FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : ………...
NPM : ………...
Program Studi : Sarjana/Profesi/Magister/Doktor Magister : IKDG/IKG Komunitas
Spesialis :………..
Mengajukan cuti kuliah :
Tahun Akademik : ………...
Semester : ………...
Alasan cuti : ………
……… ………
Registrasi administrasi untuk semester selama cuti akan saya laksanakan sesuai dengan jadwal dan peraturan akademik Universitas Indonesia.
Demikian permohonan ini saya sampaikan.
Mengetahui / Menyetujui : Jakarta, ………
Orang Tua/Pembimbing Akademik Hormat saya,
………. ……….