Form Rumah Bersalin 1

(1)

Tigaraksa, __ / __ / ____

Nomor :

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan/ Mendirikan Rumah Bersalin (RB) Swasta

Kepada Yth :

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang

di –

Tigaraksa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tgl. Lahir : ...

Jabatan : Ketua Yayasan

Alamat : Jl. ... RT./RW ... Kel/Ds ………... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang untuk mendapatkan menyelenggarakan/mendirikan Rumah Bersalin (RB):

Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ... Kel/Ds …... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo kopy Akte Notaris pendirian Yayasan/Badan hukum Rumah Bersalin (RB) 2. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetangga

3. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan diagnostik, pengobatan dan penanggulangan gawat darurat sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan.

4. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan 5. Daftar ketenagaan di RB swasta tersebut 6. Denah ruangan

7. Denah lingkungan yang menggambarkan lokasi RB tersebut terhadap sarana kesehatan terdekat.

8. Dokter pengawas/ penanggung jawab melengkapi :

a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai dokter pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan

b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat kerja (Jika PNS) c. Photo kopy Surat Izin Praktek (SIP Dokter) di RB tersebut, yang masih berlaku di

Kabupaten Tangerang

9. Pelaksana harian, 3 (Tiga) Bidan 1 (Satu Perawat) dengan melengkapi :

a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari yang bersangkutan b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja (Jika PNS) c. Fotokopi Surat Izin Praktek Bidan (SIP B) di RB tersebut, yang masih berlaku di

Kabupaten Tangerang

10. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat

11. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (Satu) TK yang diketahui oleh Kepala Puskesmas Setempat

(2)

13. Dokumen IPAL

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon, ... Materai 6000,-

Cap .

(3)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH BERSALIN SWASTA

Pada hari ...tanggal...tim pemeriksa Rumah Bersalin Swasta telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan izin bagi :

Rt./Rw ... Kel/Ds …... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Persyaratan Kenyataa_n

Penilaian Kamar Mandi / WC Ketenagaan

1. Memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar

2. Belum memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

Tangerang, ... Yang membuat Berita Acara/ Tim pemeriksa Rumah Bersalin Swasta

(4)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS ...

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kabupaten Tangerang di –

Tangerang

S U R A T R E K O M E N D A S I No. : . Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ... NIP : ... Pangkat/golongan : ...

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ... Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian/keberadaan Rumah Bersalin pada alamat tersebut di atas.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tangerang, ... Kepala Puskesmas ...

... NIP.

(5)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ... Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ...Desa/Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu : 1. Nama Posyandu : ...

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ………...………

Kepala Puskesmas ……… Ketua/ Pemilik Yayasan : ……….

Kecamatan ……….. ………

( ………. ) ( ………. )

(6)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ... Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ...Desa/Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : ... Alamat : …...

Rt./Rw ...Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

a. ………...……… b. ……… c. ………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……… Ketua/ Pemilik Yayasan : ……….

………

( ………. ) ( ………. )

(7)

DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN MEDIK

Nama Yayasan : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

No. Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

I Perlengkapan Ruang Periksa Buah

1 Tensimeter Buah

2 Stetoscope Biasa Buah

3 Stetoscope Bidan Buah

4 Timbangan Dewasa Buah

5 Timbangan Bayi Buah

6 Bak Sarung Tangan Steril Buah

7 Sarung Tangan Steril Pasang

8 Bak Kapas Isol Steril Buah

9 Kapas Kasa, Kapas Lidi Secukupnya

10 Waskom Buah

11 Piala Ginjal Buah

12 Thermometer Badan Buah

13 Thermometer Rectal Buah

14 Spekulum Vagina Set

15 Reagensi Anti Septik Secukupnya

16 Perkengkapan Kedaruratan

a. Alat P3K Set

b. Apparatus 5 cc Buah

c. Alat Suntik

- 5 cc Buah

- 3 cc Buah

- 1 cc Buah

d. Jarum Suntik Secukupnya

e. Obat Suntik Secukupnya

II Perlengkapan Ruang Bersalin

A Set Persalinan Siap Pakai (Steril)

1 Kain Steril 50 X 50 Cm Buah

3 Penjepit Tali Pusat Buah

4 Gunting Episiotomi Buah

5 Tali Pengikat Tumggal Tali Pusar Buah

6 Pengisap Lendir Bayi Buah

7 Thermometer Badan Buah

8 Catheter ( Ibu ) Buah

9 Kasa, Kapas, Kapas Lidi Secukupnya

10 Reagensia Anti Sepik Mata, Tali Pusat Secukupnya

B Set Jahitan Episiotomi yan Siap Pakai

1 Kain Steril 50 X 50 Cm Buah

3 Pemegang Jarum Bedah Buah

4 Jarum Otot Buah

(8)

6 Pinset Bedah Buah

7 Gunting Pasang

8 Benang Otot, Benang Sutra Secukupnya

9 Tampon Kasa Vagina Kapas Lisol, Kasa Biasa Secukupnya

10 Regensia Anti Septik Secukupnya

C Set untik

1 Paratus 5 cc Buah

2 Semprit 5 cc Buah

3 Jarum Suntik Buah

4 Gergaji Tumpul Buah

5 Kapas Spritus Secukupnya

6 Aqua Destituta Botol

7 Obat Suntik Eksitosita Ampul

8 Obat Suntik Ergometrin Maleot Ampul

9 Obat Suntik Ampul

D Alat Perlengkapan Lainnya

1 Korentang dengan Baknya Buah

2 Bak instrumen Steril Buah

3 Bak Sarung Tangan Steril Buah

5 Catheter Nelaton Buah

6 Waskom Biasa Buah

7 Piala Ginjal Buah

8 Piala Ginjal (nier Bekken) Buah

9 Stikpan Buah

10 Tiang Infus Buah

11 Set Infus Dengan Bidai Pasang

12 Cairan Infus (noel), Fisiologi, Glukosa Buah

13 Timbangan dan Pengukur Panjang Bayi Buah

14 Sempit Gliserin Buah

15 Regensia Anti Septik Buah

16 Lampu Senter Buah

17 Alat Tempat Persalinan Buah

18 Buli-buli Air Panas Buah

19 Termometer Badan Buah

20 Bak Sampah Tertutup Buah

21 Tempat Tidur Bersalin Buah

22 Lemari Obat Buah

23 Meja Perlengkapan Buah

III Perlengkapan Ruang Perawatan

1 Tempat Tidur Perawatan Ibu Buah

2 Box Bayi Lengkap Buah

3 Alat Tidur Lengkap Buah

4 Steekpan Buah

5 Meja kecil Buah

6 Tempat Sampah Buah

Tangerang, ... Yayasan : ...

(9)

DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN NON MEDIK

Nama Yayasan : ...

1 Tempat Tidur Pemeriksa Buah

2 Steekpan Buah

3 Lemari es atau Termos es Buah

4 Baterai / Lampu Senter Buah

5 Tempat Cuci Tangan dan Standarnya Buah

6 Lemari Obat / Alat Buah

7 Meja Periksa Buah

8 Meja Peralatan Buah

9 Lisol atau Desinfectans Sejenis Secukupnya

10 Handuk Buah

11 Bak Sampah Tertutup Buah

12 Kursi Tunggu Secukupnya

13 Kartu Pasien Secukupnya

14 Buku Register Medik Secukupnya

15 Form Laporan Berkala Secukupnya

(10)

DAFTAR OBAT-OBATAN

Nama Yayasan : ...

1 Oksitosin inj Ampul

2 Methergin inj Ampul

3 Vitamin K inj Ampul

4 Infus Set dan Larutan Infus Set

5 Sulfus Magnesium Infus Ampul

6 Ca Glukonas inj Ampul

7 Alkohol 70% Liter

8 Betadine Botol

9 Pil kontrasepsi Strip

10 Obat Injeksi Kontrasepsi (Depoprofera)

Vial

11 Sangobion Strip

12 Vikatonal Strip

13 Laktas Tablet

14 Sulfas Ferosis Tablet

15 Vitamin B-1 Tablet

16 Vitamin C Tablet

17 Vitamin B-12 Tablet

(11)

DAFTAR KETENAGAAN RUMAH BERSALIN SWASTA

Nama Yayasan : ...

Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ... RT./RW ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

No Nama Alamat Umur

(th)

Pendidikan Jabatan/Fungsi dalam RB

(12)

KETERANGAN BANGUNAN

DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN DI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA

Nama Yayasan : ...

RT./RW ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ...

Tunggu/Pendaftaran ... ... ... 2 Ruang Administrasi ... ... ... 3 Ruang Periksa ... ... ... 8 Ruang Lain-lain (sebutkan) ... ... ...

a. ... ... ...

b. ... ... ...

Status Bangunan : a. Hak milik

b. Hak Guna Bangunan

c. Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian) d. Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)

(13)

DENAH RUANGAN RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA

Nama Yayasan : ...

Tangerang, ...

(14)

DENAH LOKASI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA

Nama Yayasan : ...

Nama Rumah Bersalin : ... Alamat : Jl. ... Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

Tangerang, ...

(15)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA

Nama : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Alamat : ...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ... Yang membuat pernyataan

Materai Rp.

(16)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT BEKERJA PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA

Nama : ... Jabatan : ...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama : ... Pendidikan : ... Jabatan : ...

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas kedinasannya.

Hormat Kami,

Kepala : ... ...

(17)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT BEKERJA PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA

Nama : ... Jabatan : ...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama : ... Pendidikan : ... Jabatan : ...

Untuk menjadi Pelaksana Harian pada :

Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.

Hormat Kami,

Kepala : ... ...

(18)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA

Nama : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Alamat : ...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana Harian pada :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ... Yang membuat pernyataan

Materai Rp.

(19)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN

Kami selaku tetangga dari : Nama Rumah Bersalin :

Nama Pemilik/Pemohon : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Dengan ini menyatakan :

No Letak/Lokasi

Rumah/Bangunan

Nama Pemilik Rumah Bangunan

Pernyaataan (coret yang tidak sesuai)

Tanda tangan

1 Sebelah kiri Tidak Keberata/Keberatan

2 Sebelah Kanan Tidak Keberata/Keberatan

3 Depan Tidak Keberata/Keberatan

4 Belakang Tidak Keberata/Keberatan

Mengetahui,

(20)

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ... Alamat : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

……… ……… ………dengan waktu pemberian ... .. ………...……….……

Mengetahui :

Kepala Posyandu ……… Ketua/ Pemilik Yayasan : ……….

Desa ……… RT/RW …… /.….. ………

( ………. ) ( ………. )

(21)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

Nama Sekolah : ... Alamat : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

……… ……… ………dengan waktu pemberian ...……… ……... ……….……

Mengetahui :

Kepala Sekolah ……… Ketua/ Pemilik Yayasan : ……….

Desa ……… RT/RW …… /.….. ………