Laporan Kasus SOPT

(1)

LAPORAN KASUS

PRIA 45 TAHUN PENDERITA

SOPT

Pembimbing :

Dr

Dr.Luluk

.Luluk Adi Pr

Adi Praki!

aki! S".P

S".P

Pen#u$un :

Adrian Haran!

4%&''(%%)

*akula$Ked!keran

Uni+er$ia$Tarumanagara

,%',

(2)

IDENTITAS PENDERITA

 Nama : Tn. S

 Umur/BB : 45 thn/55kg  Jenis kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Pekerjaan : ar!a"an s"asta

 Alamat : Besit#

 $asuk %SU& : '( $ei '()'  &ikasuskan : ') $ei '()'  N#.*$ : +'',

 &ira"at ruang : B#ugenil '

 Status : Pasien JA$0S$AS1 kelas ,

DATA DASAR

A. ANA-NESA : aut#anamnesa 2engan 3en2erita 2an all#anamnesa 2engan istri 3en2erita '' $ei '()'

 eluhan utama : sesak na3as  %i"a!at 3en!akit sekarang :

Pasien 2atang 2engan keluhan atuk 2an sesak sejak )' tahun !ang lalu1 terja2i setia3 saat 2an mematasi aktiitas gerak 3asien. Batuk erlen2ir 3utih1 terka2ang kuning eram3ur 2arah. Pasien men!angkal ri"a!at asma 2an su2ah erhenti mer#k#k sejak )' tahun !ang lalu. Pasien 3ernah er#at t 2an 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas )' tahun !ang lalu. Pasien su2ah er#at ke aragai tem3at1 menghaiskan ia!a an!ak1 teta3i teta3 elum semuh 2an 3uas 2engan 3eng#atan !ang 2ierikan. Saat ini 3asien kemali menjalani 3eng#atan t tan3a suntik selama 515 ulan.

 %i"a!at 3en!akit 2ahulu :

o %i"a!at 3en!akit 2arah tinggi 2isangkal o %i"a!at kening manis 2isangkal

(3)

o %i"a!at TB 3#siti6 2an su2ah menjalani 3eng#atan TB kateg#ri selama + ulan serta telah 2in!atakan semuh #leh 3useksmas

o %i"a!at asma 2isangkal  %i"a!at 3en!akit keluarga :

Ti2ak a2a keluarga !ang sesak na3as se3erti ini  %i"a!at s#sial ek#n#mi :

Pen2erita ekerja kar!a"an s"asta1 ia!a 3eng#atan 2itanggung JA$0S$AS1 kesan ek#n#mi kurang

 %i"a!at status gi7i : Na6su makan iasa

. PE-ERIKSAAN *ISIK

8tanggal ') $ei '()'9

 ea2aan umum : Baik1 kesa2aran k#m3#s mentis

 Tan2a ital : Tekanan 2arah lengan kanan : ),(/(mm;g Na2i : '</menit

Laju na3as : ,'</menit Suhu : ,= * 8a<iler9

 e3ala : $es#he3al1 ramut merata ti2ak mu2ah 2iaut1 turg#r 2ahi uku3

 $ata : Penglihatan aik1 k#njungtia 3al3era anemis1 sklera ti2ak ikterik1 3u3il is#kh#r1 2iameter 3u3il ,mm1 re>eks aha!a 8?/?9

 ;i2ung : Peniuman aik1 ti2ak a2a na6as u3ing hi2ung

 $ulut : %ahang n#rmal1 muk#sa ti2ak kering1 3a3il li2ah ti2ak atr#@1 hi3ertr#@ gingia 8-91gusi er2arah 8-9

 Leher : JP %?'m1 trakhea 2i tengah1 3emesaran kelenjar getah ening ti2ak 2itemukan1 kelenjar tir#i2 tak memesar

 &a2a : Bentuk simetris1 sela iga tak melear1 simetris statis 2an 2inamis1 3emesaran kelenjar lim6e ti2ak 2itemukan1 n!eri tekan sternum 8-91 s3i2er naei 8-9

(4)

 Jantung

Ins3eksi : ti2ak tam3ak 3ulsasi itus #r2is

Pal3asi : teraa 3ulsasi itus #r2is 2i I*S  )m me2ial linea

mi2laiula sinistra1 kuat angkat 8-91 ti2ak melear

Perkusi : re2u31

 Batas atas : I*S III linea 3arasternalis sinistra

 Batas kanan : linea 3arasternalis 2ekstra

 Batas kiri : I*S  'm me2ial linea mi2 laiula sinistra

Auskultasi : BJ I/II murni1 ;% '</menit1 reguler1 murmur 8-91 gall#3 8-9

 Paru 2e3an

Ins3eksi : sela iga ti2ak melear1 kanan 2an kiri simetris statis 2an

2inamis

Pal3asi : stem 6remitus kanan sama 2engan kiri

Perkusi : s#n#r seluruh la3ang 3aru

Auskultasi : suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru

kanan 2an kiri

 Paru elakang

Ins3eksi : kanan 2an kiri simetris statis 2an 2inamis

Pal3asi : stem 6remitus kanan sama 2engan kiri

Perkusi : s#n#r seluruh la3angan 3aru

Auskultasi : suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru

kanan 2an kiri

 A2#men

Ins3eksi : 2atar

Auskultasi : ising usus 3#siti6 n#rmal

(5)

Pal3asi : he3ar ti2ak teraa1 lien ti2ak teraa1 n!eri tekan 8-9 2i seluruh regi#

 0kstremitas Su3eri#r In6eri#r

Pemesaran kel.lim6e a<iler

-/-Pemesaran kel.lim6e inguinal -/-02ema -/- -/-Sian#sis -/- -/-Petehiae -/- -/-erakan ?/? ?/? ekuatan 5/5 5/5 %e>eks @si#l#gis N/N N/N %e>eks 3at#l#gis -/- -/- T#nus N/N N/N enitalia 2an anus : ti2ak 2i3erika

/. PE-ERIKSAAN PENUN0AN1

 Pemeriksaan hemat#l#gi tanggal '( $ei '()'

B* : 1 $* : + %B* : 41, $*; : ,)1= ;B : )51+ $*;*: ,+1= ;*T : 4'15 %& : )'1 PLT : )5 $P : 51 P*T : .(' P& : )(1,

(6)

(7)

(8)

(9)

 Sesak na3as  Batuk er2ahak

PROLE- PASI*

•

-REN/ANA PE-E/AHAN -ASALAH

Pr!blem ' : Sesak na3as

 Assesment : asma r#nkial1 tuerul#sis1 *CP&1 SCPT

 Plan 2iagn#sa : 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,<1

s3ir#metri

 Plan tera3i : #ksigen ,L/menit

 salutam#l ,<) 'mg  Plan m#nit#ring : saturasi #ksigen

 Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga

Pr!blem , : atuk er2ahak

 Assesment : Tuerul#sis1 *CP&1 SCPT

 Plan 2iagn#sa : 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,<  Plan tera3i : amr#<#l ,<,(g

#2ein ;*l ,<)(mg

 Plan m#nit#ring : keluhan su!ekti6

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga serta 2i eritahukan agar ti2ak memuang 2ahak 2i semarang tem3at

(10)

 Se#rang laki-laki umur 45 tahun 2atang 2engan keluhan atuk er2ahak 2an

sesak na3as sejak )' tahun !ang lalu 1 )' tahun !g lalu juga 3asien 3ernah menjalani 3eng#atan TB 3aru kateg#ri ) selama + ulan 2an su2ah 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas1 saat ini 3asien se2ang menjalani 3eng#atan TB kemali 2an telah er#at selama 515 ulan. Pa2a 3emeriksaan @sik 2i2a3atkan "hee7ing 2an r#nkhi asah 2i 3aru kiri 2an kanan. Su2ah 2ilakukan 3emeriksaan 6#t# th#ra< 2an 3emeriksaan 0*1 hasil 2iagn#sa men!im3ulkan 3asien men2erita Sin2r#m Cstrukti6 Pasa Tuerkul#sis 8SCPT9

PER-ASALAHAN

 Pasien atuk er2ahak 2an sesak agaimana 3enatalaksanaann!aD

/ATATAN KE-A0UAN

Tanggal ') $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning  Cjekti6 : Tensi ),(/( mm ;g

Na2i (</menit %% ,'</menit Suhu ,= *

Th#ra< : ter2a3at r#nkhi asah 2an "hee7ing 2i kanan 2an kiri 3aru

&ilakukan 3emeriksaan s3utum BTA ,<

 Assesment : SCPT1 TB kamuh  Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg

 Plan m#nit#ring : gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen  Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan

(11)

Tanggal '' $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning

 Cjekti6 : Tensi )((/=( mm ;g

Na2i '</menit %% ,'</menit Suhu ,+ *

 Assesment : SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum teta3

 Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

 Plan m#nit#ring : gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal ', $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning

 Cjekti6 : Tensi )'(/( mm ;g

Na2i </menit %% ,'</menit Suhu ,+ *

La BTA I 8-9

 Assesment : SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum memaik

 Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

(12)

#2ein ;*l ,<)(mg

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal '4 $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using  Cjekti6 : Tensi ),(/( mm ;g

Na2i 4</menit %% '</menit Suhu ,+ *

La BTA II 8-9

 Assesment : SCPT1 k#n2isi umum memuruk  Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal '5 $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using  Cjekti6 : Tensi ),(/)(( mm ;g

Na2i </menit %% '</menit Suhu ,+ *

(13)

La BTA III 8-9

 Assesment : SCPT1 k#n2isi umum teta3  Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal '+ $ei '()'

 Sujekti6 : na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using  Cjekti6 : Tensi ),(/)(( mm ;g

Na2i '</menit %% '</menit Suhu ,+ *

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal '= $ei '()'

(14)

 Cjekti6 : Tensi )'(/)(( mm ;g

2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga Tanggal ' $ei '()' 83asien #leh 3ulang9

 Sujekti6 : keluhan su2ah memaik

 Cjekti6 : Tensi ),(/( mm ;g

Th#ra< : ter2a3at r#nkhi asah

 Assesment : SCPT1 k#n2isi umum memaik  Plan tera3i : amr#<#l ,<,( g

(15)