Indikator Wajib pengukuran kualitas pelayanan keesehatan di FKRTL
N o
Indikator Standar Dimensi Input/Proses /Output Manajeria l/Klinis 1 Kepatuhan terhadap clinical pathways
90% Efektifitas Proses Klinis
2 Kelengkapan pengkajian awal keperawatan 24 jam
100% Efektifitas Proses Klinis
3 Penulisan resep sesuai formularium RS
100% Efisiensi Proses Manajerial
4 Angka penundaan operasi elektif
<5% Efisiensi Proses Manajerial 5 Waktu tunggu rawat jalan ≤60 menit Kemudahan akses Proses Manajerial 6 Ketepatan jam visite dokter spesialis 100% Kemudahan akses Proses Manajerial 7 Angka kejadian pasien jatuh
0 Keamanan Output Manajerial
8 Angka kejadian infeksi luka operasi
0% Keamanan Output Klinisi
9 Respon time IGD ≤5 menit Ketepatan waktu Proses Manajerial 1 0 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ≤140 menit Ketepatan waktu Proses Manajerial 1 1 Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, rawat jalan dan rawat inap
≥85% Mengutamaka n pasien Output Manajerial 1 2 Persentase kepatuhan pelaksanaan informed consent 100% Mengutamaka n pasien Output Manajerial
Kamus indikator wajib 1. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Mengukur tingkat kepatuhan tatalaksana penyakit dan atau tindakan berdasarkan pedoman yang telah disusun oleh rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan clinical pathways adalah kesesuaian antara pedoman
tatalaksana yang terdapat dalam clinical pathways dengan pelaksanaan atau pelayanan yang diterima oleh pasien
Numerator Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathways
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathwyas
Target Pencapaian 90%
Sumber data Form clinical pathways yang telah terisi Periode pengumpulan
data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan Cara pengumpulan
dan analisa data Seluruh pasien Instrumen
Pengambilan Data Nama Pasie n Tingkat kepatuhan terhadap Clinical Pathwayas (%) 1. 2. 3.
Penanggung jawab Sub-Komite Mutu Profesi (pada Komite Medis dan Komite Keperawatan)
2. Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal
Keperawatan dalam 24 jam Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam melakukan
masuk Rumah Sakit.
Definisi Operasional Assesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil
laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi dan merencanakan
kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah Sakit.
Alasan/Implikasi/Rasio
nalisasi Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam menunjukkan bahwa asesmen pasien dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang ditetapkan oleh
direktur yaitu dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk. Semakin cepat asesmen dilengkapi akan mempercepat penentuan diagnosis dan mempercepat tindakan perawatan dan pengobatan
Frekuensi
pengumpulan data Setiap bulan Periode Analisa Setiap 3 bulan Periode analisa data &
pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan asesmen awal keperawatan yang lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Standar 100 %
Sumber Data Rekam Medis pasien dan Register pasien Inklusi: Pasien baru di Instalasi Rawat Inap Eksklusi: Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam; Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Pengambilan Data Nama
Pasien Lengkap Tidak Lengkap 1.
2. 3. Penanggung Jawab
Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap 3. Penulisan resep sesuai formularium
Judul Indikator Penulisan Resep sesuai Formularium Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam penulisan resep
Definisi
Operasional Formularium rumah sakit merupakan bukuyang berisi nama obat-obatan yang disediakan di rumah sakit untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. Resep diangap sesuai Formularium apabila berisi permintaan obat yang sesuai dengan Formularium rumah sakit.
Alasan/Implikasi/
rasionalisasi Meningkatkan ketaatan dokter dalampenulisan resep obat sesuai Formularium Frekwensi
pengumpulan data 1 bulan Periode analisa data &
pelaporan 3 bulan
Numerator Jumlah resep sesuai Formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep dalam bulan yang sama
Standar 100%
Sumber Data Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya keseuaian resep dengan Formularium. Pengumpulan data dilakuakan dengan mengambil 50 sampel dalam 1 bulan Instrumen
Pengambilan Data Nama
Pasien Sesuai Tidak Sesuai 1.
2. 3.
Penanggung Jawab
Pengumpul data Kepala Instalasi Farmasi 4. Angka Kejadian penundaan operasi elektif
Judul Indikator Angka Kejadian penundaan operasi elektif
Dimensi Mutu: Kepastian, efisiensi.
Tujuan Indikator: Memberikan signal manajemen pelayanan terhadap pasien yang akan dioperasi dan telah direncanakan secara efektif dan efisien.
Rasionalisasi : Makin pendek waktu, cepat penanganan terhadap pasien.
Definisi terminologi
yang digunakan: Operasi elektif adalah waktu yang diperlukan pasien sejak dijadwalkan operasi sampai dengan dilakukannya operasi
elektif. Waktu ini tidak termasuk yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan dengan berobat jalan. Jika tidak dilakukan sesuai jadwal akan disebut terjadi penundaan
Frekwensi updating
indikator : Tiap bulan Periode dilakukan
analisis: Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator: Jumlah pasien mengalami penundaan operasi elektif
Denominator : Jumlah tindakan operasi elektif
Target: < 5%
Sumber data: Laporan Kamar Operasi Instrumen
Pengambilan Data Nama Pasien dengan Operasi Elektif
Jadwal
Sesuai Jadwal Tidak Sesuai 1. 2. 3. Penanggung jawab/pengumpul data:
Kepala bagian keperawatan & Kepala Instalasi OK
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang
diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤60 menit
Instrumen
Pengambilan Data Nama
Pasien Waktu Tunggu RJ 1.
2. 3. Penanggung jawab
pengumpul data Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu 6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi
Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Instrumen
Pengambilan Data Nama
Pasien Jam Visite Dokter Spesialis 1.
2. 3. Penanggung jawab
pengumpul data Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
7. Angka kejadian pasien jatuh
Judul Indikator Angka kejadian pasien jatuh Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien. Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
insiden secara cepat dan tiba tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Alasan/Implikasi/
rasionalisasi Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal – bangsal
perawatan pasien. Frekwensi
pengumpulan data Setiap bulan Periode analisa data &
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator
-Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data pasien jatuh
Inklusi: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi: - Instrumen
Pengambilan Data Nama Pasien Jatuh 1.
2. 3.
Penanggung Jawab
Pengumpul data Ketua Komite Keselamatan Pasien
8. Infeksi Luka Operasi
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua
katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan,
pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/Implikasi/
Rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Frekwensi
Periode analisa data 3 bulan Periode analisa data &
pelaporan Data dikumpulkan di Ruang Rawat Inap, kemudian data di dikoordinasikan ke Instalasi Bedah Sentral, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Standar 0 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung Inklusi: Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : - Instrumen
Pengambilan Data Nama
pasien Infeksi Luka Operasi (Y/T) 1.
2. 3. Penanggung Jawab
Pengumpul data Kepala Instalasi Bedah Sentral
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Rasionalisasi : Kecepatan pelayanan di IGD syarat mutlak diperlukan berhubungan dengan nyawa pasien
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter Frekuensi
Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n=50) Sumber data Sample
Standar ≤ 5 menit
Instrumen
Pengambilan Data Nama Pasien Yang
Berkunjung ke IGD Jam Pasien dilayani dokter 1.
2. 3. Penanggung jawab /
10. Wa
10. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit Alasan/Implikasi/rasiona
lisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi pengumpulan
data 1 bulan
Periode analisa data &
pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan tersebut
Standar ≤ 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : - Instrumen
Pengambilan Data Nama pasien Lama Waktu Tunggu Hasil pemeriksaan 1. 2. 3. Penanggung Jawab
Pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
11. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
Dimensi Mutu Mengutamakan Pasien
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi
Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Alasan/Implikasi/
rasionalisasi Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut
pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Frekwensi pengumpulan
data Setiap bulan
Periode analisa data &
pelaporan Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3 dalam skala score 1-5) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Standar ≥ 85%
Sumber Data Kuesioner pasien
Inklusi: pasien dewasa (umur ≥21 tahun) Ekslusi: pasien gangguan jiwa, pasien meninggal
Instrumen Pengambilan
Data Nama
pasien Puas Tidak Puas 1.
2. 3. Penanggung Jawab
Pengumpul data Kepala Seksi Sumber Daya Manusia dan Mutu Medis
12. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent
Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi
pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Instrumen Pengambilan
Data Nama
pasien Lengkap Tidak Lengkap 1.
2. 3.
