LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Nelly. Saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan.
Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang
diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idengan judul “Hubungan
Merokok dengan Kejadian Dermatitis Kontak Alergi”
Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis atau peradangan kulit
yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap bahan-bahan
alergen yang kontak dengan kulit.Merokok merupakan kegiatan atau aktivitas
menghisapasaptembakau yang dibakar ke dalam tubuh dan menghembuskannya
kembali keluar.
Banyak faktor yang dapat menjadi faktor risiko dalam perkembangan
kejadian dermatitis kontak alergi, salah satunya adalah kebiasaan merokok.
Berbagai penelitian telah dilakukan dalam menilai hubungan antara merokok Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
merokok dengan dermatitis kontak alergi pada pasien dermatitis kontak. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai peran
merokok sebagai faktor risiko dalam perkembangan dermatitis kontak alergi
sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat dalam
dengan kejadian dermatitis kontak alergi, tetapi hasil yang didapat masih
bertentangan. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
memastikan hal ini.
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh merokok terhadap timbulnya dermatitis kontak alergi. Salah satu dari
cara tersebut adalah dengan melakukan pengkajian hipersensitivitas terhadap
alergen standar dengan menggunakan uji tempel untuk mengetahui adanya
dermatitis kontak alergi yang kemudian hasilnya akan dihubungkan dengan
kebiasaan merokok yang diperoleh melalui kuesioner. Uji tempel ini reaksinya
pada kulit akan positif bila dijumpai adanya alergi terhadap bahan alergen standar
yang diuji tersebut.
Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta
dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/iuntuk mengetahui identitas pribadi secara
lebih lengkap dan kebiasaan merokok, melakukan pemeriksaan fisik untuk
melihat ada/tidaknya dermatitis kontak, serta melakukan uji tempel pada bagian
punggung atas. Uji tempel akan dilakukan dengan menggunakan alergen standar
dari European Baseline Series pada IQ Square chamber yang akan ditempelkan
pada punggung atas yang telah dibersihkan sebelumnya.Lokasi uji tempel dijaga
agar tidak basah kena air, berhati-hati bila sedang mandi serta mengurangi
kegiatan yang dapat menimbulkan keringat berlebihan. Pembacaan akandilakukan
pada jam ke 48dan 72 (atau dilepas lebih awal jika timbul keluhan sangat gatal
atau rasa terbakar pada lokasi uji tempel). Jika
berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas
(perasaan ingin pingsan), sesak nafas (perasaan sesak), maka
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idapat segera menghubungi saya di nomor
08126513746 atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu
menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun
terhadap Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/iserta kerahasiaan akan tetap
dijaga. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idi kemudian hari berubah
pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon
genggam ataupun mengunjungi saya di SMF IK Kulit dan Kelamin RSUP. H.
Adam Malik Medan.Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/ibersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan, jikalau nanti
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/imasih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis Kelamin* : Laki-laki/ Perempuan
Umur : …….Tahun
Alamat : ………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Nelly) (……….)
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik 4.Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD/ sederajat
3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat merokok : - Jumlah total rokok/hari :
-Lama merokok:
Stigmata atopik :
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum :
Status generalisata
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan :
Keadaan spesifik
• Kepala :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Lokalisasi :
Status dermatologikus
• Efloresensi :
• Pemeriksaan lain :
Pemeriksaan uji tempel
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Hasil :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
LAMPIRAN 4
KUESIONER MEROKOK
1. Apakah Anda merokok saat ini?
1 = ya, teratur, ke nomor 2
2 = tidak, ke nomor 5
3 = kadang-kadang, ke nomor 5
2. Secara rata-rata, berapa batang rokok yang Anda hisap sehari?
Jumlah :
3. Berapa haridalam seminggu Andamerokok?
1=biasanya satu hariatau kurang
2=biasanya 2-4 hari
3=hampir setiap hari
4. Secara rata-rata, berapa batang rokok yang Anda hisap sehari?
Jumlah :
5. Apakah Anda pernahmerokoksecara teraturdi masa lalu?
1 = ya, ke nomor 6
2 = tidak, ke nomor 10
6. KapanAnda berhentimerokoksecara teratur? Tahun, …….
7. Jikadalam 12bulan terakhir
1= kurangdari 1 bulan lalu
2=1-6bulan yang lalu
8. Berapa rata-ratatertinggijumlah harianrokok yang Andapernah
hisapselamasatu tahun?
Jumlah :
9. Berapaumur Anda saatAndamulaimerokoksecara teratur?
Usia :
10. Pernahkah Anda merokok cerutu/cerutu kecil?
1 = saat ini merokok secara teratur, ke nomor 11
2 = tidak, ke nomor 12
3 = saat ini merokok kadang-kadang (kurang dari satu/hari), ke
nomor 11
4 = dulu, tetapi saat ini tidak, ke nomor 12
11. Berapa banyak yangAnda merokokperminggu? Jumlah :
12. Apakah Anda pernah merokok pipa?
1 = saat ini merokok secara teratur, ke nomor 13
2 = tidak, ke nomor 14
3= saat ini merokok kadang-kadang (kurang dari sekali sehari),
ke nomor 13
4 = dulu, tetapi saat ini tidak, ke nomor 14
13. Sekitar berapa gramtembakauyang Andamerokokperminggu?
Gram:
14. Diisioleh perokok sesekali dannon-perokok saja (yaituketika
nomor1bernilai 2atau 3):
Untukberapa jam, rata-ratasetiap hari, Andaterpaparasap
LAMPIRAN 6
ANAMNESIS TES TEMPEL
---
Nama : ____________________________ Tanggal : _____________
Pekerjaan : ____________________________ Umur : ______ tahun
Alamat : _______________________________________________________
1. Apa keluhannya?
3. Dimana lokalisasi lesinya?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Meluas kemana lesinya?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. Bagaimana pengaruh sinar matahari pada keluhan Anda?
Bertambah jelek ………..
Perbaikan ……….
Tidak ada efek ……….
6. Apa menurut dugaan Anda penyebabnya?
______________________________________________________________
7. Apakah Anda ada mengolesi obat-obatan?
Losion badan ………...
Balsam ……….
Tabir matahari ……….
Vaporisator ………..
8. Obat-obat apa yang telah diberikan oleh dokter sebelumnya?
a. ____________________________________________________________
b. ____________________________________________________________
c. ____________________________________________________________
d. ____________________________________________________________
e. ____________________________________________________________
9. Apakah Anda juga ada memakan obat-obat lainnya?
a. ____________________________________ sejak
10. Dapatkah Anda menentukan obat-obat yang tidak cocok untuk Anda?
a. ____________________________________ efeknya _________________
b. ____________________________________ efeknya _________________
c. ____________________________________ efeknya _________________
11. Apakah Anda alergi terhadap?
Debu rumah ………...
12. Apakah sudah pernah dilakukan tes tempel sebelumnya?
Tanggal _____________ dimana _____________ hasilnya ______________
13. Apakah Anda waktu kecil pernah menderita?
Eczema ……… Asthma ……… Rhinitis ……….
Lokalisasi Eczema
______________________________________________________________
14. Apakah juga dijumpai pada famili?
Bila Ya, pada siapa?
______________________________________________________________
15. Apakah Anda pernah menderita?
Eczema pada tangan ……….
Eczema di kaki ……….
16. Apakah Anda dapat mengetahui perhiasan yang tidak dapat dipakai?
- Anting/kerabu ………
- Lain-lain yang penting _________________________________________
17. Apakah Anda memakai protese ini?
- Kaca mata ……….
- Gigi palsu ……….….
- Lensa kontak ……….……
- Kawat gigi ……….……
- Alat bantu pendengaran ………….……
- Pen pada tulang ………..……
18. Apa pekerjaan Anda?
a. _________________________________________ sampai ____________
____________________________________________________________
b. _________________________________________ sampai ____________
____________________________________________________________
Hal-hal yang penting
Pensiun sejak ________________________________________________
19. Apa pekerjaan Anda sebelumnya?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Apa kelainan kulit yang Anda derita ada hubungan dengan pekerjaan.
a. Apakah ada perbaikan kalau libur
____________________________________________________________
b. Apakah kambuh lagi kalau bekerja
____________________________________________________________
c. Apakah timbul kelainan kulit bila berkontak dengan bahan-bahan baru
____________________________________________________________
Apa ____________________________ Kapan ______________________
d. Apakah ada teman sekerja menderita seperti Anda?
____________________________________________________________
e. Apakah tangan Anda kotor bila bekerja?
____________________________________________________________
f. Dll
21. Apakah dalam bekerja Anda menggunakan?
22. Hobi Anda?
Kapan _____________________________ frek _______________________
Bahan ________________________________________________________
24. Kosmetika yang digunakan?
Sabun ……….
Parfum/Eau de toilet ………..
Deodoran ………...
Obat cukur ……….
Cat kuku ……….
Tabir matahari ………
Keriting rambut ………..
25. Mandi berapa lama
______________________________________________________________
______________________________________________________________
26. Hal-hal lain yang penting
______________________________________________________________
______________________________________________________________
27. Hubungan dengan lainnya yang penting
______________________________________________________________
28. Kesimpulan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
29. Lokalisasi Gambar
30. Rencana Tes Tempel
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
31. Diagnosis
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
LAMPIRAN 7
HASIL PEMERIKSAAN TES TEMPEL
No ALERGEN
PEMBACAAN 48 jam 72 jam Tanggal Tanggal
1. Potassium dichromate
2. p-Phenylenediamine (PPD) 3. Thiuram mix
4. Neomycin sulfate
5. Cobalt(II)chloride hexahydrate
6. Benzocaine
7. Nickel(II)sulfate hexahydrate
8. Clioquinol
9. Colophonium
10. Paraben mix
11. N-Isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine (IPPD)
12. Lanolin alcohol
13. Mercapto mix
14. Epoxy resin, Bisphenol A
15. Myroxylon pereirae resin
16. 4-tert-Butylphenolformaldehyde resin (PTBP) 17. 2-Mercaptobenzothiazole (MBT)
18. Formaldehyde
19. Fragrance mix I
20. Sesquiterpene lactone mix
21. Quaternium-15
22. 2-Methoxy-6-n-pentyl-4-benzoquinone
23. Methylisothiazolinone +
LAMPIRAN 8
(TAHUN) SUKU AGAMA PENDIDIKAN
DATA PENELITIAN(LANJUTAN)
21 HL P 31 Tionghoa Buddha SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
22 HA L 35 Tionghoa Katolik Perguruan Tinggi Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
23 OM L 60 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
24 SL P 50 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
25 S L 55 Jawa Islam SLTA Menikah (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
26 IS P 32 Batak Islam SLTA Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
27 DK L 42 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)
28 HA L 58 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
29 I L 36 Melayu Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
30 MG L 62 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
31 BB L 45 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
32 IT L 35 Batak Protestan Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
33 II P 20 Batak Katolik SLTA Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
34 TN P 30 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-)
DATA PENELITIAN(LANJUTAN)
ALERGEN STATUS MEROKOK
DATA PENELITIAN(LANJUTAN)
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 30
(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 30
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 10
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 20
(-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 36
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 18
(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 40
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 22
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 0
LAMPIRAN 9
ANALISIS STATISTIK
Frekuensi
Jenis_Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Ringan (0-200) 26 76.5 76.5 76.5
Sedang (200-600) 8 23.5 23.5 100.0
DKA
Frequency Percent Valid Percent
Status_Merokok * DKA Crosstabulation
Derajat_Berat_Merokok Ringan (0-200) Count 15 11 26
% of Total 44.1% 32.4% 76.5%
Continuity Correctionb 6.085 1 .014
Likelihood Ratio 11.237 1 .001
Fisher's Exact Test .005 .004
Linear-by-Linear Association 8.016 1 .005
N of Valid Cases 34
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.53.
LAMPIRAN 10
GAMBAR UJI TEMPEL DAN HASIL PEMBACAAN
Gambar uji tempel pada subjek penelitian
LAMPIRAN 11
RIWAYAT HIDUP
NAMA : dr. Nelly
IDENTITAS
TEMPAT/TGL LAHIR : Medan / 9 Agustus 1985
ALAMAT : Jalan Pukat Harimau No.107 A Medan
TELEPON : 08126513746
EMAIL : nelly_mettasilani@yahoo.com
TAHUN 1991 – 1997 : SD R.A. Kartini Tebing Tinggi
RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN 1997 – 2000 : SLTP Perg. Nas. Ir. H. Djuanda Tebing Tinggi
TAHUN 2000 – 2003 : SMUSutomo 1 Medan
TAHUN 2003 – 2008 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
TAHUN 2011 – sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
TAHUN 2008 – sekarang : Anggota IDI Cabang Medan
KEANGGOTAAN PROFESI