HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN
BIA (BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
TESIS
Oleh
MARTHIN PASARIBU NIM : 107101018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2015
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN
BIA (BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Oleh
MARTHIN PASARIBU NIM : 107101018
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2015
Judul Tesis : HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa : MARTHIN PASARIBU
Nomor Induk Mahasiswa : 107101018
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Spesialis Konsenterasi : Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Pembimbing Tesis I
dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH.
Pembimbing Tesis II
dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD-KGH
Ketua Program Studi Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, Sp.PD Sp.JP.
NIP. 19680504 199903 1 001 NIP. 19610403 198709 1 001 dr. Refli Hasan, Sp.PD Sp.JP(K).
Judul Tesis : HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa : MARTHIN PASARIBU
Nomor Induk Mahasiswa : 107101018
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Spesialis Konsenterasi : Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Pembimbing Tesis I
dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH.
dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD-KGH.
Program Studi Magister Kedokteran Klinik Dekan Sekretaris Program Studi Fakultas Kedokteran USU
dr. Murniati Manik, MSc, Sp.KK Sp.GK.
NIP. 19530719198003 2 001 NIP. 19540220 198011 001 Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH.
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah karya penulis sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : MARTHIN PASARIBU
NIM : 107101018
Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Marthin Pasaribu
NIM : 107101018
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang
berjudul:
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA ( BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS ) PADA PASIEN
HEMODIALISIS REGULER
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai
penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada Tanggal : 27 April 2015
Yang menyatakan
Marthin Pasaribu
Telah diuji dan Lulus Pada tanggal : 5 Maret 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD SpJP(K).
Anggota : dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH.
dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP.
dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD.
2
Abstrak
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim R Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar Belakang: Pasien penderita Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang menjalani hemodialisis reguler sering mengalami gangguan nutrisi. Penurunan status gizi pada pasien PGK terjadi karena berbagai faktor, salah satunya adalah tingginya kadar ureum di dalam darah (uremic malnutrition). Ureum dalam darah
terdiri atas berat molekul kecil, menengah dan besar. Kombinasi Hemodialisis/
Hemoperfusi (HD/HF) mampu mengeliminasi berat molekul menengah dan besar. Status nutrisi pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dapat diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) yang merupakan alat pengukur body
composition.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melihat manfaat kombinasi HD/HF terhadap bersihan (clearance) toksin uremik berat molekul menengah dan molekul besar dengan melihat efeknya terhadap status nutrisi pasien yang diukur
dengan BIA pada pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan
Metode: Jenis penelitian ini adalah cohort prospektif dari bulan Desember 2013 hingga Maret 2014 pada pasien hemodialisis reguler dengan membandingkan
beberapa parameter BIA sebelum dan sesudah dilakukan kombinasi HD/HF.
Hasil: Dari 20 sampel penelitian diperoleh laki-laki (80%) lebih banyak dari perempuan (20%) dengan usia rata-rata 47,7 tahun dan lama hemodialisis reguler
rata-rata 2,78 tahun. Didapatkan rerata perubahan sebelum dan setelah HD/HF untuk IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM, Glicogen, Fat, Fat (%), Protein dan
Mineral secara berurutan +0,03 (p=0,92), +28,42kcal (p=0,85), +1,64kg (p=0,74), +2,71 (p=0,02), +0,58kg (p=0,15), +16,6kg (p=0,05), -1,67kg (p=0,04), -2,80 (p=0,024), -0,21kg (p=0,34) dan -0,054kg (p=0,42).
Kesimpulan: Peningkatan komponen IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM dan Glicogen menunjukkan adanya peningkatan status nutrisi dengan kombinasi
HD/HF pada pasien hemodialisis reguler.
Kata Kunci: BIA, hemodialisis, hemoperfusi, status nutrisi
Abstract
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim R Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Background: Patients with Chronic Kidney Disease (CKD) undergoing regular haemodialysis often have nutritional deficiencies. The decline nutritional status in
patients with CKD occur due to various factors, one of which is the high levels of urea in the blood (uremic malnutrition). Urea in the blood consists of small, medium and large molecular weight. The combination of haemodialysis with
haemoperfusion (HD / HF) were able to eliminate the medium and large molecular weight. Nutritional status of patients with chronic kidney disease (CKD) can be measured by bioelectrical impedance analysis (BIA), which is a
gauge body composition
Objective: This study aimed to see the benefits of the combination of HD/HF for clearance medium and large weight molecular uremic toxin and to see the effects on nutritional status of patients as measured by the BIA in patients with regular
haemodialysis in Medan
Methods: This was a prospective cohort study from December 2013 to March 2014 on regular haemodialysis patients by comparing several BIA parameters
before and after the combination of HD / HF.
Results: From 20 samples were obtained males (80%) more than women (20%) with a mean age of 47.7 years old and regular haemodialysis average of 2.78 years. Obtained the mean change before and after HD/HF for IMT, RMR, FFM,
the FFM (%), BCM, Glycogen, Fat, Fat (%), Protein and Mineral +0.03 respectively (p = 0.92), + 28,42 kcal (p = 0.85), + 1,64kg (p = 0.74), +2.71 (p = 0.02), + 0,58kg (p = 0.15), +16, 6kg (p = 0.05), -1,67kg (p = 0.04), -2.80 (p =
0.024), -0,21kg (p = 0.34) and -0,054kg (p = 0.42).
Conclusion: Increased IMT components, RMR, FFM, the FFM (%), BCM and Glicogen showed improvement in nutritional status with a combination of HD/HF
on regular hemodialysis patients.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H.
Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua
pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH. yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. dr. Refli Hasan, Sp.PD Sp.JP. selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. dr. Zainal Safri, Sp.PD SpJP. selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
4. dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH. selaku Kepala Divisi Nefrologi Hipertensi dan pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini dan telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
5. dr. Alwi Thamrin Nasution, SpPD-KGH. sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi
meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
6. Para guru besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. dr.
Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-Sp.MK, Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, Prof.
dr. Haris Hasan, Sp.PD Sp.JP(K), Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.
Adam Malik/ RSU Pirngadi Medan, para guru penulis selama proses pendidikan: dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (alm), Dr. dr.
Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH (alm), dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, dr. Refli Hasan, Sp.PD Sp.JP, dr.
Zainal Safri, Sp.PD Sp.JP, dr. A. Adin St. Bagindo, Sp.PD-KKV, dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, Dr. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, Dr. dr.
Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo Dairi, Sp.PD- KGEH, Dr. dr. Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, dr.
Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr.
Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, dr.
Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, dr. Pirma Siburian, Sp.PD-Kger (Alm), dr. Savita Handayani, dr. Santi Safril, SpPD-KEMD, dr.
Saut Marpaung, Sp.PD, dr. Endang, Sp.PD, dr. T. Abraham, Sp.PD, dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD,
Elyas Tarigan, Sp.PD-KGEH, dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD, dr.
Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Imelda Rey, Sp.PD, dr. Deske Muhadi, Sp.PD, dr. Melati Sylvani Nasution, Sp.PD, dr Aron M Pase, Sp.PD, dr.
Dewi Murni Sartika, Sp.PD, dr. Restuti Saragih, Sp.PD, dr. Dina Aprilia Sp.PD, dr. Sumi Ramadhani, Sp.PD, dr Anita Rosari, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr.
Adlin, Sp.PD, dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, dr Wika Lubis, Sp.PD-Kpsi dan dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
9. Seluruh senior peserta PPDS-II Nefrologi Hipertensi, perawat Instalasi Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan teman sejawat stase Nefrologi Hipertensi, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
10. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat: dr. Eva R, dr. Dedi, dr. Merlinda, dr. Hendra, dr.
Amaluddin, dr. Faisal, dr. Bangun, dr. Siti Fatimah, dr.
Nurfatimah, dr. Johannes, dr. Welly, dr. Mira, dr. Ananda, dr.
Josep, dr. Fadly, dr. Sheena, serta rekan Tim Paduan Suara IKAAPDA dan seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
11. Kepada dr. Dwi Bayu Wikarta, dr. Fadli Arsyad, dr. Dedi Sauki, dr. Faisal Sinurat, dr. Juang Usman Rangkuti, dr. Yusleny dan dr. Amaluddin, yang telah membantu peneliti dalam pengumpulan sampel penelitian. Kepada Syarifuddin Abdullah, Leli H.
Nasution, Erjan Ginting, Tika, Fitri, Deni, Wanti, serta semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orang tua penulis, Ayahanda S. Pasaribu (alm) dan Ibunda Bid.
D.br.Purba, SKM atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta mendorong penulis dalam
berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan kesehatan, rahmat, dan karunia-Nya. Amin.
Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayah mertua A. Purba (alm) dan ibu mertua D. br.
Nababan yang telah memberikan dukungan, bimbingan, dorongan semangat dan nasehat dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis ucapkan terima
kasih yang setulusnya.
Kepada istri tercinta Nengsi F Purba, SKM dan anakku tersayang William Samuel Goklas Pasaribu dan Jose Christoffel Haraito Pasaribu,
tiada kata lain yang bisa disampaikan selain rasa terima kasih atas cinta dan kasih sayang serta kesabaran, ketabahan, pengorbanan, dukungan serta doa
yang telah diberikan selama ini. Semoga kita dapat segera berkumpul kembali.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung
selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat
bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, Februari 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Abstrak...
Halaman i Abstract………...
Kata Pengantar...
ii iii
Daftar Isi... vii
Daftar Tabel... x
Daftar Gambar... xi
Daftar Singkatan dan Lambang... xii
Daftar Lampiran... xiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang…... 1
1.2 Perumusan Masalah... 3
1.3 Hipotesis Penelitian... 3
1.4 TujuanPenelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konsep……... 3 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Penyakit Ginjal Kronik...…...
2.1.1 Defenisi Penyakit Ginjal Kronik ...
2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal kronik... ...
2.1.3 Penatalaksanaan Penyakit Ginjal kronik...
2.2. Hemoperfusi………
2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi...
2.2.2 Sorbent hemoperfusi... ...
5 5 6 7 7 8 10
dari lapisan sorben...
2.2.4. Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal ...
2.2.5. Kombinasi hemoperfusi denganhemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis. ...
2.3. Hemodialisis...
2.4. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)…………...
2.5. Nutrisi pada pasien penyakit ginjal kronis…………
2.6. Pengukuran status nutrisi pasien dengan BIA dan perannya pada pasien hemodialisis kronis………....
11
12
12 16 18 19
20
BAB III METODE PENELITIAN...
3.1 Desain Penelitian...
3.2 Tempat dan Waktu ...
3.3 Subjek Penelitian ...
3.4 Kriteria Penelitian ...
3.5 Populasi dan Sampel...
3.6 Besar Sampel………
3.7 Cara Kerja...
3.8. Identifikasi Sampel...
3.9. Etika Penelitian...
3.10. Definisi Operasional...
3.11 Analisis Data……….
22 22 22 22 22 23 23 23 24 24 25 25
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN...
4.1. Hasil Penelitian……….
4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian…...…..…...
4.1.2. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) /Hemoperfusi (HF) Terhadap status
nutrisi……….
4.1.3. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) /Hemoperfusi Terhadap status nutrisi berdasarkan Jenis Kelamin………
4.1.4. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi Terhadap status nutrisi berdasarkan Etiologi Penyakit Ginjal Kronik 4.1.5. Perbedaan Status Nutrisi Setelah Kombinasi
Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi
berdasarkan Jenis Kelamin………
4.1.6. Perbedaan Status Nutrisi Setelah Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) berdasarkan Etiologi Penyakit Ginjal Tahap
Akhir………..
4.1.7. Hubungan Antara Albumin Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Dengan Parameter BIA Setelah Kombinasi Hemodialisis/ Hemoperfusi………...
4.1.8. Hubungan Antara β2-Mikroglobulin Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Dengan Parameter BIA Setelah Kombinasi Hemodialisis/ Hemoperfusi………
4.2. Pembahasan
27 27 27
28
25
31
32
33
34
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………...
5.1 Kesimpulan……….
5.2 Saran………
40 40 40
DAFTAR PUSTAKA………... 41
DAFTAR TABEL
Nomor
Judul Halaman
2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik... 5
2.2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit………... 6
2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi………... 9
2.4. Toksin uremia putative yang dieliminasi oleh sorben……… 11
2.5. Penelitian pendek tentang kombinasi HD/HP……… 14
2.6. Penelitian panjang tentang kombinasi HD/HP………... 15
4.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian... 28
4.2 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Nutrisi...…………... 29 4.3. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Nutrisi Berdasarkan Jenis Kelamin Laki-laki……….. 30 4.4. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Nutrisi Berdasarkan Jenis Kelamin Perempuan... 30
4.5. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Nutrisi Berdasarkan Etiologi DM... 31
4.6. Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD)/Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Nutrisi Berdasarkan Etiologi Non DM... 32 4.7. Perbedaan Status Nutrisi Setelah Kombinasi Hemodialisis (HD)/
Hemoperfusi (HF) Berdasarkan Jenis Kelamin………. 32 4.8. Perbedaan Status Nutrisi Setelah Kombinasi Hemodialisis (HD)/
Hemoperfusi (HF) Berdasarkan Etiologi Penyakit Ginjal Tahap Akhir.... 33 4.9. Hubungan Antara Albumin dengan Parameter BIA Setelah Kombinasi
Hemodialisis/ Hemoperfusi……… 34
4.10 Hubungan antara β2-Mikroglobulin Dengan Parameter BIA Setelah
Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi……….. 35
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1. Gambar ektrakorporeal hemoperfusi………... 4
2.2. Contoh gambar dialyzer hemoperfusi………. 11
2.3. Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi……… 14
2.4.
Proses Hemodialisis………. 17
2.5.
Teknik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA…………... 19 2.6.
Faktor Etiologi penyebeb malnutrisi pada pasien PGK……... 20 4.1. Hubungan antara β2-Mikroglobulin Dengan RMR Setelah
Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi………
35
4.2. Hubungan antara β2-Mikroglobulin Dengan BCM Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi………
35
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama kali pada halaman
β2-MG BB BIA BMI DM HD HDF
HP HSCRP
IL-6 IPTH NFKDOQI
LFG Non-DM
PGK PGK-HD
SD TB
β2 microglobulin Berat Badan
Bioelectrical impedance analysis Body Mass Index
Diabetes Mellitus Hemodialisis Hemodiafiltration
Hemoperfusion
High sensitive C-reactive protein Interleukin-6
Immunoreactive parathyroid hormone Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Laju Filtrasi Glomerulus Non-Diabetes mellitus Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis Standard Deviation
Tinggi Badan
12 21 2 2 26
1 1 1 11 12 12 25 5 26
1 15 24 21
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul
1 2 3 4 5 6 7
Persetujuan Komisi Etik Penelitian
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Surat Persetujuan Setelah Penjelasan
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian Daftar Riwayat Hidup
Hasil Statistik Master Tabel
2
Abstrak
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim R Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar Belakang: Pasien penderita Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang menjalani hemodialisis reguler sering mengalami gangguan nutrisi. Penurunan status gizi pada pasien PGK terjadi karena berbagai faktor, salah satunya adalah tingginya kadar ureum di dalam darah (uremic malnutrition). Ureum dalam darah
terdiri atas berat molekul kecil, menengah dan besar. Kombinasi Hemodialisis/
Hemoperfusi (HD/HF) mampu mengeliminasi berat molekul menengah dan besar. Status nutrisi pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dapat diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) yang merupakan alat pengukur body
composition.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melihat manfaat kombinasi HD/HF terhadap bersihan (clearance) toksin uremik berat molekul menengah dan molekul besar dengan melihat efeknya terhadap status nutrisi pasien yang diukur
dengan BIA pada pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan
Metode: Jenis penelitian ini adalah cohort prospektif dari bulan Desember 2013 hingga Maret 2014 pada pasien hemodialisis reguler dengan membandingkan
beberapa parameter BIA sebelum dan sesudah dilakukan kombinasi HD/HF.
Hasil: Dari 20 sampel penelitian diperoleh laki-laki (80%) lebih banyak dari perempuan (20%) dengan usia rata-rata 47,7 tahun dan lama hemodialisis reguler
rata-rata 2,78 tahun. Didapatkan rerata perubahan sebelum dan setelah HD/HF untuk IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM, Glicogen, Fat, Fat (%), Protein dan
Mineral secara berurutan +0,03 (p=0,92), +28,42kcal (p=0,85), +1,64kg (p=0,74), +2,71 (p=0,02), +0,58kg (p=0,15), +16,6kg (p=0,05), -1,67kg (p=0,04), -2,80 (p=0,024), -0,21kg (p=0,34) dan -0,054kg (p=0,42).
Kesimpulan: Peningkatan komponen IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM dan Glicogen menunjukkan adanya peningkatan status nutrisi dengan kombinasi
HD/HF pada pasien hemodialisis reguler.
Abstract
HUBUNGAN KOMBINASI HEMODIALISIS/HEMOPERFUSI DENGAN STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIA (BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS) PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim R Lubis Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Background: Patients with Chronic Kidney Disease (CKD) undergoing regular haemodialysis often have nutritional deficiencies. The decline nutritional status in
patients with CKD occur due to various factors, one of which is the high levels of urea in the blood (uremic malnutrition). Urea in the blood consists of small, medium and large molecular weight. The combination of haemodialysis with
haemoperfusion (HD / HF) were able to eliminate the medium and large molecular weight. Nutritional status of patients with chronic kidney disease (CKD) can be measured by bioelectrical impedance analysis (BIA), which is a
gauge body composition
Objective: This study aimed to see the benefits of the combination of HD/HF for clearance medium and large weight molecular uremic toxin and to see the effects on nutritional status of patients as measured by the BIA in patients with regular
haemodialysis in Medan
Methods: This was a prospective cohort study from December 2013 to March 2014 on regular haemodialysis patients by comparing several BIA parameters
before and after the combination of HD / HF.
Results: From 20 samples were obtained males (80%) more than women (20%) with a mean age of 47.7 years old and regular haemodialysis average of 2.78 years. Obtained the mean change before and after HD/HF for IMT, RMR, FFM,
the FFM (%), BCM, Glycogen, Fat, Fat (%), Protein and Mineral +0.03 respectively (p = 0.92), + 28,42 kcal (p = 0.85), + 1,64kg (p = 0.74), +2.71 (p = 0.02), + 0,58kg (p = 0.15), +16, 6kg (p = 0.05), -1,67kg (p = 0.04), -2.80 (p =
0.024), -0,21kg (p = 0.34) and -0,054kg (p = 0.42).
Conclusion: Increased IMT components, RMR, FFM, the FFM (%), BCM and Glicogen showed improvement in nutritional status with a combination of HD/HF
on regular hemodialysis patients.
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Masalah status gizi pada pasien penyakit ginjal kronik telah banyak dibicarakan oleh karena penurunan status gizi yang terjadi merupakan bagian dari progresifitas gagal ginjal yang disebabkan adanya gangguan metabolisme energi dan protein, ketidak-normalan hormonal, asupan energi yang rendah, adanya gangguan gastrointestinal seperti anorexia, mual dan muntah selain itu diet yang ketat, serta kadar ureum yang tinggi. Malnutrisi dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien PGK1.
Status nutrisi merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan pada saat penderita membutuhkan inisiasi dialisis karena merupakan prediktor untuk hasil akhir yang bisa dicapai dan adanya malnutrisi protein-energi merupakan faktor risiko mortalitas. Tergantung pada petanda nutrisi yang digunakan dan populasi yang diteliti, diperkirakan 20%-50% penderita dialisis menunjukkan tanda dan gejala malnutrisi2.
Beberapa kondisi seperti kekurangan gizi, gangguan status cairan tubuh, resistensi insulin, perubahan patologis pada sistem saraf perifer, gangguan mineral tulang, hipertrofi ventrikel kiri, hipertensi refrakter, inflamasi sistemik kronis, dan penurunan cepat dari fungsi ginjal sisa pada pasien hemodialisis reguler insidennya masih cukup tinggi, sehingga mengakibatkan penurunan kualitas dan angka harapan hidup.
Angka morbiditas dan mortalitas pasien penyakit ginjal kronik tahap akhir yang menjalani hemodialisis reguler sampai saat ini masih tinggi, berkisar 15-20% per tahun3.
Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan terjadinya komplikasi jangka menengah dan jangka panjang toksin uremik berkaitan erat dengan tingkat bersihan (clearance) molekul kecil (small molecule),
efek biologisnya sudah jelas diketahui termasuk gangguan nutrisi.
Kondisi malnutrisi pada pasien PGK sering disebut dengan “uremic malnutrition”4.
Terapi hemodialisis yang bertujuan untuk membuang toksin uremik telah berkembang untuk meningkatkan kualitas hidup dan menurunkan mortalitas pasien-pasien hemodialisis. Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi hemodialisis extracorporeal menunjukkan tingkat efektifitas pembersihan molekul toksin uremik sebagai berikut:
Hemodialisis (HD) + hemoperfusion (HP) > HP > bio-artificial kidney >
hemodiafiltration (HDF) > hemofiltration (HF) > HD 4.
Salah satu penelitian menunjukkan bahwa manfaat kombinasi HD/HF dapat meningkatkan kualitas hidup dan angka harapan hidup pasien hemodialisis regular5. Kualitas hidup menurut WHOQoL salah satu ditentukan oleh kesehatan fisik. Kesehatan fisik akan tercapai apabila nutrisi mencukupi.
Status nutrisi pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dapat diukur dengan berbagai cara seperti antropometri, biochemical, body composition, composite assessment dan dietary assessment. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) merupakan alat yang mengukur body composition2. Berdasarkan hal tersebut kami melakukan penelitian ini untuk melihat manfaat kombinasi HD/HP terhadap bersihan (clearance) toksin uremik berat molekul menengah dan molekul besar pada pasien- pasien hemodialisis reguler dan melihat efeknya terhadap status nutrisi pasien yang diukur dengan BIA pada pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan.
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas dapat dirumuskan masalah yaitu:
Apakah ada hubungan kombinasi hemodialisis/ hemoperfusi terhadap status nutrisi yang diukur dengan BIA pada pasien hemodialisis reguler di Medan Sumatera Utara.
Kombinasi hemodialisis (HD)/ hemoperfusi (HP) berhubungan dengan peningkatan status nutrisi yang diukur dengan BIA pada pasien hemodialisis reguler di Medan Sumatera Utara.
1.4. Tujuan
1.4.1. Tujuan Umum
Kombinasi hemodialisis(HD)/hemoperfusi(HP) dapat meningkatkan bersihan toksin uremik yang akan mempengaruhi peningkatkan status nutrisi pada pasien hemodialisis reguler.
1.4.2. Tujuan Khusus
Status nutrisi diukur dengan BIA dengan menggunakan parameter- parameter tertentu kemudian dihubungkan dengan albumin dan B2- mikroglobulin
1.5. Manfaat Penelitian
Setelah mengetahui hubungan antara kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi terhadap status nutrisi pasien yang menjalani hemodialisis reguler, maka hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai:
a. Masukan bagi praktisi medis dalam upaya memperbaiki status nutrisi, pada pasien-pasien hemodialisis reguler dengan mengkombinasikan hemodialisis/hemoperfusi.
b. Sebagai dasar bagi penelitian-penelitian berikutnya yang berhubungan dengan manfaat kombinasi hemodialisis/hemoperfusi.
1.6. Kerangka Konsep
Penyakit Ginjal kronik
Akumulasi toksin uremik dengan berat molekul kecil (small molecule),
sedang (middle molecule) dan besar
Bersihan toksin uremik berat molekul kecil
Bersihan toksin uremik berat molekul sedang dan besar
Kombinasi Hemodialisis/hemoperfusi
Status nutrisi
BIA Albumin
β2-mikroglobulin
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. PENYAKIT GINJAL KRONIK 2.1.1. Definisi Penyakit Ginjal Kronik6
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, yang umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dimana akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel 1
Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi:
a. kelainan patologis
b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan
2. LFG <60ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik6
PGK diklasifikasikan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
LFG (ml/mnt/1,73m2) =
72 X kreatinin plasma (mg/ml) (140-umur) x berat badan *)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2.
Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG
(ml/mnt/1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29
5 Gagal ginjal <15 atau dialysis
2.1.3. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik
Penatalaksanaan PGK meliputi: terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya, pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid, memperlambat perburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular, pencegahan dan terapi terhadap komplikasi dan terapi pengganti ginjal6.
Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) diperlukan pada penderita PGK stadium terminal, ketika LFG <15 ml/mnt/1,73m2, dimana ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan serta menjaga kestabilan lingkungan dalam7.
Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa serta mempersiapkan transplantasi ginjal apabila memungkinkan.'
Terapi pengganti ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: dialisis dan transplantasi ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis6.
2.2. HEMOPERFUSI
Besdasarkan “Consensus Comference on Biocompatibility” hemoperfusi adalah mengalirnya darah melalui material (hemofilter) yang berisi partikel- partikel adsorben yang dapat menyerap berbagai zat terlarut. Sistem sorben terbungkus plastik berbentuk laminar dengan bahan partikel-partikel sorben didalamnya, darah merembes melalui pori plastik pembungkus dan mengalir ke seluruh sistem sorben. Sistem sorben harus mempunyai biokompatibilitas yang cukup untuk kontak langsung dengan darah tanpa menyebabkan kerusakan elemen-elemen darah. Untuk mengatasi masalah ketidakcocokan sistem sorben
hemopilter, Chang memperkenalkan proses mikroenkapsulasi di mana partikel- partikel sorben dilapisi dengan polimer membran, seperti albumin-collodion8.
Hemoperfusi dilakukan dengan syarat sebagai berikut: artifisial hemoperfusi memiliki perangkat inlet dan outlet untuk saluran darah, akses vaskular pada pasien, pompa darah yang cukup untuk mempertahankan kecepatan aliran darah 200-300 ml/menit, pengukur untuk mendeteksi tekanan arteri dan vena, pompa heparin terus-menerus untuk menghindari terjadinya pembekuan darah8.
Gambar 1. Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis8
2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi
Beberapa indikasi hemoperfusi seperti8: intoksikasi klinis yang menyebabkan kerusakan progresif, intoksikasi berat dengan depresi fungsi otak tengah mengarah ke hipoventilasi, hipotermia, atau hipotensi. Indikasi lain adalah keadaan koma akibat dari pneumonia atau septikemia atau adanya kondisi yang mendasari predisposisi komplikasi tersebut (misalnya: penyakit paru obstruktif kronik) dan juga eliminasi obat-obatan.
Selain kriteria tersebut, hemoperfusi harus dipertimbangkan dalam pengelolaan pasien dengan keracunan obat-obatan seperti berikut: fenobarbital >
430 /lmoll ( 100 / lglml ), barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml ), glutethimide dan methaqualone > 160 / lmolll ( 40 / lglml ), salisilat >
5 mmolll ( 800 / lglml ), etklorvinol > 1 mmolll ( 150 / lglml ), meprobamate >
460 / lmolll ( 100 / lglml ), trichloroethanol > 335 / lmolll ( 50/lglml ), paraquat >
0,5 / lmolll ( 0,1 / lglml )
Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi8
Barbiturat Solvents/gases
Amobarbital carbon tetrachloride
Butabarbital ethylene oxide
Heptabarbital Cardiovascular agents
Hexobarbital digoxin
pentobarbital β-methyl-digoxin
Quinalbital digitoxin
Secobarbital methylproscillarin
Thiopental N-acetylprocainamide
Vinalbital procainamide
Nonbarbiturate hypnotics, sedatives, tranquilizers Alcohols
Bromisovalum Ethyl-alcohol
carbamazeline Methyl-alcohol
carbromal Analgesics
chlorpromazine Acetyl salicylic acid
chloral hydrate methyl salicylate
Diazepam acetaminophen
Ethchlorvynol phenylbutazone
glutethimide Antimicrobials/anticancer agents
meprobamate adnamycin
methaqualone ampicillin
methypryion cephalothin
phenytoin chloramphenicol
promazine chloroquine
promethazine Clindamycin
Antidepressants Erythromycin
amitriptiline Gentamicin
clomipramine Isoniazid
desipramine methotrexate
nortriptyline penicillin
Plant/animal toxins Miscellaneous
herbicides/insecticides caffeine
amanita phalloides camphor
amanitin phencyclidine
chlorinated insecticides phenformin
demeton-s-methyl sulfoxide theophylline
paraoxon parathion paraquat phenol phallaoidin
polychlorinated biphenyls
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis8
2.2.2 Sorbent Hemoperfusi
Sorben yang digunakan dalam perangkat hemofilter adalah karbon (arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia dalam berbagai
bentuk dan umumnya berbentuk granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat (collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis lain adalah selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila8.
Hemofilter yang digunakan dalam studi klinis umumnya mengandung 100 sampai 300 g arang aktif dalam bentuk tidak berlapis atau berlapis dengan membran polimer dengan ketebalan 0,05-0,5 JLM. Dengan ukuran pori-pori sebagai berikut; micropores (a radius ofless dari 20 A) yang pada pokoknya menentukan efisiensi adsorpsi, pori-pori transisi (radius 20 sampai 500 A) dan pori-pori makro (radius sama dengan atau lebih besar dari 500 A). Untuk penggunaan medis hemofilter harus memiliki kualitas berikut: bebas dari 'microparticulate', mudah dicuci, tahan gesekan, kapasitas serap tinggi, morfologi permukaan halus, mikropartikel rendah, tanpa ion beracun, tinggi kompatibilitas darah dan sterilisasi mudah, toksisitas rendah dan pirogenitas rendah8.
Gambar 3. Contoh gambar dialyzer hemoperfusi
Sumber: Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis8
2.2.3 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben
Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan khususnya molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 2. 48.
Tabel 2.4 Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas berat molekul 60 sampai 21.500).8
adrenocorticotrophin myoinositol
Aldosterone non-protein nitrogen
amino acids nor-epinephrine
Calcium oeganic acids
25,OH-cholecalciferol oxalate
Creatinine parathyroid hormone
cyclic AMP phenols
Epinephrine phosphate
folic acid polyamino acids
Gastrin renin
Glucagon ribonuclease
Glucose serotonin
growth hormone thyroxine
Guanidine trace metals; As, Co.
Indoles Cr, Se
Insulin triglycerides
L-dopamine triiodothyronine
Sumber: Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis
2.2.4. Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal Manfaat klinis hemoperfusion berhubungan dengan spektrum absorbsi arang dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik. Hal ini menunjukkan bahwa hemoperfusi mungkin memiliki peran dalam pengobatan uremia. Hemoperfusi tidak menyebabkan ultrafiltrasi, perpindahan cairan dan proses dialisis.
Hemoperfusi hanya mengadsorbsi molekul racun melalui permukaan adsorben.
Sehingga sangat mungkin mengabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi untuk mencapai tujuan efisiensi dan kapasitas pembersihan molekul-molekul toksin uremik yang lebih besar8.
2.2.5. Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis
Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi menengah dan jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat bersihan (clearance) molekul- molekul toksin uremik dengan berat molekul menengah (middle molecule) dan molekul besar (large molecule) saat hemodialisis. Toksin uremik dengan berat molekul menengah dan besar memiliki efek biologis yang merugikan, sehingga terapi pembersihan darah extracorporeal telah berkembang dari tahap ke tahap untuk meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan pasien untuk kembali ke masyarakat sebagai orang normal.
Cina dan negara-negara berkembang lainnya oleh karena rendahnya tingkat ekonomi, hemodialisis umumnya memakai dialiser low flux, metode ini tidak dapat membersihkan molekul toksin uremik dengan berat molekul menengah (middle molecule) dan molekul besar (large molecule) dan toksin yang terikat dengan protein saat proses hemodialisis, akibatnya muncul komplikasi jangka panjang akibat akumulasi toksin uremik menyebabkan penurunan kualitas
Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi pembersihan (clearance) darah extracorporeal menunjukkan tingkat pembersihan toksin uremik dengan berat molekul menengah dan besar menunjukkan tingkat efektifitasnya jika diurutkan sebagai berikut: Hemodialisis (HD) + hemoperfusion ( HP ) > HP >
bio-artificial kidney > hemodiafiltration ( HDF ) > hemofiltration ( HF ) > HD9. Pada penelitian yang dilakukan oleh Chen dkk., terhadap 100 pasien yang menjalani hemodialisis regular, yang dibagi dalam 2 sub grup dimana sub grup pertama pasien hanya dengan hemodialisis dan sub grup kedua pasien dengan hemodialisis dikombinasikan dengan hemoperfusi. Folowup pasien dilakukan selama 2 tahun, dinilai primary end point berupa kematian dan secondary end point berupa leptin, high sensitive C-reactive protein (hsCRP), interleukin-6 (IL- 6), β2 microglobulin (β2-MG), immunoreactive parathyroid hormone (iPTH), tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan SF-36. Penelitian ini mendapatkan kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana kombinasi tersebut secara reguler mampu mengeliminasi toksin uremia dengan berat molekul menengah (middle molecule) dan berat molekul besar (large molecule) secara lebih baik.
Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan), kombinasi hemodialiasis dan hemoperfusi meningkatkan bersihan rata-rata dari creatinine, urate dan molekul sedang toksin uremik. Analisis total dari solute yang dibuang, menunjukkan jumlah total solute yang dibuang dalam 2 jam pada kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak bila dibandingkan dengan hanya dengan dialisis selama 5 jam. Pada analisis berikutnya Gerfald dan Winchester menunjukkan molekul kecil (small molecule) seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol tidak dapat dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri dan harus dikombinasi dengan hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar8.
Penelitian-penelitian jangka panjang menunjukan bahwa kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis dapat memperbaiki kecepatan konduksi saraf, perbaikan elektromiogram, pruritus dan perikarditis. Stefoni dan kawan-kawan serta Chang dan kawan-kawan dari penelitian yang mereka lakukan, kombinasi
menghasilkan efek samping. Penelitian yang lain yang telah mengkombinasikan hemodialisis dan hemoperfusi secara sukses mengurangi frekuensi hemodialisis pada pasien dengan gangguan akses veskular. Capodicasa dan kawan-kawan menjelaskan bahwa kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi memberikan out come yang baik sehingga secara ekonomi mengurangi biaya9.
Gambar 5. Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.
Tabel 2.5 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi HD/HP8
Sorbent system and method
Solute removed or
%↓ in plasma level adverse effects, comment
Reference
Uncoated merck charcoal 200 g, HP alone
U(100), Cr(220), UA(227), P(175), G(191), I(190), O(167)
↓platelets 50%,
↓fibrinogen 40%,
↓protein, pyrexia, hypotension
Yatzidis
Uncoated union carbide charcoal 200g, HP alone
Cr(160), UA, Ca, GI.
↓platelets 50%, blood lost, hemolysis
Dunea
Fisher albumin collodion coated charcoal(ACAC) 300g, HP alone
Cr(160), UA(180) platelets 92% of control, pyrexia
Chang
ACAC 300g with HD or with ultrafiltation
HP/HD Cr(163), UA(153), MMS(99)
- Chang
Norit cellulose acetate coated charcoal 150g HP alone
Cr, UA, P, G ↓platelets 40% Yatzidis
Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD
Cr(100HP/HD), UA, Ca, triglycerides,
↓platelets 53% or 26% Dunea
Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD
Cr(↓65%),
UA(↓68%) Platelets variable Ota
Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal or XAD-4 resin HP alone
Cr(↓67% charcoal) Cr(↓95% XAD-4) U, G, P, MMS, amines
MMS removal Charcoal XAD-4
Leber
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone
Cr(180), UA(180),
MMS(↓50%) AAS Leukopenia, hypotension
Oules
Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal 300g HP alone or with HD
Cr(180), UA(115), MMS, AAS, hormones
↓platelets 30%,
↓fibrinogen 30%, dialysis
encephalopathy unchanged
Winchester
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD
Cr(180), UA(180), P(110)
- Martin
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD
MMS(↓59%), U(↓6%), Cr(↓32%), UA(↓42%), myoinositol(↓27%), Ca(↓8%)
↓platelets 20% Trznadel
Uncoated pyrolized resin XE-336 200g HP alone
Cr(220) UA(220) Ca ↓platelets 40%,
↓leukocytes 80%
biocompatable
Rosenbaum
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.8
Tabel 2.6 Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi HD/HP8
Sorbent system and method
Solute removed or
%↓ in plasma level adverse effects, comment
Reference
Uncoated merck U(100), Cr(220), ↓platelets 50%, Yatzidis
O(167) hypotension Uncoated union
carbide charcoal 200g, HP alone
Cr(160), UA, Ca, GI.
↓platelets 50%, blood lost, hemolysis
Dunea
Fisher albumin collodion coated charcoal(ACAC) 300g, HP alone
Cr(160), UA(180) platelets 92% of control, pyrexia
Chang
ACAC 300g with HD or with ultrafiltation
HP/HD Cr(163), UA(153), MMS(99)
Nerve conduction Velocity improved
Chang
Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD
Cr(↓50%),
UA(↓62%) Disequilibrium Headache, pyrexia, Platelets rose
Odaka
Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD
Cr(100HP/HD), Cr(↓25%), UA(↓22%), Ca(↓10%)
Hypotension, platelets 20%-50% depend on priming
Siemsen
Hydron coated petroleum based activated charcoal 170g HP with HD
- Improved neuropathy
and electromyogram
Otsubo
ACAC coated coconut or petroleum based activated charcoal 300 g HP with HD
- Nerve conduction
Velocity improved
Agishi
Hydroxylmethacrylate coated Norit charcoal 150 g with HD
HP Cr(77), UA(55), Vit B12(31), HP/HD Cr(174), UA(119), Vitamin B12(52)
platelets unchanged, Hypotension, cramps, headache, pyrexia, nausea, chills, improved neuropathy and pericarditis, pruritus
Stefoni
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.8
2.3. HEMODIALISIS
Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang paling banyak dipilih oleh para penderita PGK stadium terminal. Dalam suatu proses
dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara dialisat mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah ke dalam cairan dialisat untuk selanjutnya dibuang7.
Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein, akibatnya muncul penumpukan racun uremia molekul sedang dan besar.
Gambar 8. Proses hemodialisis
2.4. BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS (BIA)
BIA ditemukan pada awal tahun 1960, merupakan alat portable yang mudah digunakan, tidak invasif, tidak tergantung operator dengan ketepatan yang tinggi.
Beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kombinasi dari resistance dan capacitance. Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh cairan intrasel dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh10,11,12.
Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasel dan intrasel berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam serta dengan konsentrasi, mobilitas dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk10,11,12.
Elektroda BIA umumnya di tempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olahraga.
Gambar 9. Teknik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA
2.5. Nutrisi pada pasien penyakit ginjal kronik
Masalah status gizi pada pasien penyakit ginjal kronik telah banyak dibicarakan, dimana penurunan status gizi yang terjadi merupakan bagian dari progresifitas gagal ginjal, disebabkan adanya gangguan metabolisme energi dan protein, ketidaknormalan hormonal, asupan energi yang rendah, adanya gangguan gastrointestinal seperti anorexia, mual dan muntah selain itu diit yang ketat, serta kadar ureum yang tinggi. Malnutrisi dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien PGK1
Malnutrisi merupakan issue penting pada pasien penyakit ginjal kronik karena mempengaruhi morbiditas, mortalitas, aktifitas fungsional dan kualitas hidup2.
Malnutrisi biasanya didefenisikan kondisi nutrisi yang rendah oleh karena intake yang rendah. Pada pasien PGK kondisi yang kompleks mempengaruhi status nutrisi pasien. Dengan menggunakan berbagai alat diagnostik pada studi yang berbeda-beda prevalensi malnutrisi bervariasi sekitar 20-50% pada PGK2.
Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan nutrisi pada pasien PGK adalah gangguan metabolisme protein, gangguan metabolisme karbohidrat dan lemak, inflamasi kronik, streaa oksidatif, gangguan hormonal, asidosis metabolic
Gambar 10: Faktor etiologi penyebab malnutrisi pada pasein PGK2
2.6. Pengukuran status nutrisi pasien dengan BIA dan peranannya pada pasien hemodialisis kronis.
Pengukuran status nutrisi pada pasien penyakit ginjal dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti Antropometri (berat badan, tinggi badan, skinfold thickness dan kekuatan otot), Biochemical (albumin, prealbumin, transferin, IGF-1, total cholesterol, konsentrasi asam amino, creatinin, CRP dan BUN), Body composition (BIA dan DXA), Composite assessment (SGA, CNI dan MIS) dan Dietary assessment (DPI dan PNA).2
Hasil pengukuran komposisi tubuh merefleksikan phase angle, komposisi tubuh terdiri dari TBW, ECW, Intra Cellular Water (ICW) dan Total Body Potassium (TBP) dan status nutrisi tubuh meliputi Body Cell Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM), Fat Mass (FM), Resting Metabolic Rate (RMR) dan Total Protein (TP), mineral serta glikogen.10
RMR adalah kalori minimum yang dibutuhkan untuk menjaga
komponen utamanya adalah otot, organ vital, tulang dan cairan ekstraseluler. FFM diketahui berkorelasi kuat dengan morbiditas dan penampilan fisik. BCM merupakan komponen tingkat seluler dari komposisi tubuh dimana berperan dalam menghasilkan energi dan berhubungan dengan semua fungsi metabolik. TP meliputi semua komponen yang mengandung Nitrogen, dari asam amino sampai nukleoprotein. Glikogen adalah polisakarida, dijumpai pada sitoplasma sel, distribusinya terutama pada hati dan otot rangka. Glikogen berperan dalam mengontrol kadar gula darah, dimana bila tubuh kelebihan glukosa maka akan disimpan dalam bentuk glikogen terutama di hati dan otot sedangkan bila kekurangan glukosa maka glikogenpun dipecah kembali.
Malnutrisi dan penurunan FFM adalah faktor resiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien yang menjalani HD.13 Penelitian membuktikan perubahan BCM berhubungan erat dengan asupan energi dan protein. Sehingga pengukuran FFM dan BCM oleh BIA dapat membantu mendeteksi kondisi malnutrisi pasien.14,15
Guida dkk. memeriksa reduksi dari BCM dan phase angle pada pasien hemodialisis yang overweight dan obese. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa meskipun BMI diatas normal dapat juga beresiko terhadap malnutrisi.
Chertow dkk. telah memvalidasi pemeriksaan BIA dalam menilai total body water dan body cell mass membandingkannya dengan deuterium oxide dan sodium bromide dilution dan dual energy X-ray absorptiometry (DEXA).16
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik dengan rancangan kohort prospectif.
3.2. Tempat dan Waktu 3.2.1. Tempat
Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan dengan jejaringnya di Medan, Sumatera Utara.
3.2.2. Waktu
Pengambilan sampel dilakukan mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3. Subjek Penelitian
Penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya di Medan, Sumatera Utara mulai periode Desember 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi
3.4. Kriteria
3.4.1. Kriteria Inklusi
1. Penderita PGK dengan Hemodialisis reguler (≥ 3 bulan), 2. Pria atau wanita usia ≥ 17 tahun
3. Bersedia ikut dalam penelitian.
3.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Pasien yang tidak bersedia dilakukan pemeriksaan 2. HD tidak teratur.
3. Menderita tumor
4. Trombositopenia 5. Leukositopneia
6. Mendapat terapi albumin sebelumnya
3.5. Populasi dan Sampel 3.5.1. Populasi
Penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan jejaringnya diMedan, Sumatera Utara.
3.5.2. Sampel
Penderita PGK dengan hemodialisis reguler dikombinasi dengan hemoperfusi yang sesuai kriteria besar sampel.
3.6. Besar Sampel
( )
( )
2
2 ) 1 ( )
2 / 1
( (1 ) ) (1 )
a o
a a o
o
P P
P P Z
P P n Z
−
− +
≥ −α − −β
Dimana :
= deviat baku alpha. utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1, = deviat baku alpha. utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282 P0 = proporsi PGK dengan Hemodialisi 0,029(sumber)
= perkiraan proporsi PGK dengan Hemodialisi yang diteliti sebesar=
0,229
= beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,20 Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 17 orang.
3.7. Cara Kerja
• Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian.
• Dilakukan pencatatan nama, umur dan jenis kelamin (Identitas)
) 2 / 1 (−α
Z α
) 1 (−β
Z β
Pa
0
0 P
P −
