Askep Lansia dengan Diagnosa Medis Reuma

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA Ny.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS REUMATIK DI WISMA MELATI PSTW BUDI SEJAHTERA BANJARBARU

OLEH

KELOMPOK 8 STASE KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA NIM

Akhmad Kamil, S.Kep 15.31.0376

Anila, S.Kep 15.31.0304

Ayu Magfirah, S.Kep 15.31.0320 Eriyana Fauziah, S.Kep 15.21.0328 Isma’ul Nikmah, S.Kep 15.31.0338 Meylani Emilia Sandy, S.Kep 15.31.0354 M. Andrie, S.Kep 15.31.0346 M. Fauzi Rahman NY, S.Kep 15.31.03

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

(2)

LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini dengan judul Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny.T Dengan Diagnosa Medis Reumatik di Wisma Melati PSTW Budi Sejahtera Banjarbaru dibuat oleh kelompok 8 Telah diperiksa dan disetujui untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Cahaya Bangsa Banjarmasin..

Banjarmasin, Mei 2016

Mengetahui

Pembimbing Akademik (CT) Pembimbing Lahan (CI)

(3)

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA Ny.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS REUMATIK DI WISMA MELATI

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. T

Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Tidak Menetap Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Tidak Sekolah Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja : 20 tahun

Sumber Informasi : Klien dan Status Rekam Medik Tanggal Masuk Panti : 01 Desember 2012

Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2016

Alasan Dibawa Ke Panti : Klien tidak mempunyai tempat tinggal tetap

II. STRUKTUR KELUARGA

No Nama Umur JK Hubungan_{dgn klien} Pekerjaan Keteranga_n 1 Tn. G 81 Laki-laki Suami Dosen Meninggal 2 Ny. T 75 Perempua

n

- Wiraswasta

-3 Tn. S 47 Laki-laki Anak Karyawan Bank

(4)

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal serumah : Garis keturunan

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki sebelah kanan 2. Apa yang dipikirkan saat ini

Klien mengatakan tidak memikirkan apa-apa, namun klien mengatakan dia tidak punya uang. Klien mengatakan senang tinggal dipanti.

3. Siapa yang dipikirkan saat ini

Klien mengatakan kadang-kadang dia memikirkan anaknya 4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat melakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu. P=Nyeri pada saat bergerak/beraktivitas, Q=Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R=Pada kaki sebelah kanan, S=Skala nyeri 6 (0-10), T=Nyeri sewaktu-waktu 5 menit sekali. Klien tampak meringis dan klien tampak memegang kaki sebelah kanan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan dahulu pernah mengalami sakit hipertensi, klien mengatakan sekarang tidak hipertensi lagi karena klien mengkonsumsi obat dari poliklinik yaitu Captopril dan klien sering mengkonsumsi mentimun

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga ada yang mengalami sakit jantung yaitu ayah klien dan sakit typhus yaitu ibu klien

V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-Tanda Vital

(5)

Temperature : 36,2C Berat Badan : 150 cm Tinggi Badan : 45 kg 2. Head Toe-Toe

a. Kepala

Rambut klien tampak beruban, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tida ada benjolan

b. Mata

Bentuk simetris, konjugtiva anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman penglihatan menurun, tidak memakai alat penglihatan (kacamata). Visus mata menurun/kabur. Pada mata bagian kanan klien dapat melihat dengan jarak 3/60 m. Sedangkan pada mata kiri 4/60 m. Lapang pandang klien normal terbukti mata klien mengikuti gerakan sisi pemeriksaan kearah lateral tengah, median, superior dan interior.

c. Hidung

Bentuk tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak teraba nyeri tekan pada hidung. Penciuman klien baik.

d. Mulut dan tenggorokan

Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, klien tampak mengalami kesulitan dalam mengunyah, tidak ada kesulitandalam menelan, fungsi menelan baik.

e. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran klien baik.

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi, tidak ada peningkatan vena jugularis.

g. Dada

 Paru-paru:

Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi

Palpasi: tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris

Perkusi: suara sonor di dada

Auskultasi: tidak ada kelainan suara nafas, suara nafas vesikuler  Jantung

Inspeksi: tidak tampak ictus cordis

(6)

h. Abdomen

Inspeksi: tidak terlihat adanya benjolal Auskultasi: bising usus 10x/menit Perkusi: terdengar bunyi timpani Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan i. Genetalia

Klien berjenis kelamin perempuan, klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah alat reproduksi. Klien mengatakan sudah manopouse.

j. Ekstremitas

 Ekstremitas atas: klien mengatakan kedua tangannya masih kuat dalam melakukan aktivitas

 Ekstremitas bawah: klien mengatakan kedua kaki mengalami nyeri, terutama kaki sebelah kanan. Klien mengatakan kaki terasa lemah dan terkadang terasa kram. Klien tampak bergerak/ berjalan lambat, klien tampak memakai tongkat saat berjalan. Skala otot:

5555 5555 4444 4444 Keterangan:

1 : Lumpuh total 2 : Ada gravitasi

3 : Dapat mengerakan dengan bantuan 4 : Dapat melawan gravitasi

5 : Dapat menahan tekanan ringan 6 : Dapat menahan tekanan berat

Skala aktivitas klien 1, klien beraktivitas (berjalan) dengan menggunakan alat(tongkat).

Keterangan:

0 : Mandiri 1 : Dengan alat

2 : Dengan bantuan keluarga

3 : Dengan bantuan keluarga dan alat 4 : Sangat tergantung

k. Integumen

(7)

VI. PENGKAJIAN

1. Psikososial Dan Spiritual a. Psikososial

Klien tampak kurang bersosialisasi dengan teman satu panti. Namun klien berhubungan baik dengan pengasuh dan mahasisiwa praktek. Klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik yang baik sesuai dengan yang sedang dibicarakan kepadanya.

b. Spiritual

Klien tampak beribadah, melakukan sholat 5 waktu sendiri dikamarnya

2. Fungsional Klien

Klasifikasi:

A: Mandiri, untuk 6 fungsi B: Mandiri, untuk 5 fungsi

C: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain

D: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain

E: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain

F: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet berpindah tempat dan 1 fungsi lain

G: Tergantung untuk 6 fungsi

Klien termasuk dalam kategori A: mandiri untuk 6 fungsi, karena klien dalam beraktifitas meskipun menggunakan tongkat.

3. Status Kognitif / Afektif

a. Short Portable Mental Status Quctioncre ( SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan Jawaban  1 Tanggal berapa hari ini ?

 2 Hari apa sekarang ? Senin No Kegiatan Mandiri Bantuan

sebagian

Bantuan Penuh

1 Mandi 

2 Berpakaian 

3 Pergi ke toilet  4 Berpindah tempat 

5 BAK Dan BAB 

(8)

 3 Apa nama tempat ini ? PSTW Budi Sejahtera  4 Dimana alamat anda ?

 5 Berapa umur anda ? 75 tahun  6 Kapan anda lahir ?

 7 Siapa Presiden Indonesia ? Jokowi

 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

SBY

 9 Siapa nama kecil anda ? Tinah



10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun ?

Interpretasi :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9-10 : Funsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Quctioncre (SPMSQ) didapatkan hasil, Benar= 6, Salah= 4.

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)

No Aspek Kognitif

Nilai Maksimal

Nilai

Klien Kriteria

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar?

 Tahun  Musim

 Tanggal

 Hari  Bulan

Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada?

 Negara Indonesia

 Provinsi Kalsel

 PSTW Budi Sejahtera

 Wisma Melati

(9)

masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan)

 Objek  Objek

 Objek

3 Perhatian dan Kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

 93  86

 79  72

 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar 1 poin untuk masing-masing objek

5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien

 (misalnya jam tangan)  (Missal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan atau tetapi” bila benar nilai 1 poin

 Pertanyaan benar 2

buah : tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri atas 3 langkah “Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai”.

 Ambil kertas ditangan

(10)

 Lipat dua  Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)

 “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar

 Tulis satu kalimat  Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 27

Didapat Hasil 18 dari aspek kognitif klien termasuk dalam kategori 24 – 30 (tidak ada gangguan kognitif)

c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan Dimodifiksi Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998)

1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan a. Bangun dari kursi

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri  Nilai = 1

b. Duduk Dari Kursi

Menjatuhkan diri dari kursi, tidak duduk di tengah kursi  Nilai = 1

c. Menahan Dorongan Pada Sternum

Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Nilai = 0 d. Mata Tertutup

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang infut penglihatan untuk keseimbangan)

 Nilai = 0 e. Perputaran Leher

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan : kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

(11)

f. Gerakkan Menggapai Sesuatu

Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

 Nilai = 0 g. Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya pulpen) dari lantai memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple

Nilai = 1

2. Kompenen Gaya Berjalan atau Gerakkan

a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan

 Nilai = 1

b. Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)

 Nilai = 1

c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

 Nilai = 1

d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi ke sisi  Nilai = 1

e. Penyimpangan jalur pada saat saat berjalan tidak dalam garis lurus

 Nilai = 1

f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan memegangi objek untuk dukungan.

 Nilai = 1

(12)

VII. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALA

H 1. DS : Klien mengatakan nyeri pada

kaki sebelah kanan sejak  4 tahun P= Nyeri pada saat bergerak/ beraktivitas

Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk R= Pada kaki sebelah kanan S= Skala nyeri 6 (0-10)

T= Nyeri sewaktu – waktu  5 menit sekali

DO :

- Klien tampak meringis

- Klien tampak memegang kaki sebelah kanan

Proses Inflamasi

Nyeri Kronis

2. DS:

- Klien mengatakan kaki terasa lemah - Kaki klien terkadang kram

DO :

- Klien tampak bergerak/berjalan lambat

- Klien tampak memakai tongkat saat berjalan

- Umur = 75 tahun - Skala otot 5555 5555 4444 4444

Ekstremitas atas skala otot 5=kekuatan penuh

Ekstremitas bawah Skala otot 4= kekuatan kurang

Penurunan Kekutan Otot

Hambatan Mobilitas Fisik

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b/d proses inflamasi

(13)

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawata

n Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi 1. Nyeri

Kronis b/d Proses Inflamasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam diharapkan nyeri teratasi, kriteria hasil :

Indikator IR ER -melaporkan adanya

nyeri

-luas bagian tubuh yg terpengaruh 5. Tidak ada

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prespitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknymanan

3. Ajarkan teknik nonfarmakologi

- teknik relaksasi nafas dalam

- atur posisi nyaman - masase lembut

4. Monitor penerimaan kien tentang manajemen nyeri 5. Kolaborasi dengan tim medis dan obat yaitu natrium diklofenak

2 Hambatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan mobilitas fisik dalam rentang normal.

Kriteria hasil :

Indikator IR ER -keseimbangan tubuh

-posisi tubuh -gerakan otot -gerakan sendi -kemampuan

1. Tidak mandiri

2. Dibantu orang dan alat

1. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

2. Ajarkan klien tentang teknik ambulasi

3. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi

4. Dampingi klien dan bantu saat mobilisasi dan bantu penuhi adls

5. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

(14)

3. Dibantu orang 4. Dibantu alat 5. Mandiri penuh

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prespitasi H/P = Nyeri saat bergerak / beraktifitas Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk

R=Pada harus sebelah kanan

S=Skala nyeri 6 (0-10) T=Nyeri sewaktu-waktu hilang timbul  5 menit 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

H/ Klien tampak meringis, memegangi kakinya -Mengatur posisi nyaman H/ memberikan posisi nyaman

H/ memberikan posisi nyaman untuk klien -masase lembut

-memijat-mijat untuk mengurangi rasa sakit

S : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

-P= Nyeri pada saat beraktifitas/bergerak

-Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk -R = Pada kaki sebelah kanan -S = Skala nyeri 6 (0-10) sedang -T = sewaktu –waktu  5 menit sekali O : -klien tampak meringis

-klien tampak memegangi kakinya

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi Indikator IR ER

-Melaporkan adanya nyeri -Luas bagian tubuh yang terpengaruh

-Frekuensi nyeri

-Panjangnya episode nyeri -Pernyataan nyeri

(15)

4. Memonitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri

H/ klien tamoak kooperatif melakukan manajemen nyeri

2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d

1. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan mencegah terhadap cedera

H/ Klien menggunakan tongkat saat berjalan 2. Mengajarkan teknik

3. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi H/ Klien dapat melakukan mobilisasi dengan berpegangan pada dinding secara pelan-pelan

4. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dalam membantu memenuhi kebutuhan ADLs

H/ Mendampingi klien saat mobilisasi dan membantu klien mengambilkan makanan saat jam makan siang 5. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan H/ Memberikan tongkat untuk berjalan

6. Mengajarkan klien bagaimanaa merubah posisi dan memberikan bantuan

-Miring kanan kiri saat berbaring/berduduk

S: Klien mengatakan tubuh terasa lemah

O: -klien tampak bergerak/beraktivitas -klien tampak gemetar saat berjalan - klien tampak memakai tongkat saat berjalan

A : Masalah belum teratasi

Indikator I

(16)

(17)

XI. CATATAN PERKEMBANGAN Selasa, 10 Mei 2016

No No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf 1 Nyeri Kronis

b/d Proses Inflamasi

S: Klien mengatakan masih nyeri pada kaki sebelah kanan

O: -klien tampak meringis

-Klien tampak memegangi kakinya

Indikator IR ER

-frekuensi nyeri

-panjangnya episode nyeri -ekspresi nyeri pada wajah

3 3

3 3 3

4 4

4 4 4

P: Lanjutkan Intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Ajarkan tentang teknik nonfarmarkologi relaksasi, posisi, nyaman, masase

I : 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi: relaksasi, posisi, nyaman, masase

E : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada kaki kanannya

2 Hambatan Mobilitas Fisik b/d Penurunan kekuatan otot

S : klien mengatakan tubuh masih terasa lemah

O : -klien tampak bergerak/beraktivitas lambat -klien tampak gemetar saat berjalan

(18)

Indikator IR ER

-keseimbangan tubuh

P : lanjutkan intervensi

I : 1. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

2. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dan membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs

3. Memberikan alat bantu jika klien membutuhkan

E : Klien mengatakan tubuh masih terasa lemah

Rabu, 11 Mei 2016

S: Klien mengatakan masih nyeri pada kaki sebelah kanan

Indikator IR ER

-frekuensi nyeri

3

P: Lanjutkan Intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi nonverbal dari

(19)

3. Ajarkan tentang teknik nonfarmarkologi relaksasi, posisi, nyaman, masase

I: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

3. mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi: relaksasi, posisi, nyaman, masase

-klien tampak memakai tongkat saat berjalan

Indikator IR ER

-keseimbangan tubuh

P : lanjutkan intervensi

E : Klien mengatakan tubuh masih terasa lemah

Kamis, 12 Mei 2016

(20)

A : Masalah sebagian teratasi

Indikator IR ER

-frekuensi nyeri

3

P: Lanjutkan Intervensi 1 dan 4

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Memonitor penerimaan klien tentang

manajemen nyeri

I : 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

3. mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi: relaksasi, posisi, nyaman, masase

-klien tampak memakai tongkat saat berjalan

A : Masalah sebagian teratasi

Indikator IR ER

-keseimbangan tubuh

(21)

2. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dan membantu klien memenuhi kebutuhan ADLs

3. Memberikan alat bantu jika klien membutuhkan