SURAT PERNYATAAN
ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NUPTK : Nama Lengkap :
NIP. :
Tempat/Tgl. Lahir : Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Tempat Tugas : Kecamatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 dari Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya.
Apabila di kemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Profesi Guru terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarbenarnya.
Surabaya, Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,
