• Tidak ada hasil yang ditemukan

LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2019

Membagikan "LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN"

Copied!
27
0
0

Teks penuh

(1)

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

Selamat pagi/siang.

Perkenalkan nama saya dr. Nelly. Saya sedang menjalani Program

Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan.

Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang

diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idengan judul “Hubungan

Merokok dengan Kejadian Dermatitis Kontak Alergi

Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis atau peradangan kulit

yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap bahan-bahan

alergen yang kontak dengan kulit.Merokok merupakan kegiatan atau aktivitas

menghisapasaptembakau yang dibakar ke dalam tubuh dan menghembuskannya

kembali keluar.

Banyak faktor yang dapat menjadi faktor risiko dalam perkembangan

kejadian dermatitis kontak alergi, salah satunya adalah kebiasaan merokok.

Berbagai penelitian telah dilakukan dalam menilai hubungan antara merokok Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara

merokok dengan dermatitis kontak alergi pada pasien dermatitis kontak. Adapun

manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai peran

merokok sebagai faktor risiko dalam perkembangan dermatitis kontak alergi

sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat dalam

(2)

dengan kejadian dermatitis kontak alergi, tetapi hasil yang didapat masih

bertentangan. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk

memastikan hal ini.

Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya

pengaruh merokok terhadap timbulnya dermatitis kontak alergi. Salah satu dari

cara tersebut adalah dengan melakukan pengkajian hipersensitivitas terhadap

alergen standar dengan menggunakan uji tempel untuk mengetahui adanya

dermatitis kontak alergi yang kemudian hasilnya akan dihubungkan dengan

kebiasaan merokok yang diperoleh melalui kuesioner. Uji tempel ini reaksinya

pada kulit akan positif bila dijumpai adanya alergi terhadap bahan alergen standar

yang diuji tersebut.

Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta

dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap

Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/iuntuk mengetahui identitas pribadi secara

lebih lengkap dan kebiasaan merokok, melakukan pemeriksaan fisik untuk

melihat ada/tidaknya dermatitis kontak, serta melakukan uji tempel pada bagian

punggung atas. Uji tempel akan dilakukan dengan menggunakan alergen standar

dari European Baseline Series pada IQ Square chamber yang akan ditempelkan

pada punggung atas yang telah dibersihkan sebelumnya.Lokasi uji tempel dijaga

agar tidak basah kena air, berhati-hati bila sedang mandi serta mengurangi

kegiatan yang dapat menimbulkan keringat berlebihan. Pembacaan akandilakukan

pada jam ke 48dan 72 (atau dilepas lebih awal jika timbul keluhan sangat gatal

atau rasa terbakar pada lokasi uji tempel). Jika

(3)

berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas

(perasaan ingin pingsan), sesak nafas (perasaan sesak), maka

Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idapat segera menghubungi saya di nomor

08126513746 atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu

menghubungi saya.

Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun

terhadap Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/iserta kerahasiaan akan tetap

dijaga. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/idi kemudian hari berubah

pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon

genggam ataupun mengunjungi saya di SMF IK Kulit dan Kelamin RSUP. H.

Adam Malik Medan.Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/ibersedia dan

menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan

ikut serta dalam penelitian.

Demikianlah yang dapat saya sampaikan, jikalau nanti

Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/imasih memerlukan penjelasan lebih

lanjut dapat menghubungi saya.

(4)

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Jenis Kelamin* : Laki-laki/ Perempuan

Umur : …….Tahun

Alamat : ………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian

dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan

sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan

sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan,___ / ___ / 20___

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(dr. Nelly) (……….)

(5)

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

Nomor catatan medik :

Nama :

IDENTITAS

Alamat :

Telp :

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu

4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya

Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik 4.Hindu 5. Budha

Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD/ sederajat

3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat

5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta

3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja

(6)

Keluhan utama :

ANAMNESIS

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat merokok : - Jumlah total rokok/hari :

-Lama merokok:

Stigmata atopik :

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum :

Status generalisata

• Kesadaran :

• Gizi :

• Tekanan darah :

• Frekuensi nadi :

• Suhu :

• Frekuensi pernafasan :

Keadaan spesifik

• Kepala :

(7)

• Toraks :

• Abdomen :

• Genitalia :

• Ekstremitas :

• Lokalisasi :

Status dermatologikus

• Efloresensi :

• Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan uji tempel

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hasil :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS

• Quo ad vitam :

• Quo ad functionam :

(8)

LAMPIRAN 4

KUESIONER MEROKOK

1. Apakah Anda merokok saat ini?

1 = ya, teratur, ke nomor 2

2 = tidak, ke nomor 5

3 = kadang-kadang, ke nomor 5

2. Secara rata-rata, berapa batang rokok yang Anda hisap sehari?

Jumlah :

3. Berapa haridalam seminggu Andamerokok?

1=biasanya satu hariatau kurang

2=biasanya 2-4 hari

3=hampir setiap hari

4. Secara rata-rata, berapa batang rokok yang Anda hisap sehari?

Jumlah :

5. Apakah Anda pernahmerokoksecara teraturdi masa lalu?

1 = ya, ke nomor 6

2 = tidak, ke nomor 10

6. KapanAnda berhentimerokoksecara teratur? Tahun, …….

7. Jikadalam 12bulan terakhir

1= kurangdari 1 bulan lalu

2=1-6bulan yang lalu

(9)

8. Berapa rata-ratatertinggijumlah harianrokok yang Andapernah

hisapselamasatu tahun?

Jumlah :

9. Berapaumur Anda saatAndamulaimerokoksecara teratur?

Usia :

10. Pernahkah Anda merokok cerutu/cerutu kecil?

1 = saat ini merokok secara teratur, ke nomor 11

2 = tidak, ke nomor 12

3 = saat ini merokok kadang-kadang (kurang dari satu/hari), ke

nomor 11

4 = dulu, tetapi saat ini tidak, ke nomor 12

11. Berapa banyak yangAnda merokokperminggu? Jumlah :

12. Apakah Anda pernah merokok pipa?

1 = saat ini merokok secara teratur, ke nomor 13

2 = tidak, ke nomor 14

3= saat ini merokok kadang-kadang (kurang dari sekali sehari),

ke nomor 13

4 = dulu, tetapi saat ini tidak, ke nomor 14

13. Sekitar berapa gramtembakauyang Andamerokokperminggu?

Gram:

14. Diisioleh perokok sesekali dannon-perokok saja (yaituketika

nomor1bernilai 2atau 3):

Untukberapa jam, rata-ratasetiap hari, Andaterpaparasap

(10)
(11)

LAMPIRAN 6

ANAMNESIS TES TEMPEL

---

Nama : ____________________________ Tanggal : _____________

Pekerjaan : ____________________________ Umur : ______ tahun

Alamat : _______________________________________________________

1. Apa keluhannya?

3. Dimana lokalisasi lesinya?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Meluas kemana lesinya?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Bagaimana pengaruh sinar matahari pada keluhan Anda?

Bertambah jelek ………..

Perbaikan ……….

Tidak ada efek ……….

6. Apa menurut dugaan Anda penyebabnya?

______________________________________________________________

7. Apakah Anda ada mengolesi obat-obatan?

(12)

Losion badan ………...

Balsam ……….

Tabir matahari ……….

Vaporisator ………..

8. Obat-obat apa yang telah diberikan oleh dokter sebelumnya?

a. ____________________________________________________________

b. ____________________________________________________________

c. ____________________________________________________________

d. ____________________________________________________________

e. ____________________________________________________________

9. Apakah Anda juga ada memakan obat-obat lainnya?

a. ____________________________________ sejak

10. Dapatkah Anda menentukan obat-obat yang tidak cocok untuk Anda?

a. ____________________________________ efeknya _________________

b. ____________________________________ efeknya _________________

c. ____________________________________ efeknya _________________

11. Apakah Anda alergi terhadap?

Debu rumah ………...

12. Apakah sudah pernah dilakukan tes tempel sebelumnya?

Tanggal _____________ dimana _____________ hasilnya ______________

(13)

13. Apakah Anda waktu kecil pernah menderita?

Eczema ……… Asthma ……… Rhinitis ……….

Lokalisasi Eczema

______________________________________________________________

14. Apakah juga dijumpai pada famili?

Bila Ya, pada siapa?

______________________________________________________________

15. Apakah Anda pernah menderita?

Eczema pada tangan ……….

Eczema di kaki ……….

16. Apakah Anda dapat mengetahui perhiasan yang tidak dapat dipakai?

- Anting/kerabu ………

- Lain-lain yang penting _________________________________________

17. Apakah Anda memakai protese ini?

- Kaca mata ……….

- Gigi palsu ……….….

- Lensa kontak ……….……

- Kawat gigi ……….……

- Alat bantu pendengaran ………….……

- Pen pada tulang ………..……

(14)

18. Apa pekerjaan Anda?

a. _________________________________________ sampai ____________

____________________________________________________________

b. _________________________________________ sampai ____________

____________________________________________________________

Hal-hal yang penting

Pensiun sejak ________________________________________________

19. Apa pekerjaan Anda sebelumnya?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

20. Apa kelainan kulit yang Anda derita ada hubungan dengan pekerjaan.

a. Apakah ada perbaikan kalau libur

____________________________________________________________

b. Apakah kambuh lagi kalau bekerja

____________________________________________________________

c. Apakah timbul kelainan kulit bila berkontak dengan bahan-bahan baru

____________________________________________________________

Apa ____________________________ Kapan ______________________

d. Apakah ada teman sekerja menderita seperti Anda?

____________________________________________________________

e. Apakah tangan Anda kotor bila bekerja?

____________________________________________________________

f. Dll

21. Apakah dalam bekerja Anda menggunakan?

(15)

22. Hobi Anda?

Kapan _____________________________ frek _______________________

Bahan ________________________________________________________

24. Kosmetika yang digunakan?

Sabun ……….

Parfum/Eau de toilet ………..

Deodoran ………...

Obat cukur ……….

Cat kuku ……….

Tabir matahari ………

Keriting rambut ………..

25. Mandi berapa lama

______________________________________________________________

______________________________________________________________

26. Hal-hal lain yang penting

______________________________________________________________

______________________________________________________________

27. Hubungan dengan lainnya yang penting

______________________________________________________________

(16)

28. Kesimpulan

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

29. Lokalisasi Gambar

30. Rencana Tes Tempel

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

31. Diagnosis

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(17)

LAMPIRAN 7

HASIL PEMERIKSAAN TES TEMPEL

No ALERGEN

PEMBACAAN 48 jam 72 jam Tanggal Tanggal

1. Potassium dichromate

2. p-Phenylenediamine (PPD) 3. Thiuram mix

4. Neomycin sulfate

5. Cobalt(II)chloride hexahydrate

6. Benzocaine

7. Nickel(II)sulfate hexahydrate

8. Clioquinol

9. Colophonium

10. Paraben mix

11. N-Isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine (IPPD)

12. Lanolin alcohol

13. Mercapto mix

14. Epoxy resin, Bisphenol A

15. Myroxylon pereirae resin

16. 4-tert-Butylphenolformaldehyde resin (PTBP) 17. 2-Mercaptobenzothiazole (MBT)

18. Formaldehyde

19. Fragrance mix I

20. Sesquiterpene lactone mix

21. Quaternium-15

22. 2-Methoxy-6-n-pentyl-4-benzoquinone

23. Methylisothiazolinone +

(18)

LAMPIRAN 8

(TAHUN) SUKU AGAMA PENDIDIKAN

(19)

DATA PENELITIAN(LANJUTAN)

21 HL P 31 Tionghoa Buddha SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

22 HA L 35 Tionghoa Katolik Perguruan Tinggi Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

23 OM L 60 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

24 SL P 50 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

25 S L 55 Jawa Islam SLTA Menikah (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

26 IS P 32 Batak Islam SLTA Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

27 DK L 42 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)

28 HA L 58 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

29 I L 36 Melayu Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

30 MG L 62 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

31 BB L 45 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

32 IT L 35 Batak Protestan Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

33 II P 20 Batak Katolik SLTA Belum menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

34 TN P 30 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-)

(20)

DATA PENELITIAN(LANJUTAN)

ALERGEN STATUS MEROKOK

(21)

DATA PENELITIAN(LANJUTAN)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  30 

(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  30 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  10 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  20 

(-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  36 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  18 

(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  40 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  22 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)  0 

(22)

LAMPIRAN 9

ANALISIS STATISTIK

Frekuensi

Jenis_Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

(23)

Agama

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Ringan (0-200) 26 76.5 76.5 76.5

Sedang (200-600) 8 23.5 23.5 100.0

(24)

DKA

Frequency Percent Valid Percent

(25)

Status_Merokok * DKA Crosstabulation

Derajat_Berat_Merokok Ringan (0-200) Count 15 11 26

% of Total 44.1% 32.4% 76.5%

Continuity Correctionb 6.085 1 .014

Likelihood Ratio 11.237 1 .001

Fisher's Exact Test .005 .004

Linear-by-Linear Association 8.016 1 .005

N of Valid Cases 34

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.53.

(26)

LAMPIRAN 10

GAMBAR UJI TEMPEL DAN HASIL PEMBACAAN

Gambar uji tempel pada subjek penelitian

(27)

LAMPIRAN 11

RIWAYAT HIDUP

NAMA : dr. Nelly

IDENTITAS

TEMPAT/TGL LAHIR : Medan / 9 Agustus 1985

ALAMAT : Jalan Pukat Harimau No.107 A Medan

TELEPON : 08126513746

EMAIL : nelly_mettasilani@yahoo.com

TAHUN 1991 – 1997 : SD R.A. Kartini Tebing Tinggi

RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN 1997 – 2000 : SLTP Perg. Nas. Ir. H. Djuanda Tebing Tinggi

TAHUN 2000 – 2003 : SMUSutomo 1 Medan

TAHUN 2003 – 2008 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

TAHUN 2011 – sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

TAHUN 2008 – sekarang : Anggota IDI Cabang Medan

KEANGGOTAAN PROFESI

Gambar

Gambar uji tempel pada subjek penelitian

Referensi

Dokumen terkait

Berdasarkan analisis yang dilakukan penyebab kegagalan potensial yang menjadi prioritas untuk ditanggulangi adalah (1) Tidak ada prosedur inspeksi sebelum proses pengecatan

sebagaimana diatur dalam PSAK 10 (re&isi 400) isalkan Suatu Perusahaan memutuskan untuk menggunakan mata uang fungsional menggunakan olar Amerika Serikat, maka

1 Murid menggunakan kaedah hasil tambah bagi nombor ganjil bagi menentukan samada suatu nombor yang diberi adalah kuasa tiga sempurna.. Guru membuat kesimpulan dengan

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5 isu atau masalah pemantapan konsep pemantapan konsep pembentukan/ pengembangan konsep aplikasi konsep dalam kehidupan:

Nilai Precipitable water vapor (PWV) bulan juli Tahun 2015 yang diperoleh dari pengolahan data GPS untuk masing-masing stasiun mencapai nilai terendah dengan kisaran 23.39-26.45

Akan ditunjukan bahwa pengestimasian bias atmosfir, tanpa pengamatan kondisi meteorologi, memberikan hasil yang lebih baik ketimbang pemodelan, dimana besarnya efek

pun juga ibadah. Yang menghafal Al- Qur’an lebih banyak di dahulukan penguburannya dari pada yang lebih sedikit hafalan Al- Qur’annya.. Kata lain dari membaca Al-

Skripsi PENGARUH PROSES INTERNAL DALAM .... DIAH