SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP/ Identitas :
Pendidikan/ Universitas :
Nama Orang Tua :
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di Kabupaten Intan Jaya, Provinsi Papua untuk mengajar selama 2 (dua) tahun serta menerima kewajiban dan hak sesuai yang telah ditentukan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang menyusul kemudian.
_________________, ____________ 2015
Meterai Rp 6000