TALASEMIA BETA MAYOR
TESIS
Oleh :
ELYANI RAHMAN 137110003
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
TALASEMIA BETA MAYOR
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Dokter Spesialis Mata (Sp.M) dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh :
ELYANI RAHMAN 137110003
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
Nama Mahasiswa : Elyani Rahman Nomor Induk Mahasiswa : 137110003
Program Studi : Ilmu Kesehatan Mata
Menyetujui
Pembimbing I
dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, M.Ked (Oph), Sp.M (K) NIP. 19640502 199203 2 003
Pembimbing II
Prof. dr. Bidasari Lubis, Sp.A (K) NIP. 19530315 197912 2 001
Ketua Program Studi Ketua Departemen
Ilmu Kesehatan Mata Ilmu Kesehatan Mata
Dr. dr. Masitha Dewi Sari, M.Ked(Oph),Sp.M (K) dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, M.Ked (Oph), Sp.M (K) NIP. 19761024 200501 2 001 NIP. 19640502 199203 2 003
Penguji :
Penguji I Penguji II
Prof. dr. Aslim D. Sihotang, Sp.M (KVR) Dr. dr. Masitha Dewi Sari, M.Ked (Oph), Sp.M (K)
NIP. 130 521 828 NIP. 19761024 200501 2 001
Penguji III
Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes NIP. 19581202 199103 2 001
Mengetahui,
Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Mata
dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, M.Ked(Oph), Sp.M(K) NIP. 19640502 199203 2 003
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua baik yang kutipan maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : Elyani Rahman
NIM : 137110003
Tanda Tangan :
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Elyani Rahman
NIM : 137110003
Program Studi : Ilmu Kesehatan Mata Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-Ekslusif (Non Exclusive Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
“Pengaruh Antropometri terhadap Biometri Okular dan Kelainan Refraksi Pada Anak Talasemia Beta Mayor”
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti Non- Ekslusif ini. Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : Juni 2019 Yang Menyatakan
(Elyani Rahman)
Pendahuluan : Anak dengan talasemia β mayor mengalami retardasi pertumbuhan pada tulang kraniofasialis dan tulang panjang. Perubahan tersebut dapat mempengaruhi nilai antropometri yang memiliki kemungkinan berdampak pada perubahan biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
Tujuan : Untuk menilai pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan pengaruh antropometri terhadap kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
Metode : Penelitian ini bersifat analitik observasional dengan metode pengumpulan data secara cross sectional. Sampel penelitian adalah anak talasemia β mayor di ruangan One Day Care Thalassemia Departemen Ilmu Kesehatan Anak dan poliklinik RS USU dari bulan Februari 2019 sampai dengan April 2019 sebanyak 44 orang .
Hasil : Analisa antropometri terhadap biometri menunjukkan hubungan yang signifikan antara tinggi badan terhadap axial length mata kanan (p = 0.004) dan mata kiri (p = 0.043), serta tinggi badan terhadap anterior chamber depth mata kanan (p = 0.027) dan mata kiri (p = 0.016), Sedangkan analisa antropometri terhadap kelainan refraksi tidak menunjukan hubungan yang signifikan.
Kesimpulan : Tinggi badan mempengaruhi axial length dan anterior chamber depth, namun demikian tidak satupun variabel antropometri mempengaruhi kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
Kata Kunci : Talasemia β Mayor, Antropometri, Biometri Okular, Kelainan Refraksi.
Introduction: Children with thalassemia β major will have growth retardation problems on craniofacial and long bones. These changes can affect anthropometric values which have the possibility of affecting ocular biometry changes and refractive abnormalities in thalassemia β major children.
Objective: To assess relationship between anthropometry onward ocular biometry and refraction error in children with thalassemia β major.
Method: This study was an analytic observational using a cross-sectional method.
The study sample was a thalassemia β major children who registered at One Day Care Thalassemia Unit Department of Child Health and Polyclinic at Universitas Sumatera Utara Hospital from February 2019 to April 2019, amount to 44 Children.
Results: Anthropometric analysis onward ocular biometrics showed a significant relationship between height and the axial length of the right eye (p = 0.004) and left eye (p = 0.043), then show significant relationships between height and anterior chamber depth of right eye (p = 0.027) and the left eye (p = 0.016), whereas there is no significant relationship between anthropometric and refractive error.
Conclusion: Height affects axial length and anterior chamber depth, however, none of the anthropometric variables affect refractive error in the children with thalassemia β major.
Keywords: Talasemia β Major, Anthropometry, Ocular Biometry, Refractive Abnormalities.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan dan kemudahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi sebagian dari persyaratan dalam meyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang. Untuk itu perkenankanlah saya menyampaikan ungkapan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya dan setinggi-tingginya kepada : 1. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K) selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, M.Ked (Oph), Sp.M (K) selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara, sekaligus Dosen Pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. Dr. dr. Masitha Dewi Sari, M.Ked (Oph), Sp.M (K) selaku Ketua Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan masukan dan dorongan dalam membantu saya meyelesaikan tesis ini.
4. dr. Fithria Aldy, M.Ked (Oph), Sp.M selaku Sekretaris Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.
Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara, sekaligus Dosen Pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan serta
5. dr. Delfi, M.Ked (Oph), Sp.M (K) selaku Sekretaris Program Studi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan masukan dan
dorongan dalam membantu saya meyelesaikan tesis ini.
6. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA (K) selaku Dosen Pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
7. Prof. dr. Aslim D Sihotang, Sp.M (KVR) sebagai guru yang telah banyak membimbing dan memberikan masukan yang tak ternilai harganya
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma. M.Kes selaku dosen pembimbing dalam bidang statistik pada penelitian ini.
9. (Alm) dr. Suratmin, Sp.M (K), (Almh) dr. Nurchaliza H Siregar, M.Ked (Oph), Sp.M, (Alm) Dr. H. Syaiful Bahri, Sp.M sebagai guru yang telah banyak memberikan bimbingan dan masukan yang tak ternilai harganya.
Moga kiranya Allah SWT meletakkan Almarhum dan Almarhumah disisi orang yang beriman disisiNya.
10. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan arahannya yang sangat bermanfaat dalam penelitian dan penulisan tesis ini.
11.
Abang, kakak dan teman-teman sejawat Ilmu Kesehatan Mata dr. Vera Avliwani, dr. Ayrika Yuliani, dr. Muhammad Faisal, dr. Sri Ulina Ginting, dr. Julham Alandy, dr. Zulfahri Lubis, dr. Ratu Windi Meidiana, dr. Franky Frans Sihombing, dr. Tari Adrian, dr. Dedi Saputra, dr. Cut Apriliza Novita, dr. Faiza Sofia Sari, dr. Erick Yudistira, dr. Barii Hafidh Pramono, dr. Farid Alfarisy, dr. Rafika Rahman, dr. Lidiawati Manik, dr. Fadhilah Nisa Tanjung, dr. Rika Ramadhani Sinambela, dr. M. Alfisahni, dr. Amanda Rizka, dr. Rita Mailina, dr.Sri Rejeki Sinaga, dr. Ade Marlina, dr. Dwi Atikah Sari, dr.Monika Ayuningrum, dr. Annisa Putri Siregar, dr. M. Dede Gunawan, dr.
Irma Rinalia dan semua yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua saya H. Abdul Rahman dan Hj. Rosmi, serta mertua saya H. Marsudi, BE dan Erlina Dwi Liestyawati, S.Pd yang tidak pernah putus asa dan tidak pernah lelah memberikan doa, perhatian, semangat, dukungan materi dan tenaga, serta kasih sayang dan kepercayaan sehingga akhirnya tesis ini dapat saya kerjakan dan saya selesaikan dengan baik.
Kepada Suamiku tercinta dr. Deddy Eka Febri Liestiadi, MKed (Ped), SpA terimakasih selalu setia mendampingi dan memberikan doa, bantuan, dorongan, semangat, serta kasih sayang dan kepercayaan sehingga akhirnya tesis ini dapat
saya kerjakan dan saya selesaikan dengan baik.
Kepada Abang dan Kakak saya Mainuddin, ST dan Indra Gunawan, SE, Fitriani, SKM, serta Adik Ipar saya Devi Marlian Suciati, S.Psi, dr. Tommy Tri Atmadja dan Mega Marlian Palupi, SH. Terimakasih atas segala doa, bantuan, dorongan, dan semangat yang telah diberikan selama ini.
Seluruh keluarga dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang secara langsung maupun tidak langsung telah banyak memberikan bantuan serta doa selama ini, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar- besarnya.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juni 2019
dr. Elyani Rahman
Halaman
ABSTRAK ... i
ABSTRACT ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... iii
DAFTAR GAMBAR ... vi
DAFTAR TABEL... viii
DAFTAR SINGKATAN ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Hipotesis ... 3
1.4. Tujuan Penelitian ... 3
1.4.1. Tujuan Umum ... 3
1.4.2. Tujuan Khusus ... 4
1.5. Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Talasemia ... 5
2.1.1. Definisi ... 5
2.1.2. Etiologi ... 5
2.1.3. Epidemiologi ... 5
2.1.4. Patofisiologi ... 6
2.1.5. Klasifikasi ... 8
2.1.6. Manifestasi Okular Pada Anak Talasemia β Mayor 9 2.2. Antropometri Pada Anak ... 11
2.2.1. Berat Badan Menurut Usia... 11
2.2.1.1. Berat Badan Pada Anak Talasemia β Mayor ... 12
2.2.2. Tinggi Badan Menurut Usia... 13
2.2.2.1. Tinggi Badan Pada Anak Talasemia β Mayor ... 13
2.2.3. Indeks Massa Tubuh ... 14
2.2.3.1. Indeks Massa Tubuh Pada Anak Talasemia β Mayor ... 14
2.2.4. Lingkar Kepala... 15
2.2.4.1. Lingkar Kepala Pada Anak Talasemia β Mayor ... 16
2.2.4.2. Perubahan Struktur Kraniofasialis Pada Anak Talasemia β Mayor ... 17
2.3.3. Interpretasi A Scan ... 21
2.3.4. Pemeriksaan Biometri Pada Anak Emetropia ... 22
2.3.5. Pemeriksaan Biometri Pada Anak Talasemia ... 24
2.4. Kelainan Refraksi ... 25
2.4.1. Miopia ... 25
2.4.2. Hipermetropia ... 27
2.4.3. Astigmatisma ... 30
2.4.4. Kelainan Refraksi Pada Anak Talasemia β Mayor .. 32
2.4.5. Pemeriksaan Kelainan Refraksi ... 33
2.4.5.1. Pemeriksaan Kelainan Refraksi Subjektif . 33 2.4.5.2. Pemeriksaan Kelainan Refraksi Objektif ... 35
2.4.5.2.1. Refraktometri (Optometri) ... 35
2.4.5.2.2. Retinoskopi ... 36
2.5. Kerangka Teori ... 37
2.6. Kerangka Konsep ... 38
2.7. Definisi Operasional ... 38
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ... 43
3.1. Desain Penelitian ... 43
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 43
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 43
3.4. Perkiraan Besar Sampel Penelitian ... 43
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 44
3.5.1. Kriteria Inklusi ... 44
3.5.2. Kriteria Eksklusi ... 44
3.6. Identifikasi Variabel ... 44
3.7. Bahan dan Alat... 45
3.8. Cara Kerja ... 45
3.9. Alur Penelitian ... 46
3.10. Rencana Pengolahan dan Analisa Data ... 46
3.11. Pertimbangan Etika ... 47
3.12. Personalia Penelitian ... 47
3.13. Biaya Penelitian ... 47
BAB 4 HASIL ... 48
BAB 5 PEMBAHASAN ... 64
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 75
6.1. Kesimpulan ... 75
6.2. Saran ... 75
DAFTAR PUSTAKA ... 76 LAMPIRAN
No. Judul Halaman
Gambar 2.1. Patofisiologi Talasemia ... 7
Gambar 2.2. Spektrum Sindrom Talasemia ... 9
Gambar 2.3. Kurva Berat Badan dan Tinggi Badan Menurut Usia Sesuai Standar CDC ... 12
Gambar 2.4. Kurva Indeks Massa Tubuh Menurut Usia Sesuai Standar CDC... 14
Gambar 2.5. Pengukuran Lingkar Kepala Pada Daerah Occipito- Frontalis dan Grafik Nellhaus ... 15
Gambar 2.6. Standar Sefalometrik ... 16
Gambar 2.7. A-Scan/B-Scan... 20
Gambar 2.8. Pemeriksaan A-Scan ... 20
Gambar 2.9. Posisi Probe ... 20
Gambar 2.10. Contoh Hasil Pemeriksaan A-Scan yang Baik ... 22
Gambar 2.11. Pertumbuhan Axial Length Berdasarkan Usia... 22
Gambar 2.12. Lens Thickness Berdasarkan Usia ... 23
Gambar 2.13. Hasil Pengukuran Central Corneal Thickness (CCT), Axial Length (AL), Anterior Chamber Depth (ACD), Lens Thickness (LT) Dan Vitreous Chamber Depth (VCD) Pada Kelompok Anak Emetropia... 23
Gambar 2.14. Miopia Dengan Relaksasi Akomodasi ... 26
Gambar 2.15. Klasifikasi Miopia Berdasarkan Distribusi Usia, Terdiri Dari Congenital Myopia, Youth Onset Myopia, Early Adult Onset Myopia Dan Late Adult Onset Myopia ... 26
Gambar 2.16. Hipermetropia Dengan Relaksasi Akomodasi ... 28
Gambar 2.17. A. Simple Myopic Astigmatism. B. Compound Myopic Astigmatism. C. Simple Hyperopic Astigmatism. D. Compound Hyperopic Astigmatism. E. Mixed Astigmatism .. 31
Gambar 2.20. Refraktometri ... 35 Gambar 2.21. Prosedur Melakukan Retinoskopi ... 36 Gambar 2.22. Retinal Reflex Movement... 36
No. Judul Halaman Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian Pada Anak Talasemia β
Mayor ... 48 Tabel 4.2. Hubungan Antropometri Terhadap Axial Length Mata
Kanan Dan Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 50 Tabel 4.3. Hubungan Antropometri Terhadap Anterior Chamber Depth
Mata Kanan Dan Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 52 Tabel 4.4 Hubungan Antropometri Terhadap Lens Thickness Mata
Kanan Dan Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 55 Tabel 4.5 Hubungan Antropometri Terhadap Miopia Mata Kanan Dan
Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 57 Tabel 4.6 Hubungan Antropometri Terhadap Hipermetropia Mata
Kanan Dan Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 59 Tabel 4.7. Hubungan Antropometri Terhadap Astigmatisma Mata
Kanan Dan Mata Kiri Anak Talasemia β Mayor ... 61
TDT : Transfusion Dependent Thalassemia NTDT : Non Transfusion Dependent Thalassemia RPE : Retinal Pigmen Epithelium
ROS : Reactive Oxygen Species AL : Axial Length
ACD : Anterior Chamber Depth LT : Lens Thickness
VCD : Vitreous Chamber Depth CCT : Central Corneal Thichness TB : Tinggi Badan
BB : Berat Badan
IMT : Indeks Massa Tubuh LK : Lingkar Kepala SD : Standar Deviasi
WHO : World Health Organization
CDC : Center for Disease Control and Prevention
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Talasemia merupakan hemoglobinopati yang ditandai dengan gangguan produksi rantai α dan rantai β globin. Defek pada sintesa rantai α globin disebut talasemia-α, sedangkan defek pada sintesa rantai β globin disebut talasemia-β.
Secara epidemiologi, talasemia-β merupakan jenis talasemia yang paling umum (dengan kejadian sampai 14 persen pada beberapa populasi) yang diwariskan secara autosomal resesif. Gangguan pada biosintesis β globin mengurangi produksi tetramer hemoglobin, menghasilkan sel darah perifer yang hipokromia dan mikrositosis. Hemoglobin sangat penting untuk penghantaran oksigen ke jaringan. Pada talasemia-β dijumpai kadar HbF sekitar 95-98%, HbA2 sekitar 2-5% dan tidak dijumpai HbA.1
Sekitar tujuh persen dari keseluruhan penduduk dunia merupakan karier dari hemoglobinopati. Setiap tahun 300.000 sampai dengan 500.000 anak akan lahir dengan kelainan hemoglobinopati yang berat. Delapan puluh persen dari anak-anak tersebut berasal dari negara miskin dan berkembang. Tiga puluh persen dari keseluruhan hemoglobinopati adalah anak dengan talasemia β mayor.2 Tercatat sekitar 56.000 bayi lahir setiap tahun di dunia dengan talasemia β mayor.3 Sebanyak 50.000-100.000 anak dengan talasemia β mayor meninggal setiap tahun.2 Frekuensi karier talasemia di Indonesia berkisar 3-10%. Jika persentase karier talasemia di Indonesia adalah 5%, dengan angka kelahirannya 20% dan populasi 200 juta jiwa, maka sekitar 2.500 bayi yang terlahir setiap tahun akan menderita talasemia.4 Di Sumatera Utara, populasi karier mencapai 7.69% terdiri dari 3.35% talasemia-α dan 4.07% talasemia-β.5
Penderita talasemia β mayor selalu disertai dengan gangguan pertumbuhan. Gangguan pertumbuhan pada anak talasemia β mayor dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti hipoksia akibat anemia kronis, toksisitas kelasi besi, zinc, serum yg rendah, disfungsi hati akibat penumpukan besi dan endokrinopati akibat penumpukan besi seperti; hipogonad, hipotiroid dan defisiensi growth hormon.6 Kondisi tersebut menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan yang
khas pada tulang kraniofasialis dan tulang panjang. Perubahan kraniofasialis yang dijumpai adalah tulang tengkorak yang menjadi rata, penonjolan tulang maksila, depresi pada jembatan hidung, dan perubahan tulang orbita. Perubahan struktur kraniofasialis dapat dicerminkan dengan perubahan pengukuran lingkar kepala.
Pertumbuhan okular sangat erat kaitannya dengan pertumbuhan tulang orbita.
Pada prinsipnya perubahan kraniofasialis pada pasien talasemia β mayor dapat menyebabkan pertumbuhan tulang orbita yang abnormal dan selanjutnya dapat menyebabkan perubahan pemeriksaan biometri okular, yang mungkin menjadi penyebab munculnya kelainan refraksi.7
Studi yang dilakukan di Australia melibatkan 1765 anak usia sekolah pada rentang usia 6-13 tahun menjelaskan adanya perbedaan bermakna antara tinggi badan terhadap axial length dimana semakin tinggi badan anak, maka axial length semakin panjang. Namun tidak dijumpai perbedaan bermakna pada berat badan dan indeks massa tubuh. Pada studi ini tidak dijumpai perbedaan bermakna antara antropometri dengan kelainan refraksi.8
Studi potong lintang di Mesir yang membandingkan 100 anak talasemia β mayor terhadap 100 anak normal, menjelaskan adanya perbedaan bermakna pada pengukuran antropometri, pengukuran biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor dibandingkan dengan kontrol. Dimana dijumpai pengukuran berat badan yang kurus, tinggi badan yang pendek dan indeks massa tubuh yang lebih kecil pada anak talasemia β mayor dibandingkan kontrol. Namun demikian tidak dijumpai perbedaan yang bermakna pada lingkar kepala. Pada anak talasemia β mayor dijumpai adanya perbedaan bermakna pada pengukuran biometri okular, dimana dijumpai axial length yang pendek, lens thickness yang tebal, namun tidak dijumpai perbedaan anterior chamber depth dibandingkan dengan kontrol. Analisa multivariat dengan menggunakan regresi logistik tidak diijumpai hubungan yang bermakna antara berat badan dan tinggi badan terhadap axial length, anterior chamber depth dan lens thickness. Namun demikian analisa yang sama dijumpai korelasi kejadian astigmatisma terhadap berat badan dan tinggi badan pada anak talasemia β mayor.9
Studi observasional yang dilakukan di Medan melibatkan 34 anak talasemia β mayor dan 34 anak normal menunjukkan perbedaan bermakna dalam hal anterior chamber depth dan lens thickness, dimana pada anak talasemia β mayor memiliki anterior chamber depth yang lebih dangkal dan lens thickness yang lebih tebal. Namun demikian tidak dijumpai perbedaan bermakna pada axial length.10 Perbedaan biometri yang dijumpai pada anak talasemia β mayor menjadi dasar peneliti untuk menilai ada atau tidak kelainan refraksi yang menyertai.
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara merupakan salah satu rumah sakit rujukan nasional untuk kasus talasemia di Indonesia. Anak talasemia β mayor dapat mempengaruhi pertumbuhan antropometri anak yang menyebabkan perubahan biometri okular dan mungkin berpengaruh terhadap kelainan refraksi. Oleh sebab itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
1.2. Rumusan Masalah
Apakah ada pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor ?
1.3. Hipotesis
Ada pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap axial length pada anak talasemia β mayor.
2. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap anterior chamber depth pada anak talasemia β mayor.
3. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap lens thickness pada anak talasemia β mayor.
4. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap miopia pada anak talasemia β mayor.
5. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap hipermetropia pada anak talasemia β mayor.
6. Untuk mengetahui pengaruh berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala terhadap astigmatisma pada anak talasemia β mayor.
1.5. Manfaat Penelitian
1. Menambah pengetahuan dan wawasan peneliti mengenai pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor.
2. Memberikan informasi mengenai pengaruh antropometri terhadap biometri okular dan kelainan refraksi pada anak talasemia β mayor bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian selanjutnya.
3. Memberikan pengetahuan terhadap masyarakat terutama orang tua yang memiliki anak talasemia β mayor untuk pemeriksaan antropometri, pemeriksaan biometri dan pemeriksaan tajam penglihatan, sebagai usaha deteksi dini untuk mengetahui kelainan refraksi, sehingga membantu meningkatkan kualitas hidup pada anak talasemia β mayor.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Talasemia 2.1.1. Definisi
Talasemia berasal dari kata Yunani, talassa yang berarti laut. Laut yang dimaksud adalah laut tengah, yaitu tempat pertama kali ditemukan penyakit ini.
Talasemia pertama kali ditemukan oleh Thomas B Cooley pada tahun 1925.11 Talasemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anaknya. Talasemia ditandai dengan gangguan produksi rantai globin dimana dijumpai ketidakseimbangan antara produksi rantai α globin dan β globin. Defek pada rantai α globin disebut dengan talasemia-α, dan defek pada rantai β globin disebut dengan talasemia-β.12
2.1.2. Etiologi
Talasemia disebabkan oleh mutasi pada rantaiα globin dan β globin.
Mutasi pada rantai tersebut akan mengakibatkan ketidakseimbangan sintesa rantai globin sehingga menghasilkan kompleks hemoglobin yang tidak stabil.13 Orang tua dengan karier talasemia dapat memiliki anak penderita talasemia. Risiko talasemia dijumpai lebih tinggi pada bangsa Italia, Yunani, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Afrika.1
2.1.3. Epidemiologi
Talasemia menimbulkan beban masalah bagi kesehatan masyarakat di dunia. Sekitar 300.000 anak akan menderita talasemia setiap tahun, dan sekitar 60.000-70.000 di antaranya adalah talasemia-α. Gambaran tersebut merupakan fenomena puncak gunung es, karena masih banyak daerah di dunia yang belum melakukan studi epidemiologi tentang talasemia.4 Menurut WHO setiap tahun akan dijumpai 56.000 anak penderita talasemia β mayor, dimana 30.000 dari jumlah tersebut merupakan transfusion dependent thalassemia. Sekitar 9 juta wanita dengan karier talasemia akan hamil setiap tahunnya, dimana risiko suami mereka juga merupakan karier talasemia adalah 14%. Dari jumlah total
kehamilan, sekitar 1,3 juta kehamilan memiliki risiko tinggi melahirkan anak talasemia sehingga membutuhkan diagnosis prenatal.14
Berdasarkan data dari Lembaga Eijkman angka kejadian talasemia-α di Indonesia sekitar 2,6-11%, banyak ditemukan di Pulau Sulawesi, yaitu pada suku Bugis ataupun suku Kajang. Sedangkan talasemia-β, ditemukan rata-rata sekitar 3-10%, dengan pembawa sifat terbanyak ditemukan di Pulau Sumatera, dan sekitar hampir 10% di daerah Palembang. Di Pulau Jawa angka pembawa sifat sebesar 5%. Sedangkan untuk kelainan hemoglobinopati, pembawa sifat hemoglobin E ditemukan sebesar 1,5-33% dan terbanyak didapatkan di Pulau Sumba. Di Sumatera Utara, populasi karier mencapai 7.69% terdiri dari 3.35%
talasemia-α dan 4.07% talasemia-β.5
2.1.4. Patofisiologi
Secara genetik, kelompok talasemia-β bisa dijumpai secara homozigot atau heterozigot (talasemia β mayor dan intermedia). Kelainan pada rantai β, menyebabkan peningkatan rantai α globin, disertai dengan peningkatan kerja sum-sum tulang yang tidak efektif. Hemoglobin yang dihasilkan pada proses pembentukan sel darah merah akan memiliki umur yang pendek dan cenderung mengalami lisis sehingga menyebabkan anemia. Kelebihan produksi rantai α globin juga menyebabkan pembentukan prekursor erythroid yang tidak sempurna, mengakibatkan proses eritropoesis yang inefektif. Hal ini memperburuk gejala anemia yang dijumpai pada talasemia β mayor. 2,12
Bentuk kompensasi dari anemia adalah peningkatan produksi eritropoetin dan peningkatan absorbsi besi pada saluran cerna. Secara klinis kebutuhan transfusi juga meningkat, seiring dengan tingkat keparahan anemia. Peningkatan eritropoetin akan menyebabkan ekspansi sum-sum tulang yang berdampak terhadap perubahan struktur skeletal, osteoporosis. Produksi eritropoetin akan diiringi dengan peningkatan proses metabolisme (hypermetabolic state). Jika anak dengan talasemia tidak mendapat tatalaksana yang adekuat, beban metabolisme tersebut akan menyebabkan anak mengalami gagal tumbuh.2,12
Gambar 2.1. Patofisiologi Talasemia.2
Pada talasemia-α, reduksi sintesa rantai α menghasilkan penurunan produksi HbA (α2β2) dan hemoglobinisasi. Akibatnya rantai β yang tidak berpasangan akan membentuk tetramer (β4). Tetramer β4 sangat tidak stabil, sehingga mudah mengalami hemolisis. Tetramer ini dikenal sebagai HbH. Seperti Talasemia β mayor, HbH juga dimasukkan ke dalam kelompok Transfusion Dependent Thalassemia.2,12
Pada talasemia β mayor yang tidak mendapat tatalaksana yang adekuat (undertreatment) akan disertai dengan perubahan struktur tulang, terutama tulang panjang dan kraniofasialis.12 Tulang kraniofasialis merupakan pembentuk struktur tulang orbita. Defek pada pertumbuhan tulang kraniofasialis secara langsung mengganggu pertumbuhan tulang orbita. Tulang orbita yang tidak tumbuh akan mempengaruhi pertumbuhan axial length, yang merupakan salah satu pengukuran biometri. Pada anak talasemia dijumpai axial length yang lebih pendek dibanding anak normal.15
Pertumbuhan axial length yang tidak normal menimbulkan mekanisme penyesuaian alamiah pada penderita talasemia β mayor. Studi yang dilakukan di Iran menunjukkan bahwa ukuran mata penderita talasemia β mayor lebih kecil
dibandingkan dengan ukuran normal. Pertumbuhan ini diduga diakibatkan oleh penyesuaian alamiah tubuh untuk menghindari kerugian refraksi yang disebabkan oleh axial length yang pendek. Bentuk adaptasi ikutan yang dapat dijumpai adalah penebalan lensa kristalina dan bentuk kornea yang lebih curam.16
2.1.5. Klasifikasi
Secara garis besar talasemia dibagi menjadi dua kelompok, yaitu talasemia-β dan talasemia-α. Talasemia-β terdiri dari 5 kelompok, yaitu:
talasemia-β0, talasemia-β+, talasemia-γβ, talasemia-Eβ dan Hb Lepore.
Talasemia-β0 merupakan kelompok talasemia yang tidak memiliki rantai β globin yang disebabkan karena tidak adanya mRNA rantai β. talasemia-β+ adalah kelompok talesemia dengan jumlah rantai β globin yang sedikit, disebabkan berkurangnya fungsi mRNA rantai β. Talasemia-γβ disebabkan karena anak tidak memiliki gen rantai γ dan rantai β. Talasemia-Eβ disebabkan kombinasi HbE dengan mutasi talasemia-β0 atau talasemia-β+. Sedangkan Hb Lepore terjadi karena gabungan gen dari rantai globin β dan gen rantai γ. Secara klinis talasemia-β dibagi menjadi talasemia-β mayor dan talasemia-β intermedia.12
Talasemia-α juga dibagi menjadi lima kelompok, yaitu: silent carier talasemia-α, trait talasemia-α, Hb constant spring, HbH disease dan Hydrops fetalis. Silent carier talasemia-α terjadi karena kehilangan 1 gen rantai-α. Trait talasemia-α terjadi karena kehilangan 2 gen rantai-α. Hb constant spring merupakan varian abnormal rantai-α. HbH disease terjadi karena kehilangan 3 gen rantai-α. Sedangkan Hydrops fetalis disebabkan oleh hilangnya 4 gen rantai-α.12
Berdasarkan kebutuhan tranfusi darah, talasemia dibagi menjadi Transfusion Dependent Thalassemia (TDT) dan Non Transfusion Dependent Thalassemia (NTDT). TDT adalah talasemia β mayor, yaitu talasemia rantai-β yang homozigot dan hydrops fetalis. Biasanya penderita hydrops fetalis akan meninggal di dalam kandungan atau sesaat setelah lahir. Sedangkan NTDT meliputi tiga jenis talasemia,yaitu: talasemia-β intermedia (talasemia-β heterozigot ganda), talasemia-Eβ, dan talasemia-α intermedia (HbH disease).17
Gambar 2.2. Spektrum Sindrom Talasemia.17
2.1.6. Manifestasi Okular Pada Anak Talasemia β mayor
Beberapa manifestasi okular dapat dijumpai pada penyakit talasemia.
Manifestasi okular dapat disebabkan oleh karena proses penyakit talasemia, kelebihan besi atau agen kelasi besi yang digunakan.18,19 Beberapa manifestasi okular yang dapat dijumpai adalah perubahan fungsi kelenjar air mata, kekeruhan lensa, degenerasi sel Retinal Pigmen Epithelium (RPE), buta warna, kelainan fundus seperti pseudoxanthoma elasticum, gangguan lapang pandangan dan kelainan refraksi.20
Terganggunya kelenjar air mata berhubungan dengan kehilangan sel goblet yang disebabkan oleh radiasi ulraviolet. Iron overload yang dijumpai pada anak talasemia menyebabkan kerusakan peroksidatif pada jaringan permukaan mata, sehingga memungkinkan paparan langsung sinar ultraviolet terhadapsel goblet.20
Kerusakan oksidatif yang disebabkan oleh kelebihan besi juga memiliki dampak langsung terhadap lensa mata. Besi merupakan reactive oxygen species (ROS) dimana akumulasi nya akan menekan jumlah anti-oksidan di sistem tubuh.
Gangguan keseimbangan antara radikal bebas dan anti oksidan pada lensa menyebabkan kekeruhan lensa, melalui reaksi oksidatif.21
Degenerasi sel RPE berhubungan dengan pertambahan usia dan kelebihan besi. Kelebihan besi menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di sekitar koroid (choridal neovasculariazation). Pertumbuhan pembuluh darah abnormal ini akan membentuk pembuluh darah yang berliku-liku di sekitar fundus (vascular tortuosity). Pembentukan pembuluh darah baru akan menekan jumlah RPE, yang menyebabkan degenerasi sel tersebut. Jika sel yang terdegenerasi adalah sel kerucut (cone cell) maka penderita akan disertai dengan buta warna.22
Pseudoxanthoma elasticum ditandai dengan fragmentasi dan mineralisasi dari jaringan elastis seperti pembuluh darah. Pembuluh darah yang terkena akan kehilangan daya elastisitas sehingga menyebabkan kerapuhan pembuluh. Kondisi ini juga dicetuskan oleh efek ROS seperti besi. Pembentukan pembuluh darah baru yang dicetuskan oleh ROS, terjadi di sekitar membran Buch. Pembuluh darah ini bersifat prematur dan mudah pecah. Ruptur multipel dapat terjadi di sekitar diskus optikus. Pada pemeriksaan funduskopi keadaan ini terlihat sebagai angioid streaks (ruptur multipel pada membran Buch), atropi RPE dan penipisan koriokapilaris.23
Kerusakan lapangan pandang berhubungan dengan toksisitas deferoxamine. Kondisi ini dikenal dengan deferoxamine retinopathy. Dosis deferoxamine yang terlalu tinggi menyebabkan degenerasi sel RPE. Deferoxamine retinopathy berhubungan dengan pemberian deferoxamine dosis tinggi, serum feritin yang rendah pada usia muda. Indeks terapi desferioksamin tidak boleh lebih dari 0.025. Indeks terapi desferioksamin dapat dicari dengan dosis harian desferioksamin per berat badan (mg/kg) dibagi dengan level feritin serum(mg/l).24
Kelainan refraksi disebabkan pemendekan axial length yang cenderung dijumpai pada anak talasemia. Perfusi yang abnormal akan menyebabkan hambatan pertumbuhan pada tulang kraniofasialis kemudian secara langsung menghambat pertumbuhan tulang orbita. Keadaan ini akan membuat pertumbuhan ruang orbita terbatas, sehingga menekan pertumbuhan jaringan mata. Kondisi ini dibuktikan dengan studi yang menunjukkan volume mata yang lebih kecil pada anak talasemia jika dibandingkan dengan anak normal.16
2.2. Antropometri Pada Anak
Antropometri berasal dari bahasa Yunani “anthropos” yang berarti manusia dan “metron” yang berarti ukuran. Secara harfiah antropometri diartikan sebagai pengukuran individu manusia. Pengukuran antropometri adalah pengukuran yang dilakukan untuk mengetahui ukuran-ukuran fisik seorang anak dengan menggunakan alat ukur tertentu. Antropologi telah digunakan untuk identifikasi dengan tujuan memahami variasi fisik manusia. Antropometri melibatkan pengukuran sistematis dari sifat fisik tubuh manusia, terutama deskripsi dimensi ukuran dan bentuk tubuh.25
Pertumbuhan pada anak bersifat stabil dan dapat diprediksi. Pertumbuhan mencerminkan perubahan komposisi jaringan tubuh yang menjadi kunci penilaian nutrisi pada anak. Pertumbuhan dapat diukur secara objektif menggunakan antropometri. Standar antropometri yang digunakan pada anak adalah berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, lingkar kepala dan lingkar lengan atas.25 Pada studi ini elemen antropometri yang digunakan pada anak talasemia β mayor adalah berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan lingkar kepala.
2.2.1. Berat Badan Menurut Usia
Berat badan menurut usia mencerminkan berat badan relatif menurut usia pada saat anak diukur. Indikator ini digunakan untuk menentukan apakah anak memiliki berat badan normal atau berat badan kurang. Pada kurva, anak dengan berat badan normal berada diantara garis kurva persentil 5th dan persentil 95th. Sedangkan berat badan kurang jika berada di bawah garis kurva persentil 5th. Berat badan menurut usia tidak dapat digunakan untuk menentukan seorang anak itu overweight atau obesitas. Standar antropometri berat badan menurut usia tidak dapat digunakan pada anak yang memiliki edema, karena menyebabkan interpretasi menjadi bias. Untuk anak usia 1 tahun sampai dengan 5 tahun, digunakan kurva standar WHO, sedangkan untuk anak usia diatas 5 tahun hingga 20 tahun digunakan kurva CDC. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan timbangan badan dengan satuan kilogram, tanpa menggunakan alas kaki.26
Gambar. 2.3. Kurva Berat Badan Dan Tinggi Badan Menurut Usia Sesuai Standar CDC.26
2.2.1.1. Berat Badan Pada Anak Talasemia β Mayor.
Anemia kronis menyebabkan hipoksia yang secara langsung menyebabkan metabolisme tubuh yang meningkat (hypermetabolik state).2 Metabolisme tubuh yang meningkat disertai dengan endokrinopati yang dapat mengganggu kinerja growth hormone. Produksi energi dalam ATP yang digunakan untuk pertumbuhan juga digunakan untuk memenuhi reaksi katabolisme dalam mengatasi oxygen delivery yang buruk.6 Beberapa faktor diatas menyebabkan anak dengan talasemia β mayor selalu dijumpai dengan berat badan yang berada di bawah garis normal.
Studi yang dilakukan di Mesir menjelaskan adanya perbedaan bermakna antara berat badan pada anak talasemia β mayor dibandingkan dengan kontrol, dimana anak dengan talasemia β mayor dijumpai lebih kurus. Pada analisa regresi multiple, studi ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara berat badan terhadap axial length, anterior chamber depth dan lens thickness. Namun demikian dijumpai korelasi antara berat badan yang kurus pada anak talasemia β mayor dengan kejadian astigmatisma.9
2.2.2. Tinggi Badan Menurut Usia
Tinggi badan menurut usia menentukan tinggi badan relatif menurut usia saat diukur. Tinggi badan yang normal berada di antara garis kurva presentil 5th dan persentil 95th. Sedangkan tinggi badan yang tidak normal berada di bawah persentil 5th disebut dengan perawakan pendek (stunting). Untuk tinggi badan di atas persentil 95th disebut dengan perawakan tinggi, pada studi ini dikelompokkan ke dalam kelompok yang tidak normal. Indikator tinggi badan menurut usia menentukan tinggi badan yg normal atau stunting pada anak. Untuk anak usia 1 tahun sampai dengan 5 tahun, digunakan kurva standar WHO, sedangkan untuk anak usia diatas 5 tahun hingga 20 tahun digunakan kurva CDC. Pengukuran tinggi badan menggunakan stadiometer, pada posisi anak tegak lurus dengan sikap siap sempurna sehingga tumit, bokong dan bagian atas punggung terletak pada satu garis vertikal, tanpa menggunakan alas kaki.26
2.2.2.1. Tinggi Badan Pada Anak Talasemia β Mayor
Anemia kronis menyebabkan peningkatan eritropoetin pada bone marrow.
Peningkatan eritropetin yang terjadi pada bone marrow akan menyebabkan ekspansi struktur bone marrow.2 Ekspansi tersebut akan mempengaruhi pertumbuhan epifise tulang panjang sehingga mempengaruhi tinggi badan pada anak talasemia β mayor. Anak dengan talasemia β mayor selalu mengalami stunting pada pertumbuhan tinggi badan.27
Studi yang dilakukan di Mesir menjelaskan adanya perbedaan bermakna antara tinggi badan pada anak talasemia β mayor dibandingkan dengan kontrol, dimana anak dengan talasemia β mayor dijumpai lebih pendek. Pada analisa regresi multipel studi ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara tinggi badan terhadap axial length, anterior chamber depth dan lens thickness. Namun demikian dijumpai korelasi antara tinggi badan yang pendek pada anak talasemia β mayor dengan kejadian astigmatisma.9
2.2.3. Indeks Massa Tubuh
Kurva indeks massa tubuh digunakan sebagai indikator untuk menentukan obesitas dan overweight pada anak. Indeks massa tubuh didapatkan dari hasil perhitungan berat badan dalam kilogram (kg) dibagi dengan hasil kuadrat nilai tinggi badan dalam meter (m2). Untuk usia dibawah 2 tahun, overweight dan obesitas ditentukan dengan kurva WHO, sedangkan di atas 2 tahun menggunakan kurva CDC. Nilai indeks massa tubuh yang normal berada pada garis persentil 5th hingga persentil 85th. Overweight ditentukan jika indeks massa tubuh berada diantara garis kurva 85th dan 95th. Sedangkan obesitas ditentukan jika indeks massa tubuh berada di atas garis 95th.26
Gambar 2.4. Kurva Indeks Massa Tubuh Menurut Usia Sesuai Standar CDC.26
2.2.3.1. Indeks Massa Tubuh Pada Anak Talasemia β Mayor
Anemia kronis yang menyebabkan kondisi hypermetabolic state dan endokrinopati menyebabkan gangguan pertumbuhan berat badan dan tinggi badan. Gangguan tersebut menyebabkan berkurangnya indeks massa tubuh pada anak talasemia β mayor.2,7
2.2.4. Lingkar Kepala
Lingkar kepala mencerminkan pertumbuhan kemampuan neurologis pada anak. Jika pertumbuhan lingkar kepala anak bertambah terlalu lambat, maka kemungkinan anak tersebut mengalami retardasi kemampuan neurologis, terutama jika lingkar kepala berada jauh dibawah garis mean. Secara langsung, kurva lingkar kepala menentukan pertumbuhan otak. Nilai lingkar kepala di bawah garis -2 standar deviasi (mikrosefali) atau di atas +2 standar deviasi (makrosefali) ditentukan sebagai lingkar kepala yang abnormal, sedangkan nilai lingkar kepala normal berada di antara garis kurva -2 dan +2 standar deviasi. Kurva yang digunakan adalah kurva Nellhaus.28
Pengukuran lingkar kepala menggunakan pita pengukur yang dapat dipanjangkan sesuai dengan lingkar kepala. Pengukuran dilakukan dengan menghubungkan daerah terluas dari kening anak, di atas alis mata terhadap bagian yang paling menonjol di daerah oksipital (occipito-frontalis). Hasil pengukuran kemudian diinterpretasikan menggunakan grafik Nellhaus.28
Gambar 2.5. Pengukuran Lingkar Kepala Pada Daerah Occipito-Frontalis Dan Grafik Nellhaus.28
2.2.4.1. Lingkar Kepala Pada Anak Talasemia β Mayor
Hipoksia akibat anemia kronis memiliki dampak secara langsung terhadap pertumbuhan tulang kraniofasialis. Distribusi oksigen dengan perfusi yang jelek ditambah dengan beban metabolisme yang meningkat membuat pertumbuhan tulang kraniofasialis menjadi tidak normal. Perubahan kraniofasialis yang dijumpai adalah tulang tengkorak yang menjadi rata, penonjolan tulang maksila, depresi pada jembatan hidung, dan perubahan tulang orbita. Pada pemeriksaan sefalometrik, perubahan struktur kraniofasialis ini sesuai dengan pola class II malocclussion. Perubahan pola kraniofasialis dibuktikan dengan pengukuran beberapa standar sefalometrik seperti; skeletal angular measurement, skeletal linear measurement, sagital and vertikal dentoalveolar measurement dan sagittal dan vertikal soft tissue measurement.27
Gambar 2.6. Standar Sefalometrik, A. Skeletal Angular Measurement, B. Skeletal Linear Measurement, C. Sagital And Vertikal Dentoalveolar
Measurement, D. Sagittal Dan Vertikal Soft Tissue Measurement.27
Pertumbuhan okular sangat erat kaitannya dengan pertumbuhan tulang orbita. Pada prinsipnya perubahan kraniofasialis pada pasien talasemia β mayor dapat menyebabkan pertumbuhan tulang orbita yang abnormal dan selanjutnya dapat menyebabkan perubahan pemeriksaan biometri, yang menjadi penyebab munculnya kelainan refraksi.9 Pertumbuhan kraniofasialis yang tidak normal
mungkin berdampak terhadap pertumbuhan lingkar kepala pada anak talasemia β mayor.
Studi sefalometrik di Iran, yang membandingkan 30 anak talasemia β mayor dan 30 anak normal menjelaskan perbedaan yang bermakna pada struktur mandibula, jarak maksila-mandibula, vertikal skeletal, struktur gigi dan tinggi badan, dimana dijumpai ukuran yang lebih kecil pada anak dengan talasemia β mayor. Namun demikian tidak dijumpai perbedaan pada struktur basis kranii dan lingkar kepala.27
Studi potong lintang di Mesir yang membandingkan 100 anak talasemia β mayor terhadap 100 anak normal, didapatkan perbedaan bermakna pada pengukuran antropometri seperti; berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh, dimana nilai antropometri dijumpai lebih kecil pada anak talasemia β mayor dibandingkan kontrol. Namun demikian, tidak dijumpai perbedaan bermakna pada pengukuran lingkar kepala. Pada studi ini tidak dilakukan penilaian hubungan lingkar kepala terhadap biometri okular dan kelainan refraksi.9
2.2.4.2. Perubahan Struktur Kraniofasialis Pada Anak Talasemia β Mayor Talasemia β mayor akan memiliki rantai bebas α-globin yang berlebihan di dalam sirkulasi. Rantai α-globin menjadi penyebab utama hemolisis sel eritrosit di perifer, oleh karena rantai terebut dijadikan bahan utama pembentukan sel eritroid, sehingga menyebabkan ineffective erythropoesis. Proses tersebut akan menghasilkan anemia yang akan direspon tubuh sebagai kekurangan sel eritrosit, sehingga memaksa tubuh menghasilkan sel eritropoetin yang meningkat. Sel eritropoetin dihasilkan di bone marrow. Peningkatan sel eritropoetin akan mendesak struktur bone marrow yang menyebabkan proses ekspansi dari bone marrow.2
Talasemia β mayor akan selalu disertai dengan ekspansi bone marrow pada tulang tengkorak. Ekspansi bone marrow menyebabkan gangguan sinkondrosis pada tulang tengkorak. Proses gangguan sinkondrosis pada tulang tengkorak sejalan dengan gangguan pembentukan epifisis pada tulang panjang. Karakteristik utama yang terjadi adalah dismorfologi tulang wajah yang disertai dengan
maloklusi. Perubahan ini menyebabkan penderita talasemia memiliki wajah seperti tikus (rodent face). Pada pemeriksaan sefalometrik, ekspansi bone marrow juga menyebabkan perubahan struktur dentofacial yang dikelompokkan pada class II malocclusion, ditandai dengan munculnya spasi pada gigi depan bagian atas, tulang malar yang menonjol, depresi batang hidung dan oblitrasi parsial sinus maksilaris.27 Perubahan struktur kraniofasialis mungkin berdampak langsung terhadap perubahan lingkar kepala.
2.3. Biometri
Biometri merupakan pemeriksaan non invasif tidak menyakitkan dan tidak merusak jaringan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi batas-batas dan karakterisktik jaringan lunak mata dan orbita. Pemeriksaan ini pertama kali dikembangkan oleh Mundt dan Hughes pada tahun 1956. Pemeriksaan ini menggunakan gelombang ultrasonografi dengan frekuensi tinggi yang dipancarkan oleh transduser, yang kemudian menerima gelombang pantulan jaringan mata. Pantulan ini diproses menjadi grafik atau gambar yang dapat dimengerti, baik berupa grafik 1 dimensi (A-Scan) atau 2 dimensi (B-Scan).29
Biometri A-Scan, atau Amplitude Scan adalah jenis tes diagnostik yang digunakan untuk mengukur axial length yang merupakan penentu utama gangguan refraksi. Axial length juga dapat digunakan untuk menghitung kekuatan lensa okular. A-Scan juga digunakan untuk menentukan ukuran dan karakteristik massa pada okular. Penggunaan A-Scan memerlukan kontak langsung dengan kornea.29
Biometri B-Scan, atau Brightness Scan merupakan tes diagnostik untuk menghasilkan pandangan dua dimensi, yaitu penampang melintang mata dan orbita. Pemeriksaan B-Scan digunakan pada kasus katarak atau kelainan opasitas lensa lainnya.29 Pada pemeriksaan USG mata dijalankan dengan mengirimkan pecahan-pecahan mikrodetik gelombang suara frekuensi tinggi dari suatu transduser ke dalam bola mata dan orbita. Pulsasi aliran listrik singkat mengaktivasi kristal piezoelektrik didalam tranduser USG menimbulkan gelombang suara teremisi. Gelombang suara memasuki bola mata dan orbita sebagian direfleksikan dari struktur okular dan orbita, kemudian kembali ke
tranduser. Gelombang suara yang kembali menyebabkan getaran mikro, kemudian dikirim ke receiver. Potensial-potensial pada receiver akan diamplifikasi dan diproses sebagai tampilan pada sebuah osiloskop.30
2.3.1. A-Scan Pada Pemeriksaan Biometri
Ultrasonografi A-Scan diindikasikan untuk mengevaluasi segmen posterior pada keadaan opak menyeluruh ataupun sebagian dari segmen anterior atau posterior. A-Scan dapat digunakan pengukuran axial length yang diperlukan pada perhitungan kekuatan lensa okular. Selain itu A-Scan juga dapat digunakan untuk melihat posisi, mengukur tumor dan evaluasi pertumbuhannya, mendeteksi benda asing pada okular dan memperhitungkan luas kerusakan pada kasus trauma.31
Prinsip pengukuran axial length dengan alat ultrasonografi adalah berdasarkan waktu yang diperlukan oleh gelombang ultrasonografi saat dikeluarkan dari probe transmitter, berjalan menuju target serta kembali lagi ke probe receiver, dimana keduanya disatukan pada probe ultrasonografi sehingga disebut sebagai transciever.31 A-Scan ditampilkan dengan sumber ultrasonografi tunggal menghasilkan evaluasi amplitudo waktu 1 dimensi dalam bentuk puncak vertikal sepanjang garis dasar terhadap kuatnya echo. Semakin besar jarak ke kanan semakin besar pula jarak antara sumber suara dan permukaan refleksi. Jarak antara masing-masing puncak dapat di ukur secara tepat. Digunakan terutama untuk mengukur axial length, anterior chamber depth, lens thickness. Untuk menampilkan pemeriksaan ultasonografi yang berhasil ada 2 kunci utama perlu dikuasai yaitu penerimaan dari gambar dan interpretasi dari gambar.29
2.3.2. Teknik Pemeriksaan A-Scan
Pemeriksaan dilakukan dengan pasien berbaring atau duduk. Setelah diberikan anastesi topikal yang diteteskan pada kedua mata dan penutup mata tidak diperlukan. Pemeriksa duduk dengan peralatan pemeriksaan yang disediakan di satu sisi dari pasien.29 Probe ultrasonografi pertama kali digunakan pada jam 6 dari limbus melalui bagian tengah bola mata bertujuan untuk memeriksa lapisan chorioretinal berlawanan pada meridian jam 12. Pasien di instruksikan untuk melihat jauh dari probe terhadap meridian yang diperiksa untuk menghindari scan melalui lensa. Probe digeser dari limbus ke fornix selalu mengarah ke tengah
bolamata, juga skrining meridian utama dari kutub posterior ke ora serata.
Sorotan ultrasonografi selalu di jaga perpendicular ke retina yang berlawanan.
Prosedur yang sama diulangi di meridian jam 8, menggeser probe secara sementara disekitar bolamata.30
Gambar 2.7. A-Scan/B-Scan.29
Gambar 2.8. Pemeriksaan A-Scan.29
Gambar 2.9. Posisi Probe.29
2.3.3. Interpretasi A-Scan
Pemeriksaan dari bolamata normal echospike berikut dari kiri ke kanan:29 1. Puncak initial (I) mewakili gaung pada petunjuk probe dan tidak mempunyai
makna klinis.
2. Garis dasar (B) mewakili rongga vitreous yang dicirikan oleh ketidakadaan echospike dalam kondisi normal. Adanya beberapa titik garis horizontal memerlukan evaluasi untuk melihat kondisi patologis.
3. Puncak retina (R) satu garis lurus, echospike naik tinggi perpendikular dari garis dasar. Echospike bergerigi artinya bahwa probe tidak di tempatkan secara perpendikular.
4. Puncak koroid banyak memantulkan cahaya echospike tinggi yang terlihat antara puncak retina (R) dan puncak sklera (S).
5. Puncak sklera sulit untuk dibedakan dari puncak koroid.
6. Puncak orbital (O) echospike multiple disamping puncak sklera. Puncak awal memantulkan cahaya tinggi dan reflektivitas berkurang dengan cepat karena kelemahan suara pada orbital.
7. Skala elektronik (E) ditampilkan lebih rendah pada layar. Pemeriksaan pada sensitivitas sistem yang rendah (low gain) identifikasi secara jelas echospike retina dan sklera.
Interpretasi :29
Jarak antara dua echospike menunjukkan ukuran tidak langsung dari jaringan seperti axial length, anterior chamber depth, lens thickness. Tinggi dari spike/puncak menunjukkan kekuatan dari jaringan mengirim balik echo. Kornea, lensa dan sklera membentuk amplitudo spike/puncak yang sangat tinggi.
Sedangkan membran vitreous, perdarahan vitreous membentuk puncak yang rendah.
Karakteristik A-Scan yang baik pada pemeriksaan biometri:29,31 1. Terdapat 5 buah echo :
• Echo kornea yang tinggi.
• Echo yang tinggi dari lensa bagian anterior dan posterior lensa.
• Echo retina yang tinggi dengan bentuk yang langsung tegak lurus.
• Echo yang tidak terlalu tinggi dari sklera.
• Echo yang rendah yang berasal dari lemak orbita.
2. Tinggi echo yang baik :
• Ketinggian echo dari bagian anterior lensa harus lebih dari 90%.
• Echo yang berasal dari posterior lensa tingginya antara 50 s/d 75%.
• Echo retina mempunyai tinggi yang lebih dari 75%.
Gambar 2.10. Contoh Hasil Pemeriksaan A-Scan yang Baik.31
2.3.4. Pemeriksaan Biometri Pada Anak Emetropia
Axial length (AL) adalah jarak antara anterior corneal surface ke retinal pigment epithelium.32 Axial length diukur melalui pemeriksaan ultrasonografi.
Axial length akan tumbuh seiring dengan pertambahan usia. Pada neonatus axial length berkisar 15-17 mm, sedangkan dewasa 23-24 mm. Pada usia 6 bulan pertama, axial length akan bertambah hingga 4 mm. Pada usia 2-5 tahun, axial length akan bertambah 1 mm, dan pada usia 5-13 tahun axial length akan bertambah lagi 1 mm.33
Gambar 2.11. Pertumbuhan Axial Length Berdasarkan Usia.33
Lens thickness adalah jarak antara anterior and posterior poles of crystalline lens. Lens thickness bervariasi dimana daerah yang paling tebal dijumpai di ekuator dan yang paling tipis berada di daerah polus posterior. Lens thickness bervariasi sesuai dengan pertambahan usia. Pada saat neonatus lens thickness adalah 3.5 mm dan tumbuh menjadi 5 mm pada saat dewasa.33 Lens thickness akan berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Pada studi yang dilakukan di Turki, lens thickness pada anak yang berusia 1-2 tahun adalah 3.65-3.67 mm, kemudian bertambah tipis seiring usia, dimana pada usia 11-12 tahun lens thickness menjadi 3.50-3.55 mm.34
Gambar 2.12. Lens Thickness Berdasarkan Usia.34
Anterior chamber depth (anterior chamber depth) adalah jarak antara central anterior corneal epithelium ke anterior crystalline lens capsule. Hasil pengukuran anterior chamber depth bervariasi menurut usia, dengan kecendrungan semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia.34
Gambar 2.13. Hasil Pengukuran Central Corneal Thickness (CCT), Axial Length (AL), Anterior Chamber Depth (Anterior Chamber Depth), Lens Thickness (LT) dan Vitreous Chamber Depth (VCD) Pada Kelompok Anak
Emetropia.34
2.3.5. Pemeriksaan Biometri Pada Anak Talasemia
Anak dengan talasemia β mayor selalu disertai gangguan pertumbuhan tulang kraniofasialis dan tulang panjang. Perubahan kraniofasialis yang dijumpai adalah penonjolan tulang maksila, tulang tengkorak yang menjadi rata, depresi pada jembatan hidung dan perubahan tulang orbita. Pertumbuhan okular sangat erat kaitannya dengan pertumbuhan tulang orbita, sehingga perubahan anatomi pada tulang orbita akan mempengaruhi kedudukan dari media refraksi pada mata, sehingga menyebabkan perubahan pemeriksaan biometri.7
Studi kasus kontrol melibatkan 47 anak talasemia dan 44 anak sehat sebagai kontrol di Iran menjelaskan perbedaan yang signifikan dalam hal axial length, lens thickness dan rata-rata nilai keratometri. Namun tidak dijumpai perbedaan yang signifikan dalam hal anterior chamber depth. Anak talasemia memiliki axial length yang lebih pendek, lens thickness yang lebih tebal dan rata- rata nilai keratometri yang lebih besar.16
Studi kasus-kontrol yang dilakukan di Turki, melibatkan 43 anak talasemia β mayor dan 47 anak sehat yang dijadikan kontrol menjelaskan tidak ada perbedaan antara axial length pada anak talasemia β mayor dibandingkan dengan kontrol. Namun demikian, dijumpai perbedaan bermakna pada tajam penglihatan dan nilai schirmer test. Anak talasemia cenderung memiliki tajam penglihatan yang menurun, dan nilai schirmer test yang lebih sedikit. Schirmer test menggambarkan produksi air mata yang lebih sedikit pada anak talasemia.18
Studi kasus-kontrol yang dilakukan di Iran, melibatkan 54 anak talasemia dan 54 anak yang sehat, yang dijadikan kontrol menjelaskan perbedaan yang signifikan dalam hal axial length dan nilai keratometri. Anak talasemia memiliki axial length yang lebih pendek dan nilai keratometri yang lebih kecil.15
Studi kasus kontrol melibatkan seratus anak talasemia dan seratus anak sehat dilakukan di Mesir menjelaskan perbedaan yang signifikan dalam hal axial length dan lens thickness. Namun tidak dijumpai perbedaan yang signifikan dalam hal anterior chamber depth. Pada anak talasemia β mayor memiliki axial length yang lebih pendek dan lens thickness yang lebih tebal.9
Studi kasus-kontrol yang dilakukan di India, melibatkan 502 anak talasemia dan 523 anak emetropia, yang dijadikan kontrol menjelaskan perbedaan yang signifikan pada dalam hal axial lenght, lens thickness dan besar nilai keratometri.
Anak talasemia β mayor cenderung memiliki axial length yang lebih pendek, lens thickness yang lebih tebal dan kelengkungan kornea yang lebih curam, yang ditandai dengan nilai keratometri yang lebih kecil. Perbedaan tersebut disebabkan oleh perubahan struktur tulang kraniofasialis yang dijumpai pada anak talasemia.7
Studi observasional yang dilakukan di Medan melibatkan 34 anak talasemia β mayor dan 34 anak normal menunjukkan perbedaan bermakna dalam hal anterior chamber depth dan lens thickness, dimana pada anak talasemia β mayor memiliki anterior chamber depth yang lebih dangkal dan lens thickness yang lebih tebal. Namun demikian tidak dijumpai perbedaan bermakna pada axial length.10
2.4. Kelainan Refraksi
Kelainan refraksi atau ametropia berasal dari bahasa Yunani ametros yang berarti tidak seimbang/sebanding, sedang arti opsis adalah penglihatan.35 Kelainan refraksi adalah suatu keadaan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang berasal dari jarak tak terhingga masuk ke mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak tepat di retina. Kelainan refraksi terdiri dari miopia, hipermetropia, astigmatisma.36
2.4.1. Miopia
Miopia disebut juga dengan rabun jauh, nearsightedness atau shortsightedness. Miopia adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga difokuskan di depan retina dalam keadaan tidak berakomodasi.37,38 Miopia disebabkan oleh keadaan mata dengan kekuatan refraktif yang berlebihan dibanding dengan panjang axial length, sehingga fokus cahaya jatuh di depan retina. Keadaan ini disebabkan oleh axial length yang panjang dan atau peningkatan kekuatan dioptri dari salah satu elemen refraksi.39
Istilah miopia disebutkan pertama kali oleh Galen (131-201 M) dari kata
“myein” (to close) dan “ops” (eye). Pembagian miopia berdasarkan usia, penyebabnya, sifatnya, kekuatan lensa koreksi yang diberikan (derajat).39
Gambar 2.14. Miopia Dengan Relaksasi Akomodasi A.Sinar Sejajar Dari Sumber Cahaya Membentuk Titik Di Depan Retina, Menghasilkan Gambar
Yang Kabur. B. Cahaya Yang Berasal Dari Retina Membentuk Fokus Pada Titik Jauh Di Depan Mata, Diantara Optical Infinity Dan Kornea.36
Miopia berdasarkan usia, miopia dibagi menjadi; congenital myopia, youth onset myopia, early adult onset myopia, late adult onset myopia. Congenital myopia muncul sejak lahir dan menetap hingga masa anak-anak. Youth onset myopia terjadi antara usia 6 tahun hingga usia remaja. Early adult onset myopia mulai dijumpai usia 20 tahun hingga usia 40 tahun. Late adult onset myopia dijumpai di atas usia 40 tahun.39
Gambar 2.15. Klasifikasi Miopia Berdasarkan Distribusi Usia, Terdiri Dari Congenital Myopia, Youth Onset Myopia, Early Adult Onset Myopia Dan Late
Adult Onset Myopia.39
Miopia berdasarkan penyebabnya, miopia dibagi menjadi axial myopia dan refractive myopia. Axial myopia merupakan miopia yang disebabkan oleh peningkatan panjang antero-posterior bola mata. Axial myopia adalah bentuk miopia yang paling sering dijumpai. Sedangkan Refractive myopia merupakan miopia yang disebabkan oleh peningkatan kekuatan refraksi mata.38,40
