ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TM II PADA NY A G1P0A0 DENGAN KEHAMILAN HIPERTENSI
DI RB SEJAHTERA TAHUN 2012
Tanggal : 05-03-2012
Waktu : 08.00 wib
Tempat : RB Sejahtera
I. PENGKAJIAN DATA A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Ny A Nama Suami : Tn “I”
Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : DIII
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds. Natah RT 05/RW 05 Nglipar - Gunung Kidul
No.RM :
2. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan kepala terasa pusing dan berat serta pandangan berkunang jika bangun tidur sudah sejak 1 minggu yang lalu
4. Riwayat Obstetric dan Ginekologi
ke
spt tindk Op umur BBL umur jk sbb
Hamil ini
b. Riwayat Kehamilan Sekarang GIP0A0
ANC : TM I : 3 kali
TM II: 2 kali
TM III: kali
Imunisasi : TT 1 : tanggal 15 januari 2012 TT 2 : tanggal 14 februari 2012 Keluhan TM I : mual, muntah, pusing
Terapi: B6 1x1 X, PCT 3x1 X
Nasehat: makan sedikit tapi sering, hindari makanan bersantan
Keluhan TM II : pusing kepala
Terapi : Kalk 2x1 X, Asam Folat 1x1 X, PCT 3x1 X
Menarche : 15 tahun Flour Albus : tidak ada Siklus/teratur : teratur/30 hari Warna: tidak ada Lama/jumlah : 6 hari/2x ganti pembalut Bau : tidak ada Dysmenorhea : tidak ada Lama : tidak ada HPHT : 28-09-2011 Gatal : tidak ada
HPL : 05-07-2012
Jenis Kontrasepsi : ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun
Lama :
-Keluhan :
-Alasan lepas :
-Rencana yg akan datang: ibu mengatakan ingin menggunakan kb suntik 3 bulan
Alasan : ibu mengatakan karena lebih praktis
5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Infeksi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti HIV,TBC ,Hepatitis
Penyakit Keturunan : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti DM, Asma, Hipertensi
Penyakit yg dioperasi: Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang dioperasi seperti operasi usus buntu
Kecelakaan/trauma: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan/trauma seperti lakalantas
Penyakit Organic: Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit organic seperti Paru – paru , jantung, ginjal.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit Infeksi: Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit infeksi seperti HIV,TBC ,Hepatitis
Penyakit keturunan: Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti DM, asma, Hipertensi
Penyakit Organic: Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit organic seperti Paru – paru , jantung, ginjal.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit Keturunan: Ibu mengatakan di dalam keluarga pernah menderita penyakit Hipertensi
Penyakit yg dioperasi: Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah mengalami penyakit yg dioperasi seperti usus buntu
Penyakit Organic : Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit organic seperti Paru – paru , jantung, ginjal. Riwayat Gammely: Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak
memiliki keturunan kembar/gamely 6. Pola kebiasaan sehari-hari
Pantang makan: Ibu mengatakan tidak ada pantang makanan
Minum obat terlarang: Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan minum obat-obatan terlarang
Merokok/miras: Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok/miras Memelihara binatang: Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan memelihara
binatang seperti kucing, ayam 7. Kebutuhan sehari-hari
Sebelum Hamil Saat Hamil
a. Pola Nutrisi
Makan : 3x/hari 3x/hari
Porsi : 1 piring 1 piring
Jenis : bervariasi bervariasi
Macam : Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Gangguan: tidak ada tidak ada
Minum : 5gelas/hari 7gelas/hari
Jenis : air putih air putih, susu
Gangguan: tidak ada tidak ada
b. Pola Istirahat
Tidur siang: 2jam/hari 2 jam/ hari
Tidur malam: 8jam/ hari 8jam/hari
Gangguan : Tidak ada Tidak ada
Ibu mengatakan di rumah melakukan kegiatan IRT seperti memasak, menyapu, dan menjaga anak.
Ibu mengatakan jarang melakukan kegiatan olah raga. d. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari
Keramas : 3x/minggu 3x/minggu
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 3x/minggu 1x/minggu
Gangguan : Tidak ada Tidak ada
f. Pola Eliminasi
BAB : 1x/hari 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek lembek
Gangguan : tidak ada tidak ada
BAK : 3x/hari 7x/hari
Warna : kuning jernih kuning jernih
Gangguan : tidak ada tidak ada
8. Data psikologis
Status anak yang dikandung : Ibu mengatakan anak yang dikandung adalah anak kandung
Tanggapan ibu atas kehamilannya: Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini
Tanggapan suami dan keluarga: Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini.
Kesiapan mental ibu: Ibu mengatakan sudah siap untuk melewati persalinan dan merawat anaknya
9. Data Sosial ekonomi
Rp.2.500.000,- Tanggung jawab perekonomian: Ibu mengatakan tanggung jawab perekonomian adalah suami
Pengambil keputusan keluarga: Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
10. Data perkawinan
Status perkawinan : Sah
Usia saat menikah : 20 tahun
Perkawinan : 1 (satu)
Lama : 10 bulan
11. Data spiritual
Ibu mengatakan selalu taat dalam melaksanakaan sholat 5 waktu 12. Data social budaya
Ibu mengatakan hubungan dengan suami,keluarga dan tetangga baik – baik saja dan Ibu mengatakan tidak mengikuti kegiatan social apapun.
13. Data pengetahuan ibu
Ibu mengatakan tidak tahu tentang pola istirahat dan aktivitas ibu hamil
Ibu mengatakan tidak tahu tentang tanda bahaya ibu hamil
Ibu mengatakan tidak tahu tentang nutrisi ibu hamil B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,50c Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit d. Berat badan
Sebelum Hamil: 50kg Selama Hamil :TM I: 54kg TM II:59kg TM III: -e. Tinggi badan : 159 cm
g. Status present Kepala – Muka
- Kepala : mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, - Rambut: bersih, tidak ada ketombe
- Muka: Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
- Mata : Simetris, tidak ada secret,
Konjungtiva : merah muda, tidak anemis Sclera : putih, tidak ikterik
- Hidung: Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada gerak cuping hidung saat bernafas, tidak ada kelainan.
- Mulut/gigi: Simetris, mukosa lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi, lidah bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan seperti labioskisis, palatoskisis, labiopalatoskisis dan lain-lain.
- Telinga: Simetris, pendengaran baik, ada gendang telinga, tidak ada serumen, tidak ada kelainan dan lain-lain.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, paratiroid, parotis, dan limfe tidak ada pembesaran vena jugularis.
Aksila : Tidak ada pembengkakan kelenjar
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi, gerakan dada teratur.
Bentuk : Simetris
Mammae : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lain-lain.
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, ada linea alba, ada striae gravidarum.
Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, tidak ada odema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, terdapat odema pada punggung telapak kaki dan daerah os tibia, tidak ada varices, ada reflek patella, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi
Muka :Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, hiperpigmentasi aerola
Putting susu : menonjol/inverted Kolostrum/ASI: belum keluar Kebersihan : kebersihan terjaga
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, ada linea alba, ada striae gravidarum.
Genitalia : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada varices, tidak ada tanda-tanda infeksi
b. Palpasi
Leopold I : TFU 1 jari dibawah pusat
Bagian fundus ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II :Sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil kecil janin dan kadang ada gerakan menendang (ekstremitas).
Leopold III : Diatas shiympisis ibu teraba bagian janin bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa masih bisa bertemu (konvergen)
Bagian terendah janin belum masuk PAP TFU (Mc. Donald): 24cm
TBBJ : 1860 gram
c. Auskultasi
DJJ/regular : 136 x/menit
d. Perkusi
Reflek patella kanan : (+) positif
Reflek patella kiri : (+) positif e. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : tidak dilakukan
Distansia cristarum : tidak dilakukan
Konjugata eksterna : tidak dilakukan
Lingar panggul : tidak dilakukan
f. Pemeriksaan panggul dalam
Konjugata vera : tidak dilakukan
Promontorium : tidak dilakukan
Tanda goodell : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang (Tanggal: 05-03-2012, Pukul: 08.00 WIB) Pemeriksaan laboratorium : Protein urin hasil (-) negatif
Urin reduksi (-) negatif Pemeriksaan HB : 11,3gr% Pemeriksaan rontgen : tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA 1. Diagnosa Nomenklatur
Ny.A umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 22+5 minggu, janin hidup intra uterin, letak normal, punggung kanan, presentasi kepala, konvergen dengan hipertensi gravidarum.
Data Dasar:
Ibu mengatakan berumur 21 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
Ibu mengatakan kepala pusing dan pandangan berkunang
sejak 1 minggu yang lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi sebelum hamil dan saat hamil DO:
KU : baik
Kesadaran : Composmentis
TTV: TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S:
36,5oC
BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm
Hasil pemeriksaan fisik pada wajah tidak terdapat
oedema. Pada ekstremitas atas: tidak ada odema. Pada ekstremitas bawah terdapat odema pada punggung metatarsal dan daerah depan os tibia,
Hasil pemeriksaan penunjang Protein urin hasil negative
(-)
2. Masalah
Ibu tidak dapat mengatasi rasa nyeri kepala
DS : - ibu mengatakn kepala pusing dan berat serta pandangan berkunang saat bangun tidur
3. Kebutuhan
Berikan ibu support mental
Memberitahu ibu tentang cara mengurangi sakit kepala
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL Preeklampsia ringan
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA a. Mandiri
Observasi Keadaan ibu b. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG dan kardiotokografi.
c. Merujuk
Melakukan rujukan bila terjadi komplikasi
V. PERENCANAAN (Tanggal : 05-03-2012 Pkl : 08.10 WIB)
1. Beritahu ibu tentang kondisisnya dan keadaan janinnya serta hasil pemeriksaan 2. Beri KIE tentang pola nutrisi ibu
3. Beri KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu 4. Beri KIE tanda bahaya ibu hamil
5. Beritahu ibu cara mengatasi masalahnya
6. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk pemberian terapi obat anti hipertensi
7. Jelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat anti hipertensi 8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN (Tanggal: 05-03-2012, Pkl: 08.10 WIB)
BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm, Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
2. Member KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi, jagung, singkong, tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa, dan semua makanan yang mengandung minyak kelapa; dan rendah garam, hindari makanan yang asin.
3. Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat, hindari kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu mampu, cukup istirahat, tidur malam ± 8 jam, istirahat siang ± 2 jam dan menjauhi emosi.
4. Memberi KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan yang bnyak melalui jalan lahir disertai nyeri perut, Kepala pusing dan pandangan kabur serta tidak menghilang dengan istirahat, bnegkak pada wajah dan tangan serta tidak hilang setelah istirahat, gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut segera datangi pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas, RS, bidan, dokter, dan lan-lain utuk mendapat pertolongan segera.
5. Memberitahu ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disangga dengan bantal
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1,
7. Menjelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi yaitu. Efek samping obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas, dan sakit di dada. Reaksi terlihat dalam 5-10 menit dan mencapai puncaknya setelah 60 menit dan obat dapat bekerja sampai 6 jam.
VII. EVALUASI (Tanggal: 05-03-2012, pkl: 10.15 WIB)
1. Ibu mengerti tentang keadaannya, janinnya dan hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti tentang pola nutrisi yang harus dipenuhinya
3. Ibu mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran bidan
4. Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran bidan
5. Ibu tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya 6. Terapi telah diberikan sesuai instruksi dokter kandungan.
7. Ibu tampak mengerti tentang cara kerja dan efek samping penggunaan obat anti hipertensi
