BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. PENYAKIT GINJAL KRONIK
2.1.1. Definisi Penyakit Ginjal Kronik6
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, yang umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dimana akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel 1
Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi:
a. kelainan patologis
b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan
27 2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik6
PGK diklasifikasikan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
LFG (ml/mnt/1,73m2) =
72 X kreatinin plasma (mg/ml) (140-umur) x berat badan *)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2.
Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG
(ml/mnt/1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29
29
2.1.3. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik
Penatalaksanaan PGK meliputi: terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya, pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid, memperlambat perburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular, pencegahan dan terapi terhadap komplikasi dan terapi pengganti ginjal6.
Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) diperlukan pada penderita PGK stadium terminal, ketika LFG <15 ml/mnt/1,73m2, dimana ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan serta menjaga kestabilan lingkungan dalam7.
Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa serta mempersiapkan transplantasi ginjal apabila memungkinkan.'
Terapi pengganti ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: dialisis dan transplantasi ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis6.
2.2. HEMOPERFUSI
hemopilter, Chang memperkenalkan proses mikroenkapsulasi di mana partikel-partikel sorben dilapisi dengan polimer membran, seperti albumin-collodion8.
Hemoperfusi dilakukan dengan syarat sebagai berikut: artifisial hemoperfusi memiliki perangkat inlet dan outlet untuk saluran darah, akses vaskular pada pasien, pompa darah yang cukup untuk mempertahankan kecepatan aliran darah 200-300 ml/menit, pengukur untuk mendeteksi tekanan arteri dan vena, pompa heparin terus-menerus untuk menghindari terjadinya pembekuan darah8.
Gambar 1. Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi
Dikutip dari Winchester JF,
2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi
Selain kriteria tersebut, hemoperfusi harus dipertimbangkan dalam pengelolaan pasien dengan keracunan obat-obatan seperti berikut: fenobarbital > 430 /lmoll ( 100 / lglml ), barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml ), glutethimide dan methaqualone > 160 / lmolll ( 40 / lglml ), salisilat > 5 mmolll ( 800 / lglml ), etklorvinol > 1 mmolll ( 150 / lglml ), meprobamate > 460 / lmolll ( 100 / lglml ), trichloroethanol > 335 / lmolll ( 50/lglml ), paraquat > 0,5 / lmolll ( 0,1 / lglml )
Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi8
Barbiturat Solvents/gases
Amobarbital carbon tetrachloride
Butabarbital ethylene oxide
Heptabarbital Cardiovascular agents
Hexobarbital digoxin
pentobarbital β-methyl-digoxin
Quinalbital digitoxin
Secobarbital methylproscillarin
Thiopental N-acetylprocainamide
Vinalbital procainamide
Nonbarbiturate hypnotics, sedatives, tranquilizers Alcohols
Bromisovalum Ethyl-alcohol
carbamazeline Methyl-alcohol
carbromal Analgesics
chlorpromazine Acetyl salicylic acid
chloral hydrate methyl salicylate
Diazepam acetaminophen
Ethchlorvynol phenylbutazone
glutethimide Antimicrobials/anticancer agents
meprobamate adnamycin
methaqualone ampicillin
methypryion cephalothin
phenytoin chloramphenicol
promazine chloroquine
promethazine Clindamycin
Antidepressants Erythromycin
amitriptiline Gentamicin
clomipramine Isoniazid
desipramine methotrexate
nortriptyline penicillin
Plant/animal toxins Miscellaneous
herbicides/insecticides caffeine
amanita phalloides camphor
amanitin phencyclidine
chlorinated insecticides phenformin demeton-s-methyl sulfoxide theophylline dimethoate
paraoxon parathion paraquat phenol phallaoidin
polychlorinated biphenyls
Dikutip dari Winchester JF,
2.2.2 Sorbent Hemoperfusi
Sorben yang digunakan dalam perangkat hemofilter adalah karbon (arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia dalam berbagai
bentuk dan umumnya berbentuk granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat (collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis lain adalah
selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila8.
Gambar 3. Contoh gambar dialyzer hemoperfusi
Sumber: Dikutip dari Winchester JF,
2.2.3 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben
Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan khususnya molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 2. 48.
Tabel 2.4 Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas berat molekul 60 sampai 21.500).8
adrenocorticotrophin myoinositol
Aldosterone non-protein nitrogen
amino acids nor-epinephrine
Calcium oeganic acids
25,OH-cholecalciferol oxalate
Creatinine parathyroid hormone
cyclic AMP phenols
Epinephrine phosphate
folic acid polyamino acids
Gastrin renin
Glucagon ribonuclease
Glucose serotonin
growth hormone thyroxine
Guanidine trace metals; As, Co.
Indoles Cr, Se
Insulin triglycerides
L-dopamine triiodothyronine
Magnesium urea
Sumber: Dikutip dari Winchester JF,
2.2.4. Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal
Manfaat klinis hemoperfusion berhubungan dengan spektrum absorbsi arang dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik. Hal ini menunjukkan bahwa hemoperfusi mungkin memiliki peran dalam pengobatan uremia. Hemoperfusi tidak menyebabkan ultrafiltrasi, perpindahan cairan dan proses dialisis. Hemoperfusi hanya mengadsorbsi molekul racun melalui permukaan adsorben. Sehingga sangat mungkin mengabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi untuk mencapai tujuan efisiensi dan kapasitas pembersihan molekul-molekul toksin uremik yang lebih besar8.
2.2.5. Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit
ginjal kronik dengan hemodialisis
Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi menengah dan jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat bersihan (clearance) molekul-molekul toksin uremik dengan berat molekul-molekul menengah (middle molecule) dan molekul besar (large molecule) saat hemodialisis. Toksin uremik dengan berat molekul menengah dan besar memiliki efek biologis yang merugikan, sehingga terapi pembersihan darah extracorporeal telah berkembang dari tahap ke tahap untuk meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan pasien untuk kembali ke masyarakat sebagai orang normal.
Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi pembersihan (clearance) darah extracorporeal menunjukkan tingkat pembersihan toksin uremik dengan berat molekul menengah dan besar menunjukkan tingkat efektifitasnya jika diurutkan sebagai berikut: Hemodialisis (HD) + hemoperfusion ( HP ) > HP > bio-artificial kidney > hemodiafiltration ( HDF ) > hemofiltration ( HF ) > HD9.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Chen dkk., terhadap 100 pasien yang menjalani hemodialisis regular, yang dibagi dalam 2 sub grup dimana sub grup pertama pasien hanya dengan hemodialisis dan sub grup kedua pasien dengan hemodialisis dikombinasikan dengan hemoperfusi. Folowup pasien dilakukan selama 2 tahun, dinilai primary end point berupa kematian dan secondary end point berupa leptin, high sensitive C-reactive protein (hsCRP), interleukin-6
(IL-6), β2 microglobulin (β2-MG), immunoreactive parathyroid hormone (iPTH),
tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan SF-36. Penelitian ini mendapatkan kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana kombinasi tersebut secara reguler mampu mengeliminasi toksin uremia dengan berat molekul menengah (middle molecule) dan berat molekul besar (large molecule) secara lebih baik.
Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan), kombinasi hemodialiasis dan hemoperfusi meningkatkan bersihan rata-rata dari creatinine, urate dan molekul sedang toksin uremik. Analisis total dari solute yang dibuang,
menunjukkan jumlah total solute yang dibuang dalam 2 jam pada kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak bila dibandingkan dengan hanya dengan dialisis selama 5 jam. Pada analisis berikutnya Gerfald dan Winchester menunjukkan molekul kecil (small molecule) seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol tidak dapat dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri dan harus dikombinasi dengan hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar8.
menghasilkan efek samping. Penelitian yang lain yang telah mengkombinasikan hemodialisis dan hemoperfusi secara sukses mengurangi frekuensi hemodialisis pada pasien dengan gangguan akses veskular. Capodicasa dan kawan-kawan menjelaskan bahwa kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi memberikan out come yang baik sehingga secara ekonomi mengurangi biaya9.
Gambar 5. Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.
Tabel 2.5 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi HD/HP8
Sorbent system and method
Solute removed or %↓ in plasma level carbide charcoal 200g, HP alone
Cr(160), UA, Ca, GI.
↓platelets 50%, blood lost, hemolysis
Cr(160), UA(180) platelets 92% of control, pyrexia
ACAC 300g with HD or with ultrafiltation
HP/HD Cr(163), UA(153), MMS(99)
- Chang
Norit cellulose acetate coated charcoal 150g HP alone
Cr, UA, P, G ↓platelets 40% Yatzidis
Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD
Cr(100HP/HD), UA, Ca, triglycerides,
↓platelets 53% or 26% Dunea
Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD
Cr(↓65%),
UA(↓68%) Platelets variable Ota
Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal or XAD-4 resin HP alone
Cr(↓67% charcoal)
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone
Cr(180), UA(180),
MMS(↓50%) AAS Leukopenia, hypotension
Oules
Suteliffe-speakman acrylic hydrogel-coated charcoal 300g HP alone or with HD
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD
Cr(180), UA(180), P(110)
- Martin
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP alone or with HD
↓platelets 20% Trznadel
Uncoated pyrolized resin XE-336 200g HP alone
Cr(220) UA(220) Ca ↓platelets 40%, ↓leukocytes 80% biocompatable
Rosenbaum
Dikutip dari Winchester JF,8
Tabel 2.6 Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi HD/HP8
Sorbent system and method
O(167) hypotension
Uncoated union carbide charcoal 200g, HP alone
Cr(160), UA, Ca, GI.
↓platelets 50%, blood lost, hemolysis
Cr(160), UA(180) platelets 92% of control, pyrexia
Chang
ACAC 300g with HD or with ultrafiltation
HP/HD Cr(163), coated charcoal 300g HP with HD
Cr(↓50%),
UA(↓62%) Disequilibrium
Headache, pyrexia, Platelets rose
Odaka
Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP alone or with HD 20%-50% depend on priming
Siemsen
Hydron coated petroleum based activated charcoal 170g HP with HD
- Improved neuropathy
and electromyogram
Otsubo
ACAC coated coconut or petroleum based activated charcoal 300 g HP with HD
- Nerve conduction
Velocity improved
Agishi
Hydroxylmethacrylate coated Norit charcoal 150 g with HD
HP Cr(77), UA(55), Vit B12(31), HP/HD Cr(174), UA(119),
Dikutip dari Winchester JF,8
2.3. HEMODIALISIS
dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat sintetis yang berlubang kecil
ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara dialisat mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah ke dalam cairan dialisat untuk selanjutnya dibuang7.
Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein, akibatnya muncul penumpukan racun uremia molekul sedang dan besar.
Gambar 8. Proses hemodialisis
40
BIA ditemukan pada awal tahun 1960, merupakan alat portable yang mudah digunakan, tidak invasif, tidak tergantung operator dengan ketepatan yang tinggi.
Beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan kombinasi dari resistance dan capacitance. Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh cairan intrasel dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh10,11,12.
Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasel dan intrasel berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam serta dengan konsentrasi, mobilitas dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk10,11,12.
Gambar 9. Teknik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA
2.5. Nutrisi pada pasien penyakit ginjal kronik
Masalah status gizi pada pasien penyakit ginjal kronik telah banyak dibicarakan, dimana penurunan status gizi yang terjadi merupakan bagian dari progresifitas gagal ginjal, disebabkan adanya gangguan metabolisme energi dan protein, ketidaknormalan hormonal, asupan energi yang rendah, adanya gangguan gastrointestinal seperti anorexia, mual dan muntah selain itu diit yang ketat, serta kadar ureum yang tinggi. Malnutrisi dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien PGK1
Malnutrisi merupakan issue penting pada pasien penyakit ginjal kronik karena mempengaruhi morbiditas, mortalitas, aktifitas fungsional dan kualitas hidup2.
Malnutrisi biasanya didefenisikan kondisi nutrisi yang rendah oleh karena intake yang rendah. Pada pasien PGK kondisi yang kompleks mempengaruhi status nutrisi pasien. Dengan menggunakan berbagai alat diagnostik pada studi yang berbeda-beda prevalensi malnutrisi bervariasi sekitar 20-50% pada PGK2.
Gambar 10: Faktor etiologi penyebab malnutrisi pada pasein PGK2
2.6. Pengukuran status nutrisi pasien dengan BIA dan peranannya pada
pasien hemodialisis kronis.
Pengukuran status nutrisi pada pasien penyakit ginjal dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti Antropometri (berat badan, tinggi badan, skinfold thickness dan kekuatan otot), Biochemical (albumin, prealbumin, transferin,
IGF-1, total cholesterol, konsentrasi asam amino, creatinin, CRP dan BUN), Body composition (BIA dan DXA), Composite assessment (SGA, CNI dan
MIS) dan Dietary assessment (DPI dan PNA).2
Hasil pengukuran komposisi tubuh merefleksikan phase angle, komposisi tubuh terdiri dari TBW, ECW, Intra Cellular Water (ICW) dan Total Body Potassium (TBP) dan status nutrisi tubuh meliputi Body Cell Mass
(BCM), Fat Free Mass (FFM), Fat Mass (FM), Resting Metabolic Rate (RMR) dan Total Protein (TP), mineral serta glikogen.10
komponen utamanya adalah otot, organ vital, tulang dan cairan ekstraseluler. FFM diketahui berkorelasi kuat dengan morbiditas dan penampilan fisik. BCM merupakan komponen tingkat seluler dari komposisi tubuh dimana berperan dalam menghasilkan energi dan berhubungan dengan semua fungsi metabolik. TP meliputi semua komponen yang mengandung Nitrogen, dari asam amino sampai nukleoprotein. Glikogen adalah polisakarida, dijumpai pada sitoplasma sel, distribusinya terutama pada hati dan otot rangka. Glikogen berperan dalam mengontrol kadar gula darah, dimana bila tubuh kelebihan glukosa maka akan disimpan dalam bentuk glikogen terutama di hati dan otot sedangkan bila kekurangan glukosa maka glikogenpun dipecah kembali.
Malnutrisi dan penurunan FFM adalah faktor resiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien yang menjalani HD.13 Penelitian membuktikan perubahan BCM berhubungan erat dengan asupan energi dan protein. Sehingga pengukuran FFM dan BCM oleh BIA dapat membantu mendeteksi kondisi malnutrisi pasien.14,15
