55
Lampiran 1. Rekam Medis Pasien DM Tipe I RSUP H. Adam Malik Medan
No Model Terapi Antidiabetes Nomor Rekam Medik Inisial Nama Pasien Jenis Kelamin Umur (Tahun) Lama Rawat (Hari) Kode INA-CBGs E-4-10
1 Apidra (n = 2) 46.05.15 M PR 62 4 III
59.39.71 S.M.B LK 55 6 II
2 Humulin R (n = 10) 26.43.75 B.S PR 70 15 III
38.81.30 S.F LK 54 7 III
48.76.12 H.N.N LK 72 11 III
58.98.90 R PR 67 10 III
59.75.61 S PR 26 2 II
59.76.97 E.R PR 25 2 III
60.05.77 N PR 72 14 III
60.06.03 A.S PR 49 5 III
60.08.53 M.B.S PR 55 6 I
60.38.67 R.M PR 47 14 II
3 Novomix (n = 2) 58.70.37 R.B.T PR 63 7 II
60.26.93 M.S LK 74 10 II
4 Novorapid (n = 5) 23.20.80 M.D.M PR 63 6 III
58.69.27 H LK 66 4 III
58.70.37 R.B.T PR 63 9 I
59.33.58 S.W PR 55 3 III
55
5 Novorapid + Lantus (n = 3) 48.76.12 H.N.N LK 72 9 I
59.02.70 M.B.S PR 51 31 III
59.17.22 H PR 58 7 III
6 Novorapid + Levemir (n = 10) 11.74.69 P.G LK 71 5 III
53.29.32 N.N PR 59 5 I
58.71.83 I.G LK 50 11 III
58.79.26 N LK 63 3 III
59.47.18 S.A.M.S PR 52 9 II
59.50.22 H.S LK 56 4 II
60.01.79 A.P PR 14 7 I
60.15.27 B.S LK 53 7 III
60.32.69 N.R.P LK 54 8 II
57
Lampiran 2. Delta Efektivitas Model Terapi Antidiabetes
No Model Terapi Antidiabetes Δ KGD Sewaktu
Δ KGD Puasa
Δ KGD 2 Jam Makan
1 Novorapid + Levemir (n=10) 54,01 41,97 44,21
2 Novorapid + Lantus (n=3) 53,61 41,25 44,00
3 Novomix (n=2) 33,84 21,15 25,83
4 Humulin R (n=10) 31,60 20,25 23,65
5 Apidra (n=2) 31,29 19,73 23,35
58
Lampiran 3. Biaya Model Terapi Antidiabetes
No Model Terapi Antidiabetes Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Unit)
Total Harga (Rp)
1 Novorapid + Levemir (n=10) 172.645 20 1.726.450
2 Humulin R (n=10) 83.125 11 837.375
3 Novorapid + Lantus (n=3) 170.345 7 596.380
4 Novorapid (n=5) 76.125 5 426.725
5 Novomix (n=2) 106.000 2 212.000
59
Lampiran 4. Surat Izin Perubahan Judul Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara
60
Lampiran 6. Surat Keterangan Telah Selesai Melakukan Penelitian di RSUP H. Adam Malik Medan
62
