ANALISIS BIAYA TERAPI DIABETES MELLITUS DI RSUD DR. H. KUMPULAN PANE
KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2018
SKRIPSI
OLEH
LAMTIAR APRILYANI SIMANJUNTAK NIM. 141000098
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
ANALISIS BIAYA TERAPI DIABETES MELLITUS DI RSUD DR. H. KUMPULAN PANE
KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2018
Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat
Oleh
LAMTIAR APRILYANI SIMANJUNTAK NIM. 141000098
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “ANALISIS BIAYA TERAPI DIABETES MELLITUS DI RSUD DR. H. KUMPULAN PANE KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2018” ini beserta seluruh isinya adalah benar hasil karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, Juli 2018
(Lamtiar Aprilyani Simanjuntak)
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi dengan Judul
ANALISIS BIAYA TERAPI DIABETES MELLITUS DI RSUD DR. H. KUMPULAN PANE
KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2018
Yang disiapkan dan dipertahankan oleh
LAMTIAR APRILYANI SIMANJUNTAK NIM. 141000098
Disahkan oleh :
Komisi Pembimbing Skripsi
Dosen Pembimbing
Destanul Aulia, S.K.M., MBA., M.Ec.,Ph.D NIP. 19751228200511002
ABSTRAK
Diabetes Mellitus merupkan salah satu penyakit katastropik. DM memberikan beban ekonomi yang besar pada sistem ekonomi kesehatan dunia dan penderita sebab terapi penyakit DM dilakukan terus menerus seumur hidup, sehingga memerlukan biaya yang sangat besar. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran biaya total yang ditimbulkan oleh penyakit DM pada pasien rawat inap pasien di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
Penelitian yang menggunakan metode kuantitatif yang bersifat deskriptif pada pasien DM yang diambil menggunakan teknik sampel insidental sebanyak 67 pasien. Sampel dalam penelitian ini ialah pasien dengan diagnose utama DM tipe 2 tanpa komplikasi (ICD-10: E11.9) dengan rekam medis dan kwitansi/billing lengkap. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh dengan bantuan kuessioner untuk memperoleh data biaya tidak langsung. Data sekunder diperoleh dari rekam medis dan kwitansi/billing untuk memperoleh data biaya langsung dan karakteristik pasien.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata biaya total pasien umum rawat inap dengan DM tipe 2 tanpa komplikasi menurut kelas kamar di kelas VIP ialah sebesar Rp. 1.868.271 , di kelas I sebesar Rp. 1.251.600, di kelas II sebesar Rp. 1.105.000, dan di kelas III sebesar Rp. 805.000. Sedangankan rata-rata biaya total rawat inap pasien BPJS menurut kelas kamar I ialah sebesar Rp. 1.603.712,- , dikelas II sebesar Rp1.291.414,-, dan dikelas III sebesar Rp. . 811.808,-.
Diharapkan kepada pemerintah dan BPJS Kesehatan perlu meningkatkan edukasi dan informasi terhadap masyarakat karena masih banyak dijumpai pasien yang bukan pengguna BPJS (pasien umum). Bagi masyarakat diharapkan agar selalu melakukan tindakan pencegahan (preventif), demi menjaga kesehatan, untuk menekan resiko sakit dan kerugian ekonomi yang akan timbul akibat sakit.
Diharapkan pula untuk mengubah paradigma tentang pentingnya menjaga kesehatan sebagai investasi masa depan yang perlu dijaga.Bagi RS, disarankan untuk melakukan pembangunan dan pengembangan terutama ruang rawat inap kelas I dan VIP karena dapat menjadi sumber pendapatan/keuntungan dari pasien BPJS yang menaikkan kelas kamarnya.
Kata Kunci : Diabetes Mellitus Tipe 2, Biaya Langsung, Biaya Tidak Langsung
ABSTRACT
Diabetes Mellitus is one of the catastrophic diseases. DM provides a large economic burden on the world's healthcare system and patients for DM disease therapy is done continuously for life, so it requires a very large cost. The purpose of this research is to determine the total cost incurred by DM disease in inpatients in RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.
The type of research is descriptive quantitative method in DM patients taken using incidental sampling technique, counted 67 patients. The samples in this study were patients with a primary diagnosis of type 2 diabetes without complications (ICD-10: E11.9) with complete medical records and receipts / billing. Primary data were obtained using questioner to obtain indirect cost data Secondary data were obtained from medical records and receipts/billing to obtain direct cost data and patient characteristics.
The research showed that the average of the total cost of generalized hospitalized patients with DM type 2 without complications according to class of the room, in the VIP class is Rp. 1.868.271, in the 1st class is Rp. 1.251.600, in the 2nd class is Rp. 1,105,000, and the 3rd class Rp. 805.000. The average of total cost from BPJS patient, according to class of the room, in the 1st class is Rp.
1.603.712, in the 2nd class in Rp. 1.291.414, and in the 3rd class is Rp . 811.808.
It is expected that the government and BPJS Kesehatan need to improve the education and information to the community because there are still many patients who are not the users of BPJS (general patients). For the public is expected to always take preventive action (preventive), in order to maintain health, to reduce the risk of illness and economic losses that will arise due to illness. It is also expected to change the paradigm of the importance of maintaining health as a future investment that needs to be maintained. For the hospital, it is suggested to build and develop the room, especially the 1st and VIP room, because it can be an income resources from BPJS patients that change their class of their room.
Keywords: Diabetes Mellitus Type 2, Direct Cost, Indirect Cost
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini dengan judul “ANALISIS BIAYA TERAPI DIABETES MELLITUS DI RSUD DR. H. KUMPULAN PANE KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2018”, guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat.
Skripsi ini saya persembahkan untuk kedua orangtua; Alm. Tolopan Simanjuntak dan Helen Jongguran Silalahi. Terima kasih atas doa, nasihat, kasih sayang tulus, serta segala dukungan dalam bentuk apapun yang telah Bapak dan Mamak berikan kepada penulis setiap saat.
Dalam penyusunan skripsi, dari awal hingga akhir selesainya skripsi ini penulis banyak mendapat bimbingan, bantuan dan dukungan dari berbagai pihak.
Oleh sebab itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H, M.Hum selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
4. Destanul Aulia, SKM. MBA.MEc.Ph.D selaku Dosen Pembimbing dan Ketua Penguji Skripsi yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penulisan skripsi ini.
5. dr. Rahayu Lubis, M.Kes, Ph.D selaku Dosen Penguji I Skripsi yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. Dr. Juanita, S.E, M.Kes selaku Dosen Penguji II Skripsi yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyempurnaan skripsi ini.
7. Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah memperhatikan penulis selama mengikuti pendidikan di FKM USU.
8. Seluruh Dosen Departemen AKK, seluruh Dosen dan Staf FKM USU yang telah memberikan ilmu, bimbingan serta dukungan moral kepada penulis selama mengikuti perkuliahan di FKM USU.
9. Teristimewa untuk keluarga, Mama tercinta Helen Jongguran Silalahi, adik-adikku (Dwita Robasana Simanjuntak, Yesika Indira Siahaan dan Noella Devita Siahaan), dan keluarga besar lainnya yang penulis sayangi, terima kasih atas doa, nasihat, kasih sayang, perhatian, motivasi serta dukungan dalam bentuk apapun kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini
10. Direktur RSUD Dr. H. Kumpulan Tebing Tinggi dan staf pegawai yang telah memberikan izin dan membantu penulis untuk melakukan penelitian
di RS tersebut dan seluruh pegawai RS yang telah membantu penulis dalam melakukan penelitian.
11. Untuk semua teman penulis dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan semangat dan bantuan bagi penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa masih ada kekurangan dalam penulisan skripsi ini, baik dari segi isi maupun bahasa. Maka penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita.
Medan, Juli 2018
Lamtiar Aprilyani Simanjuntak
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
ABSTRAK ...iii
ABSTRACT ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ...viii
DAFTAR TABEL... xi
DAFTAR GAMBAR ...xiii
DAFTA ISTILAH ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
RIWAYAT HIDUP ... xvi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 7
1.3 Tujuan Penelitian ... 7
1.3.1 Tujuan Umum ... 7
1.3.2 Tujuan Khusus ... 7
1.4 Manfaat Penelitian ... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 9
2.1 Diabetes Mellitus ... 9
2.1.1 Etiologi ... 10
2.1.2 Patogenesis ... 10
2.1.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus ... 11
2.1.4 Faktor Resiko ... 15
2.1.5 Gejala dan Diagnosis ... 17
2.1.6 Komplikasi ... 17
2.1.7 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus ... 19
2.1.8 Obat – Obat Diabetes Mellitus ... 22
2.2 Biaya dan Evaluasi Ekonomi ... 24
2.2.1 Pengertian Biaya ... 24
2.2.2 Jenis Biaya ... 24
2.2.3 Pengertian Evaluasi Ekonomi ... 25
2.2.4 Metode Evaluasi Ekonomi ... 26
2.2.5 Penggunaan Informasi Biaya untuk Mengambil Keputusan... 28
2.2.6 Pembiayaan Kesehatan ... 28
2.3 Rumah Sakit ... 37
2.3.1 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit ... 37
2.3.2 Jenis Rumah Sakit ... 38
2.3.4 Klasifikasi Rumah Sakit ... 39
2.4 Kerangka Konsep ... 42
BAB III METODE PENELITIAN ... 43
3.1 Jenis Penelitian ... 43
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 43
3.2.1 Lokasi Penelitian ... 43
3.2.2 Waktu Penelitian ... 43
3.3 Populasi dan Sampel ... 43
3.3.1 Populasi ... 43
3.3.2 Sampel ... 44
3.4 Metode Pengumpulan Data ... 45
3.5 Definisi Operasional... 46
3.6 Metode Analisis Data ... 47
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 49
4.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian ... 49
4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian ... 49
4.1.2 Prinsip - Prinsip Dasar RSUD Dr. H. Kumpulan Pane ... 50
4.1.3 Produk Layanan ... 52
4.2 Karakteristik Responden ... 56
4.3 Gambaran Biaya Langsung Pasien Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 57
4.3.1 Gambaran Biaya Langsung Pasien Umum Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 57
4.3.2 Gambaran Biaya Langsung Pasien BPJS Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 58
4.4 Gambaran Biaya Tidak Langsung Pasien Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 60
4.4.1 Gambaran Biaya Tidak Langsung Pasien Umum Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 60
4.4.2 Gambaran Biaya Tidak Langsung Pasien BPJS Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 61
4.5 Gambaran Biaya Total Pasien Rawat Inap dengan dengan Diabetes Mellitus ... 62
4.5.1 Gambaran Biaya Total Pasien Umum denganDiabetes Mellitus ... 62
4.5.2 Gambaran Biaya Total Pasien BPJS dengan Diabetes Mellitus... 63
BAB V PEMBAHASAN ... 64
5.1 Karakteristik Responden ... 64
5.2 Rata-rata Biaya Langsung Pasien Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 66
5.3 Rata-rata Biaya Tidak Langsung Pasien Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 71
5.4 Rata-rata Biaya Total Pasien Rawat Inap dengan dengan Diabetes Mellitus ... 73
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 75 6.1 Kesimpulan ... 75 6.2 Saran ... 77 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan pra-diabetes ... 17 Tabel 2.2 Target Penatalaksanaan Diabetes ... 20 Tabel 4.1 Jumlah Tempat Tidur Berdasarkan Ruangan RSUD
Dr.H.Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi tahun 2017 ... 55 Tabel 4.2 Distribusi Responden Berdasarkan Karakteristik Umur, Jenis Kelamin, Pekerjaan, Lama Menderita DM, Length Of Stay, Penjamin, Kelas Kamar dan Antidiabetik ... 56 Tabel 4.3 Rata-rata Biaya Langsung Pasien Umum Rawat Inap dengan
Diabetes Mellitus ... 57 Tabel 4.4 Rata-rata Biaya Langsung Pasien Umum Dengan Diabetes
Mellitus Menurut Kelas Kamar Rawat Inap ... 58 Tabel 4.5 Rata-rata Biaya Langsung Pasien BPJS (Tarif Rumah Sakit)
Rawat Inap dengan Diabetes Mellitus ... 58 Tabel 4.6 Rata-rata Biaya Langsung Pasien BPJS (Tarif Rumah Sakit) dengan Diabetes Mellitus menurut Kelas Kamar Rawat Inap yang Dijamin BPJS ... 59 Tabel 4.7 Rata-rata Biaya Selisih Kamar akibat Pindah Kelas Kamar Rawat Inap Pada Pasien BPJS ... 59 Tabel 4.8 Rata-rata Biaya Tidak Langsung Pasien Umum Rawat Inap
dengan Diabetes Mellitus ... 60 Tabel 4.9 Rata-rata Biaya Tidak Langsung Pasien Umum Rawat Inap
dengan Diabetes Mellitus Menurut Kelas Kamar Rawat Inap.. 60 Tabel 4.10 Rata-rata Biaya Tidak Langsung Pasien BPJS Rawat Inap
dengan Diabetes Mellitus ... 61 Tabel 4.11 Rata-rata Biaya Tidak Langsung Pasien BPJS Rawat Inap
dengan Diabetes Mellitus Menurut Kelas Kamar rawat Inap yang Dijamin BPJS ... 61 Tabel 4.12 Rata-rata Biaya Total Pasien Umum Rawat Inap dengan
Diabetes Mellitus Menurut Kelas Kamar Rawat Inap ... 62 Tabel 4.13 Rata-rata Biaya Total Pasien BPJS Rawat Inap dengan
Diabetes Mellitus Menurut Kelas Kamar Rawat Inap yang Dijamin BPJS ... 63
Tabel 5.1 Tarif INA-CBGs Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap ... 70 Tabel 5.2 Tarif Kamar dan Visite Dokter RSUD Dr. H. Kumpulan Pane
Kota Tebing Tinggi ... 71
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Pikir Penelitian ... 42
DAFTAR ISTILAH
Singkatan Singkatan dari
ADA American Diabetes Association
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CKD Cronic Kidney Deseses
DM Diabetes Mellitus
GDM Diabetes Mellitus Gestasional
GEA Gastroenteritis Akut
ICD Indonesian Classification Diseases
IDF International Diabetes Federation
INA – CBG’S Indonesia Case Base Group’s
JKN Jaminan Kesehatan Nasional
LOS Length of Stay
PARKENI Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
PBD Produk Domestik Bruto
PTM Penyakit Tidak Menular
RS Rumah Sakit
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian
Lampiran 2 Surat Pemberian Izin Penelitian Lampiran 3 Surat Keterangan Selesai Penelitian Lampiran 4 Dokumentasi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Penulis bernama Lamtiar Aprilyani Simanjuntak, dilahirkan di Siborong- borong pada tanggal 26 April 1996. Penulis beragama Kristen Protestan dan bersuku Batak Toba, anak pertama dari empat bersaudara dari pasangan Ayahanda Alm. Tolopan Simanjuntak dan Ibunda Helen Jongguran Silalahi. Asal penulis dari Sipintu-pintu, Kecamatan Hutabayu Raja, Kabupaten Simalungun.
Pendidikan formal penulis dimlai dari pendidikan SD di SD Negeri 091690 Sei Mangkei (2002-2008), SMP Swasta Abdi Sejati Perdagangan (2008-2011), SMA Negeri 2 Bandar Kabupaten Simalungun (2011-2014), dan S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatera Utara (2014-2018.
xvi
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Kesehatan juga merupakan investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa. Untuk itu, diperlukan adanya pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan berkesinambungan yang merupakan salah satu wujud memajukan kesejahteraan umum yang ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya (UU RI No. 36 tahun 2009).
Sebagai dampak dari pembangunan kesehatan yang dilaksanakan oleh pemerintah, Indonesia mengalami transisi epidemiologi penyakit dan kematian, yaitu perubahan pola penyakit yang pada awalnya didominasi penyakit menular, saat ini didominasi penyakit tidak menular (PTM). Kematian akibat PTM seperti stroke, penyakit jantung dan pembuluh darah, kanker, diabetes mellitus, dan penyakit obstruktif kronis telah melebihi kematian akibat penyakit menular.
Perubahan gaya hidup, meningkatnya sosial ekonomi dan bertambahnya harapan hidup merupakan penyebab penting masalah ini (Kemenkes R.I, 2013).
Menurut Global Status Report on NCDS oleh WHO (2014), PTM menjadi
penyebab 38 juta kematian (68%) dari 56 juta kematian pada tahun 2012 dan diperkirakan akan meningkat menjadi 52 juta kasus pada tahun 2030.
Salah satu PTM yang menjadi sorotan beberapa dekade terakhir ialah diabetes mellitus (DM). DM adalah penyakit kronis yang serius yang terjadi baik saat pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur glukosa darah), atau bila tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya. DM sering disebut dengan silent killer yaitu penyakit gangguan metabolik menahun yang lebih dikenal sebagai pembunuh manusia secara diam- diam. Selain itu DM dikenal juga sebagai mother of disease yang merupakan induk/ibu dari penyakit-penyakit lain (Depkes RI, 2008).
Data Internasional Diabetes Federation (IDF), menunjukkan bahwa prevalensi penderita DM di dunia terus mengalami peningkatan. Prevalensi pada tahun 2013 mencapai 8,3 % atau 382 juta penderita, tahun 2015 yang mencapai 8,5 % atau 415 juta penderita dan 2017 mencapai 8,8 % atau 425 juta penderita.
Satu dari dua penderita DM tidak terdiagnosa. Pada tahun 2017 satu dari sebelas orang dewasa menderita DM dan diperkirakan pada tahun 2040 akan meningkat menjadi satu dari sepuluh orang dewasa. Satu dari enam kelahiran dipengaruhi diabetes gestasional (diabetes yang timbul selama masa kehamilan), meningkat dari tahun 2015 yang sebelumnya satu dari tujuh kelahiran. Lebih dari satu juta anak menderita DM tipe 1.
Data Sample Registration Survey tahun 2014 menunjukkan bahwa DM merupakan penyebab kematian terbesar nomor 3 di Indonesia dengan persentase sebesar 6,7%, setelah stroke (21,1 %) dan penyakit jantung koroner (12,9 %).
(Dinkes Prov. Sumatera Utara, 2016). Jumlah penderita DM di Indonesia juga terus mengalami peningkatan. Pada tahun 2013 diketahui terdapat 8,5 juta penderita, pada tahun 2015 meningkat menjadi 10 juta penderita, dan pada tahun 2017 juga mengalami peningkatan menjadi 10,3 juta. Berdasarkan data tersebut, Indonesia selalu ada dalam daftar 10 negara dengan penderita DM terbanyak di dunia. Pada tahun 2013 dan 2015, Indonesia berada di urutan ke-7 dan mengalami peningkatan pada tahun 2017 yang menjadikan Indonesia berada di urutan ke-6 setelah China, India, United States, Brazil dan Mexico (IDF, 2017).
Data Riskesdas juga menunjukkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi DM di Indonesia dari 5,7 % atau 7,6 juta pada tahun 2007 menjadi 6,9 % atau sekitar sekitar 9,1 juta pada tahun 2013. Prevalensi penderita DM di Sumatera Utara juga mengalami peningkatan yaitu dari tahun 2007 sebesar 0,8 % menjadi 2,3 % pada tahun 2013 (Kemenkes RI, 2013).
Diabetes memberikan beban ekonomi yang besar pada sistem perawatan kesehatan dunia dan ekonomi dunia yang lebih luas. Beban ini dapat diukur melalui biaya pengobatan langsung, biaya tidak langsung yang terkait dengan kehilangan produktivitas, kematian dini dan dampak negatif diabetes terhadap Produk Domestik Bruto (Gross Domestic Product) negara (WHO, 2016).
Biaya pengobatan langsung yang terkait dengan diabetes mencakup pengeluaran untuk mencegah dan mengobati diabetes dan komplikasinya. Hal ini termasuk perawatan rawat jalan , rawat darurat dan rawat inap, obat-obatan dan perlengkapan medis seperti alat suntik dan bahan habis pakai lainnya serta perawatan jangka panjang. Kenaikan total pengeluaran kesehatan diabetes dunia
diperkirakan akan terus berlanjut. Negara berpenghasilan rendah dan menengah akan membawa proporsi yang lebih besar dari beban pengeluaran perawatan kesehatan dunia masa depan ini daripada negara-negara berpenghasilan tinggi.
Beban ekonomi ini akan lebih terasa di negara berpenghasilan rendah daripada negara berpenghasilan tinggi. Salah satu contohnya ialah negara berpenghasilan rendah umumnnya akan membeli teknologi untuk pengobatan dari negara berpenghasilan rendah. Sehingga, umumnya dapat digambarkan bahwa negara berpenghasilan rendah akan lebih cenderung memiliki hutang daripada negara berpenghasilan tinggi (WHO, 2016).
Pengeluaran dana kesehatan dunia untuk diabetes juga meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2013 ialah sebesar 548 Miliar Dollar, pada tahun 2015 meningkat menjadi 617 Miliar Dollar dan tahun 2017 mencapai 727 Miliar Dollar atau 12% dana kesehatan dunia dikeluarkan untuk dana untuk DM (IDF, 2015 &
2017). Satu studi memperkirakan bahwa kerugian dalam Pengeluaran Domestik Bruto (PDB) di seluruh dunia dari tahun 2011 sampai 2030, termasuk biaya diabetes langsung, akan berjumlah 1,7 Triliun Dollar, terdiri dari 900 Miliar Dollar untuk negara berpenghasilan tinggi dan 800 miliar Dollar untuk tingkat menengah dan rendah di beberapa negara (WHO, 2016)
Biaya kesehatan dan pertumbuhan beban penyakit DM dengan keparahan komplikasi kronis yang meningkat pesat dari tahun ke tahun juga menimbulkan dampak negatif jangka panjang yang cukup besar bagi pembangunan kesehatan dan pertumbuhan ekonomi nasional. Beban ekonomi penyakit DM harus menjadi perhatian dari pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam mengelola
masalah penyakit tidak menular kronis. Estimasi biaya penyakit (cost of illness) dengan metode analisis biaya merupakan elemen penting dalam proses pengambilan keputusan dari penyakit kronis seperti diabetes mellitus (Sutrino, 2016).
Berdasarkan data World Economic Forum April 2015, potensi kerugian akibat PTM di Indonesia pada periode 2012-2030 mencapai 4,47 triliun Dolar, atau 5,1 kali PDB 2012. Besarnya pembiayaan kesehatan akibat diabetes tampak dari klaim BPJS sampai tahun 2015. Ternyata diabetes dan komplikasinya adalah salah satu kelompok klaim terbesar untuk biaya katastropik JKN, yaitu 33
% dari total pengeluaran. Artinya, diabetes dan komplikasinya membawa kerugian ekonomi yang besar bagi penyandang diabetes, keluarga mereka, dan Negara (Dinkes Prov. Sumatera Utara, 2016).
Selain beban ekonomi pada sistem layanan kesehatan dan ekonomi nasional, diabetes dapat membebankan beban ekonomi yang besar pada orang- orang dengan diabetes dan keluarga mereka. Beban ini ialah dalam hal pembayaran kesehatan yang lebih tinggi dari pembayaran di rumah tangga serta hilangnya pendapatan keluarga yang terkait dengan pengelolahan pengobatan dan intervensi pola hidup bagi penderita diabetes mellitus, yang harus tetap dijalankan seumur hidupnya, kecacatan dan kematian dini. Hubungan antara diabetes dan risiko pengeluaran medis penyakit katastropik (penyakit berbiaya tinggi) oleh individu dan keluarga telah dieksplorasi di 35 negara berkembang. Penelitian ini menemukan bahwa penderita diabetes memiliki peluang lebih besar untuk
mengeluarkan biaya medis katastropik dibandingkan dengan individu yang sama tanpa diabetes. (WHO, 2016).
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan pada bulan Januari 2018 bagian registrasi dan rekam medis di RSUD Dr. H Kumpulan Pane, untuk pasien DM rawat inap, diketahui sepanjang tahun pada tahun 2015 terdapat kasus DM sebanyak 502 kunjungan, 212 diantaranya merupakan kasus baru, pada tahun 2016 terdapat 508 kunjungan DM, 324 diantaranya merupakan kasus baru, sedangkan pada tahun 2017 terdapat 519 kunjungan, 227 diantaranya merupakan kasus baru. DM juga selalu berada 10 besar pola penyakit rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit tersebut dalam tiga tahun terakhir, yaitu pada tahun 2015 diperingkat ke-6, tahun 2016 diperingkat ke-4, dan pada tahun 2017 diperingkat ke-5. DM juga menjadi salah satu penyakit penyebab kematian terbesar tiap tahunnya (Rekam Medis RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi).
Hasil studi Finkelstein et al., (2014) menunjukkan secara keseluruhan, dari PTM yang di teliti, untuk beban Out Of Pocket rumah tangga di Indonesia dan tidak langsung pada tahun 2010, DM menjadi penyakit ke-3 yang menimbulkan beban ekonomi terbesar pada rumah tangga, yaitu sebesar 0,81 Milliar Dollar, setelah jantung (1,56 Miliar Dollar) dan hipertensi (1,36 Milliar Dollar) dan diikuti oleh stroke (0,29 Milliar Dollar). Pada tahun 2020, diperkirakan mengalami kenaikan beban yang besar yaitu 56,0 % (1,27 Milliar Dollar) untuk DM, 34,4 % (2,09 Milliar Dollar) untuk jantung, 46,61 % (1,99 Milliar Dollar) untuk hipertensi dan 56,9 % (0,45 Milliar Dollar) untuk stroke.
Penelitian lain yang dilakukan oleh Sutrisno di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2016, total biaya komplikasi paling kecil adalah pasien diabetes mellitus tipe II komplikasi GEA dengan biaya total sebesar Rp.858.740, sedangkan total biaya terbesar adalah pasien diabetes mellitus tipe II komplikasi CKD hipoalbumin dan anemia dengan biaya total sebesar Rp.3.649.890.
Demikian juga penelitian yang dilakukan oleh Dyah di RSUD Dr.
Moewardi Surakarta tahun 2014, menyatakan bahwa komponen biaya yang menyusun keseluruhan biaya adalah biaya medis langsung. Rata-rata biaya pengobatan total pada pasien kelompok 1 adalah Rp 4.127.180 dan pada pasien kelompok 2 adalah Rp 3.828.282. Komponen biaya terbesar pada pasien kelompok 1 adalah biaya laborat (27,02 %), biaya obat (25,74 %), dan biaya tindakan (17,20 %), sedangkan pada pasien kelompok 2 komponen biaya terbesar adalah biaya obat (27,54 %), biaya laborat (23,0 2%), dan biaya tindakan (19,00%).
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka peneliti ingin mengetahui gambaran biaya total terapi pasien rawat inap diabetes mellitus di RSUD Dr H.
Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana gambaran biaya total yang harus dikeluarkan pasien Diabetes Mellitus selama menjalani rawat inap di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran biaya total yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Mellitus (DM) pada pasien rawat inap pasien di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui karakteristik pasien DM rawat inap di RSUD Dr. H.
Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
2. Untuk mengetahui biaya total yang terkait dengan perawatan (biaya langsung) yang dikeluarkan pasien DM (BPJS dan Umum) rawat inap di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
3. Untuk mengetahui biaya total yang terkait dengan hilangnya produktifitas (biaya tidak langsung) yang dikeluarkan pasien DM (BPJS dan Umum) rawat inap di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi, sebagai bahan masukan untuk pengambilan keputusan/strategi efektif dan efisien dan sebagai bahan masukan bagi rumah sakit untuk menetukan tarif pelayanan rumah sakit.
2. Bagi pasien, dapat digunakan sebagai solusi hemat biaya.
3. Bagi Pemerintah, sebagai bahan masukan untuk meningkatkan upaya pelaksanaaan program preventif dan promotif untuk mengurangi kasus Diabetes Mellitus (DM).
4. Bagi peneliti lain, dapat menambah wawasan keilmuan dan pengalaman, serta dapat dijadikan referensi dalam melakukan penelitian yang terkait dengan analisis biaya terapi di rumah sakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis yang serius yang terjadi baik saat pankreas tidak menghasilkan insulin yang cukup (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau bila tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya. Diabetes adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting, salah satu dari empat Penyakit Tidak Menular (PTM) yang ditargetkan untuk tindakan oleh para pemimpin dunia. Baik jumlah kasus dan prevalensi diabetes telah terus meningkat selama beberapa dekade terakhir (WHO, 2016)
2.1.1 Etiologi
Diabetes Mellitus ditandai dengan meningkatnya konsentrasi glukosa yang beredar terkait dengan kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein dan variasi komplikasi mikrovaskuler dan mascrovaskular. Semua keadaan diabetes merupakan akibat suplai insulin atau respon jaringan terhadap insulin yang tidak adekuat (Inzucchi, 2005).
Diabetes Mellitus bukan penyakit tunggal tapi penyakit heterogen dari gangguan yang berhubungan satu sama lainnya karena manifestasi primernya;
hiperglikemia dan Komplikasi vaskular yang dihasilkan. Di masa lalu, ketika pemahaman tentang diabetes kurang matang, klasifikasinya didasarkan pada kelompok usia atau pada paradigma pengobatan konvensional. Misalnya. diabetes melitus tipe 1 yang ditunjuk saat ini disebut sebagai "juvenile-onset diabetes mellitus (JODM)”, sedangkan diabetes melitus tipe 2 diberi nama " adult-onset
diabetes mellitus (AODM)" atau "non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)” (Inzucchi, 2005).
2.1.2 Patogenesis
Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pancreas telah dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2. Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti:
jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pancreas (hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin), kesemuanya ikut berperan dalam menimbulkan terjadinya gangguan toleransi glukosa pada DM tipe-2.
DeFronzo (2009) dalam buku Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia tahun 2015 menyampaikan, bahwa tidak hanya otot, liver dan sel beta pancreas saja yang berperan sentral dalam pathogenesis penderita DM tipe-2 tetapi terdapat organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai the ominous octet, yakni kegagalan sel beta panreas, liver, otot, sel lemak, usus, sel-sel alpha pancreas, ginjal, dan otak.
Delapan organ penting dalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet) penting dipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konsep tentang:
1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan patogenesis, bukan hanya untuk menurunkan HbA1c saja
2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas kinerja obat pada gangguan multiple dari patofisiologi DM tipe 2.
3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau memperlambat progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada penyandang gangguan toleransi glukosa.
.2.1.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) , terbagi 4 bagian yaitu:
a. Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe ini merupakan diabetes yang jarang atau sedikit populasinya, diperkirakan kurang dari 5-10% dari keseluruhan populasi penderita diabetes.
Gangguan produksi insulin pada DM Tipe 1 umumnya terjadi karena kerusakan sel-sel β pulau Langerhans yang disebabkan oleh reaksi otoimun. Namun ada pula yang disebabkan oleh bermacam-macam virus, diantaranya virus Cocksakie, Rubella, CM Virus, Herpes, dan lain sebagainya. Ada beberapa tipe autoantibodi yang dihubungkan dengan DM Tipe 1, antara lain ICCA (Islet Cell Cytoplasmic Antibodies), ICSA (Islet cell surface antibodies), dan antibodi terhadap GAD
(glutamic acid decarboxylase).
ICCA merupakan autoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM Tipe 1. Hampir 90% penderita DM Tipe 1 memiliki ICCA di dalam darahnya. Di dalam tubuh non-diabetik, frekuensi ICCA hanya 0,5-4%. Oleh sebab itu, keberadaan ICCA merupakan prediktor yang cukup akurat untuk DM Tipe 1.
ICCA tidak spesifik untuk sel-sel β pulau Langerhans saja, tetapi juga dapat dikenali oleh sel-sel lain yang terdapat di pulau Langerhans.
Sebagaimana diketahui, pada pulau Langerhans kelenjar pankreas terdapat beberapa tipe sel, yaitu sel β, sel α dan sel δ. Sel-sel β memproduksi
insulin, sel-sel α memproduksi glukagon, sedangkan sel-sel δ memproduksi hormon somatostatin. Namun demikian, nampaknya serangan otoimun secara selektif menghancurkan sel-sel β. Ada beberapa anggapan yang menyatakan bahwa tingginya titer ICCA di dalam tubuh penderita DM Tipe 1 justru merupakan respons terhadap kerusakan sel-sel β yang terjadi, jadi lebih merupakan akibat, bukan penyebab terjadinya kerusakan sel-sel β pulau Langerhans. Apakah merupakan penyebab atau akibat, namun titer ICCA makin lama makin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit.
Autoantibodi terhadap antigen permukaan sel atau Islet Cell Surface Antibodies (ICSA) ditemukan pada sekitar 80% penderita DM Tipe 1. Sama
seperti ICCA, titer ICSA juga makin menurun sejalan dengan lamanya waktu.
Beberapa penderita DM Tipe 2 ditemukan positif ICSA. Autoantibodi terhadap enzim glutamat dekarboksilase (GAD) ditemukan pada hampir 80% pasien yang baru didiagnosis sebagai positif menderita DM Tipe 1. Sebagaimana halnya ICCA dan ICSA, titer antibodi anti-GAD juga makin lama makin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. Keberadaan antibodi anti-GAD merupakan prediktor kuat untuk DM Tipe 1, terutama pada populasi risiko tinggi.
Disamping ketiga autoantibodi yang sudah dijelaskan di atas, ada beberapa autoantibodi lain yang sudah diidentifikasikan, antara lain IAA (Anti Insulin Antibody). IAA ditemukan pada sekitar 40% anak-anak yang menderita DM Tipe 1. IAA bahkan sudah dapat dideteksi dalam darah pasien sebelum onset terapi insulin.
Walaupun defisiensi sekresi insulin merupakan masalah utama pada DM Tipe 1, namun pada penderita yang tidak dikontrol dengan baik, dapat terjadi penurunan kemampuan sel-sel sasaran untuk merespons terapi insulin yang diberikan. Ada beberapa mekanisme biokimia yang dapat menjelaskan hal ini, salah satu diantaranya adalah, defisiensi insulin menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas di dalam darah sebagai akibat dari lipolisis yang tak terkendali di jaringan adiposa. Asam lemak bebas di dalam darah akan menekan metabolisme glukosa di jaringan-jaringan perifer seperti misalnya di jaringan otot rangka, dengan perkataan lain akan menurunkan penggunaan glukosa oleh tubuh.
Defisiensi insulin juga akan menurunkan ekskresi dari beberapa gen yang diperlukan sel-sel sasaran untuk merespons insulin secara normal, misalnya gen glukokinase di hati dan gen GLUT4 (protein transporter yang membantu transpor glukosa di sebagian besar jaringan tubuh) di jaringan adiposa.
b. Diabetes Tipe 2
Diabetes Tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum, lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan DM Tipe 1. Penderita DM Tipe 2 mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes, umumnya berusia di atas 45 tahun, tetapi akhir-akhir ini penderita DM Tipe 2 di kalangan remaja dan anak-anak populasinya meningkat.
Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan. Obesitas atau kegemukan merupakan
salah satu faktor predisposisi utama. Penelitian terhadap mencit dan tikus menunjukkan bahwa ada hubungan antara gen-gen yang bertanggung jawab terhadap obesitas dengan gen-gen yang merupakan faktor pradisposisi untuk DM Tipe 2.
Berbeda dengan DM Tipe 1, pada penderita DM Tipe 2, terutama yang berada pada tahap awal, umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup di dalam darahnya, disamping kadar glukosa yang juga tinggi. Jadi, awal patofisiologis DM Tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai “Resistensi Insulin”. Resistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, antara lain sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak (sedentary), dan penuaan.
Disamping resistensi insulin, pada penderita DM Tipe 2 dapat juga timbul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian, tidak terjadi pengrusakan sel-sel β Langerhans secara otoimun sebagaimana yang terjadi pada DM Tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita DM Tipe 2 hanya bersifat relatif, tidak absolut. Oleh sebab itu dalam penanganannya umumnya tidak memerlukan terapi pemberian insulin.
Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM Tipe 2 dapat dibagi menjadi 4 kelompok :
Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal
Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes Kimia (Chemical Diabetes)
Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa plasma puasa < 140 mg/dl)
Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa
plasma puasa > 140 mg/dl) c. Diabetes Mellitus Gestational
Diabetes Mellitus Gestasional (GDM) adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama masa kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer. Sekitar 4-5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau setelah trimester kedua.
Diabetes dalam masa kehamilan, walaupun umumnya kelak dapat pulih sendiri beberapa saat setelah melahirkan, namun dapat berakibat buruk terhadap bayi yang dikandung. Akibat buruk yang dapat terjadi antara lain malformasi kongenital, peningkatan berat badan bayi ketika lahir dan meningkatnya risiko mortalitas perinatal. Disamping itu, wanita yang pernah menderita GDM akan lebih besar risikonya untuk menderita lagi diabetes di masa depan. Kontrol metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko tersebut.
d. Diabetes Spesifik
DM ini disebabkan defekasi genetik fungsi sel-sel beta, defekasi genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, DM karena obat, DM karena infeksi, DM imunologi dan sindrom genetik.
2.1.4 Faktor Resiko
Setiap orang yang memiliki satu atau lebih faktor risiko diabetes selayaknya waspada akan kemungkinan dirinya mengidap diabetes. Para petugas kesehatan, dokter, apoteker dan petugas kesehatan lainnya pun sepatutnya memberi perhatian kepada orang-orang seperti ini, dan menyarankan untuk melakukan beberapa pemeriksaan untuk mengetahui kadar glukosa darahnya agar tidak terlambat memberikan bantuan penanganan. Karena makin cepat kondisi diabetes melitus diketahui dan ditangani, makin mudah untuk mengendalikan kadar glukosa darah dan mencegah komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.
Beberapa faktor risiko untuk diabetes mellitus yatu :
Riwayat : Diabetes dalam keluarga Diabetes Gestasional
Melahirkan bayi dengan berat badan >4 kg Kista ovarium (Polycystic ovary syndrome)
IFG (Impaired fasting Glucose) atau IGT (Impaired glucose tolerance)
Obesitas : >120% berat badan ideal
Etnik/Ras : -
Umur : 20-59 tahun : 8,7%
> 65 tahun : 18%
Hipertensi : >140/90mmHg
Hiperglikemia : Kadar HDL rendah <35mg/dl Kadar lipid darah tinggi >250mg/dl
Faktor lain : Kurang olah raga
2.1.5 Gejala dan Diagnosis
Diabetes ditndai dengan peningkatan progresif dalam konsentrasi glukosa yang beredar. Diagnosis DM umumnya dikaitkan dengan adanya gejala khas berupa poliuria, polidispia, lemas dan berat badan menurun. Gejala lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensia pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan satu kali saja glukosa darah sewaktu abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis DM (PERKENI, 2015). Berikut adalah kriteria penegakan diagnosis DM.
Tabel 2.1 Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan pra-diabetes
HbA1c (1%)
Glukosa plasma puasa
(mg/dL)
Glukosa plasma 2 jam setelah puasa (mg/dL)
Normal < 5.7 < 100 < 140
Pra-diabetes 5.7 – 6.4 100 - 125 -
Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200
Sumber : PARKENI, 2015
2.1.6 Komplikasi
Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi akut dan kronis.
a. Komplikasi akut
Keadaan yang termasuk dalam komplikasi akut DM adalah ketoasidosis diabetik (KAD) dan Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH). Pada dua keadaan ini kadar glukosa darah sangat tinggi (pada KAD 300-600 mg/dL, pada SHH 600-
1200 mg/dL), dan pasien biasanya tidak sadarkan diri. Karena angka kematiannya tinggi, pasien harus segera dibawa ke rumah sakit untuk penanganan yang memadai.
Keadaan hipoglikemia juga termasuk dalam komplikasi akut DM, di mana terjadi penurunan kadar glukosa darah sampai < 60 mg/dL. Pasien DM yang tidak sadarkan diri harus dipikirkan mengalami keadaan hipoglikemia. Hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia misalnya pasien meminum obat terlalu banyak (paling sering golongan sulfonilurea) atau menyuntik insulin terlalu banyak, atau pasien tidak makan setelah minum obat atau menyuntik insulin.
Gejala hipoglikemia antara lain banyak berkeringat, berdebar-debar, gemetar, rasa lapar, pusing, gelisah, dan jika berat, dapat hilang kesadaran sampai koma. Jika pasien sadar, dapat segera diberikan minuman manis yang mengandung glukosa. Jika keadaan pasien tidak membaik atau pasien tidak sadarkan diri harus segera dibawa ke rumah sakit untuk penanganan dan pemantauan selanjutnya.
b. Komplikasi kronik
Penyakit diabetes melitus yang tidak terkontrol dalam waktu lama akan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf. Pembuluh darah yang dapat mengalami kerusakan dibagi menjadi dua jenis, yakni pembuluh darah besar dan kecil.
Yang termasuk dalam pembuluh darah besar antara lain :
1. Pembuluh darah jantung, yang jika rusak akan menyebabkan penyakit jantung koroner dan serangan jantung mendadak
2. Pembuluh darah tepi, terutama pada tungkai, yang jika rusak akan menyebabkan luka iskemik pada kaki
3. Pembuluh darah otak, yang jika rusak akan dapat menyebabkan stroke Kerusakan pembuluh darah kecil (mikroangiopati) misalnya mengenai pembuluh darah retina dan dapat menyebabkan kebutaan. Selain itu, dapat terjadi kerusakan pada pembuluh darah ginjal yang akan menyebabkan nefropati diabetikum. Untuk lebih jelasnya baca pada artikel gagal ginjal.
Saraf yang paling sering rusak adalah saraf perifer, yang menyebabkan perasaan kebas atau baal pada ujung-ujung jari. Karena rasa kebas, terutama pada kakinya, maka pasien DM sering kali tidak menyadari adanya luka pada kaki, sehingga meningkatkan risiko menjadi luka yang lebih dalam (ulkus kaki) dan perlunya melakukan tindakan amputasi. Selain kebas, pasien mungkin juga mengalami kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, lebih terasa sakit di malam hari serta kelemahan pada tangan dan kaki. Pada pasien yang mengalami kerusakan saraf perifer, maka harus diajarkan mengenai perawatan kaki yang memadai sehingga mengurangi risiko luka dan amputasi.
2.1.7 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:
1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa
parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan diabetes.
Tabel 2.2. Target penatalaksanaan diabetes
Sumber : Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus, Depkes RI 2005
Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang pertama pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat.
Dalam penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penatalaksanaan tanpa obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan langkah pertama ini tujuan penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya. Bersamaan dengan itu, apa pun langkah
Parameter Kadar Ideal yang Diharapkan Kadar Glukosa Darah Puasa 80 - 120 mg/dl
Kadar Glukosa Plasma Puasa 90 – 130 mg/dl Kadar Glukosa Darah Saat Tidur
(Bedtime blood glucose) 100 – 140 mg/dl Kadar Plasma Darah Saat Tidur
(Bedtime plasma glucose) 110 – 150 mg/dl
Kadar Insulin < 7 %
Kadar HbA1c < 7 mg/dl
Kadar Kolesterol HDL > 45 mg/dl (pria)
Kadar Trigliserida < 200 mg/dl
Tekanan Darah < 130/80 mmHg
penatalaksanaan yang diambil, satu faktor yang tak boleh ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling pada penderita diabetes oleh para praktisi kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli gizi maupun tenaga medis lainnya.
a. Terapi Tanpa Obat
Pengaturan Diet
Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan terapi diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang terkait dengan karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respon sel- sel beta terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 0,6% dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup. Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian di luar negeri bahwa diet tinggi karbohidrat bentuk kompleks (bukan disakarida atau monoakarida) dan dalam dosis terbagi dapat meningkatkan atau memperbaiki pembakaran glukosa di jaringan perifer dan memperbaiki kepekaan sel beta di pankreas.
Olahraga
Berolah raga secara teratur akan menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal. Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat Continuous, Rhymical, Interval, Progressive, Endurance Training dan disesuaikan dengan
kemampuan serta kondisi penderita. Beberapa olahraga yang disarankan antara lain jalan, lari, bersepeda dan berenang, dengan latihan ringan teratur setiap hari, dapat memperbaiki metabolisme glukosa, asam lemak, ketone bodies, dan merangsang sintesis glikogen.
b. Terapi Obat
Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat belum berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat. Terapi obat dapat dilakukan dengan antidiabetik oral, terapi insulin atau kombinasi keduanya. Pada penatalaksanaan terapi DM tipe 2 terdapat alur agar terapi optimal.
Sejak ditemukannya insulin pada tahun 1921 oleh Banting dan Best, angka kematian DM dapat ditekan secara bermakna. Meski pun waktu paruh insulin sekitar 7-10 menit, tetapi pemberiannya secara subkutan, intramuskuler, dan intravena mempunyai tujuan klinik yang berlainan.
2.1.8 Obat – Obat Diabetes Mellitus 1. Antidiabetik Oral
Penatalaksanaan pasien DM dilakukan dengan menormalkan kadar gula darah dan mencegah komplikasi. Lebih khusus lagi dengan menghilangkan gejala, optimalisasi parameter metabolik, dan mengontrol berat badan. Bagi pasien DM tipe 1 penggunaan insulin adalah terapi utama. Indikasi antidiabetik oral terutama ditujukan untuk penanganan pasien DM tipe 2 ringan sampai sedang yang gagal dikendalikan dengan pengaturan asupan energi dan karbohidrat serta olah raga.
Obat golongan ini ditambahkan bila setelah 4-8 minggu upaya diet dan olah raga
dilakukan, kadar gula darah tetap di atas 200 mg% dan HbA1c di atas 8%. Jadi obat ini bukan menggantikan upaya diet, melainkan membantunya. Pemilihan obat antidiabetik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes.
Pemilihan terapi menggunakan antidiabetik oral dapat dilakukan dengan satu jenis obat atau kombinasi. Pemilihan dan penentuan regimen antidiabetik oral yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit DM serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada. Dalam hal ini obat hipoglikemik oral adalah termasuk golongan sulfonilurea, biguanid, inhibitor alfa glukosidase dan insulin sensitizing.
2. Insulin
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 pada manusia.
Insulin mengandung 51 asam amino yang tersusun dalam dua rantai yang dihubungkan dengan jembatan disulfide, terdapat perbedaan asam amino kedua rantai tersebut (Katjung, 2002). Untuk pasien yang tidak terkontrol dengan diet atau pemberian hipoglikemik oral, kombinasi insulin dan obat-obat lain bisa sangat efektif. Insulin kadangkala dijadikan pilihan sementara, misalnya selama kehamilan. Namun pada pasien DM tipe 2 yang memburuk, penggantian insulin total menjadi kebutuhan. Insulin merupakan hormon yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat maupun metabolisme protein dan lemak.
Fungsi insulin antara lain menaikkan pengambilan glukosa ke dalam sel–
sel sebagian besar jaringan, menaikkan penguraian glukosa secara oksidatif, menaikkan pembentukan glikogen dalam hati dan otot serta mencegah penguraian glikogen, menstimulasi pembentukan protein dan lemak dari glukosa.
2.2 Konsep Biaya, Evaluasi Ekonomi dan Pembiayaan Kesehatan 2.2.1 Pengertian Biaya
Biaya merupakan pengorbanan yang diperlukan untuk memperoleh barang atau jasa. Pada umumnya biaaya ditentukan berdasarkan nilai moneter, sehingga pengorbanan tersebut dapat disamakan dengan harga. Pengertian lainnya mengenai biaya menurut American Accounting Association (AAAC) yang dikutip oleh Lubis (2009) adalah suatu peristiwa atau kejadian yang dapat diukur berdasarkan nilai uang. Sedangkan menurut Lubis (2009), biaya merupakanan semua pengeluaran yang dilakukan oleh perusahaan atau rumah sakit pada sektor pelayanan kesehatan, untuk memperoleh faktor-faktor produksi dan bahan mentah yang akan digunakan dalam proses produksi barang atau jasa.
2.2.2 Jenis Biaya
Kemenkes RI (2013) menyebutkan bahwa secara umum, biaya yang terkait dengan perawatan kesehatan dapat dibedakan sebagai berikut:
1. Biaya langsung
Biaya langsung adalah biaya input yang langsung berhubungan dengan intervensi kesehatan. Biaya langsung disebut juga biaya yang terkait langsung dengan perawatan kesehatan, perawat termasuk biaya obat (dan perbekalan kesehatan), biaya konsultasi dokter, biaya jasa, penggunaan fasilitas rumah sakit (kamar rawat inap, peralatan), uji laboratorium, biaya pelayanan informal dan biaya kesehatan lainnya. Dalam biaya langsung, selain biaya medis, seringkali diperhitungkan pula biaya non-medis seperti biaya ambulan dan biaya transportasi pasien lainnya.
2. Biaya tidak langsung
Biaya tidak langsung adalah sejumlah biaya yang terkait dengan hilangnya produktivitas akibat menderita suatu penyakit, termasuk biaya transportasi, biaya hilangnya produktivitas, biaya pendamping (anggota keluarga yang menemani pasien).
3. Biaya nirwujud (intangible cost)
Biaya nirwujud adalah biaya-biaya yang sulit diukur dalam unit moneter, namun sering kali terlihat dalam pengukuran kualitas hidup, misalnya rasa sakit dan rasa cemas yang diderita pasien dan/atau keluarganya.
4. Biaya terhindarkan (averted cost, avoided cost)
Biaya terhindarkan adalah potensi pengeluaran yang dapat dihindarkan karena penggunaan suatu intervensi kesehatan.
2.2. 3 Pengertian Evaluasi Ekonomi
Evaluasi ekonomi merupakan suatu analisis secara kuantitatif terhadap apa yang diharapkan dan diinginkan oleh masyarakat dalam melakukan intervensi pada beberapa proyek atau program dimana harapan atau keinginan tersebut dinilai dari segi biaya dan konsekuensinya. Konsekuensi disini diartikan sebagai hasil positif atau manfaat dari suatu program, sering dikatakan sebagai akibat atau manfaat, tergantung dati teknik analisis yang digunakanan. (Lubis, 2009)
Tugas pokok evaluasi ekonomi adalah mengidentifikasi, mengukur, menilai, dan membandingkan biaya dan konsekuensi dari alternatif yang dipertimbangkan.
2.2.4 Metode Evaluasi Ekonomi
Menurut Shancez (2005), metode evaluasi ekonomi yang paling umum digunakan untuk menganalisis ekonomi program kesehatan biasanya terbagi menjadi dua kelompok yaitu analisis ekonomi parsial (partial economic evaluations) dan analisis ekonomi menyeluruh (fully economic analysis).
1. Analisis Ekonomi Menyeluruh (full economic evaluation)
Analisis ekonomi menyeluruh yaitu penganalisisan program kesehatan yang merangkum sekaligus masalah input dan output program. Dalam evaluasi ekonomi penuh, setiap metode digunakan untuk membandingkan program yang bersaing atau alternatif pengobatan. Metodenya serupa dengan cara mengukur biaya (dalam mata uang) dan perbedaan dalam pengukuran hasilnya. Metode evaluasi ekonomi penuh (fully economic analysis) mencakup cost-minimization, cost-benefit, cost-effectiveness, and cost-utility analyses.
2. Analisis Ekonomi Parsial (partial economic evaluations)
Analisis ekonomi parsial ialah analisis yang diterapkan hanya kepada sisi input atau output saja, bukan pada keduanya sekaligus. Analisis ekonomi parsial dapat mencakup tabulasi deskriptif sederhana mengenai hasil atau sumber daya yang dikonsumsi dan dengan demikian memerlukan waktu dan usaha minimum.
Metode parsial yang lazim digunakan adalah analisis biaya (cost analysis).
Analisis biaya adalah tipe analisis sederhana, yang mengevaluasi intervensi biaya.
Analisis biaya menekankan pembahasannya kepada masalah struktur biaya serta bagaimana komposisi struktur biaya tersebut. Analisis biaya adalah metode atau cara untuk menghitung besarnya pengorbanan (biaya, cost ) dalam unit moneter
(rupiah), baik yang langsung (direct cost) maupun tidak langsung (indirect cost), untuk mencapai tujuan (Kemenkes RI, 2013). Analisis biaya menggambarkan biaya dan konsekuensi dari alternatif tetapi tidak memberikan perbandingan dengan pilihan pengobatan lainnya.
Berikut variabel biaya yang ada dalam tahapan dalam analisis biaya menurut Kemenkes RI (2013) :
1. Biaya langsung : yaitu biaya yang dikeluarkan atau terkait langsung dengan hasil pengobatan yang dinikmati oleh pasien, antara lain terdiri dari :
Biaya perawatan (cost of treatment). Berdasarkan clinical pathway, biaya perawatan adalah biaya medis yang dikeluarkan selama dirawat- inap sesuai pola penyakit berdasarkan diagnosis-related group (DRG), misalnya biaya operasi, biaya obat, biaya kamar, dan biaya dokter.
Di rumah sakit dan puskesmas, data tentang biaya ini dapat diambil dari tagihan yang dibayar oleh pasien atau penjamin/asuransi.
2. Biaya tidak langsung : yaitu biaya yang dikeluarkan pasien dalam tahapan pengobatan suatu penyakit atau terkait langsung dengan hasil pengobatan yang dinikmati pasien. Termasuk dalam komponen biaya ini adalah biaya transportasi, biaya konsumsi, biaya tunggu, hilangnya produktivitas.
3. Biaya total akibat sakit (cost of illness) : yaitu biaya keseluruhan yang dikeluarkan oleh pasien, meliputi biaya langsung dan biaya tidak langsung. Menurut Gyldmark (1995) dan Kernick (2000) yang dikutip oleh Mogyorosy (2005), cost of illness ini merupakan salah satu pendekatan dalam evaluasi ekonomi untuk penetapan biaya (costing).
2.2.5 Penggunaan Informasi Biaya untuk Mengambil Keputusan
Perencanaan dan penganggaran pada Dinas Kesehatan dapat memanfaatkan dua jenis biaya, yaitu informasi keuangan dan informasi non- keuangan. Informasi biaya berguna untuk berbagai keperluan.
1. Informasi biaya diperlukan untuk mengetahui apakah input yang dikorbankan memiliki nilai ekonomis yang lebih rendah dibandingkan daripada nilai outputnya atau sebaliknya.
2. Informasi biaya berguna untuk mengetahui apakah kegiatan yang dilakukan memperoleh hasil seperti yang diharapkan atau tidak, yang selanjutnya berdampak pada proses pengembangan atau mempertahankan esksitensi suatu unit organisasi atau pelayanan.
3. Informasi biaya berguna untuk mengalokasikan berbagi sumber ekonomi yang dikorbankan dalam menghasilkan sumber ekonomi lain. Dalam hal ini, informasi biaya menyediakan informasi yang memungkinkan manajemen melakukan alokasi sumber ekonomi, sedemikian rupa sehingga dihasilkan output yang memiliki nilai ekonomis yang lebih tinggi daripada nilai input yang dikorbankan.
2.2.6 Pembiayaan Kesehatan A. Health Costing
Sumber daya publik langka, tetapi permintaan untuk perawatan kesehatan terus meningkat. Kebutuhan etis, sosial-politik dan ekonomi membuat kita perlu menggunakan sumber daya secara efisien. Informasi biaya sangat penting untuk meningkatkan efisiensi ekonomi perawatan kesehatan di negara manapun. Oleh
karena itu, metodologi penetapan biaya yang tepat sangat penting untuk mengurangi dampak negatif dari keputusan yang kurang informasi. Biaya, bagaimanapun, memiliki beberapa arti yang berbeda, dan biaya dari setiap layanan kesehatan bergantung pada tujuan yang akan mereka gunakan. Misalnya, tujuan penetapan biaya dalam evaluasi ekonomi adalah untuk memaksimalkan manfaat pemanfaatan sumber daya sesuai dengan nilai etis masyarakat, dan bukan untuk menghemat uang. Namun, ada beberapa pendekatan lain untuk biaya seperti biaya untuk keputusan penetapan harga atau biaya studi penyakit sebagai bagian dari latihan pengaturan prioritas (Gyldmark 1995, Kernick 2000).
Layanan kesehatan dapat didefinisikan secara berbeda oleh karena itu, studi biaya dapat fokus pada salah satu opsi berikut :
Membandingkan (unit) biaya layanan tertentu (misalnya kunjungan GP, operasi katarak, kolonoskopi) atau
Membandingkan biaya episode perawatan (misalnya, DRG ambulatori,
DRG rawat inap, biaya pengobatan flu biasa, biaya episode psikotik pertama, dll.) atau
Membandingkan biaya total tahunan layanan tertentu (mis. Total biaya klinik nyeri spesialis atau biaya unit stroke per tahun)
Biaya penyakit untuk jangka waktu tertentu (misalnya perawatan nyeri
punggung bawah pada perawatan primer pada bulan pertama atau pengobatan stoke untuk tahun pertama). Perbandingan ini mungkin lebih komprehensif dan dapat menghindari atau mengungkap pemindahan biaya (rumah sakit dan perawatan informal)
B. Health Financing
Pembiayaan kesehatan sangat penting bagi kemampuan sistem kesehatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesejahteraan manusia. Pada titik ekstrim, tanpa dana yang diperlukan tidak ada tenaga kesehatan yang akan dipekerjakan, tidak ada obat-obatan tersedia dan tidak ada promosi atau pencegahan kesehatan yang akan terjadi. Namun, pembiayaan lebih dari sekadar menghasilkan dana. Untuk memahami sifat dari indikator yang dapat digunakan untuk memantau dan mengevaluasi pembiayaan sistem kesehatan memerlukan penilaian eksplisit tentang apa yang diharapkan untuk dicapai.
Pembiayaan kesehatan mengacu pada "fungsi sistem kesehatan yang berkaitan dengan mobilisasi, akumulasi dan alokasi uang untuk menutupi kebutuhan kesehatan masyarakat, secara individual dan kolektif, dalam sistem kesehatan. Tujuan pembiayaan kesehatan adalah untuk menyediakan dana, serta menetapkan insentif keuangan yang tepat untuk penyedia layanan, untuk memastikan bahwa semua individu memiliki akses ke kesehatan masyarakat yang efektif dan perawatan kesehatan pribadi (WHO, 2008).
Proses pelayanan kesehatan tidak bisa dipisahkan dengan pembiayaan kesehatan. Biaya kesehatan ialah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pembiayaan kesehatan yang kuat, stabil dan berkesinambungan memegang peranan yang amat vital untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai berbagai tujuan penting dari pembangunan kesehatan di suatu
negara diantaranya adalah pemerataan pelayanan kesehatan dan akses (equitable access to health care) dan pelayanan yang berkualitas (assured quality). Oleh
karena itu reformasi kebijakan kesehatan di suatu negara seyogyanya memberikan fokus penting kepada kebijakan pembiayaan kesehatan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan (adequacy), pemerataan (equity), efisiensi (efficiency) dan efektifitas (effectiveness) dari pembiayaan kesehatan itu sendiri.
Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan yang memadai (health care financing) akan menolong pemerintah di suatu negara untuk dapat
memobilisasi sumber-sumber pembiayaan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional serta menggunakannya secara efisien dan efektif. Kebijakan pembiayaan kesehatan yang mengutamakan pemerataan serta berpihak kepada masyarakat miskin (equitable and pro poor health policy) akan mendorong tercapainya akses yang universal. Pada aspek yang lebih luas diyakini bahwa pembiayaan kesehatan mempunyai kontribusi pada perkembangan sosial dan ekonomi. Pelayanan kesehatan itu sendiri pada akhir-akhir ini menjadi amat mahal baik pada negara maju maupun pada negara berkembang. Penggunaan yang berlebihan dari pelayanan kesehatan dengan teknologi tinggi adalah salah satu penyebab utamanya. Penyebab yang lain adalah dominasi pembiayaan pelayanan kesehatan dengan mekanisme pembayaran tunai (fee for service) dan lemahnya kemampuan dalam penatalaksanaan sumber-sumber dan pelayanan itu sendiri (poor management of resources and services).
Pelayanan kesehatan memiliki beberapa ciri yang tidak memungkinkan setiap individu untuk menanggung pembiayaan pelayanan kesehatan pada saat diperlukan :
1. Kebutuhan pelayanan kesehatan muncul secara sporadik dan tidak dapat diprediksikan, sehingga tidak mudah untuk memastikan bahwa setiap individu mempunyai cukup uang ketika memerlukan pelayanan kesehatan.
2. Biaya pelayanan kesehatan pada kondisi tertentu juga sangat mahal, misalnya pelayanan di rumah sakit maupun pelayanan kesehatan canggih (operasi dan tindakan khusus lain), kondisi emergensi dan keadaan sakit jangka panjang yang tidak akan mampu ditanggung pembiayaannya oleh masyarakat umum.
3. Orang miskin tidak saja lebih sulit menjangkau pelayanan kesehatan, tetapi juga lebih membutuhkan pelayanan kesehatan karena rentan terjangkit berbagai permasalahan kesehatan karena buruknya kondisi gizi, perumahan.
4. Apabila individu menderita sakit dapat mempengaruhi kemampuan untuk berfungsi termasuk bekerja, sehingga mengurangi kemampuan membiayai.
Berdasarkan karakteristik tersebut, sebuah sistem pembiayaan pelayanan kesehatan haruslah bertujuan untuk :
1. Risk spreading, pembiayaan kesehatan harus mampu meratakan besaran resiko biaya sepanjang waktu sehingga besaran tersebut dapat terjangkau oleh setiap rumah tangga. Artinya sebuah sistem pembiayaan harus mampu memprediksikan resiko kesakitan individu dan besarnya
