Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
BENGET H SIMALANGO 132500079
PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. dr.
Pirngadi Medan. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.
Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir ini tidak terlepas dari antuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Bapak Setiawan S.Kep,MNS,Ph,D selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,M,Kep selaku Ketua Program DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Reni Asmara S.Kp,MARS selaku Dosen Pembimbing yang telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan arahannya.
7. Ibu Dewi Elizadiani Suza S.Kp,MNS,Ph.D selaku Dosen Penguji yang telah bersedia menjadi dosen penguji
8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
9. Orangtua dan Keluarga yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan Keperawatan.
11. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2013.
12. Abang-abang dan teman-teman kostyang telah mendukung dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
13. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah mendukung bantuannya sehingga laporan ini dapat terselesaikan.
Medan, 2 Agustus 2016 Penulis
Benget H Simalango 132500079
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1.Latar Belakang ... 1
1.2.Tujuan ... 6
1.2.1. Tujuan Umum ... 6
1.2.2. Tujuan Khusus ... 6
1.3.Manfaat ... 6
1.3.1. Peneliti ... 6
1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ... 6
1.3.3. Bagi Pasien ... 7
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 8
2.1. Konsep Dasar ... 8
2.1.1. Pengkajian ... 8
2.1.2. Analisa Data ... 14
2.1.3. Rumusan Masalah ... 14
2.1.4. Perencanaan... 15
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus ... 18
2.2.1. Pengkajian ... 18
2.2.2. Analisa Data ... 22
2.2.3. Perencanaan... 25
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi ... 28
BAB III PENUTUP ... 31
3.1. Kesimpulan ... 31
3.2. Saran ... 31
DAFTAR PUSTAKA ... 33
LAMPIRAN ... 34
1. Kasus ... 34
2. Catatan Perkembangan ... 41
3. Lembar Konsul ... 43
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh, mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak.
Metabolisme merupakan semua proses bio kimia pada sel tubuh. Proses metabolisme berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecahan).
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh serta faktor-faktor mempengaruhinya.
Terhadap perkembangan anak, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap perkembangan anak menurut (Nency & Arifin , 2005). Diantaranya menjadikan anak apatis, gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan dampak jangka panjang adalah penurunan skor intelligence quotient (IQ), penurunan perkembangan kognitif, penurunan integritas sensori, gangguan pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi akademik di sekolah. Kurang gizi berpotensi menjadi penyebab kemiskinan melalui rendahnya kualitas sumber daya manusia dan produktivitas. Tidak heran jika gizi buruk yang tidak dikelola dengan baik, pada jangka panjang akan menjadi ancaman hilangnya sebuah generasi penerus bangsa.
Pengertian yang umum kita gunakan selama ini terkait gizi untuk diantaranya dikemukakan (gibson, 2005), yang mengemukakan bahwa gizi buruk merupakan salah satu klasifikasi Status Gizi berdasarkan pengukuran antropometri.
Sedangkan pengertian status gizi adalah suatu keadaan tubuh yang diakibatkan oleh keseimbangan asupan zat gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan tersebut dapat dilihat dari variabel-variabel pertumbuhan, yaitu berat badan, tinggi badan/ panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan dan panjang tungkai.
Menurut perkiraan WHO, sebanyak 54% penyebab kematian bayi dan balita disebabkan oleh keadaan gizi anak yang buruk. Resiko meninggal dari anak yang bergizi buruk 13 kali lebih besar dibandingkan anak yang normal. (World
Bank, 2010). Sementara di Indonesia berdasarkan susenas tahun 2010 prevalensi balita gizi buruk masih sebesar 8,8%.
Menurut Depkes RI (2010), gizi buruk adalah suatu keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB,TB) <-3 standar deviasi WHO-NCHS dan atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan marasmus kwashiorkor.
Beberapa pengertian gizi buruk menurut Depkes RI (2010) adalah sebagai berikut:
• Gizi buruk adalah keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor
• Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orangtua dan kulit keriput
• Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut tipis/kemerahan
• Marasmus-kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor
Beberapa tanda-tanda klinis gizi buruk diatas menurut (Gibson, 2005), sebagai berikut:
1. Marasmus
• Badan tampak sangat kurus
• Wajah seperti orangtua
• Cengeng atau rewel
• Kulit tampak keriput
• Jaringan lemak subkutis sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)
• Perut cekung
• Iga gambang
• Seperti disertai penyakit infeksi (umumnya kronik) dan diare
2. Kwashiorkor
• Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki
• Wajah membulat (moon face) dan sembab
• Pandangan mata sayu
• Rambut tipis, kemerahan seperti: warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok
• Perubahan status mental, apatis, dan rewel
• Pembesaran hati
• Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
• Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
• Sering disertai penyakit infeksi (akut), anemia dan diare
3. Marasmus Kwashiorkor merupakan gabungan dari beberapa gejala klinis marasmus dan kwashiorkor.
Terdapat sebuah model yang dikembangkan Unicef tahun 1990, untuk mengurai faktor penyebab gizi buruk ini. (Soekirman 2000)
Dengan model tersebut, penyebab masalah gizi dibagi dalam tiga tahap, yaitu penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab mendasar.
• Terdapat dua penyebab langsung gizi buruk, yaitu asupan gizi yang kurang dan penyakit infeksi
• Terdapat 3 faktor pada penyebab tidak langsung, yaitu tidak cukup pangan, pola asuh yang tidak memadai, dan sanitasi, air bersih/pelayanan kesehatan dasar yang tidak memadai
• Penyebab mendasar/akar masalah gizi buruk adalah terjadinya krisis ekonomi, politik, dan sosial termasuk bencana alam, yang mempengaruhi ketersediaan pangan, pola asuh dalam keluarga dan pelayanan kesehatan serta sanitasi memadai, yang pada akhirnya mempengaruhi status gizi balita/anak
Sebagai langkah awal penanggulangan masalah gizi buruk diatas, diperlukan sistem kewaspadaan dini dengan indikator dan alat ukur sensitif. Menurut WHO,
survailans gizi merupakan kegiatan pengamatan keadaan gizi, dalam rangka untuk membuat keputusan yang berdampak pada perbaikan gizi penduduk.
Beberapa prinsip melaksanakan SKD-KLB gizi buruk tersebut antara lain:
kajian epidemiologi secara rutin, peringatan kewaspadaan dini, peningkatan kewaspadaan dan kesiapsiagaan. Sedangkan berbagai upaya yang dapat dilakukan dalam upaya penanggulangan masalah gizi buruk menurut Depkes RI (2010) dirumuskan dalam beberapa kegiatan berikut:
a. Meningkatkan cakupan deteksi dini gizi buruk melalui penimbangan bulanan balita di posyandu
b. Meningkatkan cakupan dan kualitas tata laksana kasus gizi buruk di puskesmas/RS dan rumah tangga
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dalam memberikan asuhan gizi pada anak
Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosioekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.
Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI) dan Ideal ody Weight (IBW).
1. Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan.
BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tuuh dan sebagai panduan untuk mangkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Rumus BMI diperhitungkan:
𝐵𝐵𝐵𝐵(𝐾𝐾𝐾𝐾) 𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑀𝑀) 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎
𝐵𝐵𝐵𝐵(𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝)𝑥𝑥704,5 𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑖𝑖𝑝𝑝𝑖𝑖𝑖𝑖)2 2. Ideal Body Weight (IBW)
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dinyatakan bahwa sebanyak 19 provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi gizi buruk dan gizi kurang diatas prevalensi nasional, yaitu nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Riau, Jambi, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi Barat, Maluku, Maluku Utara, Papua Barat dan Papua. Selain itu, hasil laporan riset kesehatan dasar nasional 2013 bagi status gizi provinsi Sumatera Utara menurut berat badan per umur (BB/U) mencatatkan angka gizi buruk 8.4% dan angka gizi kurang 14,3%
(Laporan Riskesdas.2013).
Prevalensi gizi buruk nasional berdasarkan presentase berat badan per umur (BB/U) pada anak balita mencapai 5,4% dan gizi kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MGD untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi.
Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara (22,7%), Sumatera Barat (24,8%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6%), Kalimantan Barat (22,5%), Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur (19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo (25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua Barat (23,2%) dan Papua (21,2%). (Badan Pusat Statistik.2014).
Berdasarkan hasil surve awal di RSUD. dr. Pirngadi Medan didapati bahwa jumlah kasus malnutrisi pada balita diruang rawat anak sebanyak 61 kasus.
Sebelumnya belum pernah ada dilakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan sehingga tidak didapatkan data mengenai angka kejadian malnutrisi. Oleh karena itu peneliti tertarik melakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi kejadian malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan terutama pada anak balita. Penelitian ini dilakukan di RSUD. dr. Pirngadi Medan
karena rumah sakit ini merupakan salah satu rumah sakit rujukan masyarakat kota Medan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi pasien malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar gangguan nutrisi pada pasien.
1.2.2. Tujuan Khusus
- Melakukan pengkajian pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan intervensi pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan implementasi pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
1.3. Manfaat
1.3.1. Peneliti
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi peneliti adalah untuk menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
1.3.2. Bagi instansi pendidikan
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan adalah sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk
meningkatkan kualitas mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
1.3.3. Bagi Pasien
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien dapat menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini berlangsung.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
2.1.1. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam tiga tahap kegiatan yang meliputi pengumpulan data, analisi data, dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan pasien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari media atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada pasien.
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit ( Initial Assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (On Going Assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Reassessment).
B. Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang kesehatan pasien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
C. Karakteristik Data a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pasien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan, kaji secara mendalam kenapa pasien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang kiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi pasien. Misalnya, pasien tidak mau makan, perawat tidak boleh langsung menuliskan : pasien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
d. Informasi Yang Diperlukan
1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari, 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang menganggu kemampuan
pasien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien
e. Sumber Data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari pasien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat pasien (keluarga), seperti orangtua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan pasien.
3. Sumber data Lainnya
Catatan pasien (perawatan atau rekam medis pasien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan pasien dimasa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah:
a. Pasien sendiri sebagai sumber data utama (primer) b. Orang terdekat
c. Catatan pasien
d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya h. Perawat lain
i. Kepustakaan
f. Jenis Data
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti: warna kulit, tanda- tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui ‘senses’:
Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh pasien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
g. Cara Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil- hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang pasien antara lain:
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
h. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh pasien, bisa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi pasien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan pasien, serta untuk menjalin hubungan anatara perawat dengan pasien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu pasien, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Semua interaksi perawat dengan pasien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu tehnik yang berusaha untuk mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Tehnik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Tehnik verbal meeliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon pasien. Tehnik non verbal meliputi:
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan yang sulit dipelajari.
i. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi pasien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara terinci kepada pasien (meskipun komunikasi traupetik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan pasien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak baik). Misalnya : Pak, saya kan menghitung nafas bapak dalam satu menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan pasien akan berusaha untuk mengatur nafasnya
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual pasien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain
j. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pada pasien untuk menentukan masalah kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah:
1. Inspeksi
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: Mata kuning (icteric), terdapat struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
2. Palpasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian- bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Askultasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik pasien. Misalnya: kembung batas-batas jantung, batas hepar paru-paru (mengetahui pengembangan paru); dll.
2.1.2. Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah dari keperawatan pasien.
Fungsi analisis data:
A. Dapat menginterprestasikan data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan pasien
B. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan
Cara analisis data:
A. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
B. Mengkelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
C. Membandingkan dengan standar berdasarkan kebutuhan keperawatan D. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan
2.1.3. Rumusan Masalah
Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko- sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah pasien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus 5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual 6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan
2.1.4. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005). Dalam menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan berbagai pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter, ahli farmasi, dan nutrisionis.
A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan 1. Menetapakan prioritas
Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan urutan intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam menetapkan prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan, kebutuhan, dan keselamatan pasien.
Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:
a. Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan ancaman bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.
b. Prioritas menengah
Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak mengancam kehidupan.
c. Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu penyakit spesifik.
2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan
Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam pemberian intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka pendek (diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam waktu yang relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang dicapai dalam waktu yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.
Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:
a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah tersebut telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
b) Jelas dan singkat
c) Dapat diukur dan diobservasi
d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang ditetapkan
f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien
h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain
Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan
a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan
b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan
c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan
3. Menetapkan Intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.
4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan lain di kemudian hari.
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:
a. Memakai tenaga kerja yang tepat b. Dapat memodifikasikan
c. Bersifat spesifik
B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan
Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi asuhan keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.
1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan 3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan
pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan
2.2. Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
2.2.1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai jadwal dinas mahasiswa praktik di RSUD. dr.
Pirngadi Medan pada tanggal 23-28 Mei 2016 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada An. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dengan secara lengkap terdapat lampiran 1.
1. Biodata
Pasien adalah seorang laki-laki, pasien baru berumur 3 tahun 7 bulan dengan agama yang dianut oleh pasien adalah agama Islam, alamat pasien di Ayahanda Jln. Cangkir No.17, pasien masuk rumah sakit tanggal 24 Mei 2016 dan nomor register pasien adalah 00.33.64.19 diruangan/kamar Melati 1` lantai 2, tanggal pengkajian dilakukan pada tanggal 25-27 Mei 2016 dengan diagnosa medis Malnutrisi.
Genogram:
Ket:
: :Laki-laki
: Perempuan
: Garis Hubungan Keluarga
: Pasien
2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit, hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh pasien terasa lemas. Pasien hanya terbaring di tempat tidur dan terdiagnosa oleh medis adalah Malnutrisi (Gizi Buruk).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kesehatan pasien sekarang disebabkan oleh kurangnya nafsu makan pada 6 bulan belakangan ini. Pasien tidak nafsu makan dan berat badan (BB) berkurang secara tiba-tiba. Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang lain.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien tidak lengkap pada saat imunisasi dan sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orangtua pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang diderita/dialami oleh pasien.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pada saat pengkajian pasien tidak dapat ditanya karena pasien masih anak-anak dan belum mengetahui tentang persepsi, konsep diri, gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri dan identitas diri.
7. Status Mental
Tingkat kesadaran pasien tidak begitu baik, karena pasien tampak lemas, dalam pengkajian pasien hanya terbaring ditempat tidur pasien.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien tidak begitu sadar (lemah), pasien tampak lesu dan lemas.
Tanda-tanda vital pasien setelah diperiksa: suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah:
80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB): 50 cm, berat badan (BB): 10 kg. Bentuk kepala simetris dengan kulit kepala yang bersih, rambut tidak lebat dan tidak berbau dengan warna kulit sawo matang. Struktur wajah pasien simetris dan oval, kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata pasien lengkap dan simetris, konjungtiva dan sclera pasien tampak merah, tekanan bola mata pasien baik. Hidung pasien lengkap memiliki tulang hidung dan seputum nasi, dalam lubang hidung pasien tidak ada kotoran dan pasien memiliki cuping hidung. Bentuk telinga pasien simetris, memiliki daun telinga dengan ukuran telinga yang normal, untuk ketajaman pendengaran pada pasien hasil pemeriksaan tidak dapat dilakukan. Mulut dan faring pasien dengan keadaan bibir pasien yang kering, keadaan gusi pasien merah muda dan bersih, keadaan gigi pasien bersih dengan keadaan lidah bersih. Tidak ditemukan adanya pembengkakan thyroid dan posisi trachea normal dibagian medial, suara pasien normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit bersih, suhu tubuh pasien dalam keadaan tidak normal, warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit pasien kembali < 3 detik, kulit pasien tampak kering dan tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit pasien. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki
dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.
9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Pola makan dan minum pada pasien memiliki frekuensi makan 1-2 kali sehari dengan porsi sedikit, pasien memiliki nafsu makan yang kurang baik, tidak ada nyeri di ulu hati, pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, pasien selalu muntah ketika makan, dan pasien tidak pernah memisahkan diri ketika makan, orangtua pasien mengatakan untuk makan pasien terlebih dulu harus menggiling makanan yang akan dikonsumsi. Dalam perawatan diri, tubuh pasien tampak bersih, untuk gigi dan mulut terlihat bersih, kebersihan kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih dan tidak ditemukan warna hitam pada ujung-ujung kuku pasien. Pola kegiatan/aktivitas pasien tidak dapat melakukan dengan mandiri dan dibantu oleh orangtua pasien, untuk aktivitas ibadah pasien tidak dapat melakukan karena pasien hanya terbaring lemas ditempat tidur pasien. Dalam Buang Air Besar (BAB) pasien memiliki pola BAB 2-4 x/hari untuk BAB, pasien mengatakan karakter dari fesesnya adalah keras dan kadang-kadang berair, tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB, pasien mengatakan terakhir kali BAB hari kamis pagi tgl 26 Mei 2016, pasien tidak ditemukan menggunakan laksatif dan pasien mengatakan tidak mengalami diare. Untuk Buang Air Kecil (BAK) pola dalam BAK pasien sering dengan karakter urine kuning bening, pasien mengatakan tidak pernah mengalami rasa nyeri saat BAK, pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit ginjal dan tidak menggunakan obat diuretic. Dalam mekanisme koping, pasien termasuk dalam adaptif untuk menghadapi suatu masalah dan untuk bicara dengan orang lain.
2.2.2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS:
- Orangtua pasien mengatakan tidak nafsu makan.
- Berat badan turun secara drastis.
- Tubuh terasa lemas.
DO:
- Pasien tampak kurang makan.
- Membran mukosa kering.
- Ketidakmampuan memakan
makanan.
- Nyeri abdomen.
- Bising usus hiperaktif.
Penurunan nafsu makan menurun
Gangguan pada saluran pencernaan
Kurangnya enzim yang diperlukan
Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari
kebutuhan
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh.
2. DS:
- Oragtua pasien mengatakanpasie n tidak nafsu makan.
- Orangtua pasien mengatakan
pasien sering muntah.
- Orangtua pasien mengatakan tidak selera pada saat makan.
DO:
- Pasien tampak penurunan turgor kulit
- Membran mukosa kering
- Peningkatan suhu tubuh
- Kelemahan pada tubuh
- Penurunan berat badan secara tiba- tiba
Kurangnya kemampuan absorsi
Kurangnya kemampuan memakan makanan
Adanya rasa nyeri pada bagian
abdomen
Kekurangan Volume Cairan
Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah.
Masalah Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.
2. Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan kekurangan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.
2. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan Mual dan Muntah, gejala umumnya adalah penurunan asupan cairan ditandai dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, peningkatan suhu tubuh dan penurunan berat badan secara tiba-tiba.
2.2.3. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
Selasa/
24 Mei 2016
Ketidakseimb angan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan Tubuh.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
NOC: Nutritional Status/ Status Nutrisi
- Pasien mampu meningkatkan berat badan.
- Pasien mampu menyeimbangkan asupan gizi makan.
- Pasien mampu mengatur ketidakteraturan makan.
Rencana Tindakan Rasional Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan:
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
2. Bicarakan kemungkinan penyebab penurunan berat badan.
3. Anjurkan makanan yang sesuai dan dalam bentuk yang menarik untuk pasien.
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara memilih makanan yang bergizi untuk pasien.
1. Mendekatkan diri pada pasien
2. Memudahkan pasien untuk menambah
berat badan 3. Memudahkan
pasien untuk memilih
makanan yang sehat
4. Memudahkan
pasien dan keluarga untuk menyeimbangk
5. Bicarakan dengan pasien metode mencatat asupan makanan setiap hari.
6. Kaji adanya mual dan muntah.
an asupan kalori
5. Memudahkan pasien untuk melihat catatan kenaikan berat badan pasien
6. Mengurangi resiko
terhambatnya ketidakseimban gan nutrisi pada pasien
Hari/
Tanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
Selasa/
24 Mei 2016
Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
- Pasien mampu menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
- Pasien mampu meningkatkan asupan cairan.
- Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
Rencana Tindakan Rasional Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah:
1. Rencanakan target
pemberian asupan cairan.
2. Kaji pemahaman pasien tentang alasan
mempertahankan hidrasi yang adekuat.
3. Catat asupan dan haluaran.
4. Pantau asupan peroral dan haluaran cairan.
1. Mempermudah untuk
memantau kondisi pasien.
2. Membantu pasien dalam mengatasi gangguan.
3. Untuk mengetahui perkembangan status
kesehatan pasien.
4. Untuk mengontrol asupan pasien.
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
tanggal
No. DX Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/ 25
Mei 2016
Ketidakseimban gan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan.
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
2. Bicarakan kemungkinan penyebab penurunan berat badan.
3. Anjurkan makanan yang sesuai dan dalam bentuk yang menarik untuk pasien.
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara memilih makanan yang bergizi untuk pasien.
5. Bicarakan dengan pasien metode mencatat asupan makanan setiap hari.
6. Kaji adanya mual dan muntah.
S:
- Pasien mengatakan adanya nyeri pada bagian abdomen - adanya
demam yang dirasakan - tubuh pasien
terasa lemas O:
- Pasien tampak kurang makan - membran
mukosa kering - ketidakmam
puan memakan makanan, nyeri abdomen - bising usus
hiperaktif
A: Masalah
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Kamis/
26 Mei 2016
Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah.
1. Rencanakan target pemberian asupan cairan.
2. Kaji pemahaman pasien
tentang alasan mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
3. Catat asupan dan haluaran.
4. Pantau asupan peroral dan haluaran cairan.
S:
- Pasien mengatakan adanya rasa hangat pada tubuh
- Sering buang air kecil - Tidak selera
pada saat makan
O:
- Pasien tampak penurunan turgor kulit - Membran
mukosa kering - Peningkatan
suhu tubuh - Kelemahan pada tubuh - Penurunan
berat badan secara tiba- tiba
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
BAB III PENUTUP
Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Proritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis menari kesimpulan sebagai berikut:
3.1. Kesimpulan
Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan pada an. A dapat diambil kesimpulan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Pasien mengalami penurunan berat badan secara tiba-tiba dan tubuh terasa lemas. Data-data yang mendukung adalah adanya tidak nafsu makan, mual dan muntah. suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah: 80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB):
50 cm, berat badan (BB): 10 kg.
Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada an. A dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas masalah.
Implementasi yang dilakukan penulis pada an. A sesuai dengan rencana tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
3.2. Saran
Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis dapat memberikan saran sebagai berikut:
1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan anak, agar dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan secara optimal.
2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas kesehatan dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan melaksanakan asuhan keperawatan secara benar sesuai dengan standar praktek keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia (Aplikasi Konsep danProses Keperawatan), Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku 2. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku 3. Jakarta: EGC.
Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.
Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 Tahun 7 Bulan
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : -
Alamat : Ayahanda, Jln Cangkir, No.17 Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2016
No. Register : 00.33.64.19 Ruangan/Kamar : Melati 1 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 24-26 Mei 2016 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Malnutrisi
Genogram:
Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Hubungan Keluarga
: Pasien
II. KELUHAN UTAMA
Orangtua pasienmengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit, hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh pasien terasa lemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Orangtua pasien mengatakan kurangnya nafsu makan pada 6 bulan belakangan terakhir ini.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Keluhan pasien belum dapat diatasi.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan rasa hangat, lemas pada tubuh dan penurunan berat badan.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemas dan selama wawancara pasien hanya terbaring ditempat tidur.
3. Severity
Pasien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang.
4. Time
Pasien mengatakan kondisi yang dialami belum banyak yang berubah.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak memilki riwayat penyakit yang lain.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain anjuran dari rumah sakit.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
F. Imunisasi
Imunisasi pasien tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Baik
B. Saudara kandung Baik
C. Penyakit keturunan yang ada -
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa -
E. Anggota keluarga yang meninggal -
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Orangtua pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : - Ideal diri : - Harga diri : - Peran diri : - Identitas : - C. Keadaan Emosi
-
D. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti: -
2. Hubungan dengan keluarga:Pasien merupakan anak kandung dari keluarganya
3. Hubungan dengan orang lain: -
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: - E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan: Orangtua pasien mengatakan agama yang dianut adalah agama Islam.
2. Kegiatan ibadah: Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya.
VII. STATUS MENTAL
A. Tingkat Kesadaran : Kurang baik B. Penampilan : Baik
C. Pembicaraan : Kurang baik D. Alam Perasaan : Lesu
E. Afek : Datar
F. Interaksi mata : Kontak mata kurang G. Persepsi : -
H. Proses Pikir : - I. Isi Pikir : -
J. Waham : -
K. Memori : -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Keadaan umum sedang dan tampak lemas.
B. Tanda-tanda Vital
1. Suhu tubuh : 37,8°C
2. Tekanan darah : 80/60 mmHg
3. Nadi :72x/menit
4. Pernafasan :27x/menit
5. Skala Nyeri : -
6. TB : 50 cm
7. BB : 10 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Bersih
- Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak lebat
- Bau : Tidak berbau
- Warna kulit : Sawo matang
3. Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris dan oval 4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra : Baik
- Konjungtiva dan sklera : Tampak merah
- Pupil : Baik
- Cornea dan iris : Baik
- Visus : Baik
- Tekanan bola mata : Baik 5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang
- Lubang hidung : Lengkap
- Cuping hidung : Memiliki cuping 6. Telinga
- Bentuk telinga : Simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Tidak dapat dilakukan 7. Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : Kering - Keadaan gusi dan gigi : Merah muda - Keadaan lidah : Bersih
- Orofaring : Normal
8. Leher
- Posisi trachea : Simetris
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan
- Suara : Normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan - Vena jugularis : Tidak ada kelainan - Denyut nadi karotis : Teraba
9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Baik
- Kehangatan : Tidak normal
- Warna : Sawo matang
- Turgor : < 3 detik - Kelembaban : Kurang baik - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
10. Pemeriksaan lainnya
Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2-3 kali/hari - Nafsu/selera makan : Kurang baik
- Nyeri ulu hati : -
- Alergi : -
- Mual dan muntah : Muntah ketika makan - Waktu pemberian makan : Pagi,siang dan sore - Jumlah dan jenis makan : Porsi sedikit
- Waktu pemberian cairan/minum : Pagi, siang dan sore - Masalah makan dan minum : Tidak nafsu makan B. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total: Kurang baik
- Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: tidak dapat dilaksanakan oleh pasien.
X. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 2-4 kali
- Karakter feses : Keras dan kadang-kadang berair - Riwayat pendarahan : -
- BAB terakhir : Kamis, 26 Mei 2016
- Diare : -
- Penggunaan laksatif : Tidak ditemukan 2. BAK
- Pola BAK : Sering
- Karakter urine : Kuning bersih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : - - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : - XI. Mekanisme koping
Adaptif : Mampu menyelesaikan sebagian masalah.
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/
tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Gangguan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan.
Rabu/ 25 Mei 2016
09.00 WIB Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Mengajarkan pasien untuk mengetahui kemungkinan penyebab penurunan berat badan.
Mengajarkan pasien memilih makanan yang sesuai dan dalam bentuk yang menarik untuk pasien.
Mengajarkan pasien dan keluarga cara memilih makanan yang bergizi untuk pasien.
S:
Pasien mengatakan sudah mulai mampu untuk melakukan
yang telah diajarkan.
O:
Pasien tampak sudah mampu melaksanakan kontrak yang disetujui.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan untuk
memperbaiki gangguan nutrisi.
Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah.
Kamis/
26 Mei 2016
09.00 WIB Bina hubungan saling percaya kepada pasien.
Rencanakan target pemberian asupan cairan.
Kaji pemahaman pasien
tentang alasan mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
Catat asupan dan haluaran.
Pantau asupan peroral dan haluaran cairan.
S:
Pasien mengatakn pentingnya
asupan dan haluaran bagi kesehatannya.
O:
Pasien tampak mulai nafsu makan dan tidak
merasakan
mual dan muntah.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan untuk
memperbaiki asupan dan haluaran.
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa : BENGET H SIMALANGO Nim : 132500079
Dosen Pembimbing : Reni Asmara Ariga, S.Kp MARS
Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr.
Pirngadi Medan.
No Tanggal Materi Konsul Saran Paraf
1. 8 Juni 2016
Mengajukan judul KTI:
- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Masalah Keperawatan Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan di RSUD.
Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD. Dr. Pirngadi - Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan Masalah Kebutuhan Kekurangan Volume Cairan
Judul yang disarankan:
- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
2. 9 Juni 2016
Konsul judul KTI yang disarankan
Materi yang disarankan:
- Angka gizi buruk di Indonesia
- Dampak kekurangan gizi pada anak
- Angka gizi buruk di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
- Tujuan harus dibuat ada tujuan khusus dan umum - Manfaat ditujukan bagi
peneliti, instansi
pendidikan, pasien
- Cari buku refrensi tentang kekurangan gizi 3. 15 Juni
2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk melengkapi lembar konsul
4. 21 juni 2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk belajar kembali tentang materi dan melengkapi materi yang telah dianjurkan
5. 12 Juli 2016
Konsul revisi materi BAB II
Disarankan untuk menambah materi yang
telah diberikan dan harus melengkapi materi yang disarankan
6 14 Juli 2016
Konsul revisi analisis data dan catatan perkembangan
Disarankan untuk memperbaiki penyusunan
dan menyelesaikan materi yang disarankan
7. 17 Juli 2016
Konsul revisi BAB II sampai BAB III
Materi yang disarankan harus sudah selesai dikerjakan
8. 20 Juli 2016
Acc KTI
