BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.1 Latar Belakang
Karies merupakKaries merupakan penyakit an penyakit yang yang paling paling sering ditemukan sering ditemukan di di masyarakat.masyarakat. Tingginya prevalensi karies masih menjadi masalah utama dalam dunia kedokteran gigi, Tingginya prevalensi karies masih menjadi masalah utama dalam dunia kedokteran gigi, tidak hanya terjadi pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak. Proses tidak hanya terjadi pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak. Proses perkembangan
perkembangan karies karies dapat dapat terjadi terjadi begitu begitu gigi gigi pertama pertama erupsi. erupsi. Karies Karies gigi gigi adalah adalah suatusuatu proses di
proses di dalam rongga dalam rongga mulut yang mulut yang melibatkan interaksi melibatkan interaksi antara perantara permukaan gigi mukaan gigi dan hasildan hasil metabolisme bakteri yang mengakibatkan kehilangan mineral dan kerusakan jaringan metabolisme bakteri yang mengakibatkan kehilangan mineral dan kerusakan jaringan keras gigi. Proses karies ditandai dengan terjadinya demineralisasi oleh bakteri pada keras gigi. Proses karies ditandai dengan terjadinya demineralisasi oleh bakteri pada jaringan keras
jaringan keras gigi, diikuti dengan kerusakan gigi, diikuti dengan kerusakan bahan organiknya. Menyebabkan terjadinyabahan organiknya. Menyebabkan terjadinya invasi bakteri dan kerusakan jaringan pulpa serta penyebaran infeksi ke jaringan apikal invasi bakteri dan kerusakan jaringan pulpa serta penyebaran infeksi ke jaringan apikal dan menimbulkan rasa nyeri.
dan menimbulkan rasa nyeri.
Berdasarkan latar belakang diatas, sebagai seorang mahasiswa kedokteran gigi, kita Berdasarkan latar belakang diatas, sebagai seorang mahasiswa kedokteran gigi, kita dituntut untuk mampu menguasai ilmu-ilmu kedokteran gigi klinik. Pada skenario ini dituntut untuk mampu menguasai ilmu-ilmu kedokteran gigi klinik. Pada skenario ini khususnya membahas mengenai karies. Materi ini sangat penting karena menunjang khususnya membahas mengenai karies. Materi ini sangat penting karena menunjang penegakan
penegakan diagnosis diagnosis suatu suatu kelainan. kelainan. Dengan Dengan mengetahui mengetahui gejala gejala awal awal terjadinya terjadinya karies,karies, klasifikasi karies, serta rencana perawatannya maka kita dapat melakukan tindakan yang klasifikasi karies, serta rencana perawatannya maka kita dapat melakukan tindakan yang tepat terhadap pasien yang memiliki penyakit karies.
tepat terhadap pasien yang memiliki penyakit karies.
Maka dari itu, pada tanggal 5 September 2014 kelompok PBL 8 melakukan diskusi Maka dari itu, pada tanggal 5 September 2014 kelompok PBL 8 melakukan diskusi mengenai definisi karies, etiologi karies, klasifikasi karies, patogenesis karies, faktor mengenai definisi karies, etiologi karies, klasifikasi karies, patogenesis karies, faktor resiko dan pengendalian karies, pemeriksaan, diagnosis, prognosis dan rencana perawatan resiko dan pengendalian karies, pemeriksaan, diagnosis, prognosis dan rencana perawatan terhadap pasien penyakit karies, epidemiologi karies dan material preventif untuk terhadap pasien penyakit karies, epidemiologi karies dan material preventif untuk mencegah terjadinya karies. Hasil akhirnya, kami tuangkan dalam bentuk makalah ini. mencegah terjadinya karies. Hasil akhirnya, kami tuangkan dalam bentuk makalah ini. Selain sebagai tolak ukur sejauh mana kami mengerti, pembuatan makalah ini juga akan Selain sebagai tolak ukur sejauh mana kami mengerti, pembuatan makalah ini juga akan membantu kami untuk lebih memperdalam materi mengenai karies
Jabaran Skenario 1: Jabaran Skenario 1:
Cintya, wanita usia 21 tahun pada beberapa gigi depan atasnya terlihat bercak putih. Cintya, wanita usia 21 tahun pada beberapa gigi depan atasnya terlihat bercak putih. Cintya mempunyai kebiasaan makan biskuit dan coklat, serta sering minum-minuman Cintya mempunyai kebiasaan makan biskuit dan coklat, serta sering minum-minuman bersoda (cola).
bersoda (cola). Kebiasaan tersKebiasaan tersebut didapat ebut didapat dari lidari lingkungan kerjanya, dan ngkungan kerjanya, dan ada kecenderunganada kecenderungan peningkatan kebiasaan seperti ini
peningkatan kebiasaan seperti ini di masyarakat. Pada pemeriksaan ekstra di masyarakat. Pada pemeriksaan ekstra oral tampak wajah,oral tampak wajah, bibir, kelenjar
bibir, kelenjar submandibula tidak ada submandibula tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan kelainan. Pada pemeriksaan intra orintra oral ada al ada debris, plakdebris, plak pada
pada regio regio 1, 1, 2, 2, 3, 3, 4 4 serta serta kalkulus kalkulus pada pada regio regio 3 3 dan dan 4. 4. Hidrasi Hidrasi saliva saliva lebih lebih rendah rendah dari dari 3030 detik, dasar mulut kering, kecepatan aliran saliva lebih besar dari 5 ml per lima menit, pH detik, dasar mulut kering, kecepatan aliran saliva lebih besar dari 5 ml per lima menit, pH plak 6,0 dan pH saliva 6,0
plak 6,0 dan pH saliva 6,0
Cintya juga mengajak keponakannya Sisca (4thn) dengan gigi depan atasnya sudah terlihat Cintya juga mengajak keponakannya Sisca (4thn) dengan gigi depan atasnya sudah terlihat hitam dan mengeluh sakit gigi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan intra oral, beberapa hitam dan mengeluh sakit gigi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan intra oral, beberapa giginya berlubang dan gigi depan atasnya merupakan sisa akar gigi.
giginya berlubang dan gigi depan atasnya merupakan sisa akar gigi.
1.2 Rumusan Masalah
1.2 Rumusan Masalah
1.
1. Apa itu bercak putih?Apa itu bercak putih? 2.
2. Apa faktor penyebab timbulnya bercak putih?Apa faktor penyebab timbulnya bercak putih? 3.
3. Bagaimana penanganan bercak putih?Bagaimana penanganan bercak putih? 4.
4. Apa Apa hubungan kebiasaan makan dan hubungan kebiasaan makan dan minum bersoda dengan kesehatan gigminum bersoda dengan kesehatan gigi dani dan mulut?
mulut? 5.
5. Apa hubungan sisa akar dengan karies?Apa hubungan sisa akar dengan karies? 6.
6. Bagaimana pengaruh lingkungan kerja dengan patogenesis karies?Bagaimana pengaruh lingkungan kerja dengan patogenesis karies? 7.
7. Apa itu debris, plak dan kalkulus?Apa itu debris, plak dan kalkulus? 8.
8. Bagaimana hubungan antara debris, plak dan kalkulus dengan karies?Bagaimana hubungan antara debris, plak dan kalkulus dengan karies? 9.
9. Bagaimana patogenesis karies?Bagaimana patogenesis karies? 10.
10. Apa saja klasifikasi karies Apa saja klasifikasi karies pada gigi sulung dan permanen?pada gigi sulung dan permanen? 11.
11. Bagaimana pemeriksaan, diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan karies di gigiBagaimana pemeriksaan, diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan karies di gigi sulung dan permanen?
sulung dan permanen? 12.
12. Apa saja faktor resiko terhadap pembentukan karies beserta pengendaliannya?Apa saja faktor resiko terhadap pembentukan karies beserta pengendaliannya? 13.
13. Apa saja macam komposisi, sifat, dan cara pemakaian material preventif untuk kariesApa saja macam komposisi, sifat, dan cara pemakaian material preventif untuk karies gigi sulung dan permanen?
Jabaran Skenario 1: Jabaran Skenario 1:
Cintya, wanita usia 21 tahun pada beberapa gigi depan atasnya terlihat bercak putih. Cintya, wanita usia 21 tahun pada beberapa gigi depan atasnya terlihat bercak putih. Cintya mempunyai kebiasaan makan biskuit dan coklat, serta sering minum-minuman Cintya mempunyai kebiasaan makan biskuit dan coklat, serta sering minum-minuman bersoda (cola).
bersoda (cola). Kebiasaan tersKebiasaan tersebut didapat ebut didapat dari lidari lingkungan kerjanya, dan ngkungan kerjanya, dan ada kecenderunganada kecenderungan peningkatan kebiasaan seperti ini
peningkatan kebiasaan seperti ini di masyarakat. Pada pemeriksaan ekstra di masyarakat. Pada pemeriksaan ekstra oral tampak wajah,oral tampak wajah, bibir, kelenjar
bibir, kelenjar submandibula tidak ada submandibula tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan kelainan. Pada pemeriksaan intra orintra oral ada al ada debris, plakdebris, plak pada
pada regio regio 1, 1, 2, 2, 3, 3, 4 4 serta serta kalkulus kalkulus pada pada regio regio 3 3 dan dan 4. 4. Hidrasi Hidrasi saliva saliva lebih lebih rendah rendah dari dari 3030 detik, dasar mulut kering, kecepatan aliran saliva lebih besar dari 5 ml per lima menit, pH detik, dasar mulut kering, kecepatan aliran saliva lebih besar dari 5 ml per lima menit, pH plak 6,0 dan pH saliva 6,0
plak 6,0 dan pH saliva 6,0
Cintya juga mengajak keponakannya Sisca (4thn) dengan gigi depan atasnya sudah terlihat Cintya juga mengajak keponakannya Sisca (4thn) dengan gigi depan atasnya sudah terlihat hitam dan mengeluh sakit gigi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan intra oral, beberapa hitam dan mengeluh sakit gigi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan intra oral, beberapa giginya berlubang dan gigi depan atasnya merupakan sisa akar gigi.
giginya berlubang dan gigi depan atasnya merupakan sisa akar gigi.
1.2 Rumusan Masalah
1.2 Rumusan Masalah
1.
1. Apa itu bercak putih?Apa itu bercak putih? 2.
2. Apa faktor penyebab timbulnya bercak putih?Apa faktor penyebab timbulnya bercak putih? 3.
3. Bagaimana penanganan bercak putih?Bagaimana penanganan bercak putih? 4.
4. Apa Apa hubungan kebiasaan makan dan hubungan kebiasaan makan dan minum bersoda dengan kesehatan gigminum bersoda dengan kesehatan gigi dani dan mulut?
mulut? 5.
5. Apa hubungan sisa akar dengan karies?Apa hubungan sisa akar dengan karies? 6.
6. Bagaimana pengaruh lingkungan kerja dengan patogenesis karies?Bagaimana pengaruh lingkungan kerja dengan patogenesis karies? 7.
7. Apa itu debris, plak dan kalkulus?Apa itu debris, plak dan kalkulus? 8.
8. Bagaimana hubungan antara debris, plak dan kalkulus dengan karies?Bagaimana hubungan antara debris, plak dan kalkulus dengan karies? 9.
9. Bagaimana patogenesis karies?Bagaimana patogenesis karies? 10.
10. Apa saja klasifikasi karies Apa saja klasifikasi karies pada gigi sulung dan permanen?pada gigi sulung dan permanen? 11.
11. Bagaimana pemeriksaan, diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan karies di gigiBagaimana pemeriksaan, diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan karies di gigi sulung dan permanen?
sulung dan permanen? 12.
12. Apa saja faktor resiko terhadap pembentukan karies beserta pengendaliannya?Apa saja faktor resiko terhadap pembentukan karies beserta pengendaliannya? 13.
13. Apa saja macam komposisi, sifat, dan cara pemakaian material preventif untuk kariesApa saja macam komposisi, sifat, dan cara pemakaian material preventif untuk karies gigi sulung dan permanen?
1.3 Hipotesis
1.3 Hipotesis
Hipotesis : Bercak putih pada gigi Cyntia merupakan awal terjadinya karies, Hipotesis : Bercak putih pada gigi Cyntia merupakan awal terjadinya karies, sedangkan gigi berwarna kehitaman pada Siska sudah mengalami karies sehingga dibutuhkan sedangkan gigi berwarna kehitaman pada Siska sudah mengalami karies sehingga dibutuhkan perawatan lanjutan.
perawatan lanjutan.
1.4
1.4 Sasaran
Sasaran Belajar
Belajar
1.
1. Memahami definisi, etiologi, dan klasifikasi karies.Memahami definisi, etiologi, dan klasifikasi karies. 2.
2. Memahami proses mekanisme dan histopatologis karies.Memahami proses mekanisme dan histopatologis karies. 3.
3. Memahami faktor resiko dan pengendalian karies.Memahami faktor resiko dan pengendalian karies. 4.
4. Memahami pemeriksaan, diagnosis, prognosis dan rencana perawatan pada gigiMemahami pemeriksaan, diagnosis, prognosis dan rencana perawatan pada gigi karies.
karies. 5.
5. Memahami epidemiologi kariesMemahami epidemiologi karies 6.
6. Memahami material preventif Memahami material preventif yang diguyang digunakan untuk nakan untuk gigi karies.gigi karies.
1.5 Tujuan
1.5 Tujuan
Tujuan umum : Menambah dan memahami ilmu pengetahuan tentang dasar-dasar Tujuan umum : Menambah dan memahami ilmu pengetahuan tentang dasar-dasar karies yang nantinya akan membantu untuk menegakkan diagnosis saat melanjutkan karies yang nantinya akan membantu untuk menegakkan diagnosis saat melanjutkan pendidikan di tingkat profesi.
pendidikan di tingkat profesi.
Tujuan khusus : Memenuhi tugas makalah kelompok Ilmu Kedokteran Gigi Klinik 1 Tujuan khusus : Memenuhi tugas makalah kelompok Ilmu Kedokteran Gigi Klinik 1 skenario 1 yang berjudul “Gigi berbercak Putih” tentang karies.
BAB II
BAB II
ISI
ISI
2.1 Definisi, Etiologi, dan Klasifikasi Karies
2.1 Definisi, Etiologi, dan Klasifikasi Karies
2.1.1 Definisi Karies 2.1.1 Definisi Karies
Karies adalah sebuah jenis infeksi yang merupakan proses patologis pada jaringan Karies adalah sebuah jenis infeksi yang merupakan proses patologis pada jaringan keras gigi yang terjadi karena adanya interaksi
keras gigi yang terjadi karena adanya interaksi berbagai faktor (multifaktor) dalam ronggaberbagai faktor (multifaktor) dalam rongga mulut, ditandai dengan hilangnya ion-ion mineral secara kronis dan berlanjut, baik dari mulut, ditandai dengan hilangnya ion-ion mineral secara kronis dan berlanjut, baik dari email mahkota maupun permukaan akar. Proses ini dipicu oleh bakteri tertentu. Lesi awal email mahkota maupun permukaan akar. Proses ini dipicu oleh bakteri tertentu. Lesi awal hanya terlihat secara mikroskopis namun lama-kelamaan terlihat di permukaan email hanya terlihat secara mikroskopis namun lama-kelamaan terlihat di permukaan email akan terlihat sebagai white spot / bercak putih atau bisa juga sementumnya menjadi lunak. akan terlihat sebagai white spot / bercak putih atau bisa juga sementumnya menjadi lunak. Kelanjutan dari white spot ini adalah terjadinya peningkatan porositas yang Kelanjutan dari white spot ini adalah terjadinya peningkatan porositas yang menyebabkan jumlah stain (noda) lama-kelamaan menjadi kecoklatan. Apabila tidak menyebabkan jumlah stain (noda) lama-kelamaan menjadi kecoklatan. Apabila tidak diobati akan terus berlanjut sampai terbentuk kavitas, dan apabila dibiarkan akan timbul diobati akan terus berlanjut sampai terbentuk kavitas, dan apabila dibiarkan akan timbul kerusakan pulpa yang bersifat irreversible. Biasanya lesi karies terjadi pada pit, fissure, kerusakan pulpa yang bersifat irreversible. Biasanya lesi karies terjadi pada pit, fissure, dan permukaan interproksimal. Keberadaan lesi awal karies dapat dilihat dari keberadaan dan permukaan interproksimal. Keberadaan lesi awal karies dapat dilihat dari keberadaan stains. Stains adalah pigmen yang tertimbun di permukaan gigi. Staining ini terbagi dua : stains. Stains adalah pigmen yang tertimbun di permukaan gigi. Staining ini terbagi dua :
Extrinsic Stains : Terdapat pada permuka
Extrinsic Stains : Terdapat pada permukaan gigian gigi
Intrinsic Stains: Terdapat dalam substansi gigi Intrinsic Stains: Terdapat dalam substansi gigi
2.1.2 Etiologi Karies
Etiologi Karies
Menurut Acidogenic Hipothesis dari Miller dan Black , penyebab karies gigi terdiri dari banyak faktor karena karies merupakan multifactorial disease. Faktor-faktor tersebut terdiri atas : host atau tuan rumah yang rentan, agent atau mikroorganisme yang kariogenik, substrat atau diet yang cocok, dan waktu yang cukup lama. Faktor-faktor tersebut digambarkan sebagai lingkaran yang saling tumpang tindih sehingga untuk terjadinya karies, setiap faktor tersebut harus saling mendukung.
1. Host (Gigi)
Faktor pertama yang dijadikan salah satu penyebab karies gigi ialah gigi itu sendiri. Gigi setiap orang memiliki struktur, morfologi serta susunan yang berbeda. Permukaan gigi yang kasar dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies gigi. Selain itu kepadatan enamel juga mempengaruhi terjadinya karies. Enamel merupakan jaringan tubuh dengan susunan kimia kompleks yang mengandung 97% mineral (kalsium, fosfat, karbonat, fluor), air 1% dan bahan organik 2%. Bagian luar enamel mengalami mineralisasi yang lebih sempurna dan mengandung banyak fluor, fosfat dan sedikit karbonat dan air.
Kepadatan kristal enamel sangat menentukan kelarutan enamel. Semakin banyak enamel mengandung mineral maka kristal enamel semakin padat dan enamel akan semakin resisten terhadap karies. Morfologi gigi atau anatomi gigi yang bervariasi juga
menjadi penyebab karies gigi, yakni ada bagian-bagian yang sulit dijangkau dan mengakibatkan adanya makanan terselip. Contohnya ialah pada pit and fissure. Selain itu, posisi gigi, seperti overlapping/tumpang tindih, dapat pula menyebabkan terselipnya makanan. Hal seperti ini dapat mengakibatkan timbulnya kemungkinan terjadinya karies gigi. Beberapa daerah gigi yang mudah terserang karies:
Pit dan fissure pada permukaan oklusal molar dan premolar Email pada tepian di daerah leher gigi sedikit di atas tepi gingiva
Permukaan akar yang terbuka, yang merupakan daerah tempat melekatnya
plak pada orang dengan resesi gingiva karena penyakit periodontium
Tepi tumpatan terutama yang kurang atau mengemper
Permukaan gigi yang berdekatan dengan gigi tiruan dan bridge
Seperti yang telah diketahui bahwa gigi susu lebih mudah terserang karies daripada gigi tetap. Hal ini disebabkan karena enamel gigi susu mengandung lebih banyak bahan organik dan air sedangkan jumlah mineralnya lebih sedikit daripada gigi tetap. Mungkin alasan ini menjadi salah satu penyebab tingginya prevalensi karies pada anak-anak.
2. Agent (Mikroorganisme)
Agent yang dimaksud ialah mikroorganisme/bakteri yang ada di dalam rongga mulut. Dalam rongga mulut terdapat banyak tipe bakteri yang mampu berkolonisasi dan memiliki kemampuan untuk membentuk plak secara terus-menerus. Bakteri yang pertama masuk melekat pada permukaan gigi dan memulai pembentukan plak ialah bakteri Streptococci. Bakteri ini memiliki reseptor yang baik untuk memudahkan pelekatan plak pada gigi serta memproduksi sticky matrix untuk meningkatkan kelekatan. Selain
Streptococci, dikenal bakteri lain sebagai bakteri yang pertama kali melekat pada permukaan gigi, yaitu Actinomycetes. Organisme yang menyebabkan timbulnya karies disebut kariogenik. Bakteri yang paling kariogenik adalah streptococcus, seperti S.mutans, S.Sobrinus, dan juga Lactobaccilus.
3. Substrate (Makanan)
Faktor ketiga yang berperan sebagai salah satu penyebab karies gigi ialah substrat atau makanan yang diasup, terutama sukrosa. Sintesis polisakarida ekstra sel dari sukrosa lebih cepat dibandingkan dengan glukosa, fruktosa, dan laktosa. Oleh karena itu, sukrosa merupakan gula yang paling kariogenik, walaupun gula lainnya tetap berbahaya.
Hubungan substrat (sucrosa) dengan karies gigi ialah sucrosa memudahkan S.Mutans berkoloni dan berkembang, membantu perkembangan mikroorganisme yang menyebabkan pembentukan plak berlebihan serta menyediakan bahan-bahan untuk produksi asam.
4. Time (Waktu)
Karies dianggap sebagai penyakit kronis pada manusia yang berkembang dalam waktu beberapa bulan atau tahun. Lamanya waktu yang dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi, diperkirakan 6-48 bulan. Karena
adanya saliva, karies tidak terjadi dalam hitungan hari atau minggu akan tetapi dalam bulan atau tahun.
Plak
Definisi Plak
Plak adalah lapisan lengket yang melekat pada permukaan gigi dan gusi yang tersusun atas 70% mikroorganisme dan 30% matriks. Plak merupakan faktor penyebab dari karies dan penyakit periodonsium jika bergabung dengan faktor lain dalam periode waktu tertentu. Plak mulai terbentuk pada gigi dalam 4 jam setelah menyikat gigi. Kecepatan plak terbentuk pada setiap orang bervariasi pada tiap individu dan tiap gigi dalam satu mulut. Daerah utama terakumulasinya plak yaitu di batas gingival dan sulkus di mana gigi berbatasan dengan gusi.
Karakteristik Plak
Plak gigi sebagai salah satu dari banyak mikroba biofilm.
Merupakan biofilm natural pada gigi yang terbentuk dari kumpulan-kumpulan bakteri-bakteri yang berbeda di dalam mulut.
Tidak dapat dihilangkan dengan berkumur melainkan dengan disikat atau di flossing. Plak pada lingkungan mulut yang memiliki tingkat higienis yang rendah, biasanya
tercampur dengan food debris.
Pembentukan Plak
Pembentukan awal plak gigi memakan waktu ± 2 jam.
Koloni bakteri mulai menjadi koloni yang terisolasi yang membatasi permukaan mikroskopis gigi secara tidak beraturan.
Dengan bantuan asupan nutrient dari saliva dan makanan dari host maka koloni bakteri akan mulai bereproduksi dan jumlahnya akan bertambah 2 kali lipat setelah 2
hari.
Perubahan yang cepat akan terjadi pada hari ke-4 atau ke-5 dan akumulasi plak akan stabil pada ± hari ke-21.
Lalu koloni-koloni yang terbentuk akan segera ditutupi oleh saliva.
Penebalan plak yang terjadi akan mengurangi difusi oksigen dibawah jumlah populasi oksigen yang ditoleransikan sehingga organisme yang hidup di dasar plak adalah fakultatif atau obligat anaerob.
Klasifikasi Plak
Plak diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan warnanya:
a) Red complex : Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythensis
Banyak terdapat pada plak subgingiva, pocket (pendalaman krevis gingival yang
patologis) yang dalam, dan lesi lanjutan.
Menginvasi jaringan periodontal dan cementum Memproduksi enzim proteolitik
b) Orange complex : Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrisens, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus
Seringkali berasosiasi dengan red complex
Ditemukan terlibat dalam infeksi nonperiodontal
c) Yellow complex & green complex : Eikenella corrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans phenotype a, Streptococcus sanguis
Tidak berasosiasi dengan orange dan red complex; merupakan spesies antagonis. Merupakan grup spesies yang bermanfaat
Kalkulus Definisi Kalkulus
Kalkulus merupakan deposit plak yang termineralisasi yang keras dan menempel pada gigi, warnanya bervariasi dari kuning sampai coklat.
Karakteristik Kalkulus
Kalkulus merupakan mineralisasi dari bagian dalam plak dalam konsentrik layer.
Kalkulus sendiri tidak merugikan, tetutup oleh lapisan unmineralisasi, bakteri aktif
metabolic yang terhubung dengan bagian luar kalkulus.
Merupakan gabungan dari colloid, crystalloid, food debris dan bakteri.
Warnanya kuning atau bening transparan pada permukaan gigi tapi pada gingival sulci
warnanya bervariasi dari hijau ke hitam tergantung hemoglobin dalam sel darah pada gingival sulcus.
Tidak dapat dihilangkan dengan disikat atau flossing apabila telah menjadi keras set elah ±
48-72 jam.
Dipengaruhi oleh factor local seperti tingkah laku dan kelainan sistemik.
Klasifikasi Kalkulus
Supragingival kalkulus (±30% termineralisasi)
Terbentuk pada bagian coronal gigi ke gingival margin dan biasanya terbentuk bersebrangan dengan saluran orifice dari major salivary gland.
Sering ditemukan pada ujung saliva pada permukaan lingual dari mandibular incisors dan pada fissure gigi.
Berwarna kuning-putih
Subgingival calculus (±60% termineralisasi)
Dibentuk dari kasium fosfat dan material organic turunan dari serum yang
berkontribusi dalam proses mineralisasi dari subgingival plak.
Lebih susah dihilangkan daripada supragingival kalkulus karena lebih keras, tebal
dan lebih dekat menempel dengan permukaan gigi.
Ikatan Kalkulus pada Gigi
Pada pertemuan gigi dengan kalkulus, enamel atau cementum tidak halus dan
permukaannya bervariasi.
Bagian normal gigi yang tidak beraturan seperti perikymata dan sharpey’s fiber pada
sementum akan membantu perlekatan kalkulus pada gigi dan melakukan demineralisasi pada sementum dan enamel.
Pada electron micrograph terlihat ikatan yang kuat terjadi antara kalkulus dengan gigi
karena adanya hubungan yang dekat diantara permukaan matriks gigi dengan matriks kalkulus yang struktur kristalinnya serupa.
Kriteria Kalkulus Gigi
Scores Criteria
0 Tidak ada kalkulus
1 Supragingival calculus menutupi tidak lebih dari sepertiga permukaan gigi
2 Supragingival calculus menutupi sepertiga permukaan gigi, tapi tidak lebih dari dua per tiga permukaan atau ada kalkulus sub gingiva berupa flek di sekeliling leher gigi
3 Supragingival calculus menutupi lebih dari dua per tiga permukaan gigi. Adanya kalkulus sub gingiva berupa pita yang tidak terputus di sekitar leher gigi
Debris
Dalam kedokteran gigi, debris merupakan suatu akumulasi fragmen yang tidak dikehendaki seperti makanan, serpihan gigi, serbuk hasil pengeboran gigi, dan karies. Atau: Sisa-sisa dari sel yang telah mati atau makanan yang terdapat dalam lingkungan mulut. Lebih mudah untuk dibersihkan dengan cara berkumur.
Kriteria Klasifikasi Debris
Scores Criteria
0 Tidak ada debris.
1 debris tidak lebih dari sepertiga dari permukaan gigi.
2 Debris menutupi lebih dari sepertiga permukaan gigi, tapi tidak lebih dari dua per tiga permukaan gigi.
3 Debris menutupi lebih dari dua per tiga permukaan gigi.
2.1.3 Klasifikasi Karies 1. Pit dan Fissure Caries
Jenis karies ini lebih sulit dideteksi daripada karies yang terjadi pada permukaan lunak. Salah satu cara untuk mengetahui adanya karies jenis ini adalah dengan melihat ada atau tidaknya stain (noda) pada bagian fissure dan pit. Cara ini dipilih karena sulitnya membedakan ketajaman lengkung fissure dan pit akibat adanya karies dengan keadaan anatominya sendiri.Tahapan proses karies yang terjadi pada tipe ini adalah :
1) Small Pit. Masa dimana mikroorganisme mulai menyerang salah satu bagian gigi yang rentan, yaitu bagian Pit.
2) Bluish-white Area. Karena dentin lebih lunak daripada enamel, maka dengan mudah mikroorganisme akan menyerang kearah dentinoenamel junction, yang menyebabkan warna keputihan pada bagian enamel.
3) Open Cavity. Seiring dengan penyerangan mikroorganisme kearah dentinoenamel junction, maka akan terlihat sebagai kavitas besar yang berwarna coklat muda.
4) Pulpitis. Pulpa mulai diserang, yang mengakibatkan infeksi, yang disebut dengan pulpitis.
5) Apical Abscess. Pada masa ini, pulpa sudah mati dan gigi sudah tidak baik lagi karena pulpitis mulai merambah ke ligament periodontal.
Adapun tempat-tempat yang sangat rentan terserang karies adalah tempat-tempat dengan posisi yang rumit, yaitu :
Enamel pit dan fissure pada permukaan oklusal molar dan premolar, buccal pit pada molar, dan palatal pit pada insisivus atas
Permukaan enamel approximal pada bagian servical dari contact point Enamel pada bagian cervical, koronal dari gingival margin
Pada pasien dimana penyakit periodontal terdapat di gingival recession. Area plaque pada permukaan akar yang terlihat
Pada bagian yang direstorasi, misalnya pada permukaan gigi yang bersebelahan dengan gigi tiruan dan bridge.
2. Smooth-Surface Karies
Karies jenis ini kebanyakan ditemukan pada bagian kontak interproksimal, namun juga
dapat terjadi pada permukaan lunak yang lain. Karies ini ditandai dengan adanya bercak putih yang kemudian akan menghancurkan enamel. Jika berlanjut, keadaan ini akan menyebabkan terbentuknya lubang. Perawatan/tindakan yang dapat dilakukan pada masa awal karies adalah diet dan pemberian mineral untuk membantu proses remineralisai enamel. Pada masa ini, karies masih bersifat reversible.
3. Root Surface Caries
Proses terbentuknya karies jenis ini berbeda dengan pit dan fissure caries. Letak perbedaannya adalah pada tahap 1 dan 2 dari pit dan fissure. Masa awal karies ini adalah rusaknya bagian cementum dan dentin sehingga terbentuk kavitas pada bagian tersebut. Langkah berikutnya sama dengan tahapan pada pit dan fissure caries. Karies ini kebanyakan terjadi pada orang dewasa.
4. Secondary Caries
Karies sekunder menurut Tarigan (1995) merupakan salah satu kegagalan tumpatan yaitu timbulnya proses karies baru di permukaan gigi, dinding kavitas, di tepi, dan dibawah tumpatan. Sedangkan, menurut Tarigan Kidd dan Vechal, karies sekunder adalah karies yang tetap terjadi dijaringan sekitar tumpatan sehingga menggagalkan tumpatan tersebut. Karies sekunder biasa disebut karies rekuren. Karies ini dapat terjadi akibat : preparasi kavitas yang kurang baik, restorasi yang kurang efektif, terdapat celah disekitar
tambalan amalgam, atau kombinasi dari beberapa hal tersebut. Terjadinya karies sekunder di bawah tambalan yang mungkin disebabkan karena kebocoran tambalan sehingga bakteri dapat berpenetrasi ke jaringan gigi dan kembali menyebabkan karies.
Kl asi fi kasi Kar ies Yang Di bedakan Berdasark an Cara M elu asnya Kari es
Penetrirende Karies
Ialah karies yang meluas dari email ke dentin dalam bentuk kerucut. Perluasannya secara penetrasi yaitu merembes kedalam.
Unterminirende Karies
Ialah karies yang meluas dari email ke dentin dengan jalan meluas ke arah samping, sehingga disebut juga dengan undermind karies.
Karies Superficialis
Ialah karies yang baru mengenai enamel saja, sedangkan dentin belum terkena. Karies Media
Ialah karies yang sudah mengenai dentin, tetapi belum melebihi setengah dentin. Karies Profunda
Ialah karies yang sudah mengenai lebih dari setengah dentin dan kadang-kadang sudah mengenai pulpa. Karies ini dibagi lagi menjadi:
• Karies Profunda Stadium I: karies yang telah melewati setengah dentin, pulpa belum
meradang.
• Karies Profunda Stadium II: masih dijumpai lapisan yang membatasi karies dengan
pulpa, dan biasanya telah dijumpai radang pulpa.
• Karies Profunda Stadium III: pulpa telah terkena, dan terjadi bermacam-macam
Tipe karies yang lain adalah Rampant Caries, yang biasa terjadi pada anak-anak yang suka mengonsumsi makanan kecil atau pasien yang mengalami Xerostomia sebagai hasil dari radioterapi penyembuhan yang dilakukannya. Jenis karies dapat digolongkan berdasarkan waktu terbentuknya, yaitu:
1. Karies primer : terbentuk pada lokasi yang belum memiliki riwayat karies sebelumnya
2. Karies sekunder : terbentuk pada lokasi yang memiliki riwayat karies sebelumnya, Biasanya terdapat pada tepi tumpatan yang kurang sempurna
3. Karies residual : karies yang tidak dihilangkan secara lengkap sebelum ditumpat 4. Karies radiasi: karies yang merupakan efek dari radiotherapi yang menyebabkan
Xerostomia
Jenis Kari es Dapat Di gol ongkan Berdasark an Ti ngkat Pr ogresif itas
1. Karies akut: karies yang berkembang dan memburuk dengan cepat 2. Karies kronis: karies yang berkembang secara lambat
3. Karies terhenti (arrested caries): lesi tidak berkembang
Kl asif ik asi Kavitas L esi Kari es (M enur ut G.J M ount dan W.R Hu me)
Lesi karies hanya terjadi di tiga tempat ( sites) pada mahkota atau akar gigi. Oleh karena itu, parameter pertama untuk klasifikasi kavitas adalah tiga tempat:
- Site 1: Pit, fisura dan kerusakan enamel pada permukaan oklusal dari gigi posterior atau permukaan halus lainnya
- Site 2 : Enamel Aproksimal, yang berkontak dengan gigi di sebelahnya.
Kl asif ik asi menuru t G.V. Bl ack
• Kelas I : Pada gigi anterior terdapat pada bagian singulum, sedangkan pada gigi posterior
terdapat pada permukaan oklusal
• Kelas II : Pada area interproksimal gigi posterior • Kelas III : Pada area interproksimal gigi anterior
• Kelas IV : Pada incisal corner (sudut incisal edgenya lemah dan dapat menyebabkan
fraktur gigi)
• Kelas V : Pada area servical • Kelas VI : Pada cusp tip
Ukur an L esi
Ukuran lesi terbagi menjadi lima:
- Size 0 : Lesi paling awal yang dapat diidentifikasi sebagai tingkat permulaan demineralisasi. Memerlukan perawatan non-invasif.
- Size 1: Kavitas permukaan minimal yang melibatkan dentin sedikit diluar perawatan remineralisasi. Beberapa bentuk restorasi diperlukan untuk mengembalikan permukaan yang halus dan mencegah akumulasi plak lebih lanjut.
- Size 2: Sedikit mengenai dentin. Kavitas ini masih menyisakan enamel yang disokong dengan baik oleh dentin dan masih dapat beroklusi dengan normal. Struktur gigi yang masih tersisa cukup kuat untu menyokong restorasi.
- Size 3: Lesitelah membesar. Struktur gigi yang tersisa telah lemah, cusp ataupun incisal edge telah rusak, dan sudah tidak dapat beroklusi dengan baik.
Teori menur ut M ount :
- D0. Tidak ada kelainan.
- D1. Lesi kering. Belum ada kavitas. - D2. Lesi basah. Belum ada kavitas. - D3. Karies email.
- D4. Karies dentin terbatas. - D5. Karies dentin meluas. - D6. Karies mencapai pulpa.
A. Progresi Lesi Karies
Lesi Awal Enamel (White Spot)
Terjadinya pembentukan lesi enamel ketika terjadi penurunan pH pada permukaan gigi hingga berada dibawah imbangan remineralisasi. Ion-ion tersebut masuk ke dalam selubung prisma yang menyebabkan demineralisasi subpermukaan. Permukaan gigi tetap terjaga karena di bagian tersebut segera terjadi remineralisasi setelah penuruan pH akibat adanya peningkatan ion kalsium dan fosfat, fluoride dan buffer dari produk-produk saliva. Ciri-ciri klinis dari lesi ini meliputi :
• Hilangnya translusensi enamel dengan adanya bercak putih seperti kapur, khususnya
pada saat kering.
• Lapisan permukaan yang rapuh dan rentan terhadap kerusakan pada saat pemeriksaan
( probing ), khusunya pada pit dan fisura
• Meningkatnya daya serap (porositas), khususnya pada subpermukaan, yang dibarengi
meningkatnya potensial untuk terjadinya bercak.
• Berkurangnya kepadatan subpermukaan, yang dapat dideteksi secara radiografis atau
dengan translumination.
• Potensial remineralisasi, dengan meningkatnya resistensi untuk serangan asam lebih
lanjut dengan penggunaan perawatan peningkatan remineralisasi.
Bila demineralisasi dan remineralisasi terus berlanjut, permukaan lesi akan kolaps akibat terurainya apatit atau fraktur pada kristal yang sudah melemah hinga pada akhirnya mengakibatkan kavitasi permukaan. Plak kemudian dapat tertahan pada kedalaman kavitas, dan fase remineralisasi kemudian akan menjaid lebih sulit dan kurang efektif.
Ketika sudah membentuk kavitas, maka dentin atau pulpa akan menjadi lebih aktif. Yang harus diingat adalah pulpa akan memperoduksi suatu respon terhadap asam yang menginvasi pada bagian luar tubula dentin. Sekali bakteri telah masuk melalui email ke dalam dentin, dan menjadi penghuni permanen kavitas, mereka dapat berkembang di dalam dentin.
Selain didukung oleh substrat karbohidrat, bakteri juga memproduksi asam, untuk menguraikan hidroksiapatit di dentin yang lebih dalam. Tekstur dentin akan berubah, demikian pula dengan warna dentin akan berubah menjadi gelap akibat produk-produk bakteri atau stain dari makanan dan minuman.
Karies Enamel
Keterangan gambar : S, surface zone ; Body, body of lesion; DZ, Dark zone ; TZ, translusen zone in enamel; dead tract di dentin, translucent zone in dentin; reactionary dentine timbul akibat dari karies mencapai dentin dan memicu reaksi saraf.
Proses demineralisasi berlanjut enamel mulai pecah. Sekali saja permukaan enamel rusak menjadi kavitas, gigi tidak bisa lagi memperbaiki dirinya sendiri. Berikut ini zona-zona pada kasus karies enamel dari dalam ke luar:
Zona 1: Translucent Zone
Zona ini tidak selalu terlihat, namun nampak sebagai bagian terluar dari lesi dan merupakan perubahan pertama dari enamel normal yang dapat dikenali. Zona ini merupakan zona yang
mengalami demineralisasi sehingga strukturnya lebih berpori daripada enamel normal.
Zona 2 : Dark Zone
Zona ini lebih berporus daripada translucent zone; porusnya juga bervariasi, ukuran porusnya ada yang kecil dan besar, terletak di atas translucent zone. Quinoline (cairan/zat warna yang digunakan dalam polarisasi penampang melintang gigi) merupakan molekul yang besar. Quinoline tidak dapat masuk ke pori-pori pada zona ini sehingga penampakan zona ini menjadi gelap (dark)
Zona 3 : Body of lesion
Merupakan bagian terbesar dari sebuah karies enamel, terletak tepat di bawah lapisan permukaan enamel yang utuh. Saat dipolarisasi, areanya terlihat translucent dan garis
Retziusnya akan nampak jelas.
Zona 4 : Surface Zone
Karakteristik penting dari karies enamel adalah lesi kecil yang diselubungi oleh lapisan permukaan yang nampak utuh, namun sebenarnya, pada lesi yang aktif, bagian ini ikut mengalami pelarutan secara langsung. Zona ini awalnya mengalami 1% demineralisasi (membentuk pori sebanyak 1% dari volume keseluruhannya). Namun jika dibiarkan, lama-kelamaan dia akan rusak dan terbentuklah kavitas.
Karies Dentin
Dentin berbeda dengan enamel karena dentin memiliki jaringan hidup (terdapat odontoblastic proses dan serat saraf) yang dapat berekasi terhadap serangan karies yang disebut sebagai pertahanan kompleks pulpodentin. Karies yang sudah mencapi dentin terasa sakit karena setiap perubahan tekanan dari cairan tubuli dentin akan merangsang saraf afferent di tubuli.
Dentin memiliki lebih banyak bahan organik (20% berat) yang sebagian besar merupakan protein kolagen.Perkembangan lesi pada karies dentin ini akan mempengaruhi perubahan
Warna dentin tersebut akan berubah menjadi lebih gelap yang disebabkan oleh produk bakteri serta stain dari makanan.
Ketika lesi sudah melewati dentin, akan menyebabkan enamel lemah dan akan terbentuk undermined caries. Enamel yang kolaps tersebut akan selanjutnya menyebabkan kavitas yang terbuka Lapisan termineralisasi pada dentin yang karies dapat dibagi menjadi dua lapisan:
1. Lapisan luar dentin karies (inffected)
Jaringan mati (bagian yang ada tubuli dentin, tapi tidak ada odontoblastic processnya, ada pada bagian atas dekat DEJ). Komponen organik dan anorganiknya
rusak secara ireversibel, tidak ada bagian odontoblasnya lagi.Bagian ini harus diangkat pada pembersihan jaringan karies. Pada bagian ini serat kolagennya rusak, kristal (baikyang di sepanjang tubulus maupun intertubulus) tersusun tidak teratur. Tubuli dentin yg kosong ini diisi oleh bakteri
2. Lapisan dalam dentin karies(affected)
Merupakan jaringan hidup.degenerasi yang terjadi bersifat reversible.Lapisan ini harus dipertahankan sebanyak mungkin.
Reaksi pertahanan dimulai saat karies mencapai dentin (iritasi odontoblas) sehingga terbnetuklah dentin tersier/dentin reaksi dan dentin sklerosis.
Karena adanya perubahan alami yang berurutan, karies dentin dibagi menjadi 6 zona pada pemeriksaan histopatologisnya (dari dalam ke luar):
1. Normal Dentin paling dalam. Dentinnya masih bagus dan masih ada odontoblastic process. Intertubular dentinnya memiliki ikatan sialng kolagen dengan kepadatan apatit yang normal. Pada bagian ini tidak ditemukan bakteri. Bila dentin ini diberi rangsangan akan menimbulkan rasa sakit yg tajam.
2. Zona Sklerosis/Reactionary Dentin lapisan dentin yang terbentuk diantara dentin dan pulpa, sebagai suatu reaksi terhadap rangsang yang terjadi di daerah perifer.
3. Subtransparant Dentin/Zona Demineralisasi zona demineralisasi inertubular dentin dan mulai ada kristal-kristal di lumen tubuli dentin. Odontoblastic process di sini udah mulai rusak, tidak ada bakteri di sini, stimulasi menyebabkan sakit, masih bisa diselamatkan dengan remineralisasi
4. Transparent Zone lebih lunak (karena mineralnya sudah semakin berkurang), tubuli dentin berisi kristal-krital, stimulasi memberi rasa sakit, tidak ada bacteria, ada kolegen berikatan silang (sebagai panduan untuk remineralisasi)
5. Zona Invasi Bakteri/Turbid Dentin banyak terdapat bakteri (ditandai dengan melebarnya tubuli dentin), mineral hampir tidak ada, kolagen terdenaturasi (tidak ada lagi panduan untuk remineralisasi)
6. Zona Kerusakan/Dead Tract paling luar dari struktur dentin, kolagen sudah tidak ada, banyak sekali terdapat bakteri, lapisan ini harus dibuang.
2.2 Histopatologis dan Mekanisme Karies
2.2.1 Histopatologis Karies
Histopatologi adalah ilmu yang mempelajari penampakan mikroskopis dari proses terjadinya penyakit, dalam hal ini adalah karies, dengan melihat keadaan enamel dan dentine.
1) Caries enamel
Waktu yang diperlukan untuk White Spot agar dapat terlihat apakah 4 minggu. Secara histologi, keadaan ini tampak meruncing dengan dasarnya pada permukaan gigi, sedangkan bagian apeks menuju dentinoenamel junction dengan tampaknya 4 layer diatas.
2) Fissure Caries
Proses pembentukan lesi pada jenis karies ini bergerak ke arah dentinoenamel junction, searah dengan enamel prisma. Penampakannya ditandai dengan bentuk meruncing.
Karena lesi ini berkembang searah dengan dentinoenamel junction dan enamel prisma, pembentukannya akan menjadi semakin besar menuju dentin.
3) Dentine Caries
Terbagi menjadi 5 zona, berurutan dari luar ke dalam, yaitu : - Zona 1, daerah yang mengalami dekomposisi total.
- Zona 2, daerah yang menuju dekalsifikasi dentin dan telah diserang oleh bakteria. - Zona 3, daerah yang merupakan dekalsifikasi dentin yang tidak diserang lagi oleh
bakteria.
- Zona 4, daerah dentin yang transclucent.
- Zona 5, daerah dentin yang normal namun proses odonthoblastic menunjukkan degenerasi awal.
2.2.2 Mekanisme Karies a. Interaksi Ion Asam dengan Apatit
Demineralisasi dan remineralisasi terjadi secara dinamis pada permukaan gigi. Namun apabila terjadi ketidakseimbangan antara keduanya dapat terjadi karies, yakni jika demineralisasi lebih besar daripada remineralisasi.
Interaksi faktor-faktor etiologi karies
Demineralisasi Remineralisasi
Plak + karbohidrat Saliva + kehigienisan + fluoride Faktor pelindung alami
Faktor – faktor yang berperan terhadap keseimbangan demineralisasi dan remineralisasi
Faktor destabilisasi Faktor penstabil
Penurunan produksi saliva Tingkat Ca2+ dan PO4
3-Tingkat buffer dan pembersihan mulut yang rendah
Sistem buffer dan remineralisasi
Saliva yang bersifat asam dan asam yang bersifat erosif
Protein pembersih mulut / glikoprotein
Pemaparan terhadap fluoride
- Demineralisasi
Komponen mineral dari enamel, dentin, dan sementum adalah Hidroksiapatit (HA) Ca10(PO4)6(OH)2. Pada lingkungan netral, HA seimbang dengan lingkungan lokal (saliva)
yang banyak mengandung ion-ion Ca2+ dan PO43-.
HA bersifat reaktif dengan ion hidrogen dibawah pH 5,5; atau biasa dikenal dengan pH kritis HA. H+ bereaksi secara khusus dengan fosfat dengan segera didekat permukaan kristal. Proses tersebut dapat dapat dideskripsikan sebagai konversi PO43- menjadi HPO42- melalui
adisi H+ dan pada saat yang sama H+ menjadi penyangga. HPO42- kemudian tidak dapat
berperan kembal pada keseimbangan HA karena mengandung PO43- lebih daripada HPO42-.
Selanjutnya kristal HA pun larut. Inilah yang disebut deminerilasi. - Remineralisasi
Proses demineralisasi dapat dibalikkan jika pH di netralkan dan terdapat ion Ca2+ dan PO43- dalam jumlah yang cukup. Pelarutan apatit dapat menjadi netral dengan menyangga
(buffering ), dengan kata lain Ca2+ dan PO43- pada saliva dapat mencegah proses pelarutan
tersebut. Ini dapat membangun kembali bagian-bagian kristal apatit yang larut. Inilah yang disebut remineralisasi. Secara umum, karies gigi dapat terjadi jika proses demineralisasi lebih tinggi dibanding proses remineralisasi.
b. Reaksi lanjutan ion-ion asam dengan apatit
Selama erupsi gigi terdapat proses mineralisasi berlanjut yag disebabkan adanya ion kalsium dan fosfat dalam saliva. Pada mulanya apatit enamel terdiri atas ion karbonat dan magnesium namun mereka sangat mudah larut bahkan pada keadaan asam yang lemah. Sehingga terjadi pergantian, yakni hidroksil dan floride menggantikan karbonat dan magnesium yang telah larut, menjadikan email lebih matang dengan resistensi terhadap asam
yang lebih besar. Tingkat kematangan atau resistensi asam dapat ditingkatkan dengan kehadiran flouride. Lihat bagan di bawah ini.
Pada saat pH menurun, ion asam bereaksi dengan fosfat pada saliva dan plak (atau kalkulus), sampai pH kritis disosiasi HA tercapai pada 5,5. Penurunan pH lebih lanjut menghasilkan interaksi progresif antara ion asam dengan fosfat pada HA, menghasilkan kelarutan permukaan kristal parsial atau penuh. Flouride yang tersimpan dilepaskan pada proses ini dan bereaksi dengan Ca2+ dan HPO42- membentuk FA (Flouro Apatit). Jika pH
turun sampai dibawah 4,5 yang merupakan pH kritis untuk kelarutan FA, maka FA akan larut. Jika ion asam dinetralkan dan Ca2+ dan HPO42 dapat ditahan, maka remineralisasi dapat
c. Kemungkinan lanjutan
Ini terlihat dari diagram siklus pH, yakni tergantung dari kekuatan asam yang ada, frekuensi dan durasi dari produksi dan potensial remineralisasi pada setiap situasi khusus, maka salah satu kemungkinan lanjutan dibawah ini dapat terjadi:
- Enamel dapat melanjutkan kematangannya, menjadi lebih resisten terhadap asam - Karies kronis dapat berkembang Demineralisasi lambat dengan remineralisasi
aktif (lesi subpermukaan/ subsurface lesion)
- Karies besar dapat timbul Demineralisasi tinggi dengan remineralisasi lemah - Erosi dapat terjadi Demineralisasi sangat tinggi, tanpa remineralisasi sama
sekali
2.2.2 Perkembangan Lesi Karies 1. Early Enamel Lesion
Permulaan lesi enamel terjadi ketika pH permukaan gigi berada di bawah imbangan remineralisasi. Ion-ion asam masuk ke dalam selubung prisma yang menyebabkan demineralisasi subpermukaan. Permukaan gigi dapat tetap terjaga karena remineralisasi terjadi segera setelahnya, akibat peningkatan ion kalsium dan fosfat, flouride, dan buffer dari produk-produk saliva.
2. Advancing Coronal Lesion
Bila demineralisasi dan remineralisasi berlanjut, permukaan lesi akan kolaps akibat terurainya apatit atau fraktur pada kristal yang sudah melemah, berakibat kavitasi permukaan. Plak kemudian dapat tertahan pada kedalaman kavitas, dan fase remineralisasi kemudian akan menjaid lebih sulit dan kurang efektif.
3. Caries into dentine
Zona-zona pada lesi karies dentin ada dua, yaitu zona terinfeksi (lapisan luar) dan zona yang lebih dalam (pulpa) tapi masih terpengaruh. Zona terinfeksi memiliki karakteristik yaitu level kontaminasi bakteri yang tinggi, hancurnya struktur tubular dentin (baik separuh maupun sebagian), dan hilangnya sensitivitas dentin. Zona yang lebih dalam masih memiliki mineral yang cukup untuk mempertahankan struktur tubular dentin dan sensitivitasnya, walaupun sebagian mineral telah hilang.
4. Root Surface Caries
Demineralisasi dapat pula terjadi di permukaan akar, dan terdapat perbedaan- perbedaan dengan demineralisasi di email. Perbedaanya, pada karies enamel lesi awalnya dapat diidentifikasi berupa bercak putih. Lesi awal pada karies akar mungkin sulit untuk dideteksi karena hampir tidak ada perubahan warna/ secara minimal saja, hanya tekstur permukaan yang berubah. Permukaaan lesi karies akar dapat dikeraskan kembali melalui aplikasi fluoride atau mineralisasi. Lesi lebih lanjut akan berwarna lebih gelap karena aktivitas bakteri.
2.3 Faktor Resiko dan Pengendalian Karies
2.3.1 Faktor Resiko Karies
Menurut Soames dan Southam pada Oral Pathology (2005), tidak semua gigi atau permukaan gigi rentan terhadap karies, walaupun tingkat kemajuan lesi karies konstan. Faktor yang mempengaruhi tingkat kemajuan dan letak karies terdiri dari faktor intrinsic dan ekstrinsik. Faktor intrinsic pada gigi antara lain,
a. Komposisi enamel.
b. Struktur enamel – perkembangan hypoplasia enamel dan hipomineralisasi dapat mempengaruhi tingkat kemajuan karies tetapi tidak menjadi awal karies.
c. Morfologi gigi – Pit dan fisura yang dalam dan sempit mendukung retensi plak dan makanan.
Sedangkan faktor ekstrinsik pada gigi antara lain,
a. Saliva – tingkat aliran, viskositas, kapasitas buffer, ketersediaan ion kalsium dan fosfat untuk mineralisasi, dan ketersedian agen antimikroba seperti immunoglobulin, ion tiosianat, laktoferin, dan lisosom dapat mempengaruhi karies.
b. Makanan – hal yang terpenting adalah frekuensi makanan dan minuman manis yang dimakan. Mengunyah permen yang tidak mengandung gula atau seporsi kecil keju setelah makan dapat melindungi gigi dari karies.
c. Penggunaan fluoride – sebagai tambahan pada efek intrinsic, fluoride masuk ke sel bakteri dan menghambat enzim yang diperlukan untuk metabolisme gula.
Untuk mengetahui aktifitas karies pada seorang pasien, harus dilihat berapa banyak lesi yang muncul (baik yang memiliki kavitas ataupun tidak) dan dimana
letaknya. Sejarah karies seperti angka banyaknya lesi dan tumpatan pada 2-3 tahun terakhir juga berguna. Peningkatan dua atau lebih lesi dalam setahun yang terdeteksi secara klinis ataupun radiografi menandakan tingkat kemajuan lesi yang tinggi. Pemnbentukan lesi pada lokasi dimana aliran saliva relative cepat juga menandakan resiko tinggi peningkatan karies.
Setelah mengetahui status aktifitas karies pasien yang tinggi, suatu tindakan harus dilakukan untuk mengetahui faktor resiko yang relevan sehingga dapat diketahui cara untuk memperlambat kemajuan karies.
Faktor resiko karies menurut Kidd (2005) A. Riwayat medis
- Obat-obatan yang mengandung gula
- Obat-obatan yang diketahui dapat menyebabkan mulut kering - Radioterapi untuk tumor pada kepala dan leher
- Sindrom Sjögren - Disabilitas
B. Riwayat kesehatan gigi
- Riwayat restorasi berulangkali - Pergantian restorasi yang sering
- Kebutuhan mendadak untuk multiple restoration C. Oral hygiene
- Frekuensi yang rendah dalam membersihkan gigi - Pasta gigi tidak mengandung fluoride
- Pasta secara keseluruhan terbilas dari mulut
- Penggunaan alat seperti orthodontic atau gigi tiruan parsial D. Diet (makanan)
- Seringnya memakan makanan atau minuman yang mengandung gula E. Fluoride
- Tidak ada suplemen fluoride seperti pada pasta gigi - Jarang menyikat gigi
F. Saliva
G. Faktor social dan demografis - Kemiskinan
- Status pendidikan yang rendah - Tidak memiliki pekerjaan
- Agama dan etnis mungkin berpengaruh - Ketidaktersediaan fluoride pada air 2.3.2 Pengendalian Karies
Proses karies adalah aktivitas metabolic pada plak (biofilm). Hasilnya dapat berupa sejumlah kehilangan mineral yang dapat mengakibatkan lesi karies yang dapat terlihat atau tidak ada sama sekali. Plak merupakan penyebab karies, dan gigi yang seluruhnya bebas dari plak tidak akan mengalami kerusakan. Namun meskipun plak merupakan penyebab utama karies, terdapat faktor lain yang berpengaruh. Hal ini mengapa karies disebut dengan penyakit multifaktoral. Faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan tingkat
demineralisasi.
Langkah yang paling mudah dan efektid untuk mengendalikan perkembangan dan kemajuan karies pada tingkat individu adalah dengan membersihkan plak dengan pasta gigi berfluoride. Terdapat efek sinergis juga antara plak dan diet, dapat dilihat bahwa resiko karies meningkat dengan meningkatnya plak pada tingkat apapun konsumsi gula. Namun saat konsumsi gula tinggi, penghilangan plak dapat mengendalikan perkembangan dan kemajuan karies.
Penghilangan Plak secara Mekanik
1. Melihat plak dengan disclosing agent dan cermin
Karena plak bersifat translusen dan memiliki warna sama dengan gigi maka harus diberi warna agar terlihat dengan jelas. Cairan, tablet atau kapsul yang mengandung eritrosin atau pewarna sayur disebut disclosing agent yang digunakan untuk mewarnai plak. Setelah pasien diajarkan bagaimana mengidentifikasi plak, disclosing agent harus digunakan setelah menyikat gigi agar terlihat di daerah mana yang oral hygienenya kurang.
2. Sikat gigi
a. Sikat gigi manual
Pada umumnya, sikat gigi yang digunakan harus memiliki:
o Besar kepala yang sesuai dengan mulut pengguna; sikat dengan kepala
yang kecil direkomendasikan pada umumnya.
o Kombinasi yang rapi filament nilon bulat yang medium hard
o Bentuk yang meningkatkan penghilangan plak; sikat dengan bulu sikat
yang diatur dengan tinggi dan sudut yang berbeda lebih efektif dibandingkan dengan sikat gigi dengan bulu sikat rata.
Sikat gigi harus diganti secara teratur. Sekurangnya setiap 3 bulan atau lebih cepat jika bulu sikatnya sudah membengkok secara permanen. Sikat yang menunjukkan tanda-tanda wear tidak dapat membersihkan dengan efektif.
b. Sikat gigi bertenaga
Umumnya sikat gigi bertenaga memiliki kepala yang kecil dan bulat yang dapat membentuk gerakan memutar atau counter-rotational. Beberapa memiliki timer yang dapat menunjukkan berapa lama pengguna menghabiskan waktu untuk menyikat gigi. Sikat gigi bertenaga lebih efektif menghilangkan plak dan mengurangi gingivitis daripada sikat gigi manual.
3. Metode menyikat gigi
Metode menyikat gigi yang diklasifikasikan berdasarkan tipe gerakan yang dilakukan sikat gigi:
- Scrub method dilakukan dengan gerakan menggosok secara horizontal dan direkomendasikan untuk anak kecil dan permukaan oklusal gigi
- Pada metode Bass digunakan gerakan vibratory. a. Metode Bass
o Sikat dipegang agar bulu sikat mengarah secara apical dan diletakkan pada
gingival margin dengan sudut 45º terhadap sumbu memanjang gigi.
o Sikat gigi ditekan agar bulu sikat membengkok dan ujungnya berada
diantara gigi. Kemudian digerakkan dengan arah anterior posterior dengan gerakan memutar pegangannya, menjaga agar ujung bulu sikat berada pada posisinya.
o Untuk membersihkan permukaan lingual dari gigi anterior atas dan bawah,
sikat gigi dapat di arahkan ke posisi vertical.
Metode ini disarankan kepada pasien dengan ruang interdental terbuka karena memfasilitasi penekanan filament sikat gigi. Metode Bass efektif untuk menghilangkan plak yang ada pada gingival margin.
b. Permukaan oklusal
Menyikat dengan gerakan horizontal harus digunakan pada permukaan oklusal. 4. Membersihkan daerah interdental
a. Dental floss atau tape
Penting untuk mengajarkan pasien untuk menggunakan dental floss denggan benar karena dapat melukai jaringan gingiva. Benang gigi arahkan perlahan melewati titik kontak dan meliputi permukaan interproksimal lalu digerakkan dengan arah vertical pada permukaan untuk menghilangkan plak.
b. Sikat interdental
Digunakan saat ruang interdental yang luas dan digunakan juga saat membersihkan sekitar bridge. Sikat ini berbentuk seperti miniature sikat botol dan tersedia dalam berbagai ukuran.
c. Single-tufted brushes
Terkadang sulit untuk mencapai permukaan distal dari gigi posterior. Bulu sikat tunggal merupakan alat yang berguna untuk membersihkan area ini.
5. Pengendalian plak secara professional
Pada pasien dengan karies aktif namun untuk beberapa alasan tidak menguasai cara mengontrol plak dengan dirinya sendiri atau pasien dengan penurunan sekresi saliva (dibawah 0.3 ml/min), tambahan pengendalian plak dengan bantuan professional dapat memberikan pasien support tambahan.
Prosedur klinis adalah sebagai berikut:
o Lihat plak.
o Hilangkan plak dengan pasta pengilap abrasive rendah yang yang
mengandung fluoride. Handpiece digunakan dengan sikat berujung runcing untuk fissure dan rubber cup untuk permukaan yang halus. Untuk permukaan proksimal, pasta digunakan dengan toothpick atau sikat interdental atau dental
floss.
o Lihat lagi dan cek apakah seluruh plak sudah hilang.
o Berikan varnish Duraphat pada bagian dengan lesi aktif. Durafat mengandung
sodium fluoride dalam larutan alcohol varnish biasanya. Idealnya digunakan pada gigi yang kering dan bersih, dengan sikat atau aplikator spons tetapi akan menempel pada gigi meskipun pada keadaan lembab. Varnish ini memiliki konsentrasi fluoride yang tinggi (22 mg/ml) dan kontraindikasi dengan anak-anak dibawah 6 tahun yang dapat menelan produk.
o Review pasien setiap 2-3 minggu secara berkala.
6. Saran kepada pasien Frekuensi sikat gigi
Sikat gigi dua kali sehari dengan menggunakan pasta gigi berfluoride. Konsentrasi fluoride
Untuk anak-anak dibawah 7 tahun, orang tua memberikan sedikit jumlah pasta (sebesar biji jagung) pada sikat gigi untuk mencegah fluorosis.
Rinsing behaviour
Hindari membilas dengan volume air yang banyak. Lebih baik untuk membasahi sikat gigi lalu bersihkan pasta yang berlebih dengan itu lalu buang dengan meludah. Sarankan kepada anak kecil untuk membuang kelebihan pasta gigi dibandingkan dengan menelannya, untuk mencegah fluorosis.
Waktu menyikat gigi
Menyikat gigi pada malam hari sebelum tidur agar sisa pasta gigi tersisa dalam mulut karena aliran saliva berkurang. Menyikat gigi pada pagi hari sebelum makan dan sesudah makan. Tetapi apabila sarapan pagi mengandung makanan atau minuman yang asam, tidak boleh langsung menyikat gigi agar mencegah terjadinya sensitifitas pada area dentine yang terekspos.
2.4 Pemeriksaan, Diagnosis, Prognosis dan Rencana Perawatan
2.4.1 Diagnosis dan Pemeriksaan
Diagnosis adalah identifikasi suatu penyakit berdasarkan tanda-tanda dan gejalanya. Setelah ditetapkan diagnosis maka baru bisa dilanjutkan dengan prognosis dan penetapan rencana perawatan.
Diagnosis dan tingkatan karies
D1 terdapat lesi enamel dengan permukaan yang utuh D2 terdapat kavitas pada enamel
D3 terdapat lesi pada dentin D4 terdapat lesi sampai pulpa
Persyaratan untuk diagnosis karies
1. Pencahayaan yang baik, gigi yang kering dan bersih. Bersihkan gigi (sikat fissure agar mengeluarkan plak karena white spot mudah untuk dikeluarkan)
2. Isolasi setiap kuadran dengan menggunakan cotton roll agar gigi tidak basah lagi karena saliva. White spot akan terlihat lebih jelas saat gigi kering.
3. Sharp eyes dapat digunakan pada tanda-tanda awal demineralisasi, sedangkan sharp probe jangan digunakan untuk deteksi karies awal karena malah dapat membentuk lubang sehingga membuat plak terjebak.
4. Dapat dilakukan Radiografi bitewings.
Berbagai cara untuk diagnosis karies pada tahap awal :
1. Identifikasi demineralisasi di bawah permukaan gigi, ini didapat dari hasil pemeriksaan secara klinis dan radiograf
2. Tes bakteri yang didapat dari pemeriksaan laboratorium
3. Penilaian kondisi lingkungan seperti pH saliva, aliran saliva, dan buffer saliva, didapat dari pemeriksaan laboratorium
4. Identifikasi faktor resiko serta oral hygiene pasien.
Menurut Pitford (1993) diagnosa karies gigi dapat ditegakkan dengan dua cara : a. Pemeriksaan Subyektif
yaitu dengan melakukan anamnesa pada pasien. b. Pemeriksaan Obyektif
yaitu dengan cara klinik,yaitu terbagi atas : 1) Pemeriksaan Visual Langsung
Setelah gigi dibersihkan dan dikeringkan dari plak,dapat dilihat tanda karies antara lain : a. bercak putih diemail
b. hilangnya kontur permukaan gigi
c. dentin karies biasanya berwarna kuning atau coklat 2) Transluminasi
3) Penggunaan Sonde
Sonde dapat digunakan untuk menelusuri permukaan gigi dan mendeteksi pit dan flour yang melunak karena karies.
4) Pemakaian Benang Gigi
Benang gigi dapat dilewatkan diantara permukaan Proksimal dan jika benang gigi menjadi rusak ini menandakan adanya tepi email yang kasar dari suatu kavitas karies.
5) Radiografi
Sinar X akan diserap oleh jaringan keras, sehingga jika sinar X diarahkan ke gigi akan terbentuk suatu gambaran pada film yang ditempatkan di belakangnya.
2.4.2 Prognosis
Prognosis yaitu prediksi kemungkinan perawatan, durasi, dan hasil akhir suatu penyakit berdasarkan pengetahuan umum dan pathogenesis dan kehadiran faktor resiko penyakit. Prognosis ditetapkan setelah diagnosis dan sebelum rencana perawatan.
Terdapat 6 kelas dalam prognosis, yaitu :
a. Excellent prognosis (Prognosis Sangat Baik)
Tidak ada kehilangan tulang (bone loss), kondisi gingival yang sangat baik, pasien sangat kooperatif, tidak ada faktor sistemik/ lingkungan.
b. Good prognosis (Prognosis Baik)
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: dukungan tulang yang adequat, kemungkinan kontrol faktor etiologi dan pemeliharaan gigi yang adequat, pasien kooperatif, tidak ada faktor sistemik/ lingkungan, (jika ada) faktor sistemik tersebut terkontrol.
c. Fair prognosis (Prognosis Sedang)
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: dukungan tulang yang sedikit adequat, beberapa gigi goyang, furcation involvolment grade I, kemungkinan pemeliharaan yang adequat, kerja sama pasien diterima, terdapat faktor sistemik/ lingkungan yang terbatas.
d. Poor prognosis (Prognosis Kurang)
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: kehilangan tulang yang moderat-cepat, terdapat kegoyangan gigi, furcation involvolment grade I dan II, kesulitan dalam pemeliharaan dan atau kerja sama pasien yang ragu-ragu, terdapat faktor sistemik/ lingkungan.
e. Questionable prognosis (Prognosis Dipertanyakan)
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: Kehilangan tulang yang cepat, furcation involvolment grade II dan III, kegoyangan gigi, daerahnya sulit dijangkau, terdapat faktor sistemik/ lingkungan.
f. Hopeless prognosis (Prognosis tidak ada harapan)
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: kehilangan tulang yang cepat, daerahnya tidak dapat dilaukan pemeliharaan, indikasi pencabutan, terdapat faktor sistemik/ lingkungan yang tidak terkontrol.
Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan saat menentukan prognosis :
2 . 4 . 2 P 2.4.3 Rencana Perawatan
Rencana perawatan pasien dibagi menjadi 2, yaitu: perawatan invasif yaitu perawatan dengan adanya tindakan kuratif dan perawatan non-invasif yang
merupakan perawatan preventif atau pencegahan.
Perawatan invasif yang dilakukan perlu beberapa metode yang meliputi: pembatasan pertumbuhan dan metabolisme bakteri pathogen dan meningkatkan ketahanan permukaan gigi terhadap mineralisasi. Berikut ini adalah perawatan karies gigi yang ditentukan berdasarkan stadium saat karies terdeteksi:
1. Filling
Filling atau penambalan dilakukan untuk mencegah progresi dan perluasan karies. Bahan yang digunakan sebagai filling bermacam-macam tergantung lokasi gigi dan sudah sampai dimana karies berada. Contoh : amalgam, resin komposit, dan glass ionomer.
2. Perawatan Saluran Akar (PSA)
PSA dilakukan jika telah terjadi pulpitis dengan cara pulp capping. Pulp capping adalah suatu aplikasi dari suatu bahan pelindung di atas pulpa yang terekspos. Bahan yang biasa digunakan adalah kalsium hidroksida atau zinc oxyde eugenol. Kalsium hidroksida sering digunakan karena dapat merangsang pembentukan dentin sekunder. Pulp capping dilakukan secara direct atau langsung diatas pulpa atau secara indirect, dilakukan diatas dentin yang tersisa.
3. Ekstraksi pada Dewasa atau Crown pada Anak
Ekstraksi atau pencabutan dilakukan jika jaringan gigi sudah sangat rusak sehingga tidak dapat direstorasi. Gigi yang telah diekstraksi lebih baik secepatnya diganti dengan gigi tiruan, karena kalau tidak, gigi pasangan oklusinya (atas atau bawahnya) akan beresiko terkena karies karena saliva tidak melakukan teardrop self cleansing. Kerusakan parah pada gigi sulung anak dapat diatasi dengan pembuatan crown. Mempertimbangkan beberapa hal bahwa bila gigi anak diekstraksi (kecuali sudah sangat parah dan tidak berfungsi) akan mempersulit mereka untuk mencerna, dan apabila dibuatkan gigi tiruan akan terasa kurang bermanfaat karena gigi mereka akan dengan cepat atau lambat akan digantikan dengan gigi permanen, maka penggunaan crown adalah keputusan yang bijaksana.
Beberapa cara perawatan non-invasif antara lain: 1. Plaque control
Plaque control merupakan cara menghilangkan plaque dan mencegah akumulasinya. Tindakan tersebut merupakan tingkatan utama dalam mencegah terjadinya karies dan radang gusi. Menurut Wirayuni (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan plaque control, antara lain:
a) Scalling
Scalling yaitu tindakan membersihkan karang gigi pada semua permukaan gigi dan pemolesan terhadap semua permukaan gigi.
b) Penggunaan dental floss (benang gigi)
Dental floss ada yang berlilin ada pula yang tidak yang terbuat dari nilon. Floss ini digunakan untuk menghilangkan plaque dan memoles daerah interproximal (celah di antara dua gigi), serta membersihkan sisa makanan yang tertinggal di bawah titik kontak.
c) Diet
Diet merupakan makanan yang dikonsumsi setiap hari dalam jumlah dan jangka waktu tertentu. Hendaknya dihindari makanan yang mengandung karbohidrat seperti: dodol, gula, permen, demikian pula makanan yang lengket hendaknya dihindari. Adapun yang disarankan dalam plaque control adalah makanan yang banyak mengandung serat dan air. Jenis makanan ini memiliki efek self cleansing
yang baik serta vitamin yang terkandung di dalamnya memberikan daya tahan pada jaringan penyangga gigi.
d) Kontrol secara periodik
Kontrol dilakukan setiap 6 bulan sekali untuk mengetahui kelainan dan penyakit gigi dan mulut secara dini.
e) Fluoridasi
Fluor adalah suatu bahan mineral yang digunakan oleh manusia sebagai bahan yang dapat membuat lapisan email tahan terhadap asam. Menurut YKGI (1999), penggunaan fluor ada dua macam yaitu secara sistemik dan lokal. Secara sistemik
dapat dilakukan melalui air minum mengandung kadar fluor yang cukup,
sehingga fluor dapat diserap oleh tubuh. Secara lokal dapat dilakukan dengan diteteskan/dioleskan pada gigi, kumur-kumur dengan larutan fluor dan diletakkan pada gigi dengan menggunakan sendok cetak.
g) Pit and Fissure Sealant
Merupakan cara yang paling efektif untuk mencegah permukaan gigi dari karies. Kegunaan pit and fissure sealants adalah :
o Mengisi pit dan fissure pada gigi dengan resin sehingga lebih tahan terhadap as am o Bakteri S.Mutans dan bakteri kariogenik lainnya jadi kehilangan tempat tinggal o Sealants membuat pit dan fissure jadi lebih mudah dibersihkan
2.5 Epidemiologi Karies
Epidemiologi merupakan ilmu yang mempelajari tentang keadaan kesehatan dan penyakit pada suatu populasi dengan menjabarkan frekuensi dan tingkat keparahan dari masalah kesehatan yang terjadi serta dikaitkan degan beberapa faktor seperti usia, jenis kelamin, kondisi geografis, status ekonomi, ras, nutrisi, dan diet.
Pada penyakit karies, ahli epidemiologi berperan dalam melakukan analisis dan penilaian tingkat keparahan, penyebab, serta mengukur strategi preventif dan menejemen.
Pengukuran Aktivitas Karies
Prevalensi
Prevalensi merupakan ukuran suatu populasi yang terkena penyakit atau yang berada pada suatu kondisi dalam periode waktu tertentu.
