BUKU PANDUAN PRAKTIKUM
METODOLOGI KEPERAWATAN
Penyusun :
Tim Metodologi Keperawatan Akademi Keperawatan Al-Ikhlas
AKADEMI KEPERAWATAN AL-IKHLAS CISARUA YAYASAN RAUDHATUL MUTA’ALLIMIN
i
BIODATA MAHASISWA
NAMA : ……….
NIM : ……….
ALAMAT : ……….
: ……….
NO TELP : ……….
AKADEMI KEPERAWATAN AL-IKHLAS CISARUA YAYASAN RAUDHATUL MUTA’ALLIMIN
ii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
karunia-Nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Keperawatan Dasar ini dapat diterbitkan
sebagai alat untuk membantu mahasiswa Akademi Keperawatan Al-Ikhlas Cisarua dalam meningkatkan
ketrampilan praktek pembuatan/penyusunan asuhan keperawatan.
Kami menyadari bahwa ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan
praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati kami mengharapkan
pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada dengan selalu
membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini.
Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk penyempurnaan buku
panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat
dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.
Cisarua, Juli 2018
iii
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ...
BIODATA ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM/LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR ... 1
A. Deskripsi Mata Ajar ... 1
B. Tujuan Umum ... 1
C. Tujuan Khusus... 1
D. Ketrampilan yang dipelajari ... 1
E. Pelaksanaan Praktikum ... 1
F. Metode Evaluasi ... 1
G.Pembimbing Praktikum ... 1
H. Tata Tertib ... 1
PENGANTAR ASUHAN KEPERAWATAN ... 2
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ... 4
A. PENGKAJIAN ... 4
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ... 6
C. INTERVENSI KEPERAWATAN ... 6
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ... 6
E. EVALUASI KEPERAWATAN ... 6
PENJELASAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ... 7
1
KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM
METODOLOGI KEPERAWATAN
A. Deskripsi Mata Ajar
Mata kuliah ini menguraikan tentang Metodologi Asuuhan keperawatan dan proses keperawatan yang mencakup : berfikir kritis dan pengambilan keputusan, tahapan proses keperawatan, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi/tindakan keperawatan serta evaluasi keperawatan. Proses pembelajaran memberikan kesempatan kepada mahasiswa merancang serta latihan pelaksanaan metodologi asuhan keperawatan serta menganalisis asuhan keperawata. Kegiatan belajar dilakukan melalui kuliah, diskusi, penugasan dan praktek dokumentasi asuhan keperawatan.
B. Tujuan Umum
Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam memberikakn asuhan keperawatan secara holistic dan komperhensif.
C. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :
1. Menguasai konsep penyusunan serta penulisan pengkajian keperawatan 2. Mampu mengidentifikasi masalah atau menentukan diagnosa keperawatan 3. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan
4. Mampu menyusun implementasi keperawatan
5. Mampu menyusun evaluasi keperawatan
D. Ketrampilan yang dipelajari
1. Pengkajian Keperawatan
NILAI BATAS LULUS/NBL PRAKTIKUM PKKD ADALAH : 75
G.Penyusun
Koordinator : Masykur Khair, S.Kep., Ns. (0856 5632 7735)
Team :
H. Pembimbing Praktikum
Terlampir sesuai jadwal
I. Tata Tertib
1. Kehadiran praktikum 100%
2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-anting dan rambut gondrong)
3. Mahasiswa menyiapkan alat atau bahan sebelum pelaksanaan perasat
2
PENGANTAR ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawanan terdiri dari :
1. Pengkajian Keperawatan: mengumpulkan data tentang status kesehatan klien, dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi:
a. Status kesehatan klien saat ini b. Status kesehatan klien masa lalu
c. Status fisiologis, psikologis, sosial, spiritual d. Respon terhadap terapi
e. Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal f. Resiko-resiko tinggi masalah
2. Identifikasi/analisis masalah (Diagnosa Keperawatan):
a. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari: Masalah (P), Penyebab (E), dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
3. Perencanaan/Intervensi:
a. Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan b. Bekerjasama dgn klien dlm menyusun rencana tindakan keperawatan.
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien d. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
4. Implementasi:
a. Bekerja sama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
b. Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan klien c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
d. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi thd klien untuk mencapai tujuan kesehatan e. Menginformasikan kepad klien tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada
f. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, ketrampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakannya
g. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdfasarkan respon klien. 5. Evaluasi:
a. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus menerus.
b. Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur perkembangan ke arah pencapaian tujuan
c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan sejawat dan klien
d. Bekerja sama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan
3
Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
(Genogram 3 Generasi)
4
b. Pola Nutrisi Metabolik :
Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS Frekuensi makan/hari
Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS Pola BAK Klien
d. Pola Aktivitas & Latihan :
Kemampuan Perawatan Diri Klien 0 1 2 3 4 Makan/Minum
Toileting Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur Berpindah
Ambulansi/ROM
e. Pola Presepsi Sensori & Kognitif :
f. Pola Istrahat & Tidur :
Sebelum di RS Setelah di RS Frekuensi tidur dalam sehari (durasi
waktu istrahat tidur)
Gangguan istrahat tidur dan alasannya
g. Pola Konsep Diri :
5
i. Pola Reproduksi & Seksual :
j. Pola Pertahanan Diri & Koping :
k. Pola Keyakinan & Nilai :
11) Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah : 12) Kulit :
6
7. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS :
DO :
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gunakan NANDA, NOC, NIC
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... diharapkan ... dengan kriteria hasil :
1. ... 2. ... 3. ...
D. IMPLEMENTASI
No Dx Kep Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kerja Paraf S :
O :
A :
P :
E. EVALUASI AKHIR
Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
7
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, diagnosa medis, nomor rekam medis, tanggal dan jam masuk RS
b. Identitas Penanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama, alasan masuk RS, faktor pencetus, lamanya keluhan, timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi, faktor yang memperberat.
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat: (penyakit, operasi, waktu)
d. Alergi (obat atau lainnya)
e. Imunisasi
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Susunan kesehatan keluarga (Genogram 3 Generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubngan dengan penyakit klien)
5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (Data Fokus)
Pela kesehatan fungsional diisi dengan data sebelum sakit dan setelah sakit
1. POLA PRESEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan dan bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi/makanan yang kuat, pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
8
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/jamu, konsumsi alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
f. Faktor sosialekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
2. POLA ELIMINASI
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekuensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)
b. Pola BAK (frekuensi, waktu, jumlah, keluhan terkait BAK)
3. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olahraga yang dilakuakan (jenis dan frekuensi)
c. Kesulitan/keluhan dalam aktifitas 1) Pergerakan tubuh
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) 3) Berhajat (BAK/BAB)
4) Keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas 5) Mudah merasa kelelahan
4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
5. POLA NUTRISI-METABOLIK
Pola makan, pola minum, diet khusus, nafsu makan, mual, muntah, stomatitis, BB naik turun 6 bulan terakhir, kesulitan menelan)
6. POLA KOGNTIF-PRESEPTUAL SENSORI
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan panas/dingin)
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S, T, P : Profokatif incident, yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Qualitas/Quantitas, yaitu frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi sifat nyeri
R : Regio (radiation & relief)/Tempat, yakni lokasi sumber dan penyebarannya S : Severity, yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
9
7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
b. Status emosi (bagaimana perasaan klien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai dengan perilaku verbalnya)
c. Konsep diri :
1) Citra Diri/Body Image: bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi klien tesebut.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana kepuasan klien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan.
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien dalam keluarga/kelompok/masyarakat, bagaimana kemampuan klien dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami perubahan dalam peran.
4) Ideal diri: bagaimana harapan klien terhadap tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan klien terhadap lingkungan, bagaimana harapan klien terhadap dirinya. 5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya,
apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya.
8. POLA MEKANISME KOPING
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (mis. Memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
9. POLA SEKSUAL-REPRODUKSI
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual.
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi)
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan, dll) terutama terkait dengan penyakit yang diderita.
d. Pengkajian [ada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor atau kehamasan sistem reproduksi
10
10.POLA PERAN-BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
11.POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN
a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
2. PENAMPILAN
Lemah, pucat, dll
3. VITAL SIGN
Tekanan darah, suhu tubuh, respirasi, nadi
4. KEPALA
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. MATA
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.
6. HIDUNG
Bagaimana kebersihannya, adakah sekret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping hidung, pemakaian oksigen
7. TELINGA
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. MULUT DAN TENGGOROKAN
Kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/menelan, posisi trakea, benjolan dileher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis.
9. DADA
a. JANTUNG : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
b. PARU-PARU : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
10. ABDOMEN
Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi
11. GENITALIA
11
12. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan, dll)
b. Capilarry refill time
c. Kemampuan berfingsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu
d. Bila terpasang infus: kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada derah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan infus.
13. KULIT
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
b. Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).
IV.DATA PENUNJANG
1. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada:
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS : ...
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA
12 kondisi nyata klinik klien)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Data Subjektif dari pasien setelah implementasi
O : ... ... Data Objektif dari pasien setelah implementasi A : ...
... Analisis masalah setelah dilakukan implementasi
13
KASUS PRAKTIKUM
1. Tn. Akbar Hidayat (usia 37 tahun), masuk ke RS. X dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Pasien saat ini sedang dirawat di Ruang Melati, yg sebelumnya pasien dirawat di IGD. Hasil pemeriksaan perawat diperoleh TTV : TD 150/100 mmHg; Nadi 90 x/menit; Suhu 37,20C; Respirasi 28 x/menit;
pasien mengatakan nyeri dada yg dialami masih dirasakan, hilang timbul, terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7; pasien mengatakan sulit beraktifitas dan merasa pusing. Dokter mendiagnosis pasien mengalami CHF (Cronic Heart Failure). Pasien mengatakan sudah memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yg lalu.
2. Tn. Usman (usia 48 tahun), dirawat di ruang Melati, pasien mengeluh batuk berdahak. Pasien mengatakan sudah mengalami batuk berdahak sejak 3 tahun. Hasil pemeriksaan perawat diperoleh TTV : TD 110/70 mmHg; Nadi 92 x/menit; Suhu 37,90C; Respirasi 32 x/menit; pasien mengatakan
merasa sesak napas, badan teraba panas, pasien tampak kurus (BB 42 kg, sebelum sakit 58 kg), pasien mengatakan kurang nafsu makan dan merasa mual . Dokter mendiagnosis pasien mengalami TB Paru.
3. Tn. Arman (usia 52 tahun), dirawat di ruang Mawar, pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri. Pasien mengatakan nyeri yang dialami baru dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Hasil pemeriksaan perawat diperoleh TTV : TD 100/80 mmHg; Nadi 84 x/menit; Suhu 36,90C; Respirasi 24 x/menit;
pasien mengatakan nyeri yang dialami menjalar sampai ke perut dan punggung, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dialami, nyeri dirasakan seperti diremas-remas, pasien mengatakan sudah sekitar 1 minggu mengalami kesulitan BAK dan ketika BAK terasa sakit . Dokter mendiagnosis pasien mengalami Batu Ginjal
4. Ny. Wati Irma (usia 59 tahun), masuk ke RS. X dengan keluhan pusing sejak 2 minggu, yang saat ini sedang dirawat di Ruang Mawar. Hasil pemeriksaan perawat diperoleh TTV : TD 180/120 mmHg; Nadi 98 x/menit; Suhu 37,50C; Respirasi 27 x/menit; pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat, skala nyeri 7; pasien mengatakan sulit beristirahat karena merasa pusing; pasien juga mengeluh sesak napas; serta tidak bisa beraktifitas karena pusing yang dialami. Dokter mendiagnosis pasien mengalami Hipertensi. Pasien mengatakan sudah memiliki penyakit hipertensi sejak 3 tahun yg lalu.
5. Ny. Herma (usia 46 tahun), masuk ke sedang dirawat di Ruang Bogenvile, pasien mengeluh sesak napas dan panas . Hasil pemeriksaan perawat diperoleh pasien saat ini tampak sesak napas, TTV : TD 110/90 mmHg; Nadi 62 x/menit; Suhu 39,20C; Respirasi 34 x/menit; terpasang terapi oksigen
nasal canule 6 liter, hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh leukosit 15.000/mm3. Pasien
mengatakan mengalami batuk sejak 3 minggu tetapi tidak ada dahak yang keluar. Dokter mendiagnosis pasien mengalami ISPA.
6. Tn. Sukijang (usia 47 tahun), masuk ke RS. X dengan keluhan badan terasa lemas, saat ini sedang dirawat di Ruang Kusuma. Hasil pemeriksaan perawat diperoleh TTV : TD 100/60 mmHg; Nadi 63 x/menit; Suhu 36,50C; Respirasi 30 x/menit; pasien mengatakan terasa pusing, badan lemas dan
lemah sejak 1 minggu terakhir, konjungtiva tampak merah muda, bibir tampak kebiruan, CRT >3 detik. Hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh kadar hemoglobin pasien 9 gr/dL. Pasien mengatakan terasa pusing dan lemas apabila banyak beraktifitas.
7. Ny. Rahmi (usia 39 tahun), dirawat di Ruang Bougenvile dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan. Pasien mengatakan awalnya luka yang dialami karena menginjak duri dikebun, karena tidak dirawat 2 bulan kemudian semakin membesar. Pasien mengatakan takut kakinya nanti dipotong akibat luka yang dialami. Hasil pemeriksaan diperoleh TTV: TD 150/100 mmHg; Nadi 86 x/menit; Suhu 38,70C; Respirasi 23 x/menit, tampak luka dekubitus pada kaki sebelah kiri, badan teraba
