Konsep dasar Asuhan Keperawatan Ensefalitis
I. Riwayat Penyakit A. Keluhan Utama
Hal yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kejang disertai penurunan tingkat kesadaran. B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pengkajian klien ensefalitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya sakit kepala dan demam yang merupakan gejala awal yang sering terjadi. Sakit kepala berhubungan dengan ensefalitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi selaput otak. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkan klien mengalami campak, cacar air, herpes, dan bronkopneumenia. Pengakajian pada anak mungkin didapatkan riwayat menderita penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisela, adenovirus, coxsachie, ekhovirus, atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit sel satu, cacing, fungus, riketsia. Pengkajian penggunaan obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat-obat kortikosteroid, antibiotik dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat meningkatkan kompherensifnya pengkajian.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dan lain-lain. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus, E, Coli, dan lain-lain.
E. Pengkajian Psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien ensefalitis meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien.
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon dan pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, cemas, serta ketidak mampuan untuk untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa setres, meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan perubahan perilaku akibat setres.
II. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-Tanda Vital (TTV)
Pada klien ensefalitis biasanya didapatkan peningkatan suhu lebih dari normal 39-41. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dari selaput otak yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Jika disertai peningkatan frekuensi nafas sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernafasan sebelum mengalami ensefalitis. Tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena tanda-tanda peningkatan TIK.
2) B1 (Breathing)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas yang sering didapatkan pada klien ensefalitis yang disertai adanya gangguan pada sistem pernafasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan ensefalitis karena akumulasi sekret dari penurunan kesadaran.
3) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovelemik) yang sering terjadi pada klien ensefalitis yang telah mengganggu autoregulasi dari sistem kardiovaskuler.
4) B3 (Brain)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
· Pengkajian tingkat kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien ensefalitis biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma, penilaian GCS
sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pemberian asuhan.
· Pengkajian fungsi serebral
Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien ensefalitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
· Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf I-XII
Saraf I : biasanya pada klien ensefalitis tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II : tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada ensefalitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK.
Saraf III, IV dan VI : pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien ensefalitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut ensefalitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan di dapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, klien ensefalitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V : pada klien ensefalitis didapatkan paralisis pada otot sehingga mengganggu proses mengunyah.
Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris karena adanya paralisis unilateral.
Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik, sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk.
Saraf XII : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
· Pengkajian sistem motorik
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan, dan koordinasi pada ensefalitis tahap lanjut mengalami perubahan.
Pemeriksaan refleks profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon normal. Refleks patologis akan didapatkan pada klien ensefalitis dengan tingkat kesadaran koma.
- Gerakan involunter : tidak ditemukan adanya tremor, tic dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan ensefalitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan ensefalitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
· Pengkajian sistem sensorik
Pemeriksaan sensoris pada ensefalitis biasanya didapatkan sensasi raba, nyeri dan suhu yang normal, tidak ada sensasi abnormal dipermukaan tubuh, sensasi propriosefsi dan diskriminatif normal. Inflamasi pada selaput otak mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali pada ensefalitis. Tanda tersebut adalah kaku kuduk, yaitu adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme otot-otot leher. 5) B4 (Bladder)
Pemeriksaan pada sistem kemih biasanya didapatkan penurunan volume urine output, yang berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. 6) B5 (Bowel)
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien ensefalitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
7) B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh orang lain.
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyerri berhubungan dengan proses inflamasi
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/keterbatasan kemampuan 5. Defisist perwatan diri berhubungan dengan kelemahan
6. Distresi spiritual berhubungan dengan penyakit kronis diri/kelemahan.
3 RENCANA KEPERAWATAN 3.1 Intervensi Keperawatan N
O DIAGNOSA NOC NIC
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:
- Mengenali faktor penyebab - Mengenali onset (lamanya sakit) - Menggunakan metode
pencegahan
- Mencari bantuan tenaga kesehatan
- Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
- Mengenali gejala-gejala nyeri - Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan - gunakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - kurangi faktor presipitasi
- Melaporkan nyeri sudah terkontrol
- pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
- kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - ajarkan tentang teknik non farmakologi
- berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- tingkatkan istirahat 2. Hipertermi Faktor yang berhubungan: - Penyakit/trauma - Peningkatan metabolisme - Aktivitas yang berlebihan - Pengaruh anestesi/ medikasi - Ketidakmampua
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien normal dengan indicator :
- Suhu tubuh dalam rentang normal - Nadi dan RR dalam rentang
normal
- Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diaharapkan
- Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Monitor suhu sesering mungkin - Monitor IWL
- Lakukan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb dan Ht
- Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
- Monitor adanya aritmia
- Monitor ketidakseimbangan asam basa - Berikan antipiretik
n/ penurunan kemampuan berkeringat - Terpapar di lingkungan panas - Dehidrasi - Pakaian yang tidak tepa
- Tidak ada tremor
- Denyut nadi sesuai dengan yang diharapkan
- Pernafasan sesuai dengan yang diharapkan
- Hidrasi adekuat
- Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam - Selimuti pasien
- Berikan cairan IV
- Kompres pada lipatanpaha dan ketiak - Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil
3. Ketidak seimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan. Faktor yang berhubungan: - Ketidakmampua n menelan - Penyakit kronik - Intoleransi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam status nutrisi pasien normal dengan indikator :
- Intake nutrien normal
- Intake makanan dan cairan normal
- Berat badan normal - Massa tubuh normal
- Pengukuran biokimia normal
MONITOR NUTRISI
- Berat badan pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakn
- Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan - Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
makanan - Kesulitan mengunyah - Mual - Muntah - Hilang nafsu makan - Intake inadekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam status nutrisi: intake nutrient pasien adekuat dengan indikator :
- intake kalori - intake protein - intake lemak - intake karbohidrat - intake vitamn - intake mineral - intake zat besi - intake kalsium
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
- Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI - Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. Hambatan
mobilitas fisik Batasan karakteristik : - Postur tubuh
yang tidak stabil - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi
berjalan dengan indikator: - mempertahankan berat badan - melangkah
- berjalan lambat
- berjalan dengan kecepatan sedang - berjalan dengan kecepatan lebih
cepat
- berjalan naik tangga - berjalan menuruni tangga - berjalan mendaki
- tentukan batasan gerakan
- kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan
- tentukan level gerakan pasien
- jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan - monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
gerakan atau aktivitas
- lindungi pasien dari trauma selama latihan
- bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
- dorong ROM aktif
- instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif
ketrampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi gerakan - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik - Perubahn gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah sempit ,kaki diseret, goyangan yang
- berjalan dengan jarak yang dekat (keliling kamar)
- berjalan dengan jarak yang sedang ( keluar kamar)
- berjalan dengan jarak yang lebih jauh (mengitari bangsal)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan indikator: - keseimbangan tubuh - posisi tubuh - gerakan otot - gerakan sendi ROM aktif
- dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan
berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek 5. Defisit perawatan diri: Mandi, makan, toileting Batasan karakteristik : - ketidakmampua n untuk mandi, berpakaian, makan, toileting. Faktor yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam pasien dapat melakukan kebersihan diri dengan indikator pasien dapat : - Mencuci tangan
- Menggunakan deodoran - Membersihkan area perinea - Membersihkan telinga - Menjaga oral hygiene - Menjaga kebersihan hidung
Setelah dilakukan tindakan
- monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
- monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
- sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-carae
- dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
- dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampumelakukanya
berhubungan: - kelemahan - Kerusakan kognitif - Kerusakan neuromuskular
keperawatan selama ....x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan indikator pasien dapat :
- makan - berpakaian - toileting - mandi - hygiene - oral hygiene
- ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukanyaberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan kemampuannya
- Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari 6. Distres Spiritual faktor yang berhubungan : - mengasingkan diri, - kesendirian, atau pengasingan sosial,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam pasien dapat meningkatkan rasa keseimbangan terhadap yang Maha Besar indikator pasien dapat :
- Mampu beristirahat dengan tenang
- Menyatakan penerimaan keputusan moral / etika
- Buka ekspresi pasien terhadap kesendirian dan ketidakberdayaan
- Beri semangat untuk menggunakan sumber – sumber spiritual
- Siapkan artikel tentang spiritual, sesuai pilihan pasien - Tunjuk penasihat spiritual pilihan pasien
- Gunakan teknik klarifikasi nilai untuk membantu pasien mengklarifikasi kepercayaan dan nilai, jika diperlukan
- cemas, - kurang
sosiokultural/ deprivasi, - kematian dan
sekarat diri atau orang lain, - nyeri,
perubahan hidup,
- penyakit kronis diri atau orang lain.
- Mengekspresikan rasa damai berhubungan dengan Tuhan - Menunjukkan hubungan yang
hangat dan terbuka dengan pemuka agama
- Mengekspresikan arti positif terhadap situasi dan keberadaannya
- Menunjukkan afek positif tanpa perasaan marah, rasa bersalah dan ansietas
- Menunjukkan perilaku lebih positif
- Mengekspresikan arti positif terhadap situasi dan keberadaannya.
- Mampu untuk mendengar perasaan pasien
- Fasilitasi pasien dalam meditasi, berdoa atau ritual keagamaan
- Dengarkan dengan baik komunikasi pasien dan kembangkan rasa pemanfaatan waktu untuk berdoa atau ritual keagamaan
- Yakinkan kepada pasien bahwa perawat dapat mensupport pasien ketika sedang menderita
- Buka perasaan pasien terhadap rasa sakit dan kematian
- Bantu pasien untuk berekpresi yang sesuai dan bantu mengungkapkan rasa marah dengan cara yang baik
7. RESIKO INFEKSI Faktor resiko :
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam
KONTROL INFEKSI Intervensi :
- prosedur infasif - ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen trauma - kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - ruptur membran amnion - agen farmasi - malnutrisi - peningkatan paparan lingkungan
status kekebalan pasien meningkat dengan indilaktor:
- tidak didapatkan infeksi berulang - tidak didapatkan tumor
- status rspirasi sesuai yang diharapkan
- temperatur badan sesuai yang - diharapkan
- integritas kulit - integritas mukosa
- tidak didapatkan fatigue kronis - reaksi skintes sesuai paparan - WBC absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam psien mengetahui cara cara mengontrol infeksi dengan
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien Lain - Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Gunakan universal precaution dan gunakan sarung
tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh - Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
- Kaji temperatur tiap 4 jam
- Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
- Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial - Istirahat yang adekuat
- Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
patogen - imunosupresi - ketidakadekuata n imun buatan - tidak adekuat pertahanan sekunder - (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi) - tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, traumajaringan, penurunan kerja indikator: - Mendeskripsikan proses penularan penyakit
- Mendeskripsikan faktor yang mempengaruhi terhadap proses penularan penyakit
- Mendeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan untuk pencegahan proses penularan penyakit
- Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi
- Mendeskripsikan
penatalaksanaan yang tepat untuk infeks
- Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku - Pastikan perawatan aseptik pada IV line - Pastikan teknik perawatan luka yang tepat - Berikan antibiotik sesuai autran
- Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
- infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat - Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeks PROTEKSI INFEKSI Intervensi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi - Monitor hitung granulosit, WBC - Monitor kerentanan terhadap infeksi - Batasi pengunjung
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi PH, perubahan per istaltik) - penyakit kronis
