM PENGOBATAN
1. Menurut bapak/ibu,saudara apabila ada anggota keluarga yang sakit sebaiknya di bawa berobat ke:
a. Puskesmas/Puskesmas pembantu/polindes/ ponkesdes b. Dukun/ obat tradisional
2. Apakah pelayanan puskesmas keliling yang diadakan di setiap desa dan Masjid Jamik Al Barokah cukup efektif untuk menjangkau cakupan pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah diperlukan pelayanan khusus untuk lansia, anak-anak dan disabilitas dipuskesmas Kalisat ?
a. Ya b. Tidak J.PROGRAM GIGI
1. Menurut saudara,kapan waktu yang tepat bagi anak anak untuk mulai diajari menyikat gigi ?
a. Usia balita
b. Usia Sekolah Dasar c. Tidak Usah diajari
2. Menurut saudara,metode apakah yang paling efektif untuk mengajari anak anak sikat gigi ? a. Penyuluhan oleh petugas
b. Diajari sendiri oleh orang tua
c. Praktek bersama cara sikat gigi dengan petugas
3. Menurut saudara,apa yang sebaiknya dilakukan bila sakit gigi ? a. Dibiarkan saja nanti sembuh sendiri
b. Membeli obat di toko
c. Periksa ke Puskesmas / dokter gigi
4. Menurut saudara ,kapan seharusnya dilakukan pemeriksaan ke dokter gigi? a. Jika gigi sudah terasa sakit
b. Setiap 6 bulan sekali c. Tidak usah diperiksa
5. Menurut saudara,apakah perlu perawatan gigi pada anak anak ? a. Tidak perlu
b. Perlu
6. Menurut saudara,apakah perlu dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan gigi pada ibu hamil ? a. Tidak perlu
b. Perlu
Apa Saran saudara untuk meningkatkan Program GIGI ?
... ...
... J.PROGRAM PERKESMAS
1. Menurut Bapak/Ibu,saudara, keluarga dengan penderita penyakit menular, ibu dan balita risti, lansia risti, balita dengan masalah gizi, maupun kelompok risti lainnya memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif oleh petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak K. PROGRAM KESWA
1. Menurut Bapak/Ibu,saudara, seseorang dengan keluhan gangguan kejiwaan sebaiknya berobat ke
a. Pustu, Ponkesdes, Puskesmas b. Dukun
c. Tidak usah berobat
Saran...
2. Menurut Bapak/ Ibu , Saudara apakah penderita dengan gangguan jiwa bisa di sembuhkan? a. Ya
b. Tidak
Saran...
3. Menurut Bapak/ Ibu , Saudara , apakah pada penderita gangguan jiwa perlu dilakukan kunjungan rumah oleh petugas?
a. Ya b. Tidak
Saran...
4. Menurut Bapak/ Ibu , Saudara, untuk meniingkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan jiwa dan napza maka diperlukan kegiatan:
a. Penyuluhan b. Leaflet, Poster c. Video
Saran...
5. Menurut Bapak/ Ibu , Saudara, apa yang perlu dilakukan pada penderita dengan gangguan jiwa yang berat :
a. Dipasung
b. Dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa c. Ditelantarkan saja
Saran... K. PROGRAM INDRA
1. Menurut Bapak/Ibu,saudara, apabila seseorang mengalami gangguan pada mata dan telinga maka sebaiknya berobat ke
a. Pustu, Ponkesdes, Puskesmas b. Dukun
c. Tidak usah berobat
Saran...
2. Menurut Bapak/ Ibu, saudara pada penderita dengan gangguan penglihatan dan pendengaran yang berat sebaiknya dilakukan:
a. Rujukan ke Rumah Sakit b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan saja
L. PROGRAM UKK
1. Menurut Bapak/ Ibu, saudara apakah kelompok pekerja perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala oleh petugas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut Bapak/Ibu/saudara, apabila ada kecelakaan atau penyakit akibat kerja yang dialami oleh pekerja maka sebaiknya :
a. Dilakukan pengobatan / Rujukan ke Puskesmas dan atau Rumah sakit b. Di obati sendiri
c. Tidak diobati
Saran... PROGRAM HATRA
1. Menurut Bapak/Ibu/saudara ,apakah semua penyakit harus diobati dengan obat medis / obat toko ?
a. Ya b. Tidak
Saran... 2. Menurut Bapak/Ibu/saudara, apakah pengobatan tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas sudah memenuhi standar kesehatan ? a. Ya
b. Tidak
