SURAT KETERANGAN DOMISILI PERKUMPULAN Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan
N a m a Perkumpulan :
Alamat :
Keterangan : bahwaMPerkumpulan...benar-benar berkedudukan/berdomisili tetap di Kabupaten Banyumas, Kecamatan..., Desa...Rukun Tetangga..., Rukun Warga...
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.
Purwokerto,...,...2015 Yang menyatakan
Catatan :