Lampiran 1
“PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE SCORE, ALLEN STROKE SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA DALAM MENENTUKAN JENIS STROKE PADA FASE AKUT”
Penilaian yang dilakukan untuk menilai tingkat akurasi dari Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada dalam mendeteksi stroke iskemik dan stroke haemoragik pada fase akut dengan membandingkan dengan hasil pemeriksaan Head CT-Scan.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada untuk membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik..
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua pasien penderita stoke fase akut di RSUP HAM akan dilakukan pemeriksaan skor dengan Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Bila ada hal yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Nirwan Sembiring (Hp. 085244650824).
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini.
Medan, 2016 Peneliti
Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian : PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE SCORE, ALLEN STROKE SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA PADA PASIEN STROKE AKUT , dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, …………2016
(………...)
(……….)
(………...)
Saksi Pasien
Lampiran 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden 1. Nama :
2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita 3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : ( ) Buta Huruf ( ) SD ( ) SLTP) ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Pegawai Swasta ( ) Ibu Rumah
Tangga ( ) Pelajar/Mahasiswa ( ) petani ( ) Lain- lain
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak 8. Status Perkawinan : ( ) Belum Menikah ( )
Menikah
( ) Duda/Janda 9. Alamat :
10.MR :
II. Pemeriksaan Umum Status Presen
Nadi : x/i
Konsumsi obat yang digunakan :
IV. Pemeriksaan Khusus 1. Laboratorium
2. Hasil Pemeriksaan Head CT scan (tanggal,…..….…………)
……… ………. ……….……….
3. Foto Thoraks (tanggal……… ………)
……… ……….………
4. Hasil pemeriksaan EKG (tanggal ………)
……… ……….
5. Penilaian Skoring Klinis a. Siriraj Stroke Score
Variable Clinical feature Score
Tingkat kesadaran Sadar 0
Mengantuk/lemah 1
Pingsan atau tidak sadar 2
Muntah setelah
Siriraj Stroke Score = (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala + (0,1 x Tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma markers) - 12
b. Allen stroke score
HASIL PENGHITUNGAN ALLEN STROKE SCORE : Allen Stroke Score :
Apoplectic onset + Tingkat kesadaran + Respon
Plantar + (0,17 x Tekanan darah diastolic) – atheroma marker – riwayat Hipertensi – riwayat serangan sebelumnya (TIA) – penyakit jantung – 12
Nilai :
1. Stroke iskemik ( )
2. Stroke haemoragik ( ) 3. Ragu-ragu ( )
c. Besson stroke score
Hasil penghitungan Besson Stroke Score :
Pemakaian alkohol : Respon Plantar : Sakit kepala
: R. Hipertensi : R. Stroke : Peny.
Arteri perifer :
R. Hiperlipedemia : Atrial fibrilasi :
Besson Stroke Score = (2 x Pemakaian alkohol) + (1,5 x Respon Plantar) + (3 x Sakit kepala) + (3 x R. Hipertensi) – (5 x R. stroke ) – (2 x Penyakit Arteri perifer) – (1,5 x R. hiperlipidemia ) – ( 2,5 x Atrial fibrilasi)
Nilai :
1. Stroke iskemik ( ) 2. Stroke haemoragik ( )
d. Algoritma Stroke Gadjah Mada:
